Il tuo referto patologico per il carcinoma a cellule chiare ialinizzante

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
5 novembre 2024

Il carcinoma a cellule chiare ialinizzante (HCCC) è un tipo di cancro della testa e del collo a crescita lenta. Nella maggior parte dei tumori si riscontra un'alterazione genetica che coinvolge il gene EWSR1. Questo tipo di cancro si riscontra in genere nelle ghiandole salivari minori del labbro, della lingua, della mucosa buccale (interno delle guance), della gengiva, del palato duro e molle (il tetto della bocca), del pavimento della bocca o dell'orofaringe (tonsille e base della lingua). I siti meno comuni includono la cavità nasale, i seni paranasali, la ghiandola parotide e la laringe.

Quali sono i sintomi del carcinoma a cellule chiare ialinizzante?

I sintomi del carcinoma a cellule chiare ialinizzante spesso includono un nodulo o un gonfiore indolore in bocca, gengive o gola, a seconda di dove si trova il tumore. Le persone possono provare fastidio, intorpidimento o dolore lieve se il tumore preme sui tessuti o sui nervi circostanti. Un medico dovrebbe valutare qualsiasi nodulo persistente o cambiamenti insoliti in bocca o gola.

Quali sono le cause del carcinoma a cellule chiare ialinizzante?

La causa esatta del carcinoma a cellule chiare ialinizzante non è ancora del tutto chiara, ma la maggior parte di questi tumori presenta una specifica alterazione genetica. Quasi tutti i carcinomi a cellule chiare ialinizzante contengono una traslocazione , un tipo di riarrangiamento genetico che coinvolge due geni chiamati EWSR1 e ATF1 . Questa traslocazione in genere determina una fusione tra parti di questi geni, nello specifico l'esone 11 di EWSR1 e l'esone 3 di ATF1 , creando una nuova fusione genica che può portare alla crescita del tumore. Altre fusioni meno comuni che coinvolgono EWSR1 (come le fusioni con l'esone 5 di ATF1 o con un gene diverso, CREM ) sono state identificate nel carcinoma a cellule chiare ialinizzante. Sebbene questa alterazione genetica sia comune in questo tipo di tumore, non è ancora chiaro perché si verifichi o cosa la inneschi.

Come si fa questa diagnosi?

Per diagnosticare un carcinoma a cellule chiare ialinizzante, il medico in genere inizia con un esame di diagnostica per immagini, come un'ecografia, una TAC o una risonanza magnetica, per valutare le dimensioni e la posizione del tumore. Se viene individuata un'area sospetta, verrà eseguita una biopsia per prelevare un piccolo campione di tessuto. Un patologo esaminerà quindi questo campione al microscopio per confermare la diagnosi. Talvolta, vengono eseguiti ulteriori esami per confermare che il tumore sia effettivamente un carcinoma a cellule chiare ialinizzante ed escludere altri tipi di tumori delle ghiandole salivari.

Caratteristiche microscopiche di questo tumore

Al microscopio, il carcinoma a cellule chiare ialinizzante è costituito da cellule chiare o eosinofile (rosate). Sebbene sia chiamato "carcinoma a cellule chiare", i tumori a cellule completamente chiare sono rari e alcuni tumori non hanno affatto cellule chiare. Le cellule tumorali sono spesso disposte in nidi, cordoni (lunghi filamenti) e trabecole (strutture simili a travi), con piccoli dotti e cisti presenti anche. Le cellule squamose (cellule piatte) e i mucociti (cellule che producono muco) sono comunemente visti come parte della struttura del tumore.

Una caratteristica unica del carcinoma a cellule chiare ialinizzante è che spesso si infiltra o si diffonde nei tessuti circostanti, tra cui i muscoli. Nei casi in cui il tumore inizia nella bocca, può connettersi con il rivestimento superficiale (epitelio) e diffondersi secondo uno schema pagetoide, ovvero le cellule tumorali si diffondono lungo lo strato superficiale. Il tessuto circostante (chiamato stroma) presenta un mix di aree dense e ialinizzate e aree più lasse e fibrose. Questa combinazione di tipi di tessuto è una caratteristica di questo tipo di cancro.

Quali altri esami possono essere eseguiti per confermare la diagnosi?

La maggior parte degli HCCC presenta un'alterazione genetica a carico del gene EWSR1. Il patologo potrebbe richiedere esami come l'ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) o il sequenziamento di nuova generazione (NGS) per individuare questa alterazione genetica. Potrebbe essere eseguito anche un test chiamato immunoistochimica . Con l'immunoistochimica, le cellule tumorali risultano solitamente positive (o reattive) per i marcatori CK5 , p40 , p63 e CK7 . Sono generalmente negative (o non reattive) per i marcatori S100 e SOX-10 . Potrebbero essere richiesti anche altri marcatori immunoistochimici, sebbene non siano necessari per la diagnosi.

