Vaša patologická správa o adenokarcinóme in situ krčka maternice

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Augusta 8, 2025

Adenokarcinóm in situ (AIS) krčka maternice je prekancerózny stav, pri ktorom sa vyskytujú abnormálne žľazové bunky rastú na povrchu krčka maternice. Tieto abnormálne bunky vyzerajú ako tie, ktoré sa vyskytujú v adenokarcinóm, typ rakoviny krčka maternice, ale pri AIS sú abnormálne bunky obmedzené na povrchovú vrstvu a neprenikli do hlbších tkanív. Pretože AIS môže postupovať do invázne rakovina v priebehu času sa považuje za vážny, ale liečiteľný stav.

Existujú dva hlavné typy AIS. Väčšina prípadov je spojená s vysokým rizikom ľudský papilomavírus (HPV) infekciu a nazývajú sa AIS asociované s HPV. Menší počet prípadov nesúvisí s infekciou HPV a sú známe ako AIS nezávislé od HPV. Tieto dva typy sa líšia vývojom, mikroskopickým vzhľadom, metódami detekcie a možnosťami liečby.

Včasná diagnostika a liečba AIS môže zabrániť vzniku invazívneho karcinómu krčka maternice. Vo väčšine prípadov sa AIS zistí rutinným skríningom krčka maternice (PAP testy a HPV testy), hoci niektoré prípady – najmä AIS nezávislý od HPV – môžu byť ťažšie identifikovateľné a zistia sa iba počas zákrokov vykonávaných z iných dôvodov.

Aké sú príznaky adenokarcinómu in situ?

Mnoho ľudí s adenokarcinómom in situ krčka maternice nepociťuje žiadne príznaky, najmä v skorých štádiách. Tento stav sa zvyčajne zistí počas bežných skríningov rakoviny krčka maternice, ako je napríklad PAP test, HPV test alebo oboje. Platí to najmä pre AIS asociovaný s HPV, ktorý sa často vyvíja v oblastiach, ktoré sú počas skríningu prístupnejšie.

Ak sa príznaky objavia, môžu zahŕňať abnormálne vaginálne krvácanie, ako je krvácanie medzi menštruáciami alebo po pohlavnom styku, alebo nezvyčajný vodnatý vaginálny výtok. Tieto príznaky nie sú špecifické pre AIS a môžu byť spôsobené aj inými, menej závažnými ochoreniami. AIS nezávislý od HPV, vrátane AIS žalúdočného typu, s väčšou pravdepodobnosťou spôsobuje viditeľné príznaky, ako je pretrvávajúci vodnatý výtok, a je ťažšie ho zistiť pomocou Pap testu.

Keďže AIS sa môže vyvinúť bez príznakov, pravidelné vyšetrenie krčka maternice je najlepším spôsobom, ako tento stav včas odhaliť, skôr ako sa rozvinie do invazívneho karcinómu.

Čo spôsobuje adenokarcinóm in situ?

Adenokarcinóm in situ krčka maternice sa môže vyvinúť dvoma rôznymi cestami. Najbežnejší typ je výsledkom pretrvávajúcej infekcie vysokorizikovými typmi ľudský papilomavírus (HPV), známy ako AIS asociovaný s HPV. Menej častá forma, nazývaná AIS nezávislá od HPV, nie je spojená s infekciou HPV. Namiesto toho vykazuje znaky podobné bunkám nachádzajúcim sa v žalúdku, čo je vzorec známy ako diferenciácia žalúdočného typu. Tieto dva typy AIS sa pod mikroskopom javia odlišne a v priebehu času vykazujú odlišné správanie.

HPV-asociovaný adenokarcinóm in situ

AIS asociovaný s HPV je výsledkom dlhodobej infekcie s vysokým rizikom HPV typy, predovšetkým HPV16, HPV18 a HPV45. Tieto vírusy môžu spôsobiť abnormálne zmeny v žľazové bunky výstelka krčka maternice. Väčšina jedincov infikovaných HPV sa z vírusu vylieči prirodzene, ale v niektorých prípadoch vírus zostáva v tele a môže viesť k prekanceróznym stavom, ako je AIS.

Tento typ AIS sa najčastejšie diagnostikuje u ľudí vo veku 30 alebo 40 rokov a je pravdepodobnejšie, že sa prehliadne počas bežného skríningu krčka maternice, pretože sa vyvíja vysoko v endocervikálnom kanáli. AIS asociovaný s HPV je takmer vždy pozitívny na HPV DNA alebo RNA pri testovaní a zvyčajne vykazuje zmeny v postihnutých bunkách, ktoré diagnózu pod mikroskopom jasne stanovia.

