Carcinoma Hepatocelular: Entendendo seu Laudo Anatomopatológico

por Ipshita Kak MD FRCPC
22 de abril de 2026

O carcinoma hepatocelular é o tipo mais comum de câncer de fígado. Ele se origina nas células hepáticas chamadas hepatócitos , que são as principais células responsáveis ​​pelo funcionamento normal do fígado. O carcinoma hepatocelular se desenvolve com mais frequência em um fígado já danificado por uma doença de longa duração, como a cirrose , embora em um pequeno número de pessoas ele possa surgir em um fígado que, de outra forma, esteja próximo do normal.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado de cada termo e por que ele é importante para o seu tratamento.

Quais são as causas do carcinoma hepatocelular?

Em mais de 90% dos casos, o carcinoma hepatocelular se desenvolve em um fígado já danificado por doença de longa duração. As causas subjacentes mais comuns são infecção crônica pelo vírus da hepatite B, infecção crônica pelo vírus da hepatite C e esteato-hepatite relacionada ao consumo de álcool ou a condições metabólicas como obesidade e diabetes tipo 2.

Anos de lesões hepáticas repetidas, inflamações e tentativas de reparo danificam gradualmente o DNA dentro das células do fígado. Com o tempo, as alterações genéticas se acumulam e um pequeno grupo de células acaba começando a crescer descontroladamente. Esse é o processo que transforma um fígado danificado em um fígado com risco de câncer.

Doenças metabólicas hereditárias que afetam o fígado — incluindo hemocromatose hereditária, doença de Wilson, doenças de armazenamento de glicogênio e tirosinemia hereditária — também aumentam o risco. Em algumas partes do mundo, alimentos contaminados com aflatoxina (uma toxina produzida por certos fungos que crescem em grãos e amendoins) são uma causa importante. Raramente, o carcinoma hepatocelular surge de um tumor benigno do fígado chamado adenoma hepatocelular.

Quais são os sintomas do carcinoma hepatocelular?

O carcinoma hepatocelular em estágio inicial geralmente não causa sintomas. Muitos tumores são descobertos durante exames de imagem de rotina realizados para monitorar pessoas com cirrose ou doença hepática crônica. Quando os sintomas aparecem, geralmente indicam uma doença mais avançada.

Os possíveis sintomas incluem dor ou desconforto no quadrante superior direito do abdômen, perda de peso não intencional, perda de apetite e um declínio geral na saúde. Os achados físicos podem incluir aumento do fígado ou do baço, amarelamento da pele ou dos olhos (icterícia) e acúmulo rápido de líquido no abdômen (ascite). Tumores que causam sintomas perceptíveis tendem a estar em estágio avançado e estão associados a um pior prognóstico, razão pela qual o acompanhamento regular por imagem em pessoas com doença hepática crônica é fundamental.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de carcinoma hepatocelular geralmente é feito por meio de uma combinação de exames de imagem e, quando necessário, uma amostra de tecido examinada ao microscópio por um patologista . Em pessoas com cirrose, um tumor hepático que apresenta um padrão muito específico em tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) com contraste — brilhante na fase arterial e escuro na fase venosa — pode ser diagnosticado como carcinoma hepatocelular apenas com base nos exames de imagem, sem a necessidade de biópsia. Quando os exames de imagem não são conclusivos, uma amostra do tumor é obtida por meio de biópsia , geralmente uma biópsia por agulha realizada através da pele com auxílio de ultrassom ou TC.

Ao microscópio, o patologista procura células que se assemelham a hepatócitos, mas exibem um padrão de crescimento desorganizado e invasivo. Em um fígado saudável, os hepatócitos estão dispostos em placas ordenadas ao redor de estruturas chamadas espaços porta, que contêm uma pequena artéria, uma veia e um ducto biliar. No carcinoma hepatocelular, os espaços porta geralmente estão ausentes no tumor, e a estrutura de suporte que mantém as células hepáticas em seus lugares (a matriz reticular) está reduzida ou ausente. O tumor também desenvolve um suprimento sanguíneo anormal que depende quase que exclusivamente de artérias, em vez da combinação normal de veias e artérias — essa alteração produz o padrão de realce característico nos exames de imagem.

Quando a aparência ao microscópio não for conclusiva, o patologista pode solicitar imuno-histoquímica para confirmar se as células tumorais são hepatócitos. As colorações comumente usadas para esse fim incluem arginase-1 (Arg-1), HepPar-1 e glicano-3 (GPC3). Essas colorações ajudam a confirmar a origem hepatocelular, mas não alteram o tratamento e não são biomarcadores no sentido de auxiliar na tomada de decisão terapêutica.

Após o diagnóstico, exames de imagem — geralmente tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste do abdômen e do tórax — são utilizados para determinar o tamanho e o número de tumores, se os vasos sanguíneos estão envolvidos e se o câncer se espalhou para fora do fígado.

Grau histológico

O grau histológico descreve o quão anormais as células tumorais parecem em comparação com os hepatócitos normais. O grau ajuda a prever a rapidez com que o tumor provavelmente crescerá e se espalhará, sendo um dos vários fatores utilizados para orientar o planejamento do tratamento.

• Bem diferenciado — As células tumorais assemelham-se muito aos hepatócitos normais e tendem a crescer mais lentamente. Tumores bem diferenciados geralmente estão associados a um melhor prognóstico.
• Moderadamente diferenciado — As células apresentam anormalidades evidentes, mas ainda conservam algumas características das células hepáticas normais. Este é o grau mais comum.
• Pouco diferenciado — As células apresentam aspecto muito anormal e pouca semelhança com hepatócitos normais. Tumores pouco diferenciados crescem de forma mais agressiva e têm maior probabilidade de se disseminar.

Alguns tumores apresentam uma mistura de graus. Quando isso acontece, o grau mais alto (pior) presente é relatado, pois é o que melhor prevê o comportamento do tumor.

carcinoma hepatocelular precoce e em estágio avançado

São reconhecidas duas categorias de carcinoma hepatocelular pequeno (2 cm ou menos), pois apresentam comportamentos distintos e, por vezes, podem ser difíceis de diferenciar entre si ou de alterações pré-cancerígenas.

• Carcinoma hepatocelular precoce — Um tumor pequeno e bem diferenciado, com bordas mal definidas e sem cápsula. Esses tumores podem invadir o tecido de suporte circundante, mas tipicamente não invadem os vasos sanguíneos. Podem ser difíceis de distinguir de nódulos displásicos de alto grau (lesões pré-cancerosas), e colorações especiais são, por vezes, necessárias para confirmar o diagnóstico.
• Carcinoma hepatocelular pequeno e avançado — Um tumor com 2 cm ou menos já apresenta características mais agressivas, incluindo bordas ou cápsula mais nítidas, padrão de crescimento desorganizado e, às vezes, invasão de vasos sanguíneos. Tumores pequenos em estágio avançado comportam-se mais como carcinomas hepatocelulares maiores e apresentam maior risco de disseminação do que tumores em estágio inicial.

Subtipos histológicos

A maioria dos carcinomas hepatocelulares se enquadra em uma única categoria geral. Um número menor pertence a subtipos reconhecidos com características distintas ao microscópio, e alguns desses subtipos se comportam de maneira diferente do carcinoma hepatocelular típico.

• Carcinoma fibrolamelar — Ocorre em pacientes mais jovens, geralmente surge em um fígado não cirrótico e é causada por uma fusão gênica específica chamada DNAJB1–PRKACAQuando diagnosticado precocemente, tende a apresentar um prognóstico um pouco melhor do que o carcinoma hepatocelular típico.
• Carcinoma hepatocelular de células claras — As células tumorais apresentam coloração pálida devido ao armazenamento de grandes quantidades de glicogênio ou gordura. Seu comportamento costuma ser semelhante ao do carcinoma hepatocelular típico.
• Carcinoma hepatocelular escirroso — Contém abundante tecido cicatricial. Devido à aparência incomum das células, às vezes é confundido com outros tumores em biópsias.
• Carcinoma hepatocelular esteato-hepatítico — Apresenta características semelhantes à esteatose hepática, incluindo gotículas de gordura, células hepáticas inchadas e inflamação. É mais comum em pessoas com doença hepática metabólica.
• Carcinoma hepatocelular maciço macrotrabecular — As células tumorais crescem em placas muito espessas. Esse padrão está associado a um comportamento mais agressivo e a um maior risco de recorrência.
• Carcinoma hepatocelular rico em linfócitos — Contém um grande número de células imunes dentro do tumor. Este subtipo pode apresentar um prognóstico um pouco melhor e ser mais responsivo à imunoterapia.

