髓母细胞瘤：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 24 日

髓母细胞瘤是一种起源于小脑的癌症，小脑位于大脑后部，负责控制平衡、协调和精细运动。它是一种胚胎性肿瘤，这意味着它是由早期发育过程中通常会分化形成神经系统的未成熟细胞发展而来。髓母细胞瘤是儿童最常见的脑癌之一，但也可能发生在成人身上。

髓母细胞瘤生长迅速，可通过脑脊液（包围大脑和脊髓的清澈液体）扩散至中枢神经系统的其他部位。因此，一旦发现肿瘤，对大脑和脊髓进行全面评估始终是诊疗流程的一部分。

髓母细胞瘤并非单一疾病，而是一组相关的肿瘤，这些肿瘤在患者年龄、肿瘤在小脑中的发生位置、显微镜下细胞形态以及——最重要的是——驱动肿瘤生长的基因改变等方面存在差异。这些差异至关重要，因为它们有助于预测肿瘤的预后以及最有效的治疗方案。

本文将帮助您了解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它对您或您孩子的护理的重要性。

髓母细胞瘤的症状有哪些？

髓母细胞瘤的症状是由于肿瘤生长在颅骨后部，即后颅窝内而引起的。随着肿瘤增大，它会阻碍脑脊液的正常流动，并对邻近的脑组织造成压迫。

最常见的早期症状包括头痛、恶心和呕吐，通常在早晨加重。这些症状是由颅内积液和压力升高引起的，这种情况称为脑积水。

由于肿瘤起源于小脑，许多患者还会出现平衡和协调问题。儿童可能行走不稳、容易跌倒，或难以完成需要精细动作的任务。年龄较大的儿童和成人可能会出现动作笨拙、复视或眼球运动困难等症状。

其他症状可能包括易怒、疲劳、性格改变或头部异常倾斜。在婴儿中，头顶囟门可能会隆起，头部生长速度也可能比预期更快。

由于脑脊液中含有肿瘤细胞，如果肿瘤向下扩散到脊髓，一些患者会出现背痛、腿部无力或膀胱或肠道控制问题。

髓母细胞瘤的病因是什么？

髓母细胞瘤是由发育中的小脑细胞的基因改变引起的。这些改变影响了通常控制细胞生长、分裂和成熟的基因。结果，细胞开始不受控制地生长，并且无法发育成为正常的脑组织。

对大多数患者而言，基因改变是在发育过程中偶然发生的。没有特定的环境因素导致肿瘤的形成，父母的任何行为或不作为都不是造成肿瘤形成的原因。

然而，在一小部分但却十分重要的患者群体中，髓母细胞瘤的发生与遗传性疾病有关。这些遗传性疾病是由一种基因突变引起的，这种突变从出生起就存在于人体的每个细胞中，并且可以从父母遗传给子女。增加髓母细胞瘤风险的遗传性疾病包括：

• 戈林综合征（又称痣样基底细胞癌综合征）—— 由以下变化引起 PTCH1 or 苏福 基因。患有戈林综合征的人会患上多种基底细胞皮肤癌、颌骨囊肿和其他疾病，并且患髓母细胞瘤的风险增加，通常在婴儿期或幼儿期发病。
• 李-弗劳梅尼综合征 — 由以下变化引起 TP53 基因。这种综合征易导致多种癌症，包括髓母细胞瘤，通常发生于年龄较大的儿童和年轻成人。
• 家族性腺瘤性息肉病（FAP，有时也称为图尔科综合征）—— 由以下变化引起 APC 基因。FAP最广为人知的症状是结肠内出现数百个息肉，这些息肉可能导致结肠癌，但它也会增加患髓母细胞瘤的风险。
• 范可尼贫血及相关疾病—— 由DNA修复基因的变化引起，例如 BRCA2 or PALB2这些状况会影响人体修复受损 DNA 的能力，并可能增加患多种癌症（包括髓母细胞瘤）的风险。
• 其他罕见综合征—— 包括鲁宾斯坦-泰比综合征（CREBBP）、先天性错配修复缺陷以及由以下变化引起的疾病 ELP1 or GPR161.

