Meningioma anaplásico: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
27 de abril de 2026

Meningioma anaplásico é a forma mais agressiva de meningiomaOs meningiomas anaplásicos são classificados como grau 3 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Eles se desenvolvem a partir de células meningoