Vaša patologická správa o papilárnom karcinóme štítnej žľazy

od Jasona Wassermana MD PhD FRCPC
Novembra 16, 2025

---

Papilárny karcinóm štítnej žľazy je najbežnejším typom rakoviny štítnej žľazy, ktorý predstavuje približne 80 percent všetkých prípadov. Začína vo folikulárnych bunkách štítnej žľazy, ktoré normálne produkujú hormóny štítnej žľazy. Štítna žľaza je žľaza v tvare motýľa na prednej strane krku, ktorá hrá dôležitú úlohu v regulácii metabolizmu.

Termín "papilárne„opisuje, ako nádor často vyzerá pod mikroskopom. Mnohé nádory vykazujú drobné, prstovité výbežky tkaniva nazývané papily. Nie všetky papilárne karcinómy štítnej žľazy však tvoria zreteľné papily a niektoré podtypy vykazujú odlišné vzorce rastu.

Aké sú príznaky papilárneho karcinómu štítnej žľazy?

Mnoho ľudí s papilárnym karcinómom štítnej žľazy nemá žiadne príznaky a nádor sa zistí náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach alebo počas bežného vyšetrenia krku. Ak sú prítomné príznaky, môžu zahŕňať hrčku alebo opuch na krku, ktorý je viditeľný alebo nahmatateľný, zmeny hlasu, ako je chrapot, a problémy s prehĺtaním alebo dýchaním, ak nádor tlačí na blízke štruktúry. Niektorí pacienti môžu pociťovať nepríjemné pocity alebo pocit plnosti na krku.

Čo spôsobuje papilárny karcinóm štítnej žľazy?

Príčina papilárneho karcinómu štítnej žľazy nie je úplne objasnená. Zdá sa, že vzniká kombináciou genetických zmien v bunkách štítnej žľazy a environmentálnych rizikových faktorov.

Medzi dôležité rizikové faktory patrí predchádzajúce vystavenie ionizujúcemu žiareniu (najmä v detstve), príjem jódu a iné vplyvy v stravovaní a osobná alebo rodinná anamnéza rakoviny štítnej žľazy. Táto rakovina je častejšia u žien a v porovnaní s inými druhmi rakoviny štítnej žľazy sa často vyskytuje u mladších dospelých.

Na bunkovej úrovni sa papilárny karcinóm štítnej žľazy vyvíja, keď mutácie v špecifických génoch menia rast a delenie folikulárnych buniek. Tieto zmeny umožňujú bunkám rásť rýchlejšie a s menšou kontrolou ako normálne, čím sa nakoniec vytvorí malígny nádor.

Ako sa diagnostikuje papilárny karcinóm štítnej žľazy?

Diagnóza sa zvyčajne začína, keď sa uzlík štítnej žľazy zistí počas fyzikálneho vyšetrenia alebo zobrazovacími vyšetreniami, ako je ultrazvuk.

Klinické vyšetrenie a ultrazvuk

Váš lekár vyšetrí váš krk na uzliny a zväčšené lymfatické uzliny a môže nariadiť ultrazvuk štítnej žľazy na ďalšie vyšetrenie oblasti. Ultrazvuk poskytuje podrobné informácie o veľkosti, tvare a vnútorných charakteristikách uzliny vrátane toho, či je pevná alebo cystická a či vykazuje podozrivé znaky, ako sú mikrokalcifikácie alebo nepravidelné okraje.

Tenkoihlová aspirácia (TNA)

Ďalším krokom je často biopsia tenkou ihlou (FNA). Pri tomto postupe sa do uzlíka pod ultrazvukovým dohľadom zavedie tenká ihla, aby sa odstránili bunky na vyšetrenie a analýzu. FNA zvyčajne postačuje na stanovenie diagnózy papilárneho karcinómu štítnej žľazy, pretože nádor má charakteristické jadrové znaky, ktoré možno rozpoznať pod mikroskopom.