由于遗传性疾病在髓母细胞瘤中很常见，尤其是在某些分子组中，因此通常建议患者及其家人进行遗传咨询和检测。

髓母细胞瘤有多常见？

髓母细胞瘤是儿童最常见的脑癌之一，约占儿童脑肿瘤总数的20%。其年发病率约为每百万儿童6例，每百万成人0.6例，且这些数字多年来变化不大。

髓母细胞瘤的中位诊断年龄约为9岁，发病高峰年龄为3岁和7岁。约四分之一的髓母细胞瘤发生于成人，但髓母细胞瘤占所有成人脑肿瘤的比例不到1%。男性患此肿瘤的几率略高于女性。

如何作出诊断？

髓母细胞瘤的诊断始于脑部影像检查，通常是磁共振成像（MRI），显示小脑肿块。肿瘤通常在静脉注射造影剂后明显增强，最常位于小脑中线或附近，阻碍脑脊液的正常流动。

病理学家在显微镜下检查组织样本后即可确诊。几乎所有病例中，组织样本都是在肿瘤切除手术中获取的。神经外科医生会通过开颅手术打开颅骨，尽可能多地切除肿瘤组织。因此，手术有两个目的：一是减轻脑部压力，二是提供组织样本用于诊断。只有极少数情况下，当肿瘤无法安全切除时，才会先进行小范围活检。

在显微镜下，病理学家可以看到成片排列的小而密集的细胞，这些细胞具有深色的圆形或卵圆形细胞核，胞质极少。细胞分裂迅速，许多细胞出现死亡迹象。这种组织学模式有时被称为“小圆蓝细胞肿瘤”。为了确诊并排除其他外观相似的肿瘤，病理学家会使用免疫组织化学，这是一种利用抗体检测肿瘤细胞中特定蛋白质的实验室检测方法。髓母细胞瘤通常表达突触素和NeuN等蛋白质，这些蛋白质表明细胞正沿着神经通路发育。

一旦确诊髓母细胞瘤，还需要进行其他检测以确定其分子分型和组织学类型。分子检测——包括DNA甲基化谱分析、特定基因测序和基因扩增检测——如今被认为是诊断流程中不可或缺的一部分，因为检测结果能够指导治疗并帮助预测肿瘤的生物学行为。

手术后，影像学检查和脑脊液检查用于全面评估病情。首先进行全脊柱磁共振成像（MRI），以查找可能已扩散至脊髓的肿瘤细胞。同时进行腰椎穿刺，采集脑脊液样本，并在显微镜下检查是否存在肿瘤细胞。这些检查共同决定肿瘤是否已扩散至原发部位以外，即发生转移。

髓母细胞瘤的分子分组

根据驱动肿瘤生长的基因改变，髓母细胞瘤目前被分为四个分子亚型。这四个亚型在患者典型年龄、肿瘤行为以及最有效的治疗方法方面均有所不同。了解肿瘤的分子亚型是病理报告中最重要的信息之一。

WNT激活的髓母细胞瘤

WNT激活型髓母细胞瘤约占所有髓母细胞瘤的10%。它通常发生于7-14岁的较大儿童，但也占成人髓母细胞瘤的15-20%。在婴儿中罕见。

这些肿瘤是由一种名为WNT的细胞信号通路异常激活所驱动的。WNT通路参与正常的大脑发育，但在这些肿瘤中，该通路被异常激活，导致细胞不受控制地生长。最常见的原因是CTNNB1基因突变，约85%的WNT激活型肿瘤都存在这种突变。少数病例发生于家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者，该病由APC基因的遗传性改变引起。

在所有髓母细胞瘤类型中，WNT激活型肿瘤的预后最佳，儿童患者的生存率接近100%。鉴于其优异的预后，研究人员目前正在研究能否安全地采用强度较低的治疗方案来减少长期副作用。成人WNT激活型肿瘤患者的预后通常不如儿童患者，但仍优于其他类型的髓母细胞瘤。

SHH激活的髓母细胞瘤，TP53野生型

SHH激活型髓母细胞瘤是由音猬因子（SHH）信号通路异常激活所驱动的。该通路正常情况下控制发育中小脑特定细胞的生长。当该通路异常激活时，这些细胞会持续生长并形成肿瘤。多个基因的改变均可激活该通路，最常见的是PTCH1、SMO和SUFU基因。

