Su informe de patología para carcinoma papilar de tiroides variante folicular

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
19 de noviembre.

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Carcinoma papilar de tiroides variante folicular es un tipo de cáncer de tiroides y un subtipo de carcinoma papilar de tiroides, el cáncer de tiroides más común. Se desarrolla a partir de las células foliculares, que son las células tiroideas responsables de producir la hormona tiroidea.

El tumor se denomina «variante folicular» porque, al microscopio, las células cancerosas presentan un patrón de crecimiento folicular, formando pequeñas estructuras circulares que se asemejan a los folículos tiroideos normales. Al mismo tiempo, muestran las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides, incluyendo núcleos agrandados y pálidos con surcos o bordes superpuestos. Estos cambios nucleares ayudan al patólogo a identificar el tumor como perteneciente a la familia de los carcinomas papilares de tiroides.

El carcinoma papilar de tiroides variante folicular suele comportarse de forma diferente al carcinoma papilar de tiroides clásico. Muchos casos son menos agresivos, sobre todo cuando el tumor está encapsulado y presenta una invasión mínima. Sin embargo, algunos subtipos son más agresivos, por lo que el patrón microscópico resulta fundamental para predecir su comportamiento y seleccionar el tratamiento adecuado.

¿Cuáles son los síntomas del carcinoma papilar de tiroides variante folicular?

Muchas personas con carcinoma papilar de tiroides variante folicular no presentan síntomas, y el tumor se detecta al encontrar un nódulo durante una exploración física o una ecografía. Cuando aparecen síntomas, son similares a los de otros cánceres de tiroides. Estos pueden incluir un nódulo o bulto palpable en el cuello, hinchazón del cuello, ronquera o cambios en la voz, dificultad para tragar, dificultad para respirar o una tos persistente no relacionada con un resfriado.

¿Qué causa el carcinoma papilar de tiroides variante folicular?

La causa exacta del carcinoma papilar de tiroides variante folicular no se comprende del todo. Al igual que otros cánceres de tiroides, probablemente se deba a una combinación de cambios genéticos y factores de riesgo ambientales.

La exposición previa a la radiación, especialmente durante la infancia, aumenta el riesgo de desarrollar este tumor. El carcinoma papilar de tiroides de variante folicular se asocia frecuentemente con mutaciones en la familia de genes RAS. Solo una minoría de los casos presenta mutaciones en el gen BRAF, que son más comunes en el subtipo clásico de carcinoma papilar de tiroides. Estos cambios genéticos alteran la forma en que las células tiroideas crecen y se dividen, lo que les permite formar un tumor maligno.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

El diagnóstico del carcinoma papilar de tiroides variante folicular requiere una combinación de pruebas de imagen, biopsia y examen microscópico. Debido a que el tumor crece con patrones foliculares, el diagnóstico definitivo generalmente no puede confirmarse hasta que se extirpa el nódulo completo y un patólogo lo examina al microscopio.

examen clínico y ecografía

El proceso suele comenzar cuando se detecta un nódulo tiroideo durante una exploración física. A continuación, se utiliza una ecografía para evaluar el tamaño, la forma y las características internas del nódulo. Algunas características ecográficas pueden sugerir malignidad, pero la ecografía por sí sola no permite determinar el subtipo de cáncer.

Aspiración con aguja fina (FNA)

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) extrae células del nódulo para su examen microscópico. Si bien la PAAF es excelente para diagnosticar muchos cánceres de tiroides, a menudo no permite distinguir entre:

• Nódulos foliculares benignos.

• Adenoma folicular.

• Carcinoma papilar de tiroides variante folicular.

Esto se debe a que las características importantes utilizadas para diagnosticar el carcinoma papilar de tiroides variante folicular —invasión capsular (el cáncer rompe la cápsula del tumor) e invasión vascular (las células cancerosas entran en los vasos sanguíneos)— no se pueden evaluar en muestras pequeñas de PAAF.

Remoción quirúrgica

El diagnóstico definitivo suele requerir cirugía para extirpar parcial o totalmente la glándula tiroides. El nódulo, la cápsula que lo rodea y el tejido tiroideo adyacente deben examinarse al microscopio.

Examinación microscópica

El patólogo examina el tumor extirpado quirúrgicamente y busca:

• Características nucleares del carcinoma papilar de tiroides.

• Patrón de crecimiento folicular.

• Invasión capsular, lo que significa que las células tumorales están rompiendo la cápsula del tumor.

• Invasión vascular, lo que significa que hay células tumorales presentes dentro de los vasos sanguíneos cercanos.

Estas características confirman el diagnóstico y determinan el subtipo de tumor.

Subtipos de carcinoma papilar de tiroides variante folicular

Tras el examen microscópico, el carcinoma papilar de tiroides de variante folicular se puede clasificar en diferentes subtipos según la forma en que el tumor crece e invade el tejido circundante. Estos subtipos ayudan a predecir el comportamiento del tumor y pueden influir en las decisiones de tratamiento.

Carcinoma papilar de tiroides variante folicular encapsulado mínimamente invasivo

En este subtipo, el tumor está rodeado por una cápsula fibrosa. Al microscopio, se observa una invasión limitada a través de la cápsula o hacia el tejido tiroideo adyacente. Este subtipo suele asociarse a un excelente pronóstico y un bajo riesgo de metástasis en comparación con los tumores ampliamente invasivos o angioinvasivos.

Carcinoma papilar de tiroides variante folicular ampliamente invasivo

En los tumores ampliamente invasivos, las células cancerosas invaden extensamente el tejido tiroideo circundante, más allá de la cápsula. Puede haber o no invasión vascular. Este subtipo es más agresivo y presenta un mayor riesgo de metástasis a distancia y recidiva que los tumores mínimamente invasivos.

Carcinoma papilar de tiroides variante folicular angioinvasivo encapsulado

Este subtipo tiene una cápsula bien definida y muestra invasión vascular pero con invasión capsular limitada o nula. En cuanto a agresividad y pronóstico, se sitúa entre los tumores mínimamente invasivos y los ampliamente invasivos. La extensión de la invasión vascular es particularmente importante en este subtipo.

Tamaño del tumor

Una vez extirpado completamente el tumor, se mide en tres dimensiones. La dimensión mayor se registra en el informe de patología. Por ejemplo, un tumor que mide 4.0 cm × 2.0 cm × 1.5 cm se reportará como de 4.0 cm.

El tamaño del tumor es importante porque se utiliza para determinar el estadio patológico del tumor (pT). Los tumores más grandes tienen más probabilidades de diseminarse fuera de la tiroides o a los ganglios linfáticos y pueden requerir un tratamiento y seguimiento más intensivos.

Extensión extratiroidea

La extensión extratiroidea significa que las células cancerosas se han propagado fuera de la glándula tiroides hacia los tejidos circundantes. Es un factor importante en la estadificación y el pronóstico.

Extensión microscópica extratiroidea

La extensión microscópica solo se observa bajo el microscopio e indica una mínima propagación a través de la cápsula tiroidea hacia los tejidos blandos cercanos.

extensión extratiroidea macroscópica (bruta)

La extensión macroscópica es visible para el cirujano durante la operación o en las pruebas de imagen. Implica una invasión evidente de estructuras vecinas, como los músculos del cuello, la tráquea, el esófago o los grandes vasos sanguíneos.

La extensión extratiroidea macroscópica se asocia con un peor pronóstico, un estadio tumoral más avanzado y puede conllevar un tratamiento más agresivo y un seguimiento más estricto.

Invasión vascular (angioinvasión)

La invasión vascular, también llamada angioinvasión, significa que las células cancerosas se encuentran dentro de los vasos sanguíneos que rodean el tumor. Esta es una característica importante porque aumenta el riesgo de que las células cancerosas se diseminen a lugares distantes como los pulmones o los huesos.

Los patólogos describen la invasión vascular como:

• Invasión vascular focal, cuando se encuentran células cancerosas en menos de 4 vasos sanguíneos.

• Invasión vascular extensa, cuando se encuentran células cancerosas en 4 o más vasos sanguíneos.

La invasión vascular extensa se asocia con un mayor riesgo de metástasis y un peor pronóstico. Cuando existe una invasión vascular extensa, los médicos pueden recomendar un tratamiento más agresivo y un seguimiento más estricto.

Invasión linfática

La invasión linfática significa que las células cancerosas han entrado en los vasos linfáticos, que son pequeños vasos que transportan la linfa a los ganglios linfáticos. En el carcinoma papilar de tiroides variante folicular, la invasión linfática es menos frecuente que en el carcinoma papilar de tiroides clásico y no siempre se asocia con una evolución más agresiva. Sin embargo, se notifica porque indica que las células tumorales tienen acceso al sistema linfático y pueden llegar a los ganglios linfáticos.

Márgenes

Los márgenes son los bordes del tejido extirpado durante la cirugía. El patólogo examina estos bordes al microscopio para determinar si hay células cancerosas presentes.