Dimensione del tumore

Dopo che il tumore è stato completamente rimosso, verrà misurato e le sue dimensioni saranno descritte nel tuo referto. Le dimensioni del tumore sono importanti perché determinano lo stadio patologico del tumore (pT).

Estensione extraparenchimale

Nel contesto di un tumore delle ghiandole salivari, come il carcinoma a cellule chiare ialinizzante, l'estensione extraparenchimale (EPE) consiste nella diffusione del tumore oltre la ghiandola salivare, nei tessuti circostanti. Questa condizione è spesso associata a una forma di cancro più aggressiva, indicando che il tumore può invadere i tessuti al di fuori della sua sede originaria. La presenza di estensione extraparenchimale è correlata a tumori più aggressivi e a una prognosi peggiore.

Extraparenchima, l'estensione influisce sullo stadio patologico ma solo per i tumori che originano da una delle ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare e sublinguale). I tumori con estensione extraparenchimale sono generalmente classificati a uno stadio più elevato, riflettendo la loro natura avanzata e le sfide associate nel trattamento e nella gestione.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare si verifica quando le cellule tumorali invadono un vaso sanguigno o un vaso linfatico. I vasi sanguigni sono sottili tubi che trasportano il sangue in tutto il corpo, a differenza dei vasi linfatici, che trasportano un fluido chiamato linfa anziché sangue. Questi vasi linfatici si collegano a piccoli organi del sistema immunitario noti come linfonodi, sparsi in tutto il corpo. L'invasione linfovascolare è importante perché diffonde le cellule tumorali ad altre parti del corpo, inclusi i linfonodi o il fegato, attraverso i vasi sanguigni o linfatici.

Invasione perineurale

I patologi usano il termine “invasione perineurale” per descrivere una situazione in cui le cellule tumorali si attaccano o invadono un nervo. “Invasione intraneurale” è un termine correlato che si riferisce specificamente alle cellule tumorali all’interno di un nervo. I nervi, simili a lunghi fili, sono costituiti da gruppi di cellule conosciute come neuroni. Questi nervi, presenti in tutto il corpo, trasmettono informazioni come temperatura, pressione e dolore tra il corpo e il cervello. L’invasione perineurale è importante perché consente alle cellule tumorali di viaggiare lungo il nervo negli organi e nei tessuti vicini, aumentando il rischio di recidiva del tumore dopo l’intervento chirurgico.

Margini

In patologia, un margine è il bordo del tessuto rimosso durante la chirurgia del tumore. Lo stato del margine in un referto patologico è importante in quanto indica se l'intero tumore è stato rimosso o se ne è stato lasciato una parte. Queste informazioni aiutano a determinare la necessità di ulteriori trattamenti.

In genere, gli anatomopatologi valutano i margini dopo un intervento chirurgico, come un'escissione o una resezione , che rimuove l'intero tumore. I margini non vengono solitamente valutati dopo una biopsia , che rimuove solo una parte del tumore. Il numero di margini riportati e le loro dimensioni – ovvero la quantità di tessuto sano presente tra il tumore e il bordo di taglio – variano in base al tipo di tessuto e alla localizzazione del tumore.

I patologi esaminano i margini per verificare se le cellule tumorali si trovano sul bordo tagliato del tessuto. Un margine positivo, dove si trovano le cellule tumorali, suggerisce che parte del cancro potrebbe rimanere nel corpo. Al contrario, un margine negativo, senza cellule tumorali sul bordo, suggerisce che il tumore sia stato completamente rimosso. Alcuni studi misurano anche la distanza tra le cellule tumorali più vicine e il margine, anche se tutti i margini sono negativi.

Linfonodi​

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario situati in tutto il corpo. Le cellule tumorali possono spostarsi da un tumore a questi linfonodi attraverso minuscoli vasi linfatici. Per questo motivo, i medici spesso rimuovono i linfonodi e li esaminano al microscopio per individuare eventuali cellule tumorali. Questo processo, in cui le cellule tumorali si spostano dal tumore primario a un'altra parte del corpo, come un linfonodo, è chiamato metastasi.

Le cellule tumorali di solito migrano prima verso i linfonodi vicini al tumore, sebbene possano essere colpiti anche i linfonodi distanti. Di conseguenza, i chirurghi in genere rimuovono prima i linfonodi più vicini al tumore. Potrebbero rimuovere i linfonodi più lontani dal tumore se sono ingranditi e c’è il forte sospetto che contengano cellule tumorali.