SHH激活型髓母细胞瘤约占所有髓母细胞瘤的20%～30%。这类肿瘤主要发生于两个年龄组：4岁以下婴幼儿和成人。部分此类肿瘤发生于戈林综合征患者，这些患者出生时即携带PTCH1或SUFU基因的遗传性改变。

TP53野生型亚组是指TP53基因正常（未突变）。该亚组的预后总体中等，但会因其他特征而显著不同。SHH激活的TP53野生型肿瘤患儿，若同时具有特定的组织学模式（如下所述的促纤维增生性/结节性或伴有广泛结节的髓母细胞瘤），预后极佳，通常超过90%。SHH激活肿瘤的成人患者预后也往往相对较好。

一类被称为SHH通路抑制剂的药物（例如维莫德吉和索尼德吉）正在进行临床试验，用于治疗成人SHH激活型髓母细胞瘤。这些药物对具有特定突变（例如PTCH1和SMO）的肿瘤疗效最佳，但由于担心对骨骼生长产生长期影响，通常不用于幼儿。

SHH激活的髓母细胞瘤，TP53突变

TP53突变亚组同样由音猬因子信号通路激活驱动，但除此之外，其TP53基因也存在突变。TP53是体内最重要的抑癌基因之一；它通常帮助受损细胞自我修复或凋亡，从而防止癌症的发生。当TP53缺失或受损时，即使细胞DNA异常，它们仍能持续分裂。

这些肿瘤最常诊断于5至17岁的儿童。超过一半的SHH激活型TP53突变髓母细胞瘤与李-弗劳梅尼综合征相关，这意味着TP53突变是先天性的，而非肿瘤内产生的。因此，一旦发现TP53突变型肿瘤，强烈建议进行血液基因检测（以查找遗传性TP53突变）。

SHH激活型TP53突变型髓母细胞瘤的预后比其他SHH肿瘤更差。它们通常伴有MYCN扩增（促生长基因的额外拷贝），并具有大细胞或间变性组织学特征。患者通常需要更积极的治疗和密切的随访。

非WNT/非SHH髓母细胞瘤（第3组和第4组）

非 WNT/非 SHH 髓母细胞瘤包括两个相关但不同的类别，称为第 3 组和第 4 组。它们加起来约占所有髓母细胞瘤的 60-65%，是儿童中最常见的组别。

第3组髓母细胞瘤约占所有髓母细胞瘤的25%，最常见于婴幼儿。许多此类肿瘤存在MYC基因扩增（额外拷贝）， MYC基因是细胞生长的重要驱动因子。MYC扩增与肿瘤侵袭性强和预后不良相关。第3组肿瘤也是最有可能在诊断时已通过脑脊液扩散的髓母细胞瘤。

第4组髓母细胞瘤是最大的单一组别，约占所有髓母细胞瘤的40%。它们最常见于5至15岁的儿童。第4组肿瘤通常表现出17号染色​​体的改变，包括17q等臂染色体。它们的预后介于两者之间——优于第3组，但不如WNT激活型肿瘤。

与WNT激活型和SHH激活型肿瘤不同，非WNT/非SHH髓母细胞瘤很少与已知的遗传综合征相关，尽管少数病例发生于BRCA2、PALB2或CREBBP基因改变的人群中。目前，尚无针对该类肿瘤的靶向治疗获批，治疗主要依赖于手术、放疗和标准化疗。

利用DNA甲基化谱分析的研究表明，非WNT/非SHH型髓母细胞瘤可进一步分为八个亚组，其中一些亚组具有独特的风险特征。这些亚组可能不会出现在每份病理报告中，但越来越多地应用于临床试验和专科中心。

髓母细胞瘤的组织学模式

除了分子分型外，髓母细胞瘤还可根据其显微镜下的形态进行描述。目前已知的组织学类型有四种，每种类型都有其特定的临床表现。组织学类型通常能为分子分型提供线索，并可能影响治疗方案的选择。

经典型髓母细胞瘤

经典型髓母细胞瘤是最常见的类型，占所有病例的70-80%。显微镜下，肿瘤由密集排列的小细胞组成，这些细胞具有深染的圆形细胞核和极少的胞质。细胞分裂迅速，有时可见称为霍默-赖特菊形团的小型菊形团样排列。经典型髓母细胞瘤可发生于四种分子亚型中的任何一种，但在WNT激活型和非WNT/非SHH型肿瘤中尤为常见。

