Comprendre votre bilan de coagulation

Le bilan de coagulation est un ensemble d'analyses sanguines permettant d'évaluer la capacité du sang à former des caillots. Ces analyses sont essentielles pour le suivi des patients sous anticoagulants, l'évaluation des saignements ou ecchymoses inexpliqués, le dépistage des troubles héréditaires de la coagulation et l'évaluation des patients avant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive.

Cet article explique ce que mesure chaque composant d'un bilan de coagulation, ce que peuvent signifier des résultats anormaux et comment ces tests sont utilisés dans la pratique médicale courante.

L'intervalle de référence applicable à votre résultat est celui indiqué sur votre compte rendu d'analyse, et non les intervalles typiques présentés ici. Les intervalles de référence varient d'un laboratoire à l'autre en fonction du matériel utilisé, de la population testée et de facteurs individuels tels que l'âge, le sexe et la grossesse. Comparez toujours votre résultat à l'intervalle de référence figurant sur votre compte rendu et discutez de tout résultat anormal avec votre médecin.

Comment fonctionne la coagulation sanguine ?

Lorsqu'un vaisseau sanguin est lésé, l'organisme réagit de deux manières coordonnées pour arrêter le saignement :

• Formation du clou plaquettaire. De minuscules fragments de cellules appelés Plaquettes Les cellules se précipitent sur le lieu de la blessure et s'agglutinent pour former un premier bouchon. Il s'agit de la première ligne de défense contre l'hémorragie, évaluée principalement par le nombre de plaquettes dans le sang. formule sanguine complète (FSC).
• Cascade de coagulation. Une série de protéines appelées facteurs de coagulation (numérotés de I à XIII) sont activées par une réaction en chaîne qui produit la fibrine, un réseau résistant de filaments protéiques qui consolide le clou plaquettaire en un caillot stable. Le bilan de coagulation évalue le fonctionnement de cette cascade.

La plupart des facteurs de coagulation sont synthétisés par le foie, ce qui explique pourquoi les maladies hépatiques graves entraînent souvent des anomalies des tests de coagulation. Plusieurs facteurs de coagulation dépendent également de la vitamine K ; c’est pourquoi une carence en vitamine K ou la prise de médicaments bloquant la vitamine K, comme la warfarine, peuvent fausser ces tests.

Pourquoi réalise-t-on un bilan de coagulation ?

Un bilan de coagulation est prescrit pour de nombreuses raisons :

• Pour surveiller les médicaments anticoagulants. Les patients sous warfarine (Coumadin) doivent faire l'objet de contrôles réguliers de l'INR afin de s'assurer que le médicament se situe dans la zone thérapeutique : suffisamment puissant pour prévenir la formation de caillots dangereux, mais pas trop pour éviter les saignements. Le TCA peut être surveillé chez les patients sous héparine.
• Pour examiner un saignement ou une ecchymose. Des ecchymoses inexpliquées, des saignements de nez fréquents, des saignements prolongés suite à des coupures mineures, des règles abondantes ou la présence de sang dans les urines ou les selles peuvent tous inciter à réaliser des tests de coagulation.
• Pour explorer les cas de coagulation inexpliquée. Une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou des événements de coagulation inhabituels peuvent inciter à effectuer des tests de dépistage de troubles de la coagulation héréditaires.
• Avant toute intervention chirurgicale ou procédure invasive. Un bilan de coagulation est parfois réalisé avant une intervention chirurgicale, une biopsie ou d'autres procédures afin de s'assurer que les saignements seront maîtrisés. Il est particulièrement important avant les interventions à haut risque hémorragique et chez les patients sous traitement anticoagulant.
• Pour évaluer la fonction hépatique. La plupart des facteurs de coagulation étant produits par le foie, un allongement du temps de prothrombine (TP) peut être le signe d'une maladie hépatique importante. Le rapport TP/INR est l'un des marqueurs les plus importants d'une insuffisance hépatique sévère.
• En situation d'urgence. Les tests de coagulation sont pratiqués de manière systématique aux urgences et en soins intensifs chez les patients présentant des saignements importants, un traumatisme crânien, une septicémie ou toute autre affection susceptible d'affecter la coagulation.