HPV-nezávislý adenokarcinóm in situ

HPV-nezávislý AIS je oveľa zriedkavejší stav a nesúvisí s HPV infekciou. Vyskytuje sa u ľudí nad 50 rokov a často sa prejavuje bez príznakov alebo sa zistí náhodne počas operácie iného ochorenia. Tento typ AIS vykazuje diferenciáciu žalúdočného typu, čo znamená, že abnormálne bunky sa podobajú bunkám produkujúcim mucín, ktoré vystielajú žalúdok. Tieto bunky produkujú bledú alebo žltkastú látku nazývanú mucín, čo pomáha odlíšiť túto formu AIS od iných typov.

Príčina AIS nezávislej od HPV nie je známa a môže mať inú dráhu vývoja ochorenia v krčku maternice. Keďže tento typ nie je detekovaný testovaním HPV, môže byť ťažšie ho diagnostikovať bežnými skríningovými metódami.

Je adenokarcinóm in situ to isté ako rakovina krčka maternice?

Nie. AIS nie je rakovina, ale je to prekancerózny stav, ktorý sa môže vyvinúť do invazívneho ochorenia. adenokarcinóm ak sa nelieči. AIS je obmedzený na povrch epitel a nepreniká do hlbších tkanív. Pri včasnej liečbe sa dá AIS často úplne odstrániť a vyliečiť.

Ako sa diagnostikuje adenokarcinóm in situ?

Adenokarcinóm in situ krčka maternice sa diagnostikuje vyšetrením vzorky tkaniva z krčka maternice pod mikroskopom. Tento proces vykonáva... patológ, lekár, ktorý sa špecializuje na štúdium ochorení tkanív. Tkanivo sa môže odobrať rôznymi postupmi v závislosti od symptómov pacienta, výsledkov skríningu a rizikových faktorov.

• Pap test (Pap stear): A PAP test je skríningový postup používaný na detekciu abnormálnych buniek na povrchu krčka maternice. Zahŕňa jemné odstránenie alebo zoškrabnutie buniek z krčka maternice. Tieto bunky sa potom umiestnia na podložné sklíčko a vyšetria pod mikroskopom. Hoci abnormálna cystitída môže byť náročná na diagnostiku iba pomocou Pap testu, môže identifikovať abnormálne bunky. žľazové bunky ktoré naznačujú potrebu ďalšieho testovania. Výsledky môžu byť hlásené ako atypické žľazové bunky čo vedie k následným postupom.
• Kolposkopická biopsia: Ak sú výsledky Pap testu alebo HPV testu abnormálne, ďalším krokom je zvyčajne kolposkopia. Počas tohto postupu lekár použije kolposkop (špeciálny zväčšovací prístroj) na starostlivé vyšetrenie krčka maternice. Z akýchkoľvek podozrivých oblastí sa odoberie malá vzorka tkaniva. Táto vzorka sa potom odošle do patologického laboratória na mikroskopickú analýzu. Kolposkopia biopsia poskytuje cielenejšie vyšetrenie, ale nemusí odhaliť hlbšie alebo rozšírenejšie ochorenie, ak sa AIS nachádza vyššie v endocervikálnom kanáli.
• Procedúra elektrochirurgickej excízie slučkou (LEEP) alebo biopsia kužeľa: Tieto postupy odstraňujú väčšiu časť tkaniva z krčka maternice a často sa používajú na potvrdenie diagnózy AIS alebo na úplné odstránenie abnormálnej oblasti. LEEP využíva tenkú drôtenú slučku zahrievanú elektrickým prúdom na odstránenie vrstvy cervikálneho tkaniva. Kužeľová biopsia, nazývaná aj konizácia, odstraňuje kužeľovitý úsek krčka maternice, ktorý zahŕňa transformačná zóna kde sa vyvíja väčšina abnormalít krčka maternice. Tieto postupy poskytujú patológovi väčšiu vzorku na vyšetrenie, čo pomáha určiť, aká časť krčka maternice je postihnutá a či je prítomná nejaká rakovina.

Ako vyzerá adenokarcinóm in situ pod mikroskopom?

Pri vyšetrení pod mikroskopom vykazuje adenokarcinóm in situ (AIS) abnormálne žľazové bunky ktoré sú stále obmedzené na povrchovú výstelku krčka maternice. Tieto bunky ešte neprenikli do hlbších vrstiev tkaniva, a preto sa AIS považuje za prekancerózny stav.