Invasão linfovascular (vascular)

A invasão linfovascular , frequentemente chamada de invasão vascular no carcinoma hepatocelular, significa que células tumorais são encontradas dentro de vasos sanguíneos, no interior ou na periferia do tumor. Como o carcinoma hepatocelular se dissemina principalmente pela corrente sanguínea, a invasão vascular é um dos achados mais importantes no laudo anatomopatológico. Distinguem-se duas formas:

• Invasão microvascular — Ao microscópio, observam-se células cancerígenas no interior de pequenos vasos sanguíneos. Essa descoberta aumenta o risco de recorrência após cirurgia ou transplante e é utilizada para orientar o acompanhamento e, em alguns casos, tratamentos adicionais.
• Invasão macrovascular — O tumor cresceu e invadiu um grande vaso sanguíneo, como a veia porta ou a veia hepática, geralmente visível em exames de imagem. Isso indica doença avançada, eleva o estágio patológico para pT4 e, em geral, exclui a cirurgia ou o transplante de fígado como opções curativas.

Margens cirúrgicas

A margem é a borda do tecido que o cirurgião corta para remover o tumor. Os patologistas examinam as margens ao microscópio para determinar se alguma célula tumoral atingiu a borda do corte.

• Margem negativa — Não foram observadas células tumorais na borda do corte. Isso sugere que o tumor foi completamente removido e está associado a um menor risco de recorrência no fígado.
• Margem apertada — As células tumorais estão a poucos milímetros da margem de corte, mas não a alcançam. O significado clínico de uma margem próxima varia, e seu cirurgião a considerará juntamente com outras características do tumor.
• Margem positiva — Há presença de células tumorais na margem de corte. Uma margem positiva aumenta o risco de o câncer permanecer no fígado e pode levar à consideração de tratamento adicional.

Gânglios linfáticos

O carcinoma hepatocelular raramente se dissemina para os linfonodos — a maioria dos cânceres, em vez disso, se espalha pela corrente sanguínea para outras partes do fígado, para os pulmões ou para os ossos. Quando os linfonodos são removidos durante a cirurgia, o patologista examina cada um deles em busca de células tumorais. O laudo indicará o número total de linfonodos examinados e o número daqueles que contêm câncer. A presença de câncer em qualquer linfonodo regional corresponde ao estágio nodal pN1 e está associada a um pior prognóstico.

Testes de biomarcadores e moleculares

A análise de biomarcadores desempenha um papel menos central no carcinoma hepatocelular do que em muitos outros tipos de câncer, porque a maioria dos tratamentos atualmente disponíveis para o carcinoma hepatocelular avançado é selecionada com base na função hepática e no estágio da doença, e não nas características moleculares do tumor. No entanto, alguns testes podem ser relevantes em situações específicas.

Alfa-fetoproteína (AFP)

A alfa-fetoproteína (AFP) é uma proteína produzida por alguns carcinomas hepatocelulares e liberada na corrente sanguínea, onde pode ser medida por meio de um exame de sangue. A AFP é utilizada para o acompanhamento de pacientes com cirrose, para auxiliar no diagnóstico quando os exames de imagem são inconclusivos e para monitorar a recorrência após o tratamento. Nem todos os carcinomas hepatocelulares produzem AFP — um nível normal de AFP não exclui a doença — e algumas doenças hepáticas benignas também podem elevar os níveis de AFP. Para tratamentos como o ramucirumabe, um nível de AFP marcadamente elevado é utilizado para identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem do tratamento.

PD-L1

PD-L1 é uma proteína presente nas células tumorais que pode ajudar o câncer a se esconder do sistema imunológico. Em muitos tipos de câncer, o teste de PD-L1 por imuno-histoquímica é usado para determinar se um paciente provavelmente se beneficiará da imunoterapia. No carcinoma hepatocelular, o teste de PD-L1 não é necessário para iniciar a imunoterapia — combinações aprovadas, como atezolizumabe mais bevacizumabe e durvalumabe mais tremelimumabe, são administradas com base em fatores clínicos, e não no status de PD-L1 — e o PD-L1 tem capacidade limitada de prever quem responderá ao tratamento.

