セクション編集者：トレバー・フラッド医師（医学博士、カナダ王立内科医・外科医協会フェロー）
2026 年 10 月 9 日
高悪性度乳頭状尿路上皮癌は、尿路の内壁を覆う尿路上皮細胞から発生する癌の一種です。乳頭状とは、腫瘍が内壁から突き出た指状の突起として増殖することを意味します。高悪性度とは、顕微鏡下で腫瘍細胞が正常な尿路上皮細胞とは大きく異なる外観をしていることを意味します。
高悪性度乳頭状尿路上皮癌は、最も多くは膀胱に発生しますが、腎臓、尿管、または尿道に発生することもあります。これらの腫瘍の多くは、癌細胞がまだ内膜にとどまっている段階で発見され、これを非浸潤性と呼びます。一方、すでに内膜を超えて膀胱壁に浸潤しているものもあり、これを浸潤性と呼びます。低悪性度腫瘍と比較して、高悪性度腫瘍は膀胱壁のより深い部分に浸潤し、転移する可能性が高くなります。
この記事では、高悪性度乳頭状尿路上皮癌の診断方法と、病理報告書に記載される腫瘍の悪性度、浸潤度、病期について説明します。また、癌が浸潤していない場合でも、治療と綿密な経過観察が必要な理由についても解説します。
高悪性度乳頭状尿路上皮癌はどのような人に発症するのか？
高悪性度乳頭状尿路上皮癌は主に高齢者にみられる疾患であり、診断時の典型的な年齢は70代前半である。男性は女性の約4倍多く発症する。40歳未満での発症はまれである。
高悪性度乳頭尿路上皮癌の原因は何ですか?
喫煙は、高悪性度乳頭状尿路上皮癌の最も重要な原因です。タバコの煙に含まれる化学物質が尿中に濾過され、膀胱の内壁を損傷するためです。染料やゴム製造にかつて使用されていた芳香族アミンなどの特定の工業用化学物質への長期曝露もリスクを高めます。その他の原因としては、飲料水中のヒ素や、骨盤への放射線治療、または化学療法薬シクロホスファミドによる治療歴などが挙げられます。
尿路上皮癌のごく一部は、リンチ症候群と呼ばれる遺伝性疾患と関連している。この関連性は、腎臓または尿管に発生する腫瘍において最も強い。禁煙は、治療後に膀胱に新たな腫瘍が発生する可能性を低下させる。
高悪性度乳頭状尿路上皮癌の症状は何ですか?
高悪性度乳頭状尿路上皮癌の最も一般的な症状は血尿で、通常は痛みはなく、断続的に発生します。血尿に自分で気づく人もいれば、尿検査で初めて判明する人もいます。その他の症状としては、排尿時の灼熱感や頻尿、尿意切迫感などがあります。腫瘍が尿の流れを阻害すると、脇腹や腰に痛みが生じることもあります。
診断はどのように行われますか？
高悪性度乳頭状尿路上皮癌の診断は、通常、尿中に血液が検出された後に始まります。医師は尿サンプルを細胞診検査に提出することがあります。細胞診検査では、病理医が癌細胞の有無を調べます。尿細胞診検査は、高悪性度癌細胞が正常細胞とは大きく異なるため、発見に有効です。細胞診検査については、当サイトの記事で詳しく解説しています。
泌尿器科医は、細いカメラを使って膀胱内部を観察します。この検査は膀胱鏡検査と呼ばれます。腫瘍が見つかった場合は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）と呼ばれる処置で尿道から腫瘍を切除します。TURBTの病理報告書に関する記事では、この処置と病理医が検査する内容について説明しています。
顕微鏡下では、病理医は乳頭と呼ばれる細い突起を観察します。それぞれの乳頭には、線維血管核と呼ばれる組織と血管からなる中心茎があります。高悪性度乳頭状尿路上皮癌では、これらの乳頭を覆う細胞は大きく、形が様々で、不規則に配列しています。多くの細胞が分裂しています。病理医は、癌細胞が尿路上皮の内膜の下に増殖しているかどうかを判断します。
