Carcinoma Medular da Tireoide: Entendendo seu Laudo Anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
21 de abril de 2026

Carcinoma medular da tireóide É um tipo raro de câncer de tireoide que se inicia nas células C (também chamadas de células parafoliculares). A tireoide é uma glândula em forma de borboleta localizada na parte frontal do pescoço. A maioria dos cânceres de tireoide começa nas células foliculares, responsáveis pela produção do hormônio tireoidiano. Carcinoma medular da tireoide difere porque se origina das células C, que produzem um hormônio chamado calcitonina que ajuda a regular os níveis de cálcio no sangue.

O carcinoma medular da tireoide representa apenas cerca de 1 a 2% de todos os cânceres de tireoide. Pode se apresentar como um nódulo único na tireoide ou como múltiplos nódulos, às vezes envolvendo ambos os lobos da glândula.

Quais são os sintomas do carcinoma medular de tireoide?

Os sintomas dependem do tamanho do tumor e se ele se espalhou para além da tireoide. Muitas pessoas notam primeiro um nódulo no pescoço. Outros sintomas podem incluir:

Inchaço no pescoço.
Dificuldade em engolir.
Rouquidão ou outras alterações na voz.
Uma tosse persistente que não está relacionada a um resfriado.

Como o carcinoma medular da tireoide produz calcitonina e, às vezes, outras substâncias semelhantes a hormônios, alguns pacientes também desenvolvem diarreia ou rubor facial, principalmente quando o tumor está avançado e os níveis hormonais no sangue estão muito elevados. Outros pacientes não apresentam sintomas e o tumor é descoberto por acaso em exames de imagem ou de sangue realizados por outros motivos.

O que causa o carcinoma medular da tireoide?

O carcinoma medular da tireoide pode ocorrer em dois cenários principais: esporádico (não hereditário) e hereditário (hereditário).

Carcinoma medular da tireoide esporádico. Cerca de 75 a 80% dos casos são esporádicos, ou seja, ocorrem por acaso. Os tumores esporádicos geralmente se apresentam como um nódulo único na tireoide e são mais comuns em adultos sem histórico familiar da doença.
Carcinoma medular hereditário da tireoide. Os restantes 20 a 25% dos casos são causados por uma alteração genética hereditária transmitida de pais para filhos. As pessoas com carcinoma medular da tireoide hereditário tendem a desenvolver o câncer em idade mais jovem e frequentemente apresentam tumores em ambos os lobos da tireoide.

Quase todos os casos hereditários e muitos casos esporádicos são causados por alterações em um gene chamado RETComo as formas hereditárias têm implicações importantes para os membros da família, Todo paciente diagnosticado com carcinoma medular da tireoide deve ser encaminhado para aconselhamento e testes genéticos., independentemente do histórico familiar.

Síndromes genéticas associadas ao carcinoma medular da tireoide

Alterações herdadas no RET Os genes causam um grupo de doenças chamadas neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2)Pessoas com NEM2 apresentam alto risco de desenvolver carcinoma medular da tireoide, frequentemente em idade jovem, bem como outros tumores.

Neoplasia endócrina múltipla tipo 2A (NEM2A). A forma mais comum. Pessoas com NEM2A apresentam alto risco de carcinoma medular da tireoide. feocromocitoma (um tumor da glândula adrenal que pode causar crises de pressão alta), e adenoma de paratireoide (um pequeno tumor das glândulas paratireoides que pode causar níveis elevados de cálcio no sangue).
Neoplasia endócrina múltipla tipo 2B (NEM2B). Uma forma menos comum, porém mais agressiva. Além do carcinoma medular da tireoide e do feocromocitoma, pessoas com NEM2B frequentemente apresentam características físicas distintas, como pequenas protuberâncias nos lábios e na língua (neuromas mucosos) e uma constituição física alta e esguia, com braços e pernas longos (hábito marfanóide).
Carcinoma medular da tireoide familiar (CMTF). Uma variante da NEM2A na qual o carcinoma medular da tireoide ocorre em múltiplos membros da família, mas os outros tumores endócrinos observados na NEM2A não estão presentes.

Identificar uma causa hereditária tem implicações importantes tanto para o paciente quanto para sua família. Filhos e outros parentes de primeiro grau (pais, irmãos) que são portadores da doença hereditária também devem ser considerados. RET A mutação pode ser tratada com a remoção preventiva da glândula tireoide (tireoidectomia preventiva) antes do desenvolvimento do câncer, o que é altamente eficaz na prevenção completa do carcinoma medular da tireoide. O tratamento específico pode ser realizado com a remoção preventiva da glândula tireoide (tireoidectomia preventiva) antes do desenvolvimento do câncer, sendo altamente eficaz na prevenção total do carcinoma medular da tireoide. RET A mutação encontrada determina tanto a idade recomendada para a cirurgia preventiva quanto o risco de outros tumores associados à NEM2.

Como é feito o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide?

O diagnóstico geralmente começa quando um nódulo tireoidiano é encontrado durante um exame físico ou em um exame de imagem, como ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Exames de sangue frequentemente mostram níveis elevados de calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA), ambos caracteristicamente aumentados no carcinoma medular da tireoide. biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) Geralmente, realiza-se em seguida uma biópsia, na qual uma agulha fina é usada para remover uma pequena amostra de células do nódulo para exame ao microscópio. A dosagem de calcitonina no fluido extraído pela agulha pode ser especialmente útil para sugerir o diagnóstico. Ao microscópio, o carcinoma medular da tireoide apresenta uma aparência neuroendócrina característica (descrita na próxima seção). Imunohistoquímica É um exame laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas nas células tumorais; no carcinoma medular da tireoide, as células tumorais tipicamente apresentam coloração positiva para calcitonina (confirmando a origem em células C), TTF-1, sinaptofisina e cromogranina (marcadores de células neuroendócrinas) e são negativas para tireoglobulina e PAX8 (o que as distingue dos carcinomas papilífero e folicular da tireoide). Exames de imagem também são utilizados para verificar a disseminação para os linfonodos do pescoço e tórax e para partes distantes do corpo, como fígado, pulmões ou ossos. Como o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide tem implicações para os familiares, RET Os testes genéticos são normalmente solicitados no momento do diagnóstico (ver Biomarcadores abaixo).

Qual a aparência do carcinoma medular da tireoide ao microscópio?

O carcinoma medular da tireoide é um tumor neuroendócrinoIsso significa que as células tumorais compartilham características tanto com células secretoras de hormônios quanto com células nervosas. Ao microscópio, o tumor tipicamente apresenta:

Ninhos, cordões ou lâminas de células tumorais uniformes. Diferentemente da maioria dos outros cânceres de tireoide, as células não formam folículos (pequenas estruturas arredondadas) ou papilas (projeções semelhantes a dedos).
Células redondas ou fusiformes com núcleos em forma de "sal e pimenta". Essa aparência pontilhada do material genético dentro do núcleo é uma característica clássica dos tumores neuroendócrinos.
Depósitos amiloides. Muitos carcinomas medulares da tireoide contêm um material rosado, de aparência cerosa, chamado amiloide, que se forma a partir de calcitonina anormal. Quando presente, a amiloide reforça fortemente o diagnóstico.

Em alguns tumores, as células podem parecer mais agressivas: podem se dividir mais rapidamente, apresentar áreas de morte celular tumoral (necrose) ou ter uma aparência mais irregular. Essas características são usadas para atribuir ao tumor um grau histológico (descrito abaixo).

Grau histológico

O grau histológico descreve o quão agressivo o tumor se apresenta ao microscópio. Ele se baseia na velocidade de divisão das células tumorais (medida pela contagem mitótica e pelo índice de proliferação Ki-67) e na presença de áreas de morte celular tumoral (necrose). Existem dois graus para o carcinoma medular da tireoide:

Baixa qualidade. Menos de 5 figuras mitóticas por 2 milímetros quadrados de tecido, um índice de proliferação Ki-67 inferior a 5% e ausência de necrose tumoral.
Alta qualidade. Pelo menos um dos seguintes: 5 ou mais figuras mitóticas por 2 milímetros quadrados, um índice de proliferação Ki-67 de 5% ou mais, ou a presença de necrose tumoral.

Os carcinomas medulares da tireoide de alto grau têm maior probabilidade de se disseminarem e estão associados a piores prognósticos, portanto, o grau histológico é uma parte importante do laudo anatomopatológico.

Biomarcadores no carcinoma medular da tireoide

A análise de biomarcadores é fundamental para o manejo do carcinoma medular da tireoide. Ela identifica pacientes com doenças hereditárias (permitindo que familiares sejam testados e, se necessário, submetidos a cirurgia preventiva) e aqueles que podem se beneficiar da terapia medicamentosa direcionada. Os testes são geralmente realizados tanto no tecido tumoral quanto em uma amostra de sangue.

RET mutações

As RET O gene produz uma proteína receptora envolvida no crescimento celular. Uma mutação nesse gene mantém a proteína sempre ativa, impulsionando o crescimento do tumor. RET O teste é o exame de biomarcadores mais importante no carcinoma medular da tireoide e geralmente é realizado tanto no tumor quanto em uma amostra de sangue:

Linha germinativa RET mutação (Encontrada no sangue) significa que a mutação foi herdada e está presente em todas as células do corpo. Cerca de 25% dos carcinomas medulares da tireoide são causados por mutações germinativas. RET mutações. Uma mutação germinativa pode ser transmitida aos filhos, e todos os parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) devem ser submetidos a testes genéticos. Os portadores podem realizar a remoção preventiva da glândula tireoide antes do desenvolvimento do câncer.
Somático RET mutação (encontrada apenas no tumor) significa que a mutação surgiu nas células cancerígenas durante a vida da pessoa e não é hereditária. Cerca de 40 a 50% dos carcinomas medulares da tireoide esporádicos apresentam uma mutação somática. RET mutação. Essas mutações não afetam membros da família.

Como a distinção entre linhagem germinativa e somática tem implicações tão importantes para os membros da família, a prática padrão é realizar ambos tumor e à base de sangue RET Realizar exames em todos os pacientes com carcinoma medular da tireoide, mesmo quando não houver histórico familiar da doença.

O específico RET A mutação identificada também é importante. Diferentes mutações acarretam diferentes riscos de doença agressiva e diferentes características associadas. Por exemplo, uma mutação na posição chamada códon 918 (mais comum na NEM2B) está associada à doença mais agressiva e à idade mais precoce recomendada para cirurgia preventiva. Mutações no códon 634 (mais comum na NEM2A) estão associadas a um risco maior de feocromocitoma e tumores da paratireoide.

Em casos de carcinoma medular da tireoide avançado ou metastático, RET-medicamentos direcionados, como selpercatinib e pralsetinib são altamente eficazes e transformaram o tratamento para pacientes com RETdoença mutante. Para uma discussão mais detalhada, consulte nosso artigo dedicado sobre Mutações e fusões do gene RET no câncer de tireoide.

RAS mutações

As RAS família de genes (HRAS, KRAS e NRAS) produz proteínas que ajudam a controlar o crescimento celular. RAS Mutações são encontradas em um pequeno subconjunto de carcinomas medulares da tireoide esporádicos sem um RET mutação. Essas mutações são quase sempre somáticas (não herdadas) e tendem a estar associadas a um comportamento um pouco menos agressivo do que RET-tumores mutantes. Atualmente não existe um padrão. RAS-terapia direcionada para carcinoma medular da tireoide.

Calcitonina sérica e CEA

A calcitonina e o CEA são proteínas produzidas pelas células do carcinoma medular da tireoide e liberadas na corrente sanguínea. Os níveis sanguíneos geralmente são elevados no momento do diagnóstico e são utilizados de três maneiras: para confirmar o diagnóstico inicial, para monitorar se o tumor foi completamente removido após a cirurgia (os níveis devem cair drasticamente) e para detectar recidivas durante o acompanhamento a longo prazo. Um aumento nos níveis de calcitonina ou CEA após a cirurgia costuma ser o primeiro sinal de que o câncer retornou.

Tamanho do tumor

Após a remoção do tumor, ele é medido em três dimensões, sendo registrada a maior medida. O tamanho do tumor é importante porque é utilizado para determinar o estágio patológico do tumor (pT), e tumores maiores têm maior probabilidade de terem se disseminado para os linfonodos ou para outras partes distantes do corpo.

Extensão extratireoidiana

Extensão extratireoidiana significa que o câncer cresceu além da glândula tireoide, atingindo os tecidos circundantes. Os patologistas descrevem dois tipos:

Extensão extratireoidiana microscópica. Pequenas quantidades de tumor logo além da tireoide, visíveis apenas ao microscópio.
Extensão extratireoidiana macroscópica. Crescimento tumoral visível durante a cirurgia ou em exames de imagem, estendendo-se para estruturas próximas, como os músculos do pescoço, a laringe, a traqueia, o esôfago ou grandes vasos sanguíneos.

A extensão extratireoidiana significativa aumenta o estágio do tumor e está associada a um maior risco de recorrência.

Invasão vascular

A invasão vascular significa que as células tumorais entraram nos vasos sanguíneos dentro ou ao redor do tumor. Uma vez dentro de um vaso sanguíneo, as células tumorais podem viajar para partes distantes do corpo, como fígado, pulmões ou ossos. A invasão vascular é importante no carcinoma medular da tireoide porque aumenta o risco de disseminação à distância e pode exigir um monitoramento mais intensivo após o tratamento.

Invasão linfática

A invasão linfática significa que as células tumorais entraram no tecido tumoral. canais linfáticosOs vasos sanguíneos são pequenos vasos que transportam um fluido chamado linfa em direção aos linfonodos. A partir daí, as células tumorais podem se espalhar para os linfonodos do pescoço e da parte superior do tórax. O carcinoma medular da tireoide comumente se dissemina para os linfonodos, e a invasão linfática é um achado importante.

margens

A margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia. O patologista examina as margens para verificar se alguma célula cancerígena atingiu a borda do corte.

Margem negativa. Não há células cancerígenas visíveis na borda. Isso sugere que o tumor foi completamente removido.
Margem positiva. Observam-se células cancerígenas na margem, o que significa que ainda pode haver algum tumor remanescente. Pode ser recomendado tratamento adicional.

Gânglios linfáticos

Os gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos que filtram o fluido linfático. As células cancerígenas podem migrar da tireoide através dos canais linfáticos para os gânglios linfáticos próximos. O carcinoma medular da tireoide se dissemina para os gânglios linfáticos com mais frequência do que a maioria dos outros tipos de câncer de tireoide, portanto, a remoção e o exame dos gânglios linfáticos são procedimentos padrão na cirurgia.

Dissecção do pescoço

A dissecção cervical é um procedimento cirúrgico no qual os linfonodos são removidos de regiões específicas do pescoço. O compartimento central (nível 6), ao redor da tireoide, é quase sempre explorado no carcinoma medular da tireoide. Quando há diagnóstico ou suspeita de câncer na região lateral do pescoço (níveis 1 a 5), realiza-se uma dissecção mais extensa. Os linfonodos do mesmo lado do pescoço em relação ao tumor são chamados de ipsilaterais (mesmo lado), enquanto os do lado oposto são chamados de contralaterais (lado oposto).

Como os gânglios linfáticos são descritos no relatório

Se os gânglios linfáticos forem removidos, o patologista relatará:

O número total de linfonodos examinados.
O número de gânglios linfáticos que contêm células cancerígenas. Estes são chamados de gânglios positivos.
O tamanho do maior depósito de células cancerígenas dentro de um linfonodo.
Se extensão extranodal está presente. Isso significa que as células cancerígenas cresceram além da borda externa (cápsula) do linfonodo e invadiram o tecido circundante.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do carcinoma medular da tireoide baseia-se no tamanho e extensão do tumor (pT), na presença de câncer em linfonodos próximos (pN) e na disseminação do câncer para outras partes do corpo (pM). A maioria dos laudos anatomopatológicos inclui detalhes sobre pT e pN.