FNA však nedokáže spoľahlivo rozlíšiť medzi benígnymi a malígnymi folikulárnymi nádormi. Pri týchto léziách je potrebný ďalší chirurgický zákrok a histologické vyšetrenie celého uzlíka. Pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy je FNA často diagnostická, ale konečné stanovenie štádia a vyhodnotenie znakov, ako je extratyreoidálne rozšírenie a vaskulárna invázia, si vyžaduje vyšetrenie chirurgicky odstráneného tkaniva štítnej žľazy.

Chirurgické odstránenie a mikroskopické vyšetrenie

Ak existuje podozrenie na papilárny karcinóm štítnej žľazy alebo sa potvrdí pomocou FNA, zvyčajne sa odporúča chirurgický zákrok. Ten môže zahŕňať odstránenie polovice štítnej žľazy (lobektómia) alebo celej žľazy (totálna tyreoidektómia) v závislosti od veľkosti nádoru, jeho umiestnenia a rizikových faktorov.

Po operácii patológ vyšetrí štítnu žľazu pod mikroskopom. Biopsia alebo FNA umožňuje patológovi identifikovať papilárny karcinóm štítnej žľazy na základe jej jadrových znakov. Vzorka z resekcie (chirurgické odstránenie) umožňuje patológovi:

• Potvrďte diagnózu a podtyp.

• Zmerajte veľkosť nádoru.

• Zistite, či sa vyskytuje viacero nádorov (multifokálne ochorenie).

• Posúďte extratyreoidálne rozšírenie, vaskulárnu inváziu, lymfatickú inváziu a stav okrajov štítnej žľazy.

• Ak sú odstránené, vyšetrite lymfatické uzliny.

Všetky tieto zistenia sú opísané vo vašej patologickej správe a používajú sa na stanovenie štádia rakoviny a usmernenie liečby.

Podtypy papilárneho karcinómu štítnej žľazy

Nie všetky papilárne karcinómy štítnej žľazy sú rovnaké. Pojem „podtyp“ alebo „variant“ sa používa na opis nádorov, ktoré sa líšia mikroskopickým vzhľadom, správaním a niekedy aj reakciou na liečbu. Rozpoznanie podtypu pomáha lekárom predpovedať, ako sa rakovina môže správať, a zvoliť najvhodnejší liečebný plán.

Klasický podtyp

Klasický podtyp (nazývaný aj konvenčný podtyp) je najbežnejšou formou. Vyznačuje sa papilami – prstovitými výbežkami lemovanými nádorovými bunkami – a charakteristickými jadrovými znakmi papilárneho karcinómu štítnej žľazy. Nádorové bunky z tohto podtypu sa bežne šíria do lymfatických uzlín na krku.

Infiltratívny folikulárny podtyp

Pri infiltratívnom folikulárnom podtype rastú nádorové bunky v malých kruhových skupinách nazývaných folikuly, ktoré sa môžu podobať normálnym folikulom štítnej žľazy. Na rozdiel od invazívneho enkapsulovaného folikulárneho podtypu papilárneho karcinómu štítnej žľazy nie je infiltratívny folikulárny podtyp obklopený dobre definovanou nádorovou kapsulou. Má tendenciu infiltrovať sa do okolitého tkaniva štítnej žľazy.

Podtyp vysokej bunky

Podtyp s vysokými bunkami je agresívnejší a často sa prejavuje vo vyššom štádiu. Nádorové bunky sú najmenej trikrát vyššie ako široké a majú jadrové znaky papilárneho karcinómu štítnej žľazy. Tento podtyp je častejší u starších dospelých a zriedkavo sa vyskytuje u detí. Nádory s vysokými bunkami s väčšou pravdepodobnosťou presahujú štítnu žľazu a šíria sa do lymfatických uzlín.

Podtyp Hobnail

Podtyp „hobnail“ je agresívny variant, pri ktorom sa zdá, že nádorové bunky „visia“ z povrchu papíl. Tieto bunky majú často tvar „hobnail“ s vypuklými jadrami a zužujúcou sa základňou. Podtyp „hobnail“ má tendenciu šíriť sa za hranice štítnej žľazy a môže metastázovať do lymfatických uzlín a vzdialených miest, ako sú kosti.

Pevný/trabekulárny podtyp

Pri solídnom/trabekulárnom podtype rastú nádorové bunky v solídnych hniezdach alebo dlhých povrazcoch (trabekulách) namiesto papil. Tento podtyp sa tiež považuje za agresívnejší a má vyššie riziko šírenia do vzdialených orgánov, ako sú pľúca.

Onkocytárny podtyp

V onkocytárnom podtype sú nádorové bunky väčšie ako normálne a pod mikroskopom sa javia jasne ružové, pretože obsahujú početné mitochondrie. Tieto bunky sa nazývajú onkocytárne alebo Hürthleho bunky. Prognóza pre tento podtyp je vo všeobecnosti podobná ako pre klasický podtyp.

Difúzny sklerotizujúci podtyp

Difúzny sklerotizujúci podtyp je častejší u detí a mladých dospelých. Často postihuje oba laloky štítnej žľazy (obojstranné postihnutie) a nie jeden uzlík. Tento podtyp sa prejavuje rozsiahlym zjazvením (sklerózou), infiltráciou lymfocytov a početnými malými ložiskami nádoru. V porovnaní s klasickým podtypom je pravdepodobnejšie, že sa rozšíri mimo štítnej žľazy a do vzdialených miest.

Stĺpcový podtyp

Stĺpcovitý podtyp je zriedkavý, ale agresívny variant. Nádor sa skladá z vysokých, stĺpcovitých buniek usporiadaných v pseudostratifikovanom vzore, čo znamená, že jadrá sa zdajú byť vrstvené, aj keď sú bunky pripojené k rovnakej základni. Tento podtyp sa s väčšou pravdepodobnosťou šíri do lymfatických uzlín a vzdialených orgánov.

Biomarkery papilárneho karcinómu štítnej žľazy

Papilárny karcinóm štítnej žľazy často zahŕňa špecifické genetické zmeny, ktoré ovplyvňujú rast nádorových buniek a ich reakciu na liečbu. Tieto sa nazývajú biomarkery a identifikujú sa špecializovanými testami vykonávanými na nádorovom tkanive.

Typy testovania biomarkerov

Medzi hlavné typy testov používaných na identifikáciu biomarkerov pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy patria:

• Sekvenovanie nádoru (NGS alebo PCR)Testy sekvenovania novej generácie (NGS) alebo polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) detekujú mutácie a preskupenia génov v nádorovej DNA.

• FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia)Detekuje špecifické prestavby alebo amplifikácie génov pomocou fluorescenčných sond na nádorových sklíčkach.

• Imunohistochémia (IHC)Používa protilátky na detekciu špecifických proteínov, ktorých prítomnosť môže korelovať so základnými genetickými zmenami.

Výsledky sa zvyčajne uvádzajú ako „zistená mutácia“, „nezistená mutácia“ alebo ako špecifická fúzia alebo preskupenie. V správe môže byť uvedený názov génu (napríklad BRAF) a presná mutácia (napríklad V600E).

BRAF mutácie

Gén BRAF kóduje proteín zapojený do signálnej dráhy MAPK, ktorá pomáha regulovať rast a delenie buniek. Mutácia BRAF V600E produkuje abnormálny proteín, ktorý zostáva nepretržite aktívny, čo vedie k nekontrolovanému rastu buniek. BRAF V600E je jednou z najbežnejších mutácií v papilárnom karcinóme štítnej žľazy a často sa spája s agresívnejším ochorením, najmä vo variantoch, ako sú tall cell a hobnail.

Testovanie BRAF sa zvyčajne vykonáva pomocou NGS alebo PCR na nádorovom tkanive.

Preskupenia RET/PTC

Gén RET kóduje receptor, ktorý vysiela rastové signály do bunky. Pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy sa časti génu RET môžu spojiť s inými génmi (prestavby RET/PTC), čo vedie k tvorbe abnormálneho proteínu, ktorý vysiela kontinuálne rastové signály.

Prestavby RET/PTC sú častejšie u pacientov s anamnézou ožiarenia a u detí a mladých dospelých. Podporujú rast nádoru prostredníctvom rovnakej dráhy MAPK a v niektorých prípadoch na ne možno zacieliť špecifickými liekmi.

mutácie RAS

Gény RAS (KRAS, NRAS, HRAS) kódujú proteíny, ktoré pomáhajú regulovať delenie a rast buniek. Po mutácii sa proteíny RAS môžu stať trvalo aktívnymi a riadiť vývoj nádoru. Mutácie RAS sa vyskytujú v podskupine papilárnych karcinómov štítnej žľazy a častejšie sa spájajú s nádormi folikulárneho typu.

Mutácie RAS môžu ovplyvniť prognózu a odpoveď na špecifické terapie a sú detekované sekvenčnými testami.

Veľkosť nádoru

Po odstránení nádoru sa meria v troch rozmeroch. Najväčší rozmer sa zaznamená do patologickej správy.

Veľkosť nádoru je dôležitá, pretože pomáha určiť patologické štádium nádoru (pT). Väčšie nádory sa s väčšou pravdepodobnosťou rozšíria do lymfatických uzlín alebo za hranice štítnej žľazy a môžu si vyžadovať intenzívnejšiu liečbu a následné sledovanie.

Multifokálne nádory

Nie je nezvyčajné, ak sa v tej istej štítnej žľaze nájde viac ako jeden papilárny karcinóm štítnej žľazy. Multifokálny znamená, že je prítomných viac ako jeden nádor rovnakého podtypu.

Ak sú prítomné rôzne podtypy, každý nádor je v patologickej správe opísaný samostatne. Ak sa nájde viac ako jeden nádor, na určenie patologického štádia nádoru (pT) sa použije najväčší nádor, ale prítomnosť viacerých nádorov môže byť stále dôležitá pre posúdenie rizika a následné sledovanie.

Extratyroidné rozšírenie

Extratyreoidálne rozšírenie sa vzťahuje na rast rakovinových buniek za hranice štítnej žľazy do okolitých tkanív.

Mikroskopická extratyroidná extenzia

Tento typ rozšírenia je viditeľný iba pod mikroskopom. Zahŕňa minimálne rozšírenie cez kapsulu štítnej žľazy do blízkeho mäkkého tkaniva.

Makroskopické (hrubé) extratyreoidálne rozšírenie

Tento typ je viditeľný počas operácie alebo na zobrazovacích snímkach. Zahŕňa zjavnú inváziu do susedných štruktúr, ako sú krčné svaly, hrtan (hlasivky), priedušnica (priedušnica), pažerák (potrava) alebo hlavné krvné cievy.

Makroskopické extratyreoidálne rozšírenie je spojené s horšou prognózou, vedie k vyššiemu štádiu nádoru a často si vyžaduje intenzívnejšiu liečbu a dôkladnejšie sledovanie.

Vaskulárna invázia (angioinvázia)

Cievna invázia, známa aj ako angioinvázia, označuje prítomnosť rakovinových buniek v krvných cievach mimo nádoru. Toto zistenie je markerom agresívnejšieho ochorenia.

Cievna invázia zvyšuje riziko šírenia rakovinových buniek krvným obehom do vzdialených miest, ako sú pľúca a kosti. Jej prítomnosť je spojená s vyšším rizikom metastáz a môže ovplyvniť rozhodnutia o liečbe a plánovanie následnej liečby.

Lymfatická invázia

Lymfatická invázia znamená, že rakovinové bunky vstúpili do lymfatických kanálov, čo sú malé trubice, ktoré prenášajú lymfatickú tekutinu do lymfatických uzlín. Papilárny karcinóm štítnej žľazy sa bežne šíri lymfatickými cievami do krčných lymfatických uzlín.

Hoci lymfatická invázia naznačuje vyššiu pravdepodobnosť postihnutia lymfatických uzlín, nie je vždy spojená s výrazne horšou prognózou pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy, najmä u mladších pacientov. Stále sa uvádza, pretože poskytuje užitočné informácie o štádiu ochorenia a riziku.

Okraje

Okraje označujú okraje tkaniva odstráneného počas operácie. Patológovia skúmajú tieto okraje, aby zistili, či sa na reznej ploche alebo v jej blízkosti nachádzajú rakovinové bunky.

• Negatívny okraj znamená, že na okraji nie sú viditeľné žiadne rakovinové bunky, čo naznačuje, že nádor bol úplne odstránený.

• Pozitívny okraj znamená, že na okraji sú prítomné rakovinové bunky, čo naznačuje, že časť nádoru môže zostať.

Aj pri negatívnych okrajoch je možné zmerať vzdialenosť medzi nádorom a najbližším okrajom. Stav okraja pomáha určiť, či je potrebná ďalšia liečba, a informuje o riziku lokálnej recidívy.

Lymfatické uzliny

Papilárny karcinóm štítnej žľazy sa často šíri do lymfatických uzlín na krku.

Lymfatické uzliny sú malé imunitné orgány, ktoré filtrujú lymfatickú tekutinu. Rakovinové bunky sa môžu presúvať zo štítnej žľazy cez lymfatické cievy do blízkych uzlín. Uzliny najbližšie k nádoru sú zvyčajne postihnuté ako prvé.

Disekcie krku

Disekcia krku je chirurgický zákrok, pri ktorom sa lymfatické uzliny odstraňujú zo špecifických oblastí krku, známych ako úrovne 1 až 5. Lymfatické uzliny na tej istej strane ako nádor sa nazývajú ipsilaterálne, zatiaľ čo tie na opačnej strane sa nazývajú kontralaterálne.

Ako sú lymfatické uzliny opísané v správe

Ak sú lymfatické uzliny odstránené, patológ ich vyšetrí pod mikroskopom a oznámi:

• Počet preskúmaných uzlov.

• Počet pozitívnych (zapojených) uzlov.

• Veľkosť najväčšieho nádorového ložiska.

• Či je prítomné extranodálne rozšírenie, čo znamená, že nádor prerástol za puzdro lymfatických uzlín do okolitého tkaniva.

Táto informácia určuje štádium uzlín (pN) a pomáha odhadnúť riziko recidívy a šírenia, čo následne usmerňuje rozhodnutia o rádioaktívnej jódovej terapii, ožarovaní alebo systémovej liečbe.

Patologické štádium (pTNM)

Patologické štádium papilárneho karcinómu štítnej žľazy sa určuje po odstránení a vyšetrení celého nádoru. Zahŕňa štádium nádoru (pT), nodálne štádium (pN) a metastatické štádium (pM). Väčšina patologických správ poskytuje podrobnosti o pT a pN. Stanovenie štádia pomáha usmerniť ďalšiu liečbu a odhadnúť prognózu.

Štádium nádoru (pT)

• T0: Žiadny dôkaz primárneho nádoru.

• T1Nádor 2 cm alebo menší a obmedzený na štítnu žľazu.

  • T1aNádor 1 cm alebo menší.

  • T1BNádor väčší ako 1 cm, ale nie väčší ako 2 cm.

• T2Nádor väčší ako 2 cm, ale nie väčší ako 4 cm a stále obmedzený na štítnu žľazu.

• T3Nádor väčší ako 4 cm alebo vykazujúci minimálne rozšírenie za hranice štítnej žľazy.