病理医は、膀胱壁の厚い筋肉層（固有筋層）が検体中に存在するかどうかも確認します。悪性度の高い腫瘍の場合、これは特に重要です。なぜなら、これらの腫瘍は筋肉層にまで達する可能性があるからです。TURBTの報告書には、筋肉層について以下のいずれかの方法で記載されます。
- 特定不能。 採取した検体には筋肉が含まれていないため、病理医は癌が筋肉に転移しているかどうかを判断できません。悪性度の高い腫瘍の場合、通常は筋肉の検体採取のために2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が行われます。
- 現存、腫瘍陰性。 採取したサンプルには筋肉が含まれていたが、癌細胞は認められなかった。
- 現存、腫瘍に侵されている。 がん細胞が筋肉に浸潤しているということは、がんが筋肉浸潤性であることを意味します。
- 判定できません。 組織が摘出時に損傷している場合が多く、病理医は確実な診断を下すことができなかった。
CTスキャンなどの画像診断は、腎臓や尿管に他の腫瘍がないかを確認するためによく用いられます。がんが浸潤性の場合、リンパ節や他の臓器への転移の有無を調べるためにも画像診断が行われます。
組織学的グレード
乳頭状尿路上皮癌のグレードは、腫瘍細胞が正常な尿路上皮細胞とどの程度異なるかを表します。高悪性度乳頭状尿路上皮癌の場合、グレードは報告書の中で最も重要な所見の一つです。腫瘍の挙動を予測するのに役立ち、治療計画や経過観察の計画に用いられます。乳頭状尿路上皮癌には2つのグレードがあります。
- 低品質。 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とわずかに異なるだけです。これらの腫瘍は再発することが多いですが、筋肉に浸潤することはまれです。これらの腫瘍については、当社の記事で説明しています。 低悪性度乳頭状尿路上皮癌.
- 高品質。 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とは大きく異なっている。これらの腫瘍は再発しやすく、膀胱壁に浸潤し、転移する可能性が高い。
乳頭状尿路上皮癌の中には、低悪性度領域と高悪性度領域の両方を含むものがあります。世界保健機関（WHO）分類第5版（2022年）では、高悪性度領域が腫瘍全体の5%以上を占める場合、腫瘍は高悪性度と分類されます。そのため、腫瘍の大部分が低悪性度に見えても、報告書では高悪性度と記載される場合があります。
特にヨーロッパの一部の報告では、1973年のWHO分類システムを用いてグレード1から3までの分類も行われている。このグレードは任意であり、低グレードと高グレードに取って代わるものではなく、それらと併記される。高グレード腫瘍のほとんどは旧分類システムではグレード3に分類され、一部はグレード2に分類される。
非浸潤性および浸潤性高悪性度乳頭状尿路上皮癌
高悪性度乳頭状尿路上皮癌の場合、悪性度に次いで重要なのは、癌細胞が膀胱壁の内層より下方に浸潤しているかどうかです。この過程は浸潤と呼ばれます。報告書には、癌細胞が存在する膀胱壁の最も深い層が記載されます。
- 非浸潤性乳頭癌。 がん細胞は粘膜と乳頭に限局しており、下層組織には浸潤していません。報告書では、以下の用語も使用される場合があります。 非侵襲的これらの腫瘍はpTa期に分類されます。
- 粘膜固有層に侵入する。 がん細胞は成長して 固有層内膜のすぐ下にある薄い結合組織の層。これらの腫瘍はpT1と診断され、非筋層浸潤性膀胱癌と呼ばれています。
- 固有筋層に侵入します。 がん細胞が膀胱壁の厚い筋肉層に浸潤しています。これは筋層浸潤性膀胱がんと呼ばれ、当誌の記事で詳しく説明しています。 浸潤性尿路上皮癌.