Comment se déroule le test?

Un bilan de coagulation est réalisé à partir d'un petit échantillon de sang, généralement prélevé dans une veine du bras. Le sang est recueilli dans un tube contenant un anticoagulant spécifique (citrate de sodium) qui empêche la formation de caillots. Le laboratoire effectue ensuite les tests en ajoutant des réactifs qui activent la coagulation et en mesurant le temps nécessaire à la formation d'un caillot.

Les prélèvements pour analyse de coagulation doivent être traités rapidement, car les résultats sont sensibles au facteur temps. Le tube doit être rempli jusqu'au niveau requis lors du prélèvement ; un tube insuffisamment rempli peut fausser les résultats. Le technicien qui effectuera votre prélèvement saura le faire, mais c'est l'une des raisons pour lesquelles les analyses de coagulation doivent parfois être répétées. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun.

Les principaux tests de coagulation

Temps de prothrombine (PT)

Le temps de prothrombine mesure le temps nécessaire à la formation d'un caillot sanguin après activation par la voie extrinsèque de la cascade de coagulation. Plusieurs facteurs de coagulation, notamment les facteurs II (prothrombine), V, VII et X, interviennent. La plupart de ces facteurs sont synthétisés par le foie, et certains sont vitamine K-dépendants.

La plage de référence typique pour les adultes est d'environ 11 à 13.5 secondes, bien que les laboratoires varient considérablement et que le test soit plus souvent rapporté avec l'INR.

Causes d'un TP prolongé :

• La warfarine (Coumadin) et les autres médicaments antagonistes de la vitamine K — par conception
• La carence en vitamine K peut survenir en cas de malabsorption, d'utilisation prolongée d'antibiotiques, de malnutrition ou chez les nouveau-nés.
• Maladie hépatique grave — le foie perd sa capacité à produire des facteurs de coagulation
• La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une affection grave dans laquelle les facteurs de coagulation sont consommés plus rapidement qu'ils ne peuvent être remplacés.
• Déficits héréditaires des facteurs de coagulation II, V, VII ou X
• Certains anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent légèrement prolonger le TP, mais le TP n'est pas la méthode standard pour surveiller ces médicaments.

Les causes d'un TP raccourci sont rares et généralement sans importance clinique.

Ratio normalisé international (INR)

L'INR est un chiffre calculé à partir du TP, qui corrige les différences entre les laboratoires et les réactifs. Sans cette correction, un même échantillon sanguin analysé dans différents laboratoires pourrait donner des valeurs de TP différentes, ce qui rendrait impossible un suivi fiable du traitement par warfarine dans différents contextes.

Pour une personne ne prenant pas de médicaments anticoagulants , un INR typique est d'environ 0.8 à 1.2.

Chez une personne sous warfarine , l'INR cible dépend de la raison pour laquelle la warfarine a été prescrite :

• 2.0–3.0 INR — la cible pour la plupart des indications, notamment la fibrillation auriculaire, la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire et la plupart des valves cardiaques mécaniques.
• 2.5–3.5 INR — la cible pour certaines affections à risque plus élevé, notamment certaines valves cardiaques mécaniques et les thromboses récurrentes sous warfarine à dose standard

Un INR nettement supérieur à la valeur cible augmente le risque hémorragique ; un INR inférieur à la valeur cible augmente le risque de formation de caillots. L’INR est le principal critère de décision pour la posologie de la warfarine, et les patients sous warfarine font généralement contrôler leur INR tous les quelques jours en début de traitement, puis toutes les deux à quatre semaines une fois leur dose stabilisée.