• Un margen negativo significa que no se observan células cancerosas en el borde del corte, lo que sugiere que el tumor ha sido extirpado por completo.

• Un margen positivo significa que hay células cancerosas presentes en el borde, lo que indica que puede quedar algo de tumor.

En ocasiones, el patólogo también mide la distancia entre el tumor y el margen más cercano. El estado de los márgenes ayuda a determinar si se necesita un tratamiento adicional, como yodo radiactivo o cirugía adicional.

Ganglios linfaticos

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios que filtran la linfa y atrapan células anormales, incluidas las cancerosas. El cáncer puede diseminarse desde la tiroides a los ganglios linfáticos a través de los vasos linfáticos.

En la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides, la diseminación a los ganglios linfáticos es menos frecuente que en el carcinoma papilar de tiroides clásico, pero aún puede ocurrir, particularmente en los subtipos más agresivos.

Disección de cuello y evaluación de ganglios linfáticos

Se puede realizar una disección cervical para extirpar los ganglios linfáticos de uno o ambos lados del cuello. Los ganglios linfáticos se agrupan en niveles anatómicos (del 1 al 5). Los ganglios linfáticos del mismo lado que el tumor se denominan ipsilaterales, y los del lado opuesto, contralaterales.

El patólogo examina cada ganglio linfático e informa:

• Número de ganglios linfáticos examinados.

• El número de ganglios que contienen cáncer (ganglios positivos).

• El tamaño del depósito tumoral más grande.

• Si existe extensión extranodal, es decir, si las células tumorales han crecido a través de la cápsula del ganglio linfático hacia el tejido circundante.

La afectación de los ganglios linfáticos se utiliza para determinar el estadio ganglionar (pN) y ayuda a orientar las decisiones sobre el tratamiento adicional y el seguimiento.

Biomarcadores para el carcinoma papilar de tiroides variante folicular

El carcinoma papilar de tiroides variante folicular suele asociarse a alteraciones genéticas específicas. La identificación de estas alteraciones puede ayudar a confirmar el diagnóstico y proporcionar información sobre el comportamiento del tumor.

Tipos de pruebas de biomarcadores

Los biomarcadores se suelen evaluar utilizando tejido tumoral y pueden incluir:

• Secuenciación de próxima generación (NGS) o PCR para detectar mutaciones puntuales en RAS o BRAF.

• FISH para detectar reordenamientos genéticos.

• Inmunohistoquímica (IHC) en casos seleccionados para apoyar el diagnóstico o identificar patrones de expresión de proteínas relacionados con cambios genéticos subyacentes.

Los resultados se suelen comunicar enumerando el gen específico y la mutación o reordenamiento detectado.

mutaciones RAS

El carcinoma papilar de tiroides variante folicular presenta con frecuencia mutaciones en la familia de genes RAS (HRAS, KRAS, NRAS). Estas mutaciones activan vías de crecimiento y son más comunes en tumores con patrón folicular. Las mutaciones RAS pueden asociarse a una evolución más indolente en comparación con el carcinoma papilar de tiroides clásico con mutación BRAF.

mutaciones BRAF

Las mutaciones del gen BRAF, en particular la BRAF V600E, son frecuentes en el carcinoma papilar de tiroides clásico, pero solo se observan en una minoría de los casos de la variante folicular. Cuando están presentes, las mutaciones del gen BRAF pueden asociarse con un comportamiento más agresivo. La ausencia de mutaciones del gen BRAF en muchos tumores de la variante folicular es una de las razones por las que esta variante se asocia a veces con un pronóstico más favorable.

¿En qué se diferencia el carcinoma papilar de tiroides variante folicular del carcinoma papilar de tiroides clásico?

Tanto la variante folicular como el carcinoma papilar de tiroides clásico son tipos de carcinoma papilar de tiroides, pero difieren en su aspecto microscópico, patrones de propagación y, a menudo, en su pronóstico.

Apariencia microscópica

• Variante folicular: Las células tumorales presentan las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides (surcos nucleares, inclusiones y superposición), pero se disponen en pequeños folículos. Las estructuras papilares están ausentes o son mínimas.

• Variante clásica: Las células tumorales forman estructuras papilares verdaderas con núcleos fibrovasculares. Las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides son prominentes, y con frecuencia se observan estructuras calcificadas llamadas cuerpos de psamoma.