- 判定できません。 組織が損傷していたり、向きが悪かったりすると、病理医は浸潤の有無を判断できない場合が多い。その場合、疑問を解消するために2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が行われることがある。
高悪性度乳頭状尿路上皮癌が粘膜固有層に浸潤した場合、病理医は通常、測定可能であれば、この層のどの程度が浸潤されているかを記載します。報告書には、浸潤部位の大きさや深さがミリメートル単位で記載されることがあります。また、癌が粘膜固有層内の薄い筋肉層（粘膜筋板）の上にあるか下にあるかも記載されることがあります。浸潤範囲が広いほど、癌が後に筋肉にまで広がる可能性が高くなります。
高悪性度腫瘍が浸潤性である場合、病理医は微小乳頭状型、巣状型、形質細胞様型などの尿路上皮癌の亜型も調べます。これらの亜型は、米国病理学会（CAP）のプロトコルとWHO分類に記載されています。pT1腫瘍でこれらの亜型が見つかった場合、癌は高リスク群に分類され、担当チームは早期の膀胱摘出について検討する可能性があります。尿路上皮癌に関する記事では、各亜型について詳しく説明しています。
報告書には、乳頭状腫瘍付近の粘膜に尿路上皮癌上皮内癌が存在することも記載されている場合があります。この扁平で悪性度の高い非浸潤性の癌は、悪性度の高い乳頭状腫瘍と併発することが多く、膀胱鏡検査では発見しにくい場合があります。尿路上皮内癌が存在する場合、癌が再発したり、筋肉組織に浸潤したりするリスクが高くなります。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤とは、高悪性度乳頭状尿路上皮癌の細胞が、細い血管またはリンパ管内に認められる状態を指します。報告書では「リンパ管および／または血管浸潤」と記載され、存在、未確認、または判定不能と報告される場合があります。リンパ管浸潤は、癌が尿路上皮の内膜より下層に浸潤した場合にのみ発生するため、非浸潤性腫瘍では認められません。pT1腫瘍でリンパ管浸潤が認められる場合、転移のリスクが高くなるため、担当チームは早期の膀胱摘出について検討する可能性があります。
マージン
TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）では、高悪性度乳頭状尿路上皮癌を多数の小さな断片に分割して切除するため、病理医は手術中にどの辺縁が切除されたかを特定できません。そのため、 TURBT検体では切除断端を報告しません。腫瘍が残っていないことを確認するために、2回目のTURBTが行われることがよくあります。その後、膀胱全摘術と呼ばれる手術で膀胱が摘出された場合は、根治的膀胱全摘術の病理報告に関する記事で説明されているように、切除断端が報告されます。
バイオマーカーおよび分子検査
高悪性度乳頭状尿路上皮癌のバイオマーカー検査では、治療方針の決定に役立つ癌細胞の特徴を調べます。ほとんどの報告書には、非浸潤性腫瘍やpT1腫瘍に対するこれらの検査は含まれていません。これらの検査は通常、癌が進行した場合、手術後に再発した場合、または臨床試験が検討されている場合にのみ実施されます。これらの検査は、以前に行われた経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で採取された組織を用いて実施できます。
FGFR3
FGFR3は、細胞増殖に関わるタンパク質を生成する遺伝子です。FGFR3の変異は、低悪性度乳頭状尿路上皮癌に比べて高悪性度乳頭状尿路上皮癌では少ないものの、一部の腫瘍では認められます。検査は、次世代シーケンシング（NGS）などの分子検査で行われます。この検査では、変異または他の遺伝子との融合を調べます。
- 検出しました。 FGFR3遺伝子変異が発見されました。がんが進行している場合、この変異によってエルダフィチニブの投与対象となる可能性があります。FDAは2024年1月、少なくとも1回の先行治療後に特定のFGFR3遺伝子変異を有する進行性尿路上皮がんに対するエルダフィチニブの正式承認を与えました。
- 検出されず。 FGFR3遺伝子の変異は認められませんでした。これは、FGFR3を標的とした薬剤は選択肢にならないことを意味しますが、他の治療法は引き続き利用可能です。
HER2
HER2は、一部のがん細胞の表面に存在するタンパク質で、がん細胞の増殖を促進します。尿路上皮がんの場合、臨床医は主にがんが進行した段階で免疫組織化学検査によってHER2の有無を調べます。結果は0から3+までのスコアで評価されます。
- 0または1以上。 がん細胞はHER2をほとんど、あるいは全く産生しない。
- 2 +。 これは中間的な結果であり、担当の腫瘍医があなたの状況におけるその意味を説明してくれるでしょう。
- 3 +。 がん細胞は大量のHER2を産生する。2024年4月、FDAは、先行治療後にHER2スコアが3+の進行性固形がんに対するトラスツズマブ・デルクステカンの迅速承認を付与した。
PD-L1
PD-L1は、一部のがん細胞が免疫系から身を隠すために利用するタンパク質です。尿路上皮がんでは、免疫組織化学検査によってPD-L1の発現が判定され、通常は複合陽性スコア（CPS）または陽性・陰性として報告されます。高リスクの非浸潤性腫瘍に対するものを含め、尿路上皮がんに対する現在のほとんどの免疫療法では、PD-L1の検査結果は必須ではありません。検査結果にPD-L1の発現が含まれている場合は、担当の腫瘍医が治療への影響について説明いたします。がんにおけるPD-L1検査の仕組みについては、当サイトの記事をご覧ください。