促纤维增生性/结节性髓母细胞瘤

促纤维增生性/结节性髓母细胞瘤约占所有髓母细胞瘤的20%，但在3岁以下儿童中，这一比例高达一半。在显微镜下，该肿瘤呈现两部分结构：淡色、圆形的成熟细胞岛被密集排列的未成熟细胞带和称为间质的支持组织分隔开。一种称为网状纤维的特殊染色剂可以清晰地显示这种结构。几乎所有促纤维增生性/结节性髓母细胞瘤均为SHH激活型和TP53野生型。具有这种结构的婴儿通常预后良好，即使治疗方案避免放射治疗。

髓母细胞瘤伴广泛结节

髓母细胞瘤伴广泛结节是一种罕见类型（约占所有病例的3-4%，但在婴儿中高达20%）。它被认为是促纤维增生/结节型髓母细胞瘤的更成熟形式。苍白的结节较大，其中包含的细胞已开始呈现成熟神经细胞的形态，并位于柔软的、类似神经元的背景组织中。与促纤维增生/结节型肿瘤一样，这些肿瘤几乎总是SHH激活的，并且预后非常好，在一些代表性研究中，生存率接近100%。

大细胞/间变性髓母细胞瘤

大细胞/间变性髓母细胞瘤约占所有病例的10%，被认为是最具侵袭性的组织学类型。在显微镜下，这类细胞比经典髓母细胞瘤细胞更大，核仁（细胞核内的小而致密的结构）显著，且核多形性明显，即细胞核的大小和形状差异很大。可见大量有丝分裂象（正在分裂的细胞）和大量凋亡细胞（通过程序性细胞死亡死亡的细胞）。这种组织学类型最常见于MYC扩增的3组肿瘤和TP53突变的SHH激活型肿瘤。大细胞/间变性组织学被认为是一种高危特征，通常需要更积极的治疗。

世卫组织等级

所有髓母细胞瘤均被世界卫生组织 (WHO) 评为 4 级，这是中枢神经系统肿瘤的最高级别。这意味着该肿瘤被认为是恶性肿瘤，并且生长迅速。与其他一些癌症不同，髓母细胞瘤的 WHO 分级并不因肿瘤类型而异——无论其分子分型或组织学模式如何，所有髓母细胞瘤均为 WHO 4 级。因此，预后取决于分子分型、组织学模式、扩散程度和其他特征，而非 WHO 分级本身。某些亚组（尤其是 WNT 激活型髓母细胞瘤）预后良好，反映的是现代治疗的有效性，而非 WHO 分级较低。

分期

与大多数起源于中枢神经系统以外的癌症不同，髓母细胞瘤不使用TNM分期系统进行分期。相反，它使用Chang M分期系统，该系统描述肿瘤在中枢神经系统内的扩散程度。分期是通过术后进行的脑部和脊柱MRI检查以及腰椎穿刺采集的脑脊液检查结果综合确定的。

• M0 - 未见肿瘤扩散迹象。脑部和脊髓影像清晰，脑脊液中未见肿瘤细胞。
• M1 - 脑脊液中发现了微小的肿瘤细胞，但影像学检查未发现明显的扩散。
• M2 - 可见的肿瘤沉积物位于大脑周围的充满液体的空间（大脑或小脑蛛网膜下腔）或大脑的充满液体的腔室（第三脑室或侧脑室）内。
• M3 - 在脊髓周围的充满液体的空间（脊髓蛛网膜下腔）中可以看到可见的肿瘤沉积物。
• M4 - 肿瘤已扩散到中枢神经系统以外，这种情况虽然罕见，但最常累及骨骼或骨髓。

除了M分期外，您的报告或出院总结可能还会描述手术中切除的肿瘤组织量。完全或接近完全切除（称为全切除）比部分切除预后更好。术后影像学检查显示残留病灶大于1.5 cm²的肿瘤通常被认为风险较高。