Reparo de incompatibilidade (MMR) e instabilidade de microssatélites (MSI)

O sistema de reparo de erros de pareamento (MMR) é um grupo de proteínas que corrige pequenos erros cometidos durante a replicação do DNA. Quando esse sistema não funciona corretamente, muitas pequenas mutações se acumulam no tumor, um estado chamado deficiência no reparo de erros de pareamento (dMMR) ou alta instabilidade de microssatélites (MSI-H). A deficiência no reparo de erros de pareamento é incomum no carcinoma hepatocelular, mas, quando presente, torna o tumor elegível para o medicamento imunoterápico pembrolizumabe, sob uma aprovação independente do tipo de tumor, aplicável a diversos tipos de câncer. Um resultado de dMMR ou MSI-H também pode indicar a síndrome de Lynch, uma condição hereditária que aumenta o risco de vários tipos de câncer, e deve motivar o encaminhamento para aconselhamento genético.

Carga mutacional tumoral (CMT)

A carga mutacional tumoral mede o número total de mutações no DNA do tumor. Uma TMB muito alta (geralmente definida como 10 ou mais mutações por megabase) torna o tumor elegível para pembrolizumabe sob outra aprovação independente do tipo de tumor. Uma TMB alta é incomum no carcinoma hepatocelular, mas pode ser identificada ocasionalmente quando testes moleculares abrangentes são realizados.

Para obter mais informações sobre esses e outros biomarcadores, visite a seção Biomarcadores.

Estágio patológico (pTNM)

O carcinoma hepatocelular é estadiado utilizando o sistema TNM da 8ª edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC), que combina informações sobre o tamanho e número do tumor (T), se os linfonodos regionais estão envolvidos (N) e se o câncer se espalhou para locais distantes (M). A categoria M é quase sempre determinada por exames de imagem, e não por exame anatomopatológico.

Estadiamento tumoral (pT)

• pT1a — Um único tumor de 2 cm ou menor, com ou sem invasão vascular.
• pT1b — Um único tumor com mais de 2 cm sem invasão vascular.
• pT2 — Um único tumor maior que 2 cm com invasão vascular, ou múltiplos tumores, nenhum maior que 5 cm.
• pT3 — Tumores múltiplos, sendo pelo menos um deles maior que 5 cm.
• pT4 — Um tumor único ou múltiplos tumores de qualquer tamanho que envolvam um ramo principal da veia porta ou da veia hepática, ou com invasão direta de órgãos próximos que não a vesícula biliar, ou que perfurem a superfície externa do fígado (o peritônio visceral).

Estágio nodal (pN)

• pN0 — Não foi encontrado nenhum sinal de câncer nos linfonodos regionais.
• pN1 — O câncer é encontrado em um ou mais linfonodos regionais.

Qual é o prognóstico?

O prognóstico para uma pessoa com carcinoma hepatocelular depende do tamanho e número de tumores, da presença de invasão vascular, do grau do tumor, da saúde do restante do fígado e da possibilidade de tratamento curativo. Como a função hepática influencia fortemente os tratamentos disponíveis, o mesmo tumor pode apresentar um prognóstico muito diferente em uma pessoa com função hepática preservada do que em alguém com cirrose avançada.

Em termos gerais, o carcinoma hepatocelular detectado em estágio inicial — um único tumor pequeno em uma pessoa com boa função hepática — geralmente pode ser curado, com taxas de sobrevida em cinco anos de 60 a 70% ou mais após cirurgia, transplante hepático ou ablação local. Para a doença em estágio intermediário tratada com terapias regionais, como a quimioembolização transarterial, a sobrevida mediana é geralmente de dois a três anos. O carcinoma hepatocelular avançado tratado com terapia sistêmica moderna (como atezolizumabe mais bevacizumabe) tem uma sobrevida mediana de aproximadamente 19 meses, com alguns pacientes vivendo consideravelmente mais tempo. No geral, a sobrevida em cinco anos, considerando todos os estágios, é de aproximadamente 20%, principalmente porque muitos casos são diagnosticados após o câncer já estar em estágio avançado.