Estadiamento tumoral (pT)

T1: Tumor de 2 cm ou menor e ainda localizado dentro da tireoide.
- T1a: Tumor de 1 cm ou menor.
- T1b: Tumor maior que 1 cm, mas não maior que 2 cm.
T2: Tumor maior que 2 cm, mas não maior que 4 cm e ainda localizado dentro da tireoide.
T3: Tumor maior que 4 cm ou com crescimento precoce nos músculos ao redor da tireoide.
- T3a: Tumor maior que 4 cm, mas ainda localizado dentro da tireoide.
- T3b: Tumor de qualquer tamanho com extensão extratireoidiana significativa para os músculos da região anterior do pescoço (os músculos localizados logo à frente da tireoide).
T4: Tumor com crescimento mais extenso fora da tireoide.
- T4a: Tumor que cresce nos tecidos moles sob a pele, na laringe, na traqueia, no esôfago ou nos nervos próximos.
- T4b: Tumor que cresce no tecido da parte frontal da coluna vertebral ou ao redor de grandes vasos sanguíneos no pescoço ou no tórax.

Estágio nodal (pN)

NX: Nenhum gânglio linfático foi submetido a exame.
N0: Não foi encontrado nenhum sinal de câncer em nenhum dos linfonodos examinados.
N1: Foi detectado câncer em um ou mais linfonodos.
- N1a: Câncer nos gânglios linfáticos da região central do pescoço (nível 6) ou da parte superior do tórax (nível 7).
- N1b: Câncer nos gânglios linfáticos da lateral do pescoço (níveis 1 a 5).

O que acontece depois do diagnóstico?

Após a confirmação do diagnóstico, sua equipe de saúde analisará o laudo anatomopatológico, os exames de imagem, os exames de sangue (incluindo os níveis de calcitonina e CEA) e os resultados dos testes genéticos para planejar o tratamento. Essa equipe geralmente inclui um endocrinologista, um cirurgião de tireoide, um oncologista clínico e — o que é importante para o carcinoma medular da tireoide — um consultor genético.

O principal tratamento consiste na cirurgia para remoção completa da glândula tireoide (tireoidectomia total), geralmente combinada com a remoção dos linfonodos da região central do pescoço e, quando apropriado, da região lateral. Ao contrário da maioria dos outros cânceres de tireoide, o carcinoma medular da tireoide não absorve iodo radioativo, portanto, a terapia com iodo radioativo não é utilizada. A radioterapia externa pode ser usada em casos selecionados, quando a cirurgia não consegue remover completamente o tumor ou quando há alto risco de recidiva local.

Para pacientes com doença avançada, recorrente ou metastática, RETOs medicamentos direcionados (selpercatinib ou pralsetinib) são altamente eficazes quando um RET A mutação está presente e substituiu em grande parte as terapias mais antigas. Antes da disponibilidade desses medicamentos direcionados, as opções de tratamento para o carcinoma medular da tireoide avançado eram muito mais limitadas.

Após o tratamento, o acompanhamento a longo prazo é essencial e inclui a medição regular da calcitonina e do CEA no sangue, exame clínico e exames de imagem quando necessário. Um aumento lento ou estável desses marcadores pode ser monitorado, enquanto um aumento rápido geralmente leva à realização de exames de imagem adicionais e, às vezes, a uma mudança no tratamento.

Para pacientes com linhagem germinativa RET Se houver mutação, os membros da família devem ser submetidos a testes genéticos. Crianças portadoras da mutação podem ser monitoradas com exames de sangue e podem ser submetidas a tireoidectomia preventiva em uma idade determinada pela mutação específica — em alguns casos de alto risco, já no primeiro ano de vida. Essa abordagem preventiva é altamente eficaz e pode impedir o desenvolvimento do carcinoma medular da tireoide.

Perguntas para fazer ao seu médico

Tem RET Foram realizados testes genéticos tanto no meu tumor quanto em uma amostra de sangue?
Era de linhagem germinativa (hereditária) RET Foi identificada alguma mutação? Se sim, qual é a mutação específica e o que isso significa para a minha família?
Meus familiares foram encaminhados para aconselhamento e testes genéticos?
Qual era o grau histológico do meu tumor (baixo grau ou alto grau)?
Qual era o tamanho do tumor e ele cresceu além da tireoide?
Havia invasão vascular ou linfática?
As margens cirúrgicas foram negativas?
Quantos gânglios linfáticos estavam envolvidos e havia extensão extranodal?
Qual é o meu estágio patológico (pT e pN)?
Quais são meus níveis atuais de calcitonina e CEA, e com que frequência eles serão verificados novamente?
Se o meu câncer voltar ou se espalhar, sou um candidato à terapia direcionada (como selpercatinib ou pralsetinib)?