Comportamiento

El carcinoma papilar de tiroides de variante folicular, especialmente el subtipo encapsulado mínimamente invasivo, generalmente tiene un mejor pronóstico y menor probabilidad de diseminarse a los ganglios linfáticos en comparación con la variante clásica. Esta última se disemina con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos cervicales y puede ser más agresiva en algunos pacientes.

Pronóstico

El pronóstico general para los pacientes con carcinoma papilar de tiroides variante folicular es generalmente muy bueno. La mayoría de los pacientes tienen una evolución excelente con el tratamiento adecuado, que suele ser cirugía con o sin terapia con yodo radiactivo. La tasa de supervivencia a cinco años supera el 95 %.

Diversas características patológicas pueden influir en el pronóstico:

• Tamaño del tumorLos tumores más pequeños (menores de 4 cm) se asocian con un mejor pronóstico. Los tumores más grandes tienen un mayor riesgo de metástasis.

• Extensión extratiroideaLos tumores que crecen más allá de la cápsula tiroidea hacia los tejidos circundantes tienen más probabilidades de recidivar y diseminarse.

• Invasión vascularLa presencia de células cancerosas en los vasos sanguíneos aumenta el riesgo de propagación a lugares distantes como los pulmones o los huesos.

• Compromiso de los ganglios linfáticosLa propagación a los ganglios linfáticos puede afectar el pronóstico, aunque muchos pacientes evolucionan muy bien con el tratamiento adecuado.

• subtipo histológicoLos tumores encapsulados mínimamente invasivos tienen un excelente pronóstico. Los subtipos ampliamente invasivos o angioinvasivos muestran un comportamiento más agresivo y pueden requerir un tratamiento y seguimiento más intensivos.

• Estado de mutación BRAFLa ausencia de mutaciones BRAF, que son comunes en el carcinoma papilar de tiroides clásico, puede estar asociada con un pronóstico más favorable en los casos de la variante folicular.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

Tras el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides variante folicular, su equipo médico revisará el informe de patología, los resultados de las pruebas de imagen, las pruebas de función tiroidea y su estado de salud general para elaborar un plan de tratamiento personalizado. Este equipo puede incluir un endocrinólogo, un cirujano de tiroides, un radiooncólogo, un especialista en medicina nuclear y, en ocasiones, un oncólogo médico.

La mayoría de los pacientes reciben tratamiento quirúrgico, ya sea una lobectomía (extirpación de un lóbulo) o una tiroidectomía total (extirpación de toda la glándula tiroides). El tipo de cirugía depende del tamaño y subtipo del tumor, la presencia de invasión vascular o extensión extratiroidea, y si hay afectación de los ganglios linfáticos.

Tras la cirugía, algunos pacientes pueden recibir terapia con yodo radiactivo, especialmente cuando existe un mayor riesgo de recurrencia o cuando hay una invasión vascular extensa o afectación de los ganglios linfáticos. El yodo radiactivo ayuda a destruir cualquier resto de tejido tiroideo o células cancerosas microscópicas.

La mayoría de los pacientes tomarán terapia de reemplazo de hormona tiroidea después de la cirugía. Este medicamento reemplaza la hormona tiroidea que el cuerpo ya no puede producir y reduce la probabilidad de recurrencia del cáncer al disminuir los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Su equipo programará visitas de seguimiento regulares. El seguimiento puede incluir análisis de sangre (como los niveles de tiroglobulina, cuando corresponda), exploraciones físicas y ecografías cervicales para detectar posibles recidivas. Según las características de su patología y su respuesta al tratamiento inicial, podrían recomendarse pruebas de imagen o tratamientos adicionales.

Preguntas para su médico

• ¿Qué subtipo de carcinoma papilar de tiroides variante folicular tengo y cómo afecta esto a mi tratamiento?

• ¿Presentaba mi tumor invasión vascular, invasión linfática o extensión extratiroidea?

• ¿Los márgenes quirúrgicos estaban libres de cáncer?

• ¿Se detectó más de un tumor (enfermedad multifocal)?

• ¿Estaba afectado algún ganglio linfático? ¿Había extensión extranodal?

• ¿Cuál es mi estadio patológico (pT y pN)?

• ¿Presentaba mi tumor alteraciones genéticas como mutaciones RAS o BRAF?

• ¿Necesito tratamiento con yodo radiactivo después de la cirugía?

• ¿Necesitaré un tratamiento de reemplazo de hormona tiroidea de por vida?

• ¿Con qué frecuencia necesitaré citas de seguimiento, análisis de sangre y pruebas de imagen?

• ¿Qué signos o síntomas deberían llevarme a buscar atención médica entre las citas de seguimiento?