Adenokarcinóm hrubého čreva

od Jason Wasserman MD PhD FRCPC a Zuzanna Gorski MD
Apríla 19, 2025

---

Adenokarcinóm (“invazívny adenokarcinóm”) je najčastejším typom rakoviny hrubého čreva. Začína sa v žľazové bunky ktoré lemujú vnútro hrubého čreva. Ako nádor rastie, môže vtrhnúť hlbších vrstiev steny hrubého čreva a šíri sa do iných častí tela. Pojem „invazívny“ znamená, že rakovina sa presunula za vnútornú výstelku hrubého čreva do hlbších tkanív.

Aké sú príznaky invazívneho adenokarcinómu hrubého čreva?

Príznaky sa líšia v závislosti od veľkosti a umiestnenia nádoru. Mnoho ľudí pociťuje zmeny vo svojich črevných návykoch, ako je hnačka, zápcha alebo pocit, že sa črevo úplne nevyprázdni. Medzi ďalšie príznaky patrí krv v stolici, bolesť brucha, nevysvetliteľná strata hmotnosti a únava. V niektorých prípadoch rakovina hrubého čreva nemusí spôsobovať viditeľné príznaky, kým neprejde do pokročilého štádia.

Čo spôsobuje invazívny adenokarcinóm?

Presná príčina rakoviny hrubého čreva nie je vždy známa, ale bolo identifikovaných niekoľko rizikových faktorov:

• Strava a životný štýl: Strava s vysokým obsahom červeného a spracovaného mäsa a nízkym obsahom vlákniny je spojená so zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva. Známe rizikové faktory sú aj nedostatok fyzickej aktivity, obezita a konzumácia alkoholu.
• Genetické faktory: Niektorí ľudia zdedia genetické vlastnosti mutácie ktoré u nich zvyšujú riziko vzniku rakoviny hrubého čreva. Stavy ako familiárna adenomatózna polypóza (FAP) a Lynchov syndróm významne zvyšujú pravdepodobnosť rakoviny.
• Chronický zápal: Dlhodobo zápal v hrubom čreve, ako napríklad pri Crohnovej chorobe alebo ulceróznej kolitíde, zvyšuje riziko vzniku rakoviny hrubého čreva.
• Iné rizikové faktory: Pred radiačnou terapiou panvy boli určité zriedkavé zdravotné stavy a fajčenie spojené so zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva.

Ako sa robí táto diagnóza?

Diagnóza invazívneho adenokarcinómu sa zvyčajne stanovuje po kolonoskopii, počas ktorej lekár vykoná tzv. biopsia na odstránenie malej vzorky tkaniva z podozrivej oblasti hrubého čreva. A patológ skúma biopsiu pod mikroskopom na potvrdenie prítomnosti rakoviny. Ak sa zistí rakovina, môžu sa vykonať ďalšie testy, ako sú zobrazovacie vyšetrenia alebo krvné testy, aby sa určil rozsah ochorenia.

Vaša správa o patológii pre adenokarcinóm hrubého čreva

Po preskúmaní vašej vzorky tkaniva pod mikroskopom, vaše patológ vypracuje lekársky dokument s názvom patologická správa. Táto správa poskytuje dôležité podrobnosti o vašej diagnóze invazívneho adenokarcinómu hrubého čreva. Typ a množstvo informácií vo vašej správe o patológii bude závisieť od toho, či ste mali a biopsia alebo ak bol nádor úplne odstránený počas operácie.

Biopsia zvyčajne poskytuje informácie o tom, či sú prítomné rakovinové bunky, typ nádoru a niekedy aj stupeň. Na rozdiel od toho patologická správa po operácii bude zvyčajne obsahovať podrobnejšie informácie vrátane stupňa nádoru, ako hlboko rakovina napadla stenu hrubého čreva, stav chirurgického zákroku. okraje (či bol nádor úplne odstránený) a či sa rakovinové bunky rozšírili do okolia lymfatické uzliny.

Vaša správa môže tiež popisovať výsledky špeciálnych testov pre biomarkery rakoviny ako Mismatch repair proteins (MMR). Každý z týchto detailov pomáha vášmu lekárovi pochopiť rozsah vášho ochorenia a naplánovať najlepšiu možnú liečbu. Nasledujúce časti podrobnejšie vysvetlia každú z týchto dôležitých tém.