As características patológicas associadas a um pior prognóstico incluem:

• Invasão vascular — Especialmente a invasão macrovascular na veia porta ou hepática, que é o fator patológico preditivo mais forte de recorrência e óbito.
• Tamanho grande do tumor — Tumores maiores que 5 cm apresentam maior risco de recorrência e disseminação.
• Tumores múltiplos — A presença de mais de um tumor geralmente reflete disseminação dentro do fígado e apresenta um prognóstico pior do que um único tumor.
• Alto grau histológico — Tumores pouco diferenciados tendem a se comportar de forma mais agressiva.
• Margens cirúrgicas positivas — A presença de células tumorais na borda do corte aumenta o risco de recorrência no fígado.
• Subtipo maciço macrotrabecular — Associado a um maior risco de recorrência após a cirurgia.
• Alto nível AFP — Níveis muito elevados de AFP antes do tratamento estão associados a uma doença mais agressiva.
• Função hepática subjacente deficiente — A cirrose avançada limita as opções de tratamento e afeta, de forma independente, a sobrevida.

O que acontece depois do diagnóstico?

Após o diagnóstico de carcinoma hepatocelular, o tratamento geralmente é coordenado por uma equipe multidisciplinar que normalmente inclui um hepatologista, um cirurgião oncológico ou cirurgião de transplante, um radiologista intervencionista, um oncologista clínico e um radiooncologista. As decisões sobre o tratamento dependem do tamanho e do número de tumores, do envolvimento de vasos sanguíneos ou outros órgãos, da disseminação do câncer e do funcionamento do restante do fígado.

As opções curativas para a doença em estágio inicial incluem a remoção cirúrgica do tumor (hepatectomia parcial), o transplante de fígado e técnicas de ablação local, como a ablação por radiofrequência ou por micro-ondas. Para a doença em estágio intermediário, que não pode ser removida cirurgicamente, tratamentos regionais administrados através dos vasos sanguíneos — quimioembolização transarterial (TACE) e radioembolização transarterial (TARE) — podem controlar o crescimento do tumor. A doença avançada é tratada com terapia sistêmica, geralmente uma combinação de imunoterapia e um medicamento que bloqueia o crescimento de vasos sanguíneos (atezolizumabe mais bevacizumabe ou durvalumabe mais tremelimumabe), ou com medicamentos orais direcionados, como lenvatinibe ou sorafenibe.

O tratamento da doença hepática subjacente — por exemplo, terapia antiviral para hepatite B ou C, abstinência de álcool ou controle da doença hepática metabólica — continua sendo importante durante todo o processo, pois a lesão hepática contínua aumenta o risco de novos tumores. Após o tratamento, o acompanhamento geralmente inclui exames de imagem regulares e dosagens de AFP no sangue para monitorar a recorrência, além do acompanhamento contínuo da cirrose, quando presente.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Qual o tamanho do meu tumor e existe mais de um tumor no meu fígado?
• Qual é o grau histológico do meu tumor e ele pertence a algum subtipo específico?
• Há evidências de invasão microvascular ou macrovascular no meu laudo anatomopatológico?
• Qual é o estágio patológico (pTNM) do meu câncer?
• Se eu fosse submetido a uma cirurgia, as margens cirúrgicas seriam negativas, próximas ou positivas?
• Foram examinados alguns gânglios linfáticos? Algum deles continha câncer?
• Como está o resto do meu fígado? Há cirrose ou outra doença hepática subjacente?
• Como está o funcionamento do meu fígado e como isso afeta minhas opções de tratamento?
• Sou um candidato à cirurgia, transplante de fígado ou ablação local?
• Se a cirurgia não for uma opção, tratamentos regionais como TACE ou TARE poderiam ser utilizados?
• Meu tumor está avançado o suficiente para que eu deva considerar terapia sistêmica (imunoterapia ou terapia direcionada)?
• Foram realizados testes de biomarcadores ou moleculares no meu tumor? Isso alterou minhas opções de tratamento?
• Qual é o meu nível de AFP e como ele será usado para monitorar minha doença?
• Qual é o plano para exames de imagem e de sangue de acompanhamento após o tratamento?
• Existem medidas que posso tomar para proteger o que resta do meu fígado e reduzir o risco de novos tumores?