L'INR n'est pas utile pour surveiller les anticoagulants oraux directs tels que l'apixaban (Eliquis), le rivaroxaban (Xarelto), l'édoxaban ou le dabigatran (Pradaxa), qui ne nécessitent pas de surveillance de routine par l'INR.

Temps partiel de thromboplastine (PTT)

Le temps de céphaline activée (TCA), également appelé temps de thromboplastine partielle (TCPa), mesure le temps nécessaire à la formation d'un caillot sanguin après activation par la voie intrinsèque de la cascade de coagulation. Le TCA fait intervenir les facteurs de coagulation VIII, IX, XI et XII, ainsi que certains des mêmes facteurs que le temps de prothrombine (TP).

La plage de référence typique pour les adultes est d'environ 25 à 40 secondes.

Causes d'un PTT prolongé :

• Traitement par héparine — Le TCA est le test standard pour le suivi de l'héparine intraveineuse
• Hémophilie A (déficit en facteur VIII) et hémophilie B (déficit en facteur IX) — maladies héréditaires
• La maladie de von Willebrand, la plus fréquente des maladies hémorragiques héréditaires, peut parfois allonger le TCA.
• Maladie hépatique sévère
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
• Anticoagulant lupique — un auto-anticorps qui, paradoxalement, prolonge le TCA en laboratoire mais est associé à un risque accru de formation de caillots dans l'organisme.
• Déficits héréditaires en facteurs XI ou XII (ce dernier ne provoque généralement pas de saignements cliniques)

Lorsque le TCA est prolongé pour des raisons inconnues, des tests supplémentaires — tels que le dosage de facteurs spécifiques, des études de mélange et des tests de dépistage de l'anticoagulant lupique — sont souvent effectués pour en identifier la cause.

D'autres tests peuvent parfois être inclus dans un bilan de coagulation.

En fonction de la situation clinique, d'autres tests peuvent être prescrits en plus du TP, de l'INR et du TCA :

• Temps de thrombine (TT). Ce test mesure la dernière étape de la cascade de coagulation : la conversion du fibrinogène en fibrine. Il permet de détecter une contamination par l’héparine, des anomalies importantes du fibrinogène ou une interférence de certains médicaments anticoagulants.
• Fibrinogène. Ce dosage mesure le taux de fibrinogène, la protéine transformée en fibrine lors de la formation du caillot. Un faible taux de fibrinogène peut être observé en cas de CIVD, d'hépatopathie sévère et de troubles héréditaires du fibrinogène. Un taux élevé de fibrinogène fait partie de la réponse inflammatoire et n'a généralement pas d'incidence clinique.
• D-dimère. Le D-dimère est un produit de dégradation de la fibrine, dont le taux augmente lors de la coagulation active et de la dégradation du caillot. Il est couramment utilisé pour aider à exclure une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire chez les patients à faible risque ; un taux normal de D-dimères rend ces affections peu probables. Un taux élevé de D-dimères est non spécifique et peut être dû à une infection, une intervention chirurgicale, une grossesse, un cancer et de nombreuses autres pathologies.
• Dosages spécifiques des facteurs de coagulation. Utilisé pour identifier des déficits spécifiques en facteurs tels que l'hémophilie ou le déficit en facteur VII.
• Études mixtes. Utilisé pour étudier un TP ou un TCA prolongé et déterminer si la prolongation est due à une carence en facteur (qui peut être corrigée en mélangeant le sang du patient avec du plasma normal) ou à un inhibiteur (qui ne peut pas être corrigé).
• Niveau d'anti-Xa. Mesure directe de l'activité anticoagulante, utilisée pour surveiller les héparines de faible poids moléculaire (telles que l'énoxaparine) et les anticoagulants oraux directs dans des situations spécifiques telles que les maladies rénales, un poids corporel extrême ou la grossesse.

