Papilárny karcinóm štítnej žľazy

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Januára 9, 2025

---

Papilárny karcinóm štítnej žľazy (PTC) je najčastejším typom rakoviny štítnej žľazy, ktorá predstavuje približne 80 % všetkých prípadov. Štítna žľaza, životne dôležitý orgán v tvare motýľa, ktorý sa nachádza v prednej časti krku, zohráva dôležitú úlohu pri regulácii metabolických procesov v tele. Pojem „papilárny“ pochádza zo vzhľadu rakovinových buniek pod mikroskopom; väčšina nádorov obsahuje drobné výbežky podobné prstom nazývané papily.

Aké sú príznaky papilárneho karcinómu štítnej žľazy?

Príznaky papilárneho karcinómu štítnej žľazy môžu zahŕňať:

• Hrudka alebo opuch na krku, ktorý môžete vidieť alebo cítiť.
• Hlas sa mení, napríklad chrapot.
• Problémy s prehĺtaním alebo dýchaním.

Čo spôsobuje papilárny karcinóm štítnej žľazy?

Čo spôsobuje papilárny karcinóm štítnej žľazy, nie je úplne pochopené. Zdá sa však, že zahŕňa kombináciu genetických zmien a environmentálnych rizikových faktorov, ako je vystavenie ionizujúcemu žiareniu a stravovacie vplyvy. Tento typ rakoviny je tiež oveľa bežnejší u mladých žien.

Ako sa diagnostikuje papilárny karcinóm štítnej žľazy?

Diagnóza papilárneho karcinómu štítnej žľazy zahŕňa niekoľko krokov:

1. Fyzikálne vyšetrenie: Vyšetrenie krku na hrčky alebo uzliny.
2. Ultrazvuk: Zobrazovanie na posúdenie štítnej žľazy a okolitých štruktúr, poskytujúce podrobnosti o veľkosti, zložení a vaskularite uzliny.
3. Biopsia tenkou ihlou (FNA): Vzorka buniek sa odoberie z uzliny a vyšetrí sa pod mikroskopom. však FNA nemôžu definitívne rozlišovať medzi benígne a zhubný folikulárnych nádorov.
4. Testy funkcie štítnej žľazy: Krvné testy na meranie hladín hormónov štítnej žľazy a hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH).
5. Chirurgické odstránenie uzla: Na diagnostiku papilárneho karcinómu štítnej žľazy je často potrebný chirurgický zákrok. Zvyčajne ide o odstránenie polovice štítnej žľazy. Uzol sa potom odošle do a patológ na histopatologické vyšetrenie.

Podtypy papilárneho karcinómu štítnej žľazy

Nie všetky papilárne karcinómy štítnej žľazy sú rovnaké. V patológii sa pojem „podtyp“ (alebo „variant“) vzťahuje na nádory, ktoré sa líšia svojim vzhľadom pod mikroskopom, správaním a niekedy aj odpoveďou na liečbu. Niektoré podtypy rastú veľmi pomaly a je menej pravdepodobné, že sa šíria, zatiaľ čo iné môžu byť agresívnejšie.

Pochopenie špecifického podtypu papilárneho karcinómu štítnej žľazy, ktorým človek disponuje, je kľúčové z niekoľkých dôvodov. Pomáha lekárom predpovedať, ako sa rakovina môže správať, vybrať najlepší plán liečby a ponúknuť najpresnejšie informácie o prognóze. V podstate poznanie podtypu vytvára jasnejší obraz o tom, čo očakávať a ako to riešiť. Nasledujúce časti poskytujú prehľad najbežnejších podtypov papilárneho karcinómu štítnej žľazy.

Klasický podtyp

Klasický podtyp je najbežnejším typom papilárneho karcinómu štítnej žľazy, a preto je známy aj ako konvenčný podtyp. Nádor pozostáva z mnohých prstovitých výbežkov tkaniva tzv papily. Nádorové bunky z tohto podtypu sa bežne šíria do lymfatické uzliny v krku.

Infiltratívny folikulárny podtyp

Infiltratívny folikulárny podtyp je ďalším bežným typom papilárneho karcinómu štítnej žľazy. Nádorové bunky v tomto variante rastú v malých kruhových skupinách nazývaných folikuly, ktoré môžu vyzerať veľmi podobne ako normálne folikuly v štítnej žľaze. Na rozdiel od invazívny zapuzdrený folikulárny podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy, infiltratívny folikulárny subtyp nie je obklopený tenkou vrstvou tkaniva nazývanou a nádorová kapsula.

Podtyp vysokej bunky

Vysokobunkový podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy je agresívny nádor, ktorý sa bežne šíri mimo štítnej žľazy lymfatické uzliny. Na diagnostiku tohto podtypu by nádorové bunky mali byť aspoň trikrát vyššie ako ich šírka. Tento typ nádoru je bežnejší u starších dospelých a zriedkavo sa vyskytuje u detí.

Podtyp Hobnail

Hobnail podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy je agresívny nádor, ktorý sa bežne šíri mimo štítnej žľazy do lymfatické uzliny a vzdialené časti tela, ako sú kosti. Skladá sa z nádorových buniek, ktoré podľa všetkého visia na povrchu papíl v nádore.

Pevný/trabekulárny podtyp

Pevný/trabekulárny podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy je agresívny nádor, ktorý sa s väčšou pravdepodobnosťou šíri do vzdialených častí tela, ako sú pľúca. Nádorové bunky v tuhom/trabekulárnom variante rastú vo veľkých skupinách alebo dlhých reťazcoch. Patológovia opisujú tieto vzorce rastu ako pevné alebo trabekulárne.

Onkocytárny podtyp

Nádorové bunky v onkocytickom podtype papilárneho karcinómu štítnej žľazy sa nazývajú onkocytárne pretože sú väčšie ako normálne bunky a pri pohľade pod mikroskopom vyzerajú jasne ružovo. Prognóza tohto podtypu je podobná ako u klasického podtypu.

Difúzny sklerotizujúci podtyp

Difúzny sklerotizujúci podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy je bežnejší u detí a mladých dospelých. Na rozdiel od iných nádorov, ktoré často postihujú iba jednu stranu, difúzny sklerotizujúci variant pravdepodobne postihuje obe strany (pravý a ľavý lalok) štítnej žľazy. V porovnaní s klasickým variantom sa nádorové bunky v difúznom sklerotizujúcom variante s väčšou pravdepodobnosťou šíria mimo štítnej žľazy do vzdialených častí tela.

Stĺpcový podtyp

Stĺpcový podtyp je zriedkavý, ale agresívny typ papilárneho karcinómu štítnej žľazy, ktorý sa bežne šíri lymfatické uzliny a iné časti tela. Pozostáva z nádorových buniek, ktoré sú vyššie ako široké a bunky sa prekrývajú spôsobom, ktorý patológovia označujú ako „pseudostratifikovaný“.

Genetické zmeny spojené s papilárnym karcinómom štítnej žľazy

Papilárny karcinóm štítnej žľazy, podobne ako mnohé druhy rakoviny, často zahŕňa zmeny v DNA buniek štítnej žľazy. Tieto zmeny umožňujú bunkám rásť rýchlejšie a pod menšou kontrolou ako normálne bunky.

Niektoré z bežných genetických zmien spojených s týmto typom rakoviny zahŕňajú:

• BRAF mutácie: Gén BRAF vytvára proteín, ktorý je súčasťou signálnej dráhy známej ako MAPK, ktorá pomáha regulovať rast a delenie buniek. Mutácia (zmena) v géne BRAF, najmä mutácia BRAF V600E, vedie k abnormálnej verzii proteínu BRAF, ktorá je vždy aktívna. Táto neustála aktivita signalizuje bunkám štítnej žľazy, že rastú a delia sa nekontrolovateľne, čo vedie k rakovine. Mutácie BRAF sú jednou z najbežnejších genetických zmien pozorovaných pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy a sú spojené s agresívnejšími formami ochorenia.
• Preskupenia RET/PTC: RET je gén, ktorý kóduje typ receptorového proteínu na povrchu buniek, ktorý sa podieľa na signáloch bunkového rastu. Pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy sa časti génu RET môžu abnormálne prepojiť (presusporiadať) s časťami iných génov, čím sa vytvoria fúzne gény nazývané preskupenia RET/PTC. Tieto preskupenia produkujú abnormálne proteíny, ktoré aktivujú signálne dráhy, ako je MAPK, dokonca aj bez normálnych vonkajších signálov, ktoré zvyčajne spúšťajú proces, čo vedie k nekontrolovanému rastu buniek a rakovine.
• RAS mutácie: Gény RAS (KRAS, NRAS, HRAS) produkujú proteíny dôležité pri regulácii bunkového delenia, rastu a smrti. Keď sú proteíny RAS zmutované, môžu sa stať trvalo aktívnymi a neustále prikazujú bunkám rásť a deliť sa. Tento neregulovaný rast buniek môže viesť k tvorbe nádorov. Mutácie RAS sa nachádzajú v rôznych druhoch rakoviny, vrátane niektorých prípadov papilárneho karcinómu štítnej žľazy, a môžu prispieť k iniciácii aj progresii ochorenia.

Veľkosť nádoru

Po úplnom odstránení nádoru sa zmeria. Nádor sa zvyčajne meria v troch rozmeroch, ale vaša správa bude popisovať iba najväčší rozmer. Ak napríklad nádor meria 4.0 cm x 2.0 cm x 1.5 cm, vo vašej správe bude uvedený ako 4.0 cm. Veľkosť nádoru je dôležitá pre papilárny karcinóm štítnej žľazy, pretože určuje patologické štádium nádoru (pT). Väčšie nádory sa s väčšou pravdepodobnosťou šíria do iných častí tela, ako napr lymfatické uzliny.

Multifokálne nádory

Nie je nezvyčajné, ak sa v tej istej štítnej žľaze nachádza viac ako jeden nádor. Multifokálny je slovo, ktoré patológovia používajú na opis nálezu viac ako jedného nádoru rovnakého podtypu v štítnej žľaze. Ak sa zistia rôzne podtypy papilárneho karcinómu štítnej žľazy, každý nádor bude vo vašej správe popísaný samostatne. Keď sa nájde viac ako jeden nádor, na určenie patologického štádia nádoru (pT) sa použije iba najväčší nádor

Extratyroidné rozšírenie

Extratyroidná extenzia (ETE) sa týka šírenia rakovinových buniek mimo štítnej žľazy do okolitých tkanív. Je dôležitým prognostickým faktorom pri rakovine štítnej žľazy, pretože môže významne ovplyvniť staging aj manažment ochorenia.

Extratyroidné rozšírenie je rozdelené do dvoch typov podľa rozsahu rozšírenia:

• Mikroskopická extratyroidná extenzia: Toto rozšírenie je viditeľné iba pod mikroskopom a naznačuje, že rakovina sa rozšírila tesne za puzdro štítnej žľazy, ale nie je možné ho vidieť voľným okom. Môže zahŕňať minimálnu infiltráciu do okolitých mäkkých tkanív.
• Makroskopické (alebo hrubé) extratyroidné rozšírenie: Tento typ je viditeľný voľným okom alebo zistiteľný počas operácie. Zahŕňa zreteľnejšiu a rozsiahlejšiu inváziu do susedných štruktúr, ako sú svaly, priedušnica, pažerák alebo hlavné krvné cievy.

Extratyroidné rozšírenie je dôležité z nasledujúcich dôvodov:

• Prognóza: Makroskopická (hrubá) extratyroidná extenzia je spojená s horšou prognóza. Naznačuje agresívnejšiu rakovinu, ktorá má väčšiu pravdepodobnosť recidívy a metastázovať.
• Predstavovať: Extratyroidné rozšírenie ovplyvňuje štádium rakoviny štítnej žľazy. Napríklad v TNM (nádor, uzlina, metastáza) klasifikačný systém používaný pre rakovinu štítnej žľazy, makroskopická extratyreoidálna extenzia vedie k vyššiemu patologickému štádiu nádoru (pT).
• Liečba a sledovanie: Makroskopické (hrubé) extratyreoidálne rozšírenie môže viesť k agresívnejším liečebným stratégiám a dôkladnejšiemu sledovaniu, aby sa znížilo riziko recidívy.

Vaskulárna invázia (angioinvázia)

Vaskulárna invázia (tiež známa ako angioinvázia) v kontexte papilárneho karcinómu štítnej žľazy štítnej žľazy sa týka šírenia rakovinových buniek do krvných ciev mimo nádoru. Vaskulárna invázia je znakom agresívnejšieho správania a má dôležité dôsledky pre prognóza a manažment rakoviny.

Význam vaskulárnej invázie:

• Metastatický potenciál: Vaskulárna invázia zvyšuje riziko šírenia rakovinových buniek do vzdialených miest v tele cez krvný obeh. To môže viesť k vzniku metastázy, najmä v orgánoch, ako sú pľúca a kosti, ktoré sú bežnými miestami pre metastázy rakoviny štítnej žľazy.
• Prognóza: Cievna invázia je vo všeobecnosti spojená s chudobnejším prognóza. To naznačuje, že rakovina je agresívnejšia a schopná šíriť sa do vzdialených častí tela.
• Rozhodnutia o liečbe: Identifikácia vaskulárnej invázie môže ovplyvniť rozhodnutia o liečbe. Napríklad môže viesť k použitiu vyšších dávok rádioaktívneho jódu alebo zahrnutiu systémových terapií na riešenie potenciálneho metastatického ochorenia.
• Sledovanie a monitorovanie: Vzhľadom na ich vyšší rizikový profil môžu pacienti s preukázanou vaskulárnou inváziou vyžadovať dôkladnejšie sledovanie a intenzívnejšie monitorovanie pre recidívu alebo rozšírenie choroby.

Lymfatická invázia

Lymfatická invázia v kontexte papilárneho karcinómu štítnej žľazy štítnej žľazy sa týka infiltrácie a šírenia rakovinových buniek do lymfatického systému. Rakovinové bunky, ktoré vstupujú do lymfatického systému, môžu cestovať do lymfatické uzliny. Je veľmi bežné nájsť lymfatickú inváziu s papilárnym karcinómom štítnej žľazy. Na rozdiel od vaskulárnej invázie nie je lymfatická invázia nevyhnutne spojená s agresívnejším alebo horším ochorením prognóza.

Okraje

V patológii je okraj okrajom tkaniva odstráneného počas operácie nádoru. Stav okraja v správe o patológii je dôležitý, pretože naznačuje, či bol odstránený celý nádor alebo či nejaký zostal. Tieto informácie pomáhajú určiť potrebu ďalšej liečby.

Patológovia skúmajú okraje, aby skontrolovali, či sú nádorové bunky na okraji tkaniva. Pozitívny okraj, kde sa nachádzajú nádorové bunky, naznačuje, že niektoré môžu zostať v tele. Naopak, negatívny okraj bez nádorových buniek na okraji naznačuje, že nádor bol úplne odstránený. Niektoré správy tiež merajú vzdialenosť medzi najbližšími nádorovými bunkami a okrajom, aj keď sú všetky okraje negatívne.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány nachádzajúce sa v celom tele. Rakovinové bunky sa môžu šíriť lymfatickými cievami z nádoru do lymfatických uzlín. Z tohto dôvodu sa lymfatické uzliny bežne odstraňujú a skúmajú pod mikroskopom, aby sa hľadali rakovinové bunky. Pohyb rakovinových buniek z nádoru do inej časti tela, napríklad do lymfatických uzlín, sa nazýva metastáza.

Rakovinové bunky sa zvyčajne šíria najskôr do lymfatických uzlín v blízkosti nádoru, hoci môžu byť postihnuté aj vzdialené lymfatické uzliny. Z tohto dôvodu sú prvé odstránené lymfatické uzliny zvyčajne blízko nádoru. Lymfatické uzliny ďalej od nádoru sa zvyčajne odstraňujú iba vtedy, ak sú zväčšené a existuje vysoké klinické podozrenie, že v nich môžu byť rakovinové bunky.

Disekcie krku

Krčná disekcia je chirurgický zákrok na odstránenie lymfatické uzliny z krku. Odstránené lymfatické uzliny zvyčajne pochádzajú z rôznych oblastí krku a každá oblasť sa nazýva úroveň. Úrovne v krku zahŕňajú 1, 2, 3, 4 a 5. Vaša správa o patológii často popisuje, koľko lymfatických uzlín bolo vidieť v každej úrovni odoslanej na vyšetrenie. Lymfatické uzliny na tej istej strane ako nádor sa nazývajú ipsilaterálne, zatiaľ čo tie na opačnej strane nádoru sa nazývajú kontralaterálne.

Ako budú lymfatické uzliny opísané vo vašej správe o patológii

Ak vám z tela odoberú lymfatické uzliny, vyšetrí ich pod mikroskopom patológ a výsledky vyšetrenia budú uvedené vo vašej správe. „Pozitívny“ znamená, že rakovinové bunky boli nájdené v lymfatických uzlinách. „Negatívny“ znamená, že neboli nájdené žiadne rakovinové bunky. Ak sa v lymfatických uzlinách nájdu rakovinové bunky, do vašej správy môže byť zahrnutá aj veľkosť najväčšej skupiny rakovinových buniek (často označovaná ako „fokus“ alebo „depozit“). Extranodálne predĺženie znamená, že nádorové bunky prerazili kapsulu mimo lymfatickej uzliny a rozšírili sa do okolitého tkaniva.

Prečo je vyšetrenie lymfatických uzlín dôležité?

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité z dvoch dôvodov. Po prvé, tieto informácie určujú patologické uzlové štádium (pN). Po druhé, nájdenie rakovinových buniek v lymfatických uzlinách zvyšuje riziko, že sa rakovinové bunky v budúcnosti vyskytnú aj v iných častiach tela. V dôsledku toho váš lekár použije tieto informácie pri rozhodovaní, či je potrebná ďalšia liečba, ako je rádioaktívny jód, chemoterapia, rádioterapia alebo imunoterapia.

Patologické štádium (pTNM)

Patologické štádium papilárneho karcinómu štítnej žľazy možno určiť až po chirurgickom odstránení celého nádoru a vyšetrení patológom pod mikroskopom. Štádium je rozdelené do troch častí: štádium nádoru (pT), ktoré opisuje nádor, štádium uzlín (pN), ktoré opisuje akýkoľvek lymfatické uzliny vyšetrené a metastatické štádium (pM), ktoré opisuje nádorové bunky, ktoré sa rozšírili do iných častí tela. Väčšina správ o patológii bude obsahovať informácie o nádore a uzlových štádiách. Celkové patologické štádium je dôležité, pretože pomáha vášmu lekárovi určiť najlepší plán liečby a predpovedať vyhliadky na zotavenie.

Štádium nádoru (pT)

• T0: Žiadny dôkaz primárneho nádoru.
• T1: Nádor má vo svojom najväčšom rozmere 2 cm (asi 0.8 palca) alebo menej a je obmedzený na štítnu žľazu.
  • T1a: Nádor je 1 cm (asi 0.4 palca) alebo menší.
  • T1B: Nádor je väčší ako 1 cm, ale nie väčší ako 2 cm.
• T2: Nádor je väčší ako 2 cm, ale nie väčší ako 4 cm (asi 1.6 palca) a je stále vo vnútri štítnej žľazy.
• T3: Nádor je väčší ako 4 cm alebo má minimálne rozšírenie za štítnu žľazu.
  • T3a: Nádor je väčší ako 4 cm, ale stále je obmedzený na štítnu žľazu.
  • T3B: Nádor vykazuje veľké extratyreoidálne rozšírenie (rozšírené do svalov mimo štítnej žľazy).
• T4: Toto naznačuje pokročilé ochorenie.
  • T4a: Nádor presahuje kapsulu štítnej žľazy, aby napadol podkožné mäkké tkanivá, hrtan (hlasivku), priedušnicu (priedušnicu), pažerák (potravinovú trubicu) alebo recidivujúci laryngeálny nerv (nerv, ktorý ovláda hlasivku).
  • T4B: Nádor preniká do prevertebrálneho priestoru (oblasť pred chrbticou) a obklopuje karotídu alebo mediastinálne cievy (hlavné krvné cievy).

Uzlové štádium (pN)

• N0: Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách (rakovina sa nerozšírila do blízkych lymfatických uzlín).
• N1: Existujú metastázy do regionálnych lymfatických uzlín (v blízkosti štítnej žľazy).
  • N1a: Metastáza je obmedzená na lymfatické uzliny okolo štítnej žľazy (pretracheálne, paratracheálne, prelaryngeálne/delfské a/alebo perityreoidálne lymfatické uzliny).
  • N1b: Metastázy do iných krčných (krku) alebo horných mediastinálnych lymfatických uzlín (lymfatické uzliny v hornej časti hrudníka).

Ďalšie užitočné zdroje

Americká asociácia štítnej žľazy (ATA)

American Cancer Society