生物标志物和分子检测

分子检测是髓母细胞瘤诊疗流程中必不可少的一部分。检测结果用于确定分子分型、识别高危特征、预测治疗反应，以及检测可能对患者及其家族产生影响的遗传性疾病。

DNA甲基化分析

DNA甲基化谱分析目前被认为是髓母细胞瘤分类的金标准检测方法。DNA甲基化是指附着在DNA上的小型化学标签，这些标签有助于控制哪些基因被激活或关闭。不同的肿瘤类型和分子亚型具有独特的甲基化模式，就像指纹一样。通过将肿瘤的甲基化谱与大型参考数据库进行比较，病理学家可以高精度地确定肿瘤的分子亚型（WNT、SHH或非WNT/非SHH）和亚型。您的报告通常会描述肿瘤的分子亚型，并且在许多情况下还会描述具体的亚型。

分子组的免疫组织化学

在DNA甲基化谱分析广泛应用之前，病理学家使用免疫组织化学（IHC）来预测髓母细胞瘤的分子分型，许多实验室至今仍将IHC作为初步诊断步骤。通常会联合使用多种抗体：

• β-连环蛋白—— 在WNT信号通路激活的肿瘤中，β-catenin会进入肿瘤细胞核，并产生独特的核染色模式。而在其他分子类型的肿瘤中，β-catenin则停留在细胞质中，不会进入细胞核。
• GAB1 — GAB1在SHH激活的肿瘤中表达，在其他类型的肿瘤中通常呈阴性。它是确认SHH激活的有效标志物。
• YAP1 — YAP1 在 WNT 激活的肿瘤和 SHH 激活的肿瘤中均有表达，但在非 WNT/非 SHH 肿瘤中呈阴性。
• p53—— p53蛋白在细胞核内呈现强而广泛的染色，这表明 TP53 该突变随后通过DNA测序得到证实。这一发现对于SHH激活的肿瘤尤为重要，因为它识别出了TP53突变亚组，并提出了李-弗劳梅尼综合征的可能性。

TP53测序

TP53基因测序用于确认SHH激活型肿瘤中是否存在突变，有时也用于WNT激活型肿瘤，但后者意义不同。由于SHH激活型髓母细胞瘤中超过一半的TP53突变是遗传性的（李-弗劳梅尼综合征），因此还需要检测血液样本中的DNA，以确定突变是存在于全身（生殖系）还是仅存在于肿瘤中（体细胞）。这种区分对患者未来的癌症风险及其家庭成员具有重要意义。

MYC 和 MYCN 扩增

MYC和MYCN是正常情况下控制细胞生长的基因。当肿瘤中存在大量额外的 MYC 和 MYCN 基因拷贝（称为扩增）时，受影响的细胞会更具侵袭性地生长。MYC扩增见于约 17%的3 组髓母细胞瘤，且预后极差。MYCN扩增见于约 5-10% 的 SHH 激活型髓母细胞瘤，最常见于 TP53 突变亚组，也与较差的预后相关。扩增通常使用荧光原位杂交 (FISH) 或二代测序进行检测。

生殖系基因检测

由于髓母细胞瘤中遗传因素较为常见，尤其是在SHH激活型髓母细胞瘤中，因此建议许多患者进行生殖系基因检测。检测通常使用包含PTCH1、SUFU、TP53、ELP1、GPR161、APC、BRCA2和PALB2在内的基因组合。遗传咨询是这一过程的重要组成部分，有助于患者及其家属了解检测结果对患者以及可能存在风险的亲属的意义。

有关所有癌症类型的生物标志物和分子检测的更多信息，请访问生物标志物和基因检测部分。

预后是什么？

过去几十年，髓母细胞瘤的预后已显著改善，这主要归功于手术、放射治疗和化学疗法的进步，以及对该疾病分子亚型认识的加深。总体而言，约70%至75%的髓母细胞瘤患儿在确诊五年后仍存活，其中许多患儿得以治愈。不同分子亚型的预后差异显著，并受病理报告中其他一些特征的影响。

按分子分组，典型的五年生存率如下：

• WNT激活—— 超过 95%，儿童接近 100%。
• SHH激活型，TP53野生型—— 总体而言，70-80%；在患有促纤维增生性/结节性或广泛结节性肿瘤的婴儿中，这一比例更高（通常超过 90%）。
• SHH激活的TP53突变体—— 40–50％。
• 非WNT/非SHH，第3组—— 40-60%，且当……时结果更差 我的C 被放大。
• 非WNT/非SHH，第4组—— 70–80％。