Histologický stupeň

Patológovia používajú klasifikačný systém na opis toho, do akej miery sa nádorové bunky podobajú normálnemu tkanivu hrubého čreva. Tradične štvorstupňový systém sa použil na základe percenta vytvorených nádorových buniek žaluďov.

• Dobre odlíšené (1. stupeň): Viac ako 95 % nádoru tvorí žľazy.
• Stredne diferencované (2. stupeň): 50-95% nádoru tvorí žľazy.
• Zle diferencované (3. stupeň): Menej ako 50 % nádoru tvorí žľazy.
• Nediferencované (4. stupeň): Bez tvorby žľazy resp mucín výroby, s č dlaždicových or neuroendokrinné diferenciácie.

Najnovšie usmernenia Svetovej zdravotníckej organizácie navrhujú zjednodušený dvojúrovňový systém:

• Nízky stupeň: Patria sem dobre a stredne diferencované nádory (1. a 2. stupeň), ktoré stále tvoria žľazovité štruktúry.
• Vysoký stupeň: Patria sem nedostatočne diferencované a nediferencované nádory (stupeň 3 a 4) s malou tvorbou žliaz.

Mucinózna diferenciácia

Patológovia používajú termín mucinózna diferenciácia na označenie nádorov, ktoré obsahujú veľké množstvo extracelulárneho mucín. Mucín je špecializovaný typ proteínu, ktorý tvoria normálne aj nádorové bunky. Extracelulárny znamená, že mucín bol pozorovaný mimo nádorových buniek. Ak viac ako 50 % nádoru tvorí mucín, nádor sa klasifikuje ako a mucinózny adenokarcinóm.

Hĺbka invázie a štádium nádoru (štádium pT)

Invazívny adenokarcinóm vzniká vo vnútornej výstelke hrubého čreva, známej ako tzv epitel. Ako nádor rastie, môže sa rozšíriť do hlbších vrstiev:

1. Lamina propria: Prvá vrstva pod epitelom.
2. Muscularis sliznice: Tenká svalová vrstva, ktorá oddeľuje sliznicu od hlbších vrstiev.
3. Submukóza: Vrstva obsahujúca krvné cievy a nervy.
4. Muscularis propria: Hrubšia svalová vrstva zodpovedná za pohyb potravy cez hrubé črevo.
5. seroza: Vonkajšia vrstva pokrývajúca časti hrubého čreva.

Nádor musí preniknúť do muscularis sliznice, aby sa mohol považovať za invazívny adenokarcinóm. Nádory obmedzené na sliznicu sa nazývajú intramukozálny karcinóm.

Hĺbka invázie sa používa na určenie štádia nádoru (T):

• pTis: Karcinóm in situ, intramukozálny karcinóm (zasiahnutie lamina propria bez rozšírenia cez muscularis sliznice).
• pT1: Nádor preniká do submukózy (cez muscularis muscularis, ale nie do muscularis propria).
  
• pT2: Nádor napáda muscularis propria.
  
• pT3: Nádor invaduje cez muscularis propria do perikolorektálnych tkanív.
  
• pT4: Nádor napáda viscerálne peritoneum alebo napáda/priľne k susednému orgánu alebo štruktúre.
  • pT4a: Nádor preniká cez viscerálne peritoneum, vrátane hrubej perforácie čreva cez nádor a kontinuálnej invázie nádoru cez oblasti zápalu na povrch viscerálneho peritonea.
  • pT4b: Nádor priamo napáda alebo priľne k susedným orgánom alebo štruktúram.
    

Lymfovaskulárna invázia

Lymfovaskulárna invázia (LVI) nastáva, keď rakovinové bunky vstupujú do malých krvných ciev alebo lymfatických kanálov. To zvyšuje riziko, že sa rakovina rozšíri lymfatické uzliny alebo vzdialených orgánov.

Cievna invázia

Cievna invázia znamená, že rakovinové bunky sa rozšírili do krvných ciev. Dá sa rozdeliť na:

• Intramurálna vaskulárna invázia (IMVI): Rakovinové bunky sa nachádzajú v krvných cievach vo vnútri steny čreva.
• Extramurálna vaskulárna invázia (EMVI): Rakovinové bunky sa rozšírili do krvných ciev za stenou čreva. EMVI sa považuje za závažnejšiu ako IMVI, pretože je spojená s vyšším rizikom šírenia rakoviny do iných častí tela.

Perineurálna invázia

Perineurálna invázia (PNI) vzniká, keď rakovinové bunky rastú pozdĺž nervov. Je spojená so zvýšeným rizikom lokálnej recidívy a horšími výsledkami.

Pučanie nádoru

Pučanie nádoru označuje jednotlivé rakovinové bunky alebo malé zhluky buniek (až štyri) na okraji nádoru. Na základe počtu pukov pozorovaných pod mikroskopom sa pučenie nádoru klasifikuje ako nízke, stredné alebo vysoké. Pučanie vysokého stupňa je spojené s agresívnejším a horším správaním prognóza.

Okraje

Okraje označujú okraje tkaniva odstránené počas operácie. Pri operácii rakoviny hrubého čreva patológovia skúmajú rôzne typy okrajov:

• Proximálne a distálne okraje: Toto sú konce segmentu hrubého čreva odstránené počas operácie.
• Obvodový resekčný okraj (CRM): Vonkajší okraj resekovaného tkaniva, ktorý je obzvlášť dôležitý pri rakovine konečníka.
• Mezokolický okraj: Tento okraj je dôležitý pre nádory v slepom čreve. Okraj sa považuje za pozitívny, ak sa na okraji nachádzajú rakovinové bunky, čo znamená, že určitá rakovina mohla zostať pozadu. Negatívny okraj znamená, že na okraji sa nenašla žiadna rakovina, čo naznačuje, že nádor bol úplne odstránený.

Účinok liečby

Nádor sa môže zmenšiť alebo úplne zmiznúť, ak pacient dostane liečbu pred operáciou, ako je chemoterapia alebo rádioterapia. patológovia posúdiť nádor, aby ste určili, koľko zostáva po liečbe.

Odpoveď je klasifikovaná ako:

• Žiadne životaschopné rakovinové bunky (úplná odpoveď, skóre 0).
• Jednotlivé bunky alebo zriedkavé malé skupiny rakovinových buniek (takmer úplná odpoveď, skóre 1).
• Reziduálna rakovina s dôkazom regresie nádoru, ale viac ako jednotlivé bunky alebo zriedkavé malé skupiny (čiastočná odpoveď, skóre 2).
• Rozsiahla reziduálna rakovina bez zjavnej regresie nádoru (slabá alebo žiadna odpoveď, skóre 3).

Invazívny adenokarcinóm v polype

V polype hrubého čreva sa môže vyvinúť invazívny adenokarcinóm. Polypy sú výrastky na vnútornej výstelke hrubého čreva a typy zahŕňajú tubulárny adenóm, tubulovilózny adenóm, vilózny adenóma sediace zúbkované lézie. Keď je rakovina obmedzená na polyp a nerozšírila sa mimo neho, prognóza je vo všeobecnosti veľmi dobrý a úplné odstránenie polypu môže byť liečivé.

Úrovne Haggit

U stopkatých polypov, kde má polyp stopku, je hĺbka o invázie sa hodnotí pomocou Haggittových úrovní:

• Level 1: Rakovina je obmedzená na hlavu polypu.
• Level 2: Rakovina napáda krčok polypu.
• Level 3: Rakovina napadne stopku polypu.
• Level 4: Rakovina presahuje stopku do submukózy steny hrubého čreva.

Úrovne Kikuchi

U sedavých polypov, ktoré nemajú stopku, invázie sa hodnotí pomocou úrovní Kikuchi:

• 1 Sm: Povrchová submukózna invázia.
• 2 Sm: Submukózna invázia strednej úrovne.
• 3 Sm: Hlboká submukózna invázia.

Riziko lymfatická uzlina metastáza sa zvyšuje s hlbšími úrovňami submukóznej invázie. Ak rakovina prenikla hlboko do submukózy, môže byť potrebný chirurgický zákrok na odstránenie časti hrubého čreva, aby sa zabezpečilo úplné odstránenie nádoru a posúdenie šírenia do lymfatických uzlín.

Nádorové ložiská

Nádorové ložiská sú malé skupiny rakovinových buniek, ktoré sa nachádzajú v tuku obklopujúcom hrubé črevo alebo konečník. Nachádzajú sa v oblasti lymfatickej drenáže primárneho nádoru, ale neobsahujú identifikovateľné lymfatická uzlina tkaniva alebo krvných ciev. Ak sa v cieve nájde nádorové zameranie, klasifikuje sa ako cievna invázia skôr ako nádorové ložisko. Podobne, ak sa nádorové ohnisko nájde v blízkosti nervu, klasifikuje sa ako perineurálna invázia.

Nádorové ložiská sú dôležité, pretože ich prítomnosť zvyšuje riziko šírenia rakoviny. Ak sú prítomné ložiská nádoru, ale žiadne lymfatické uzliny neobsahujú rakovinu, rakovina sa klasifikuje ako N1cbez ohľadu na štádium nádoru (T). Ak sa zistia aj pozitívne lymfatické uzliny, rakovina sa klasifikuje na základe počtu postihnutých lymfatických uzlín (N1a alebo N1b), ale prítomnosť a počet nádorových ložísk sa stále zaznamenáva v správe o patológii. Nádorové ložiská sa považujú za nepriaznivý prognostický faktor a ich prítomnosť môže ovplyvniť rozhodnutia o liečbe, ako je napríklad potreba chemoterapie.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány nachádzajúce sa v celom tele. Rakovinové bunky sa môžu šíriť z nádoru do týchto uzlín prostredníctvom lymfatických ciev, čo prinúti lekárov, aby ich odstránili a vyšetrili na rakovinu. Tento proces je známy ako metastáza. Zvyčajne rakovinové bunky najskôr migrujú do lymfatických uzlín najbližšie k nádoru, ale môžu byť postihnuté aj vzdialenejšie uzliny. Chirurgovia často odstraňujú najskôr najbližšie lymfatické uzliny a môžu odobrať ďalšie, ak sa zdajú byť zväčšené a potenciálne rakovinové.

Patológovia skúmajú odstránené lymfatické uzliny a hlásia výsledky ako „pozitívne“, ak sa nájdu rakovinové bunky, a „negatívne“, ak nie. Ak sa zistí rakovina, správa môže uvádzať veľkosť najväčšieho zhluku, ktorý sa označuje ako „zameranie“ alebo „vklad“. Extranodálne rozšírenie označuje nádorové bunky prenikajúce cez vonkajšie puzdro lymfatických uzlín do blízkeho tkaniva.

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité na určenie patologického štádia uzlín (pN) a na meranie rizika šírenia rakoviny do iných častí tela. Tieto informácie pomáhajú lekárom určiť, či sú potrebné ďalšie liečby, ako je chemoterapia, ožarovanie alebo imunoterapia.

Mismatch repair proteíny

Mismatch repair proteins (MMR) sú systémom vo vnútri normálnych, zdravých buniek, ktorý opravuje chyby v našom genetickom materiáli (DNA). Systém obsahuje rôzne proteíny, pričom štyri najbežnejšie sú MSH2, MSH6, MLH1 a PMS2. Štyri MMR proteíny pracujú v pároch na fixáciu poškodenej DNA. Konkrétne MSH2 spolupracuje s MSH6 a MLH1 pracuje s PMS2. Ak dôjde k strate jedného proteínu, pár nemôže normálne fungovať a zvyšuje sa riziko vzniku rakoviny.

Testovanie na nesúlad opravných proteínov

Najbežnejším spôsobom testovania proteínov na opravu nesúladu je imunohistochémia. Tento test umožňuje patológom zistiť, či nádorové bunky produkujú všetky štyri chybné opravné proteíny. Výsledky tohto testu sa zvyčajne uvádzajú takto:

• Normálny výsledok: Zachovaná expresia proteínu.
• Abnormálny výsledok: Strata expresie bielkovín.

Testovanie opravy nesúladu je dôležité, pretože môže pomôcť predpovedať, ako dobre môžu špecifické liečby fungovať. Napríklad rakoviny so stratou expresie chybného opravného proteínu budú s väčšou pravdepodobnosťou reagovať na imunoterapeutické liečby, ako sú inhibítory PD-1 alebo PD-L1. Je to preto, že mnohé mutácie, ktoré sa často nachádzajú v nedostatočných nádoroch, môžu produkovať nové antigény, vďaka ktorým je nádor viditeľnejší a zraniteľnejší voči imunitnému systému.

Testovanie opravy nesúladu sa vykonáva aj na identifikáciu pacientov, ktorí môžu mať Lynchov syndróm, známy aj ako dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC). Lynchov syndróm je genetická porucha, ktorá zvyšuje riziko vzniku rôznych typov rakoviny, vrátane rakoviny pažeráka, rakoviny hrubého čreva, rakoviny endometria, rakoviny vaječníkov a rakoviny žalúdka.

Rakovinové biomarkery pre adenokarcinóm

Molekulárne testovanie sa môže vykonať na nádorovom tkanive, aby sa hľadali genetické zmeny spojené s rakovinou hrubého čreva. Tieto testy sú zvyčajne vykonávané pomocou sekvenovanie novej generácie (NGS), ktorá umožňuje patológom skúmať viacero génov súčasne. Špecifické testované gény sa líšia v závislosti od inštitúcie, ale vo všeobecnosti sa hodnotia mutácie, vymazania a preskupenia ktoré môžu ovplyvniť prognózu a možnosti liečby.

Výsledky molekulárneho testovania sa zvyčajne uvádzajú ako:

• Zmutované (zmenené): V nádore je prítomná špecifická genetická zmena.
• Divoký typ (nezmenený): Gén neobsahuje mutácie.
• Zosilnené alebo vymazané: Niektoré gény môžu mať kópie navyše (amplifikované) alebo môžu úplne chýbať (vymazané), čo môže ovplyvniť správanie nádoru a odpoveď na liečbu.

KRAS

KRAS je gén, ktorý pomáha regulovať rast a delenie buniek. Mutácie v KRAS sa vyskytujú u približne 40 – 50 % kolorektálnych karcinómov a sú spojené s rezistenciou voči špecifickým cieleným terapiám, ako sú anti-EGFR monoklonálne protilátky, vrátane cetuximabu a panitumumabu. Nádory s mutáciami KRAS majú tendenciu mať agresívnejší priebeh a tieto liečby im neprospievajú.

BRAT

BRAT mutácie, najmä V600E mutácie, sa nachádzajú asi u 8-12 % kolorektálnych karcinómov. Táto mutácia je spojená s horšou prognózou, najmä pri mikrosatelitne stabilných (MSS) nádoroch. Nádory s mutáciou BRAF sú často rezistentné na štandardnú chemoterapiu, ale môžu reagovať na cielené terapie, ktoré špecificky inhibujú proteín BRAF.

NRAS

NRAS mutácie sa vyskytujú asi u 3-5 % kolorektálnych karcinómov a pod KRAS mutácie, sú spojené s rezistenciou na liečbu anti-EGFR. Nádory s mutáciou NRAS môžu mať agresívnejší klinický priebeh.

PIK3CA

Mutácie PIK3CA sa vyskytujú u približne 10 – 20 % kolorektálnych karcinómov a môžu súvisieť s rezistenciou na niektoré terapie, vrátane liekov proti EGFR. Niektoré štúdie naznačujú, že pacienti s mutáciami PIK3CA môžu mať prospech z liečby aspirínom, ale toto zostáva oblasťou prebiehajúceho výskumu.

Prognóza

Prognóza po diagnóze adenokarcinómu hrubého čreva závisí od niekoľkých faktorov, vrátane stupňa nádoru, hĺbky invázie, postihnutia lymfatických uzlín a prítomnosti lymfovaskulárnej, vaskulárnej a perineurálnej invázie.

Molekulové markery tiež zohrávajú úlohu v prognóze:

• mutácie RAS: Asi 50 % kolorektálnych karcinómov má génové mutácie RAS. Tieto nádory nereagujú dobre na špecifické cielené terapie.
• BRAF mutácie: Mutácia BRAF p.V600E je spojená s horšou prognózou.
• Nestabilita mikrosatelitov (MSI): Nádory s vysokým MSI majú tendenciu mať lepšiu prognózu a dobre reagujú na imunoterapiu. Naproti tomu mikrosatelitne stabilné (MSS) nádory s mutáciami BRAF majú horšiu prognózu.

Pochopenie týchto funkcií pomáha lekárom určiť najlepšie možnosti liečby vrátane operácie, chemoterapie a cielených terapií.