Pri AIS spojenej s HPV sú abnormálne bunky vysoké a stĺpcovité a môžu produkovať málo alebo žiadne mucín (rôsolovitá látka nachádzajúca sa v normálnych bunkách krčka maternice). Tieto bunky sa často javia preplnené, s tmavými, predĺženými jadra ktoré tvoria vrstvy. Jadrá často vykazujú známky aktívneho rastu, vrátane viditeľných mitotické figúry (delenie buniek) a fragmentácia jadra, nazývaná karyorexia. Abnormálne bunky zvyčajne sledujú tvar normálnych žliaz, ale môžu tiež tvoriť zložité vzory s malými cribriform (sitovité) priestory alebo papilárne (prstovité) štruktúry.

Pri AIS nezávislom od HPV, najmä pri AIS žalúdočného typu, sú bunky často kvádrové alebo stĺpcovité, s čírou alebo penovou cytoplazmou vyplnenou mucínom. Jadrá sú často zväčšené a nepravidelné, ale zvyčajne menej aktívne ako pri AIS asociovanom s HPV. Abnormálne bunky zostávajú v normálnych žľazových štruktúrach, hoci niekedy môžu tvoriť o niečo zložitejšie usporiadania. Tieto bunky sa podobajú bunkám nachádzajúcim sa vo výstelke žalúdka, čo je znak nazývaný diferenciácia žalúdočného typu. Niekedy možno pozorovať aj črevné znaky, ako sú pohárikovité bunky (bunky vylučujúce hlien).

Oba typy AIS môžu byť pod mikroskopom nenápadné, najmä v skorých alebo povrchových léziách. Presná diagnóza závisí od starostlivého vyhodnotenia vzhľadu buniek a vzorcov rastu.

Aké ďalšie testy možno vykonať na potvrdenie diagnózy?

V niektorých prípadoch sa vykonávajú ďalšie testy na podporu diagnózy adenokarcinómu in situ (AIS) a na jeho odlíšenie od iných ochorení. Tieto testy pomáhajú potvrdiť, či sú abnormálne bunky spojené s HPV a či je lézia prekancerózna.

Imunohistochémia (IHC)

IHC je špecializovaný test, ktorý využíva protilátky na detekciu špecifických proteínov v tkanive. Pri AIS asociovanej s HPV je jedným z kľúčových markerov p16, ktorý je takmer vo všetkých prípadoch silne a difúzne pozitívny. Tento vzor farbenia, nazývaný „blokový typ“, potvrdzuje, že abnormálne bunky sú pravdepodobne spôsobené vysokorizikovou infekciou HPV. Ďalším užitočným markerom je Ki-67, čo naznačuje, ako aktívne sa bunky delia. Pri AIS je hladina Ki-67 zvyčajne vysoká, čo odráža rýchly rast buniek.

Pri AIS nezávislej od HPV je p16 typicky negatívny alebo vykazuje iba škvrnité farbenie. Naopak, iné markery, ako napríklad MUC6, CK7 a HIK1083, môžu byť pozitívne, čo pomáha patológom pri identifikácii diferenciácie žalúdočného typu. Hormonálne receptory ako estrogénový receptor (ER) a progesterónový receptor (PR) sú zvyčajne negatívne alebo len slabo pozitívne, čo ďalej podporuje diagnózu. V niektorých prípadoch abnormálna expresia proteínu p53 naznačuje agresívnejšiu alebo pokročilejšiu léziu.

In situ hybridizácia (ISH)

JE H je test, ktorý detekuje genetický materiál HPV priamo v bunkách. V prípade AIS asociovaného s HPV môže ISH potvrdiť prítomnosť vysokorizikových HPV, najmä typy 16 a 18. Tento test je užitočný, keď je diagnóza neistá alebo keď je farbenie p16 nejasné. ISH dokáže identifikovať DNA alebo RNA vírusu, pričom testy založené na RNA vo všeobecnosti ponúkajú špecifickejšie výsledky.

ISH zvyčajne nie je užitočná na diagnostikovanie AIS nezávislej od HPV, pretože tieto lézie nie sú spôsobené HPV a nebudú produkovať pozitívne signály HPV. Negatívny výsledok testu na HPV podporuje diagnózu AIS nezávislej od HPV, ak sú ostatné charakteristiky zhodné.

genotypizácie

Genotypizácia HPV je test, ktorý určuje špecifický typ HPV v tkanive. Tento test sa používa hlavne pri AIS asociovanej s HPV na potvrdenie infekcie vysokorizikovými typmi, ako sú HPV16, HPV18 alebo HPV45. Identifikácia špecifického typu HPV môže poskytnúť užitočné informácie pre následné sledovanie a hodnotenie rizika. Genotypizácia nie je užitočná pri AIS nezávislom od HPV, pretože tieto nádory nie sú spojené s infekciou HPV.