与预后不良相关的特定病理和临床特征包括：

• 确诊时已发生转移性疾病—— M1 或更高等级是预示不良结果的最强预测因素之一。
• 手术切除不彻底—— 术后影像显示残余肿瘤面积超过1.5平方厘米。
• 大细胞/间变性组织学模式—— 与更具攻击性的行为有关。
• 我的C 第 3 组肿瘤中的扩增 — 预示不良结果的强有力指标。
• MyCN SHH激活肿瘤中的扩增—— 与更差的后果相关，尤其是在…… TP53 突变也存在。
• TP53 SHH激活肿瘤中的突变—— 与较差的预后相关，且通常是遗传性的（李-弗劳梅尼综合征）。
• 3岁以下儿童—— 历史上，婴儿的治疗效果较差，但随着现代针对婴儿的特定治疗方案的出现，这种情况已得到极大改善，尤其是对于促纤维增生性/结节性肿瘤。

成人髓母细胞瘤患者的生存率通常略低于儿童患者，但具体情况因分子分型而异。由于治疗方案越来越依赖于分子检测结果，因此，在获得完整的病理和分子检测结果后，最好与治疗团队讨论每位患者的总体预后。

诊断后会发生什么？

髓母细胞瘤的治疗通常由一个专家团队负责，该团队通常包括神经外科医生、儿科或成人肿瘤学家、放射肿瘤学家、神经病理学家和神经放射学家，并且经常会得到遗传学家、神经科医生、内分泌学家和康复专家的支持。

治疗的第一步几乎总是手术，目的是尽可能多地切除肿瘤。完全或接近完全切除肿瘤是一个重要的目标，因为这可以提高治愈率并减少后续所需的治疗次数。

手术后，大多数3岁以上的患者会接受放射治疗和化疗的联合治疗。放射治疗通常对全脑和脊髓进行（颅脊髓放射治疗），以治疗可能已通过脑脊液扩散的肿瘤细胞，随后对肿瘤切除区域进行更高剂量的局部放射治疗。化疗通常联合使用多种药物，例如顺铂、洛莫司汀、长春新碱和环磷酰胺。

对于3岁以下的儿童，治疗方法有所不同。由于辐射对发育中的大脑可能造成严重的长期影响，因此该年龄段的治疗主要依靠化疗，有时会直接将药物注入脑脊液，并尽可能避免或推迟放射治疗。

治疗决策也越来越依赖于分子分型。在临床试验中，WNT激活型肿瘤患者可能接受强度较低的治疗，而具有高危特征（例如MYC扩增、TP53突变、大细胞/间变性组织学类型或转移性疾病）的患者则可能接受强度更高的治疗。目前针对多种分子亚型均有临床试验可供选择，您可以与医疗团队详细讨论这些试验。

长期随访至关重要。患者需定期接受脑部和脊柱核磁共振成像检查，以检测复发情况；同时进行身体、发育和认知评估，以识别和管理治疗的长期影响。可能出现激素、听力和生长方面的问题，这些问题将根据需要由专科医生进行处理。

问你的医生的问题

• 我的（或我孩子的）髓母细胞瘤属于哪个分子组？
• 在显微镜下观察到了怎样的组织学模式？这意味着什么？
• 手术过程中肿瘤是否完全切除，还是有残留肿瘤？
• M分期是什么？肿瘤是否扩散到脑脊液或脊髓？
• 是否识别出任何高风险特征，例如： 我的C or MyCN 放大， TP53 突变，还是大细胞/间变性组织学改变？
• 我们是否需要进行生殖细胞（遗传）基因检测？我们的家庭成员是否也应该接受检测？
• 是否进行了DNA甲基化分析？分析结果会改变治疗方案吗？
• 您推荐哪种治疗方案？治疗方案会包括脑部和脊柱放射治疗、化疗，还是两者都进行？
• 是否有针对我（或我的孩子）的分子分组的临床试验？
• 治疗的预期短期和长期副作用有哪些？
• 我们如何判断治疗是否有效？
• 后续MRI检查多久进行一次，持续多长时间？
• 治愈的现实几率是多少？肿瘤复发的几率又是多少？
• 针对治疗的长期影响，例如激素、听力和学习问题，有哪些支持措施？

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