ミスマッチ修復タンパク質
ミスマッチ修復タンパク質は、細胞がDNAを複製する際に生じるミスを修復する働きを持つ。検査では、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6と呼ばれる4種類のタンパク質を検出する。高悪性度乳頭状尿路上皮癌の場合、リンチ症候群との関連性から、腎臓または尿管の腫瘍に対して検査が行われることが多い。
- 損傷がなく、表現力が維持されている、または表現力の低下がない。 4種類のタンパク質すべてが存在している。これは正常な結果であり、リンチ症候群である可能性は低い。
- 表情の喪失。 一つ以上のタンパク質が欠損しています。この結果はリンチ症候群を確定するものではありませんが、遺伝カウンセリングと血液検査を受けるべき理由となります。この結果が出た進行がんの場合、免疫療法が有効な場合もあります。
がんの種類ごとのミスマッチ修復に関する記事では、これらの結果をより詳しく解説しています。腫瘍検査に関する詳細については、「バイオマーカーと遺伝子検査」セクションをご覧ください。
病理学的病期（pTNM）
膀胱の高悪性度乳頭状尿路上皮癌の病理学的病期は、AJCC癌病期分類マニュアル第8版のTNM分類システムを用いて決定されます。腫瘍病期（pT）は癌の進行度を表します。リンパ節病期（pN）はリンパ節への転移度を表し、リンパ節が切除された場合にのみ決定されます。遠隔臓器への転移（M）は、通常、病理報告書ではなく画像診断によって判定されます。
腫瘍のステージ（pT）
- pTa。 この腫瘍は非浸潤性乳頭癌である。
- pTis。 報告書には、扁平型尿路上皮癌（上皮内癌）と記載されています。乳頭状腫瘍が併発している場合は、報告書に両方が記載されることがあります。
- pT1。 腫瘍は粘膜固有層に浸潤しているが、筋層には浸潤していない。
- pT2。 腫瘍は固有筋層に成長しました。
- pT3。 腫瘍は筋肉を貫通して膀胱周囲の脂肪組織にまで広がっている。
- pT4。 腫瘍は、前立腺、子宮、膣などの近隣の臓器、あるいは骨盤壁や腹壁に浸潤している。
経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）では、癌が筋肉に浸潤しているかどうかは分かりますが、pT3期やpT4期といった病期は判定できません。これらの病期は、膀胱摘出後にのみ判定されます。
ノーダルステージ（pN）
TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）ではリンパ節は切除されないため、高悪性度乳頭状尿路上皮癌のほとんどの報告にはリンパ節病期は含まれません。膀胱全摘術でリンパ節が切除された場合、リンパ節病期は以下のように割り当てられます。
- pN0。 検査した患者には癌は見つかりませんでした。 リンパ節.
- pN1。 骨盤リンパ節1個に癌が発見された。
- pN2。 骨盤内の複数のリンパ節に癌が見つかった。
- pN3。 骨盤上部にある総腸骨動脈沿いのリンパ節に癌が見つかった。
腎臓や尿管に発生する腫瘍は、これらの臓器の壁が膀胱の壁よりも薄いため、病期分類の定義が若干異なります。
予後とは何ですか？
高悪性度乳頭状尿路上皮癌の予後は、主に癌が筋肉に浸潤しているかどうか、またどの程度深く浸潤しているかによって決まります。癌が筋肉に達していない場合は、ほとんどの患者は治療によって良好な経過をたどります。しかし、これらの腫瘍はしばしば再発し、後に筋肉に浸潤することもあるため、綿密な経過観察が必要です。
- 非浸潤性腫瘍。 非浸潤性膀胱がん患者の約98%は診断後5年生存しており、約2%は死亡している。上皮内癌を伴わない高悪性度pTa腫瘍の場合、約3%が後に筋層に癌を発症する。
- BCGで治療された高リスク腫瘍。 このグループには、悪性度の高いpT1腫瘍が多く含まれる。約100人中5～7人が5年以内に筋肉に癌を発症する。
- 非常にリスクの高い腫瘍。 これらは悪性度の高い腫瘍であり、いくつかの追加的なリスク要因も伴います。BCGワクチンを接種しても、100人中約15～17人が5年以内に筋肉に癌を発症します。
- 膀胱壁に浸潤しているが、転移していない腫瘍。 診断から5年後の生存率は約73％、約27％は死亡している。このグループには、筋肉に浸潤した腫瘍も含まれており、これらの腫瘍はpT1腫瘍よりも予後が悪い。
これらの数値は多数の人々の平均値であり、あなたに何が起こるかを予測するものではありません。がんの再発や進行リスクの上昇に関連するレポートの特徴は以下のとおりです。
- 粘膜固有層への侵入。 pT1腫瘍、特に浸潤が広範囲に及ぶ場合や粘膜筋板より下まで浸潤している場合。
- 上皮内癌。 乳頭状腫瘍付近の粘膜に発生した扁平癌。
- リンパ管浸潤。 がん細胞は細い血管の中に入り込み、そこから体の他の部位へと運ばれる可能性がある。
- サブタイプ。 浸潤性腫瘍における微小乳頭状型や形質細胞様型などの亜型。
- 2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で癌が残存していた。 特に、2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で浸潤が認められた場合。
- 複数の腫瘍、または大きな腫瘍。 泌尿器科医の診断によると、腫瘍が複数ある場合、または腫瘍の大きさが3cmを超える場合。
診断後はどうなるのでしょうか?