Comment fonctionnent ensemble les tests de coagulation

La combinaison des résultats du TP et du TCA permet de mieux cerner l'origine d'un problème de coagulation :

• TP prolongé, TCA normal : Cela suggère un problème avec le facteur VII, une carence en vitamine K, une maladie hépatique précoce ou légère, ou un traitement par warfarine.
• TP normal, TCA prolongé : Suggère un problème avec les facteurs VIII, IX, XI ou XII (y compris l'hémophilie), un traitement à l'héparine, la maladie de von Willebrand ou un anticoagulant lupique.
• Le TP et le TCA sont tous deux prolongés : Suggère un problème avec un facteur commun (II, V, X ou fibrinogène), une maladie hépatique grave, une carence en vitamine K qui a progressé, une CIVD ou un surdosage d'anticoagulant.
• Chez un patient présentant un saignement, le TP et le TCA sont tous deux normaux : Cela suggère un problème plaquettaire, une maladie de von Willebrand (qui ne prolonge souvent pas significativement le TCA), une déficience en facteur XIII ou un problème vasculaire sanguin.

Que se passe-t-il après le bilan de coagulation ?

Si vos résultats se situent dans les valeurs de référence et que vous ne prenez pas de médicaments anticoagulants, aucun examen complémentaire n'est généralement nécessaire. Si les résultats sont anormaux, les prochaines étapes dépendent du test concerné et du contexte clinique.

• Répétez le test. Un volume d'échantillon insuffisant dans le tube et d'autres problèmes techniques peuvent entraîner des résultats inexacts, notamment pour le TCA. Un nouveau test est parfois la première étape.
• Ajuster les doses d'anticoagulants. Si vous prenez de la warfarine ou de l'héparine et que le résultat est hors des valeurs cibles, votre médecin adaptera la posologie. Des anomalies importantes peuvent nécessiter l'arrêt du traitement, l'administration de vitamine K ou, dans les cas graves, l'administration d'un antidote.
• Examiner la fonction hépatique. Un allongement persistant du temps de prothrombine sans cause évidente conduit généralement à une consultation médicale. bilan hépatique rechercher une maladie du foie.
• Test de dépistage des troubles hémorragiques héréditaires. Chez les patients présentant des saignements inexpliqués, on peut procéder à la mesure de taux de facteurs spécifiques, à un test du facteur von Willebrand ou à un test de la fonction plaquettaire.
• Test de dépistage des troubles héréditaires de la coagulation. Les patients présentant des troubles de la coagulation inexpliqués peuvent subir des tests spécialisés pour la thrombophilie, notamment la recherche du facteur V Leiden, de la mutation du gène de la prothrombine, de la protéine C, de la protéine S, de l'antithrombine et des anticorps antiphospholipides.
• Consultez un hématologue. Des anomalies de coagulation persistantes ou inexpliquées, en particulier en cas de saignement ou de formation de caillots, peuvent inciter à consulter un hématologue (spécialiste des troubles sanguins).
• Traiter les saignements ou les caillots aigus. Une hémorragie importante peut nécessiter une transfusion de plasma frais congelé, de plaquettes ou de facteurs de coagulation spécifiques. Une thrombose importante peut nécessiter l'instauration ou l'intensification d'un traitement anticoagulant.

Questions à poser à votre médecin

• Certains de mes tests de coagulation étaient-ils en dehors des valeurs de référence ?
• Si je prends de la warfarine, mon INR se situe-t-il dans la plage cible pour ma pathologie ?
• Est-ce que l'un de mes médicaments, compléments alimentaires ou maladies récentes pourrait avoir une incidence sur mes résultats ?
• Si mon TP ou mon TCA est prolongé, quels examens complémentaires dois-je effectuer ?
• Mes résultats indiquent-ils un risque d'hémorragie ou de formation de caillots ?
• Dois-je éviter certaines activités, certains médicaments ou certaines interventions en raison de mes résultats ?
• Le test doit-il être répété, et si oui, quand ?
• Devrais-je être orienté vers un hématologue ?

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