Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома: понимание результатов патологического исследования.

Редактор раздела: Тревор Флуд, доктор медицины, член Королевского колледжа врачей-специалистов по профилактике заболеваний.
9 октября 2026

Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома — это тип рака, который начинается с уротелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность мочевыводящих путей. Слово «папиллярный» означает, что опухоль растет в виде пальцеобразных выступов, отходящих от слизистой оболочки. Термин « низкодифференцированная» означает, что клетки опухоли под микроскопом лишь незначительно отличаются от нормальных уротелиальных клеток.

Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома чаще всего начинается в мочевом пузыре, но может также возникать в почках или мочеточниках. Почти все эти опухоли являются неинвазивными, то есть раковые клетки не прорастают под слизистую оболочку. После лечения эти опухоли часто рецидивируют в мочевом пузыре, но редко проникают в стенку мочевого пузыря или распространяются на другие части тела.

В этой статье объясняется, как диагностируется папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности и что говорится в заключении патологоанатомического исследования о степени злокачественности, инвазии и стадии опухоли. Также объясняется, почему необходимо регулярное наблюдение.

Кто болеет папиллярной уротелиальной карциномой низкой степени злокачественности?

Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома в основном встречается у пожилых людей, и большинство диагнозов ставится в возрасте 60-70 лет. Она примерно в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Опухоли мочевого пузыря редко встречаются до 40 лет, но большинство опухолей, обнаруживаемых у молодых людей, являются низкодифференцированными.

Что вызывает низкосортную папиллярную уротелиальную карциному?

Курение является наиболее важной причиной папиллярной уротелиальной карциномы низкой степени злокачественности, поскольку химические вещества из табачного дыма попадают в мочу и повреждают слизистую оболочку мочевого пузыря. Длительное воздействие некоторых промышленных химикатов, таких как ароматические амины, ранее использовавшиеся в производстве красителей и резины, также повышает риск. К другим причинам относятся мышьяк в питьевой воде и растительные препараты, содержащие аристолоховую кислоту.

Небольшое количество уротелиальных карцином связано с наследственным заболеванием, называемым синдромом Линча . Эта связь наиболее выражена для опухолей, которые начинаются в почках или мочеточнике. Прекращение курения снижает вероятность образования новых опухолей в мочевом пузыре после лечения.

Каковы симптомы папиллярной уротелиальной карциномы низкой степени злокачественности?

Наиболее распространенным симптомом папиллярной уротелиальной карциномы низкой степени злокачественности является кровь в моче, которая обычно безболезненна и может появляться и исчезать. Поскольку пальцеобразные выступы хрупкие, они легко кровоточат, даже если опухоль небольшая. Некоторые люди замечают кровь сами, в то время как у других она обнаруживается только при анализе мочи. Менее распространенные симптомы включают жжение при мочеиспускании и частые или неотложные позывы к мочеиспусканию.

Как ставится диагноз?

Диагностика низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы обычно начинается после обнаружения крови в моче. Врач может отправить образец мочи на цитологическое исследование — анализ, в ходе которого патологоанатом ищет раковые клетки в моче. Низкодифференцированные опухолевые клетки настолько похожи на нормальные клетки, что цитологическое исследование мочи часто дает отрицательный результат, даже при наличии опухоли. В нашей статье о цитологии объясняется суть этого теста.

Затем уролог осматривает мочевой пузырь с помощью тонкой камеры — эта процедура называется цистоскопией. Низкодифференцированная папиллярная опухоль часто выглядит как небольшой кусочек водорослей, плавающий на стенке мочевого пузыря. Она удаляется через уретру в ходе процедуры, называемой трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря, или ТУРБТ. В нашей статье о патологическом заключении по ТУРБТ объясняется сама процедура и то, что исследуют патологоанатомы.

Под микроскопом патолог видит тонкие выступы, называемые сосочками , каждый из которых имеет центральный стебель из ткани и кровеносных сосудов, называемый фиброваскулярным ядром . При низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциноме клетки, покрывающие эти сосочки, в основном упорядочены, но имеют небольшие различия в размере и форме. Эти различия отличают ее от нераковых папиллярных новообразований, таких как уротелиальная папиллома.

Патологоанатом также проверяет наличие в образце толстого мышечного слоя стенки мочевого пузыря, называемого мышечной оболочкой (muscularis propria ). В заключении по результатам ТУРБТ мышечный слой будет описан одним из следующих способов:

• Не опознан. В образец не была включена мышечная ткань. Это характерно для небольших опухолей низкой степени злокачественности, поскольку урологу не нужно удалять мышечную ткань для их лечения.
• Присутствует, опухоль отсутствует. В образец была включена мышечная ткань, и раковых клеток обнаружено не было.
• Присутствует, поражен опухолью. Раковые клетки проросли в мышцу. Это крайне редкое явление для опухоли низкой степени злокачественности.
• Не может быть определено. Патологоанатом не мог дать однозначного ответа, часто потому что ткань повреждалась во время удаления.

При обнаружении опухоли в почке или мочеточнике берется небольшой образец ткани с помощью тонкой камеры, введенной через мочевой пузырь; эта процедура называется уретероскопией. Для проверки почек и мочеточников на наличие других опухолей часто используются методы визуализации, такие как компьютерная томография.

Гистологический класс

Степень злокачественности папиллярной уротелиальной карциномы описывает, насколько сильно клетки опухоли отличаются от нормальных клеток уротелия. Для низкозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы степень злокачественности является наиболее важным показателем в заключении. Она помогает предсказать, как будет вести себя опухоль, и ваша команда использует ее для планирования лечения и последующего наблюдения. Папиллярная уротелиальная карцинома имеет две степени злокачественности:

• Низкое качество. Опухолевые клетки лишь незначительно отличаются от нормальных уротелиальных клеток и расположены упорядоченно. Низкодифференцированные опухоли часто рецидивируют в мочевом пузыре, но редко прорастают в мышечную ткань или распространяются.
• Высокое качество. Опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных уротелиальных клеток и расположены беспорядочно. Эти опухоли чаще всего прорастают в стенку мочевого пузыря и описаны в нашей статье. папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности.

Некоторые папиллярные уротелиальные карциномы содержат небольшой участок высокозлокачественных клеток внутри опухоли, преимущественно низкозлокачественной. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание (2022 г.), опухоль считается высокозлокачественной, если высокозлокачественные участки составляют 5% или более от общей массы опухоли. Если они составляют менее 5%, в вашем заключении может быть указано: «низкозлокачественная с менее чем 5% высокозлокачественного компонента». Такие опухоли, по-видимому, ведут себя больше как низкозлокачественные, но ваша команда может наблюдать за ними более тщательно.

В некоторых отчетах, особенно в Европе, также используется система оценок от 1 до 3, основанная на более старой системе ВОЗ 1973 года. Эта оценка является необязательной и указывается наряду с оценкой низкой и высокой степени злокачественности, а не заменяет ее. Большинство опухолей низкой степени злокачественности относятся к 1 или 2 степени по старой системе.

Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома также отличается от родственного ей новообразования, называемого папиллярной уротелиальной неоплазмой с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP). Клетки PUNLMP выглядят еще более похожими на нормальные, и рецидивы встречаются реже. Если в вашем заключении указана PUNLMP, это не считается раком, но наблюдение за пациентом проводится аналогично цистоскопии.

Неинвазивная и инвазивная папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

После определения степени злокачественности, следующим наиболее важным критерием для низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы является то, проросли ли раковые клетки под слизистую оболочку мочевого пузыря. Этот процесс называется инвазией . В вашем отчете будет указан самый глубокий слой стенки мочевого пузыря, содержащий раковые клетки.

• Неинвазивная папиллярная карцинома. Раковые клетки локализуются только в слизистой оболочке и сосочках, ни одна из них не распространяется в нижележащие ткани. В вашем отчете также может использоваться термин неинвазивнымЭто явление наблюдается почти во всех низкозлокачественных опухолях, которые классифицируются как pTa.
• Проникает в собственную пластинку слизистой оболочки. Раковые клетки разрослись в... Lamina PropriaЭто тонкий слой соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой. Для низкозлокачественной опухоли это нетипично, и она классифицируется как pT1. Ваша команда может порекомендовать повторную ТУРБТ и более тщательное наблюдение.
• Не может быть определено. Патологоанатом часто не может определить наличие инвазии, поскольку ткань повреждена или неправильно ориентирована.

Если инвазия присутствует, в вашем отчете также будет указано, наблюдалась ли лимфоваскулярная инвазия. Лимфоваскулярная инвазия Это означает, что раковые клетки находятся внутри небольшого кровеносного сосуда или лимфатического канала. В неинвазивных опухолях это не наблюдается, поскольку раковые клетки не достигли сосудов, расположенных под их оболочкой.

Некоторые папиллярные уротелиальные карциномы низкой степени злокачественности разрастаются вниз в выстилку в виде гладких округлых гнезд, что называется инвертированным ростом. Этот тип роста может выглядеть как инвазия, но сам по себе не считается инвазией. В вашем заключении следует упомянуть инвертированный рост, чтобы его не спутали с более серьезным диагнозом.

В вашем заключении также может быть указано, была ли обнаружена уротелиальная карцинома in situ в прилегающей слизистой оболочке. Эта плоская форма рака всегда является высокозлокачественной. Она редко встречается в сочетании с низкозлокачественной опухолью, но если она присутствует, ваша команда будет рассматривать рак как высокорисковый.

Поля

При трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома удаляется множеством мелких фрагментов, поэтому патологоанатом не может определить, какие края были повреждены во время операции. По этой причине патологоанатомы не указывают границы резекции в образце, полученном при ТУРБТ. Наличие остаточной опухоли оценивается урологом во время процедуры и по результатам последующей цистоскопии.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры при низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциноме позволяют выявить особенности опухолевых клеток, которые могут помочь в выборе лечения или указать на наследственное заболевание. В большинстве случаев эти анализы не входят в протокол обследования при низкодифференцированных опухолях. Они проводятся в основном при опухолях почек или мочеточников, в случае запущенной стадии рака или при рассмотрении возможности участия в клиническом исследовании.

ФРФР3

FGFR3 — это ген, который производит белок, участвующий в росте клеток. Изменения в гене FGFR3 обнаруживаются в большинстве низкодифференцированных неинвазивных папиллярных уротелиальных карцином, чаще, чем в любом другом типе рака мочевого пузыря. Диагностика проводится с помощью молекулярного теста, такого как секвенирование нового поколения (NGS) . Тест выявляет мутацию или слияние с другим геном.

• Обнаружено. Было обнаружено изменение в гене FGFR3. Исследователи изучают препараты, блокирующие FGFR3 и доставляемые непосредственно в мочевой пузырь, в клинических испытаниях для лечения низкозлокачественных опухолей. Если рак когда-либо перейдет в запущенную стадию, FDA одобрило эрдафитиниб в январе 2024 года для лечения запущенной уротелиальной карциномы с определенными изменениями в гене FGFR3.
• Не обнаружен. Изменений в гене FGFR3 обнаружено не было. Это не меняет стандартного лечения низкозлокачественной опухоли.

Белки репарации несоответствия

Белки системы репарации несовпадений исправляют ошибки, возникающие при копировании ДНК клеткой. Тестирование выявляет четыре белка: MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6. При низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциноме это чаще всего проводится на опухолях почек или мочеточников из-за их связи с синдромом Линча.

• Сохранение, целостность или отсутствие потери выразительности. Присутствуют все четыре белка. Это нормальный результат, и он делает синдром Линча маловероятным.
• Потеря выразительности. Отсутствует один или несколько белков. Этот результат не подтверждает синдром Линча, но приводит к направлению на генетическое консультирование и анализ крови.

Мы проводим тестирование других биомаркеров, таких как HER2 и PD-L1, только в случае прогрессирования рака. Они описаны в нашей статье об инвазивной уротелиальной карциноме . Более подробную информацию о тестировании опухолей вы найдете в разделе « Биомаркеры и генетическое тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Мы определяем патологическую стадию низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы мочевого пузыря, используя систему TNM из 8-го издания Руководства по стадированию рака AJCC. Стадия опухоли (pT) описывает глубину распространения рака. Распространение в лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (M) крайне редко встречается при низкодифференцированных опухолях.

Стадия опухоли (pT)

• пТа. Опухоль представляет собой неинвазивную папиллярную карциному. Эта стадия встречается почти во всех низкодифференцированных папиллярных уротелиальных карциномах.
• pT1. Опухоль проросла в собственную пластинку слизистой оболочки, но не в мышечный слой. Это необычно для опухоли низкой степени злокачественности.
• pT2 или выше. Опухоль проросла в мышечный слой или вышла за его пределы. Это очень редкое явление для низкозлокачественной опухоли, и оно описано в нашей статье. инвазивная уротелиальная карцинома.

Узловая стадия (pN)

В ходе трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря лимфатические узлы не удаляются, поэтому в заключениях по низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциноме обычно не указывается стадия поражения лимфатических узлов. В вашем заключении может быть указано, что стадия поражения лимфатических узлов не может быть оценена, что вполне ожидаемо. Опухоли, начинающиеся в почке или мочеточнике, классифицируются несколько иначе, поскольку стенки этих органов тоньше.

Каков прогноз?

Прогноз при папиллярной уротелиальной карциноме низкой степени злокачественности очень благоприятный, и от этого заболевания умирает очень мало людей. Главная проблема заключается в том , что после лечения в мочевом пузыре часто появляются новые опухоли. Именно поэтому регулярная цистоскопия является частью лечения этого вида рака.

• Выживание. Примерно 98 из 100 человек с неинвазивным раком мочевого пузыря остаются в живых через пять лет после постановки диагноза, а примерно 2 из 100 — нет.
• Возвращаюсь. Примерно у половины людей в течение пяти лет в мочевом пузыре появляется новая опухоль, а у некоторых — несколько за всю жизнь. Большинство новых опухолей являются низкозлокачественными и неинвазивными.
• Становится все серьезнее. Примерно у 3–19 из 100 человек на поздних стадиях заболевания развивается опухоль высокой степени злокачественности или инвазивная. Примерно у 2 из 100 развивается рак, прорастающий в мышцы, а у тех, кто имеет несколько факторов риска, этот показатель возрастает примерно до 8 из 100.

Эти цифры представляют собой средние значения для больших групп людей и не предсказывают, что произойдет с вами. К факторам, связанным с более высокой вероятностью рецидива опухоли, относятся:

• Несколько опухолей. При цистоскопии обнаружено более одной опухоли.
• Большая опухоль. Опухоль размером более 3 см.
• Досрочное возвращение. Новая опухоль появляется в течение года после первой.
• Частое возвращение. Ежегодно появляется более одной новой опухоли.
• Возвращение, несмотря на лечение. После введения лекарственного препарата в мочевой пузырь образовалась новая опухоль.

Некоторые данные вашего отчета связаны с более высокой вероятностью развития рака в более серьезной форме. К ним относятся небольшой высокозлокачественный компонент, инвазия собственной пластинки слизистой оболочки и карцинома in situ в прилегающей слизистой оболочке.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы ваш уролог сопоставляет степень дифференцировки и инвазивность, указанные в заключении, с количеством и размером опухолей. В совокупности эти данные позволяют отнести рак к группе низкого или среднего риска. Эта группа определяет тактику лечения и частоту проведения цистоскопии.

• ТУРБТ. В большинстве случаев трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) сама по себе полностью удаляет низкозлокачественную опухоль.
• Однократная доза лекарства в мочевой пузырь. Вскоре после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря в мочевой пузырь могут быть введены химиотерапевтические препараты, такие как гемцитабин или митомицин. Это снижает вероятность образования новой опухоли примерно на треть.
• Курс лечения мочевого пузыря. При опухолях средней степени риска может быть назначен курс еженедельной химиотерапии, а иногда и БЦЖ, чтобы снизить вероятность образования новых опухолей.
• Лечение без хирургического вмешательства. В июне 2025 года FDA одобрило форму митомицина, вводимую в мочевой пузырь некоторым людям, у которых низкозлокачественные опухоли постоянно рецидивируют. В исследовании, которое привело к одобрению, примерно у 78 из 100 человек через три месяца после лечения не было видимых признаков опухоли.
• Наблюдение за небольшими опухолями. В некоторых случаях, когда у пациентов обнаруживаются небольшие, слабодифференцированные опухоли, уролог может наблюдать за ними с помощью цистоскопии или лечить их в кабинете врача с помощью тепла, вместо повторной операции.
• Опухоли в почках или мочеточниках. Низкодифференцированные опухоли в этих областях часто можно лечить с помощью эндоскопии, что позволяет сохранить почку. В апреле 2020 года FDA одобрило митомициновый гель, вводимый в почку, для лечения низкодифференцированных опухолей верхних мочевыводящих путей.

Условия одобрения и доступности этих препаратов различаются в зависимости от страны, и ваша лечащая команда может объяснить, что действует в вашем регионе. Наблюдение за пациентами с низкодифференцированной папиллярной уротелиальной карциномой обычно начинается с цистоскопии примерно через три месяца после ТУРБТ. Если новых опухолей не обнаружено, цистоскопию проводят реже в последующие годы.

Вопросы к врачу

• Моя опухоль низкозлокачественная по всей своей структуре, или в ней присутствует небольшой высокозлокачественный компонент?
• Опухоль неинвазивная или проросла в собственную пластинку слизистой оболочки?
• Была ли в мой образец, полученный при ТУРБТ, включена мышечная ткань, и имеет ли это значение для моей опухоли?
• Была ли обнаружена карцинома in situ в слизистой оболочке в этом районе?
• Сколько было опухолей, и какого размера была самая большая из них?
• Мой рак относится к категории низкого или среднего риска?
• Будут ли мне введены лекарства в мочевой пузырь после ТУРБТ?
• Необходимо ли мне пройти курс лечения мочевого пузыря?
• Если небольшая опухоль вернется, можно ли будет наблюдать за ней или лечить ее без хирургического вмешательства?
• Следует ли проверить мои почки и мочеточники на наличие других опухолей?
• Как часто мне потребуется проводить цистоскопию и на какой срок?
• При каких симптомах мне следует позвонить вам перед следующей цистоскопией?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

• Папиллярный уротелиальный рак
• Высокозлокачественная папиллярная уротелиальная карцинома
• Уротелиальная папиллома
• Уротелиальный рак in situ
• Уротелиальная карцинома
• Понимание заключения патологоанатомического исследования ТУРБТ
• Низкая оценка
• Собственная мышечная мышца