Čo je to marža?

A okraj je okraj alebo hranica tkaniva, ktoré bolo odstránené počas operácie. V prípade adenokarcinómu in situ (AIS) krčka maternice sú okraje dôležité, pretože informujú lekára o tom, či bolo odstránené všetko abnormálne tkanivo. Po operácii patológ vyšetrí okraje pod mikroskopom, aby vyhľadal akékoľvek bunky AIS priamo na okraji rezu tkaniva.

Ak sa na okraji vidia bunky AIS, nazýva sa to pozitívny okraj. Pozitívny okraj znamená, že na tomto mieste môžu byť vo vašom tele stále prítomné niektoré abnormálne bunky, čo zvyšuje riziko návratu ochorenia na to isté miesto. Ak sa na okraji nevidia žiadne bunky AIS, nazýva sa to negatívny okraj, čo znamená, že abnormálne tkanivo bolo pravdepodobne úplne odstránené.

Typ a počet okrajov opísaných vo vašej patologickej správe závisí od druhu vykonaného chirurgického zákroku. Zákroky, ktoré odstraňujú celú léziu, ako napríklad biopsia kužeľa alebo hysterektómia, budú mať okraje, ktoré je možné posúdiť. Menšie zákroky, ako sú stery z Papa testu alebo drobné biopsie, neodstraňujú celú léziu, a preto nemajú okraje.

Pri cervikálnej chirurgii patria medzi bežné okraje:

• Endocervikálny okraj – Toto je vnútorný okraj krčka maternice, kde sa stretáva so spodnou časťou maternice.

• Ektocervikálny okraj – Toto je vonkajší okraj krčka maternice najbližšie k vagíne.

• Stromálny okraj – Toto je hlbšie tkanivo v stene krčka maternice.

Vedomie, či sú vaše okraje pozitívne alebo negatívne, vám pomôže pri ďalších krokoch vo vašej starostlivosti. Pozitívny okraj môže viesť vášho lekára k odporučeniu ďalšieho chirurgického zákroku alebo dôkladnejšieho sledovania, zatiaľ čo negatívny okraj je upokojujúci a často znamená, že nie je potrebná žiadna ďalšia okamžitá liečba.

Ako sa lieči adenokarcinóm in situ?

Liečba závisí od veľkosti a typu AIS, vášho veku a od toho, či chcete zachovať plodnosť. Možnosti liečby môžu zahŕňať:

• Biopsia kužeľa alebo excízia slučky na odstránenie abnormálnej oblasti.
• Hysterektómia (odstránenie maternice a krčka maternice), najmä ak máte HPV-nezávislý AIS alebo neplánujete budúce tehotenstvo.
• Ak sa zvolí prístup zameraný na zachovanie plodnosti, dôkladne sa vykonajú vyšetrenia na Papa testoch a testovanie na HPV.

Úplná excízia s jasnými okrajmi (bez abnormálnych buniek na okrajoch) je nevyhnutná na zníženie rizika recidívy.

Aká je prognóza adenokarcinómu in situ?

Pri správnej liečbe je vyhliadka na AIS vynikajúca. Väčšina ľudí sa vylieči, ak sa abnormálne bunky úplne odstránia.

Následné sledovanie je však dôležité, pretože:

• AIS súvisiaca s HPV sa môže opakovať, ak zostane nejaké abnormálne tkanivo, najmä ak infekcia HPV pretrváva.
• AIS nezávislý od HPV sa môže správať odlišne a jeho dlhodobé výsledky nie sú dostatočne pochopené. Z tohto dôvodu sa často odporúčajú agresívnejšie liečebné postupy, ako je hysterektómia.

Otázky, na ktoré sa opýtajte svojho lekára

• Je môj AIS asociovaný s HPV alebo nezávislý od HPV?
• Potrebujem biopsiu kužeľa alebo ďalšie vyšetrenia?
• Boli abnormálne bunky úplne odstránené?
• Aké sú moje možnosti liečby a ako ovplyvnia plodnosť?
• Ako často potrebujem následné vyšetrenia na papániku alebo testovanie na HPV?