高悪性度乳頭状尿路上皮癌と診断された後、担当医療チームは、浸潤の深さや報告書に記載されているその他の所見に基づいて治療計画を立てます。泌尿器科医は、これらの所見に加えて、腫瘍の数と大きさも考慮します。筋肉に浸潤していない高悪性度腫瘍のほとんどは高リスク群に分類され、治療と経過観察の指針となります。一方、小さな高悪性度pTa腫瘍が1つだけの場合は、中リスク群に分類されることがあります。
- 2回目のTURBT。 pT1腫瘍、および筋肉の生検が行われなかった、または切除が不完全だったpTa腫瘍の場合、通常は数週間以内に2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が行われます。これは、腫瘍が残っていないこと、および癌が筋肉に浸潤していないことを確認するためです。
- BCG。 BCGは弱毒化された細菌で、免疫系を刺激する働きがあります。カテーテルを通して膀胱内に投与され、通常は6週間、週1回投与されます。その後、最長3年間、維持療法が行われます。
- デュルバルマブとBCGの併用療法。 2026年5月、FDAは免疫療法薬であるデュルバルマブを、BCG療法を受けたことのない高リスク腫瘍患者の一部に対し、BCGと併用して投与することを承認した。
- 膀胱の早期摘出。 リンパ管浸潤や特定の亜型など、非常にリスクの高い特徴を持つpT1腫瘍の場合、担当チームはBCG療法ではなく膀胱摘出術を検討する可能性があります。
- BCG治療後に再発する腫瘍。 BCG療法にもかかわらず高悪性度腫瘍が再発した場合、膀胱摘出が検討されることが多い。このような状況にある一部の患者、特に上皮内癌も併発している患者に対しては、いくつかの新しい薬剤がFDA（米国食品医薬品局）の承認を受けている。
- 筋肉浸潤性腫瘍。 これらは浸潤性尿路上皮癌として治療され、通常は化学療法と手術または放射線療法が行われます。
薬剤の承認状況や入手方法は国によって異なり、お住まいの地域で適用される内容については、担当の医療チームがご説明いたします。高悪性度乳頭状尿路上皮癌の経過観察は、最初は数か月ごとに膀胱鏡検査と尿細胞診を行います。新たな腫瘍が見つからない場合は、検査の頻度は徐々に減り、医師は定期的に腎臓と尿管の画像検査を繰り返します。
医師に尋ねるべき質問
- 腫瘍は非浸潤性ですか、それとも粘膜固有層にまで広がっていますか？
- 浸潤がある場合、その範囲はどの程度で、粘膜筋板より上か下か？
- 私の尿路造影検査（TURBT）の検体には筋肉が含まれていましたか？
- 2回目の尿管逆流除去術（TURBT）は必要ですか？必要な場合、いつ行うべきですか？
- 腫瘍付近の粘膜に上皮内癌が認められましたか？
- リンパ管浸潤は認められましたか？
- 私の腫瘍には、微小乳頭状腫瘍のような亜型はありますか？
- 私の癌の進行段階はどのくらいですか？また、高リスクまたは超高リスクですか？
- BCGワクチン接種を受ける予定ですか？また、治療期間はどのくらいですか？
- 私はデュルバルマブとBCGの併用療法、あるいは臨床試験の対象となるでしょうか？
- 今、膀胱摘出を検討すべきでしょうか？
- 腎臓や尿管に他の腫瘍がないか検査してもらうべきでしょうか？
- 膀胱鏡検査と尿検査はどのくらいの頻度で必要になりますか？
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