Gli anatomopatologi esamineranno al microscopio tutti i linfonodi rimossi e i risultati saranno dettagliati nel referto. Un risultato "positivo" indica la presenza di cellule tumorali nel linfonodo, mentre un risultato "negativo" significa che non sono state trovate cellule tumorali. Se il referto rileva la presenza di cellule tumorali in un linfonodo, potrebbe anche specificare le dimensioni del più grande agglomerato di queste cellule, spesso definito "focolaio" o "deposito". L'estensione extranodale si verifica quando le cellule tumorali penetrano la capsula esterna del linfonodo e si diffondono nel tessuto adiacente.

L’esame dei linfonodi è importante per due motivi. Innanzitutto, aiuta a determinare lo stadio nodale patologico (pN). In secondo luogo, la scoperta di cellule tumorali in un linfonodo suggerisce un aumento del rischio di trovare successivamente cellule tumorali in altre parti del corpo. Queste informazioni guidano il medico nel decidere se sono necessari trattamenti aggiuntivi, come la chemioterapia, la radioterapia o l'immunoterapia.

Stadio patologico

La stadiazione patologica è un sistema che i medici usano per descrivere le dimensioni e la diffusione di un tumore. Ciò aiuta a determinare quanto è avanzato il cancro e guida le decisioni terapeutiche. La fase patologica viene solitamente determinata dopo che il tumore è stato rimosso ed esaminato da un patologo, che analizza il tessuto al microscopio. Per il carcinoma a cellule chiare ialinizzante, la stadiazione si basa sul sistema "TNM", dove "T" sta per le dimensioni e l'estensione del tumore primario, "N" si riferisce al coinvolgimento dei linfonodi e "M" indica se il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo.

Stadio del tumore (pT)

Lo stadio del tumore descrive le dimensioni del tumore nella ghiandola salivare e se si è diffuso nei tessuti circostanti.

• T0 significa che non vi è alcuna prova di un tumore primario nella ghiandola salivare.
• Tis si riferisce al carcinoma "in situ", il che significa che le cellule cancerose sono limitate al punto di origine e non hanno invaso i tessuti più profondi.
• T1 significa che il tumore è grande 2 cm o più piccolo e non si è diffuso oltre la ghiandola salivare.
• T2 si riferisce a un tumore più grande di 2 cm ma non più grande di 4 cm, ancora confinato alla ghiandola salivare.
• T3 significa che il tumore è più grande di 4 cm o si è diffuso ai tessuti molli circostanti.
• T4 descrive tumori più avanzati. T4a significa che il tumore si è diffuso alla pelle, alla mascella, al condotto uditivo o al nervo facciale. T4b indica un cancro molto avanzato che si è diffuso alla base del cranio, alle ossa vicine o ai vasi sanguigni principali.

Stadio nodale (pN)

Lo stadio linfonodale indica se il tumore si è diffuso ai linfonodi , piccole ghiandole che aiutano l'organismo a combattere le infezioni. Il coinvolgimento dei linfonodi può aumentare il rischio di ulteriore diffusione del tumore.

• N0 significa che non c'è diffusione ai linfonodi vicini.
• N1 indica che il cancro si è diffuso a un singolo linfonodo sullo stesso lato del collo, di dimensioni pari o inferiori a 3 cm.
• N2 descrive un coinvolgimento linfonodale più esteso:
  • N2a: È interessato un singolo linfonodo sullo stesso lato del collo, di dimensioni fino a 6 cm, oppure linfonodi più piccoli che mostrano segni di cancro all'esterno del linfonodo.
  • N2b: Sono interessati più linfonodi sullo stesso lato del collo, nessuno più grande di 6 cm.
  • N2c: Il cancro si è diffuso ai linfonodi su entrambi i lati del collo o sul lato opposto, nessuno più grande di 6 cm.
• N3 indica un coinvolgimento linfonodale più avanzato. N3a significa che è interessato un linfonodo più grande di 6 cm. N3b coinvolge più linfonodi o qualsiasi linfonodo in cui il cancro si è diffuso al di fuori del linfonodo nei tessuti circostanti.

Quali fattori patologici sono associati alla prognosi?

La prognosi , ovvero l'esito atteso, del carcinoma a cellule chiare ialinizzante dipende da diversi fattori. I tumori di piccole dimensioni, confinati in una sola area, hanno in genere una prognosi migliore. I tumori più grandi o quelli che si sono diffusi ai tessuti o ai nervi circostanti possono richiedere un trattamento più aggressivo. La trasformazione di alto grado, che significa che le cellule tumorali diventano più aggressive e mostrano segni come un aumento della divisione cellulare, atipie (forme cellulari più anomale) o aree di necrosi (cellule morte), è associata a una prognosi peggiore e può richiedere una terapia aggiuntiva.