  • T3aNádor väčší ako 4 cm, ale stále obmedzený na štítnu žľazu.

  • T3BNádor s hrubým extratyreoidálnym rozšírením do krčných svalov.

• T4Pokročilé ochorenie s rozsiahlou lokálnou inváziou.

  • T4aNádor sa rozširuje do podkožných mäkkých tkanív, hrtana, priedušnice, pažeráka alebo rekurentného laryngeálneho nervu.

  • T4BNádor prerastá do prevertebrálneho priestoru a obklopuje hlavné krvné cievy, ako je karotická artéria alebo mediastinálne cievy.

Uzlové štádium (pN)

• N0Bez rozšírenia do regionálnych lymfatických uzlín.

• N1Rozšírenie do regionálnych lymfatických uzlín.

  • N1aMetastázy do centrálnych krčných lymfatických uzlín (okolo štítnej žľazy: pretracheálne, paratracheálne, prelaryngeálne/delfínske a perityreoidálne).

  • N1bMetastázy do iných krčných (laterálnych krčných) alebo horných mediastinálnych lymfatických uzlín.

Čo sa stane po stanovení diagnózy?

Po stanovení diagnózy váš zdravotnícky tím preskúma vašu patologickú správu, zobrazovacie vyšetrenia, testy funkcie štítnej žľazy a celkový zdravotný stav, aby vytvoril personalizovaný liečebný plán prispôsobený vašim špecifickým potrebám. Tím môže zahŕňať endokrinológa, chirurga štítnej žľazy, špecialistu nukleárnej medicíny, radiačného onkológa a interného onkológa.

Väčšina pacientov sa lieči chirurgicky, pri ktorej sa odstráni štítna žľaza (totálna tyreoidektómia) alebo postihnutý lalok (lobektómia). V závislosti od štádia a rizikových faktorov môžu ďalšie liečebné postupy zahŕňať rádioaktívny jód, supresívnu terapiu hormónov štítnej žľazy, externé ožarovanie alebo v zriedkavých prípadoch systémovú terapiu v pokročilých prípadoch.

Výber liečby ovplyvňujú rizikové faktory, ako je veľkosť nádoru, podtyp, extratyreoidálne rozšírenie, vaskulárna invázia, postihnutie lymfatických uzlín a genetické zmeny (napríklad mutácie BRAF).

Po liečbe budete potrebovať pravidelné sledovanie vrátane krvných testov (napríklad tyreoglobulín vo väčšine neonkocytových prípadov), ultrazvuku alebo iných zobrazovacích vyšetrení a klinických vyšetrení na monitorovanie recidívy. Po totálnej tyreoidektómii je zvyčajne potrebná substitúcia hormónov štítnej žľazy. Dôležitou súčasťou priebežnej starostlivosti je životný štýl, dlhodobý dohľad a liečba akýchkoľvek vedľajších účinkov súvisiacich s liečbou.

Otázky, na ktoré sa opýtajte svojho lekára

• Aký podtyp papilárneho karcinómu štítnej žľazy mám?

• Čo hovorila moja patologická správa o veľkosti nádoru, multifokalite a extratyreoidálnom rozšírení?

• Došlo k vaskulárnej alebo lymfatickej invázii?

• Boli chirurgické okraje negatívne?

• Boli postihnuté lymfatické uzliny a došlo k extranodálnemu rozšíreniu?

• Aké je moje patologické štádium (pT a pN)?

• Boli identifikované nejaké genetické zmeny, ako napríklad mutácie BRAF, RET/PTC alebo RAS, a ovplyvňujú moje liečenie?

• Potrebujem liečbu rádioaktívnym jódom?

• Ako sa budú sledovať hladiny hormónov štítnej žľazy a moje dlhodobé zdravie?

• Ako často budem potrebovať následné návštevy a zobrazovacie vyšetrenia?

Ďalšie užitočné zdroje

Americká asociácia štítnej žľazy (ATA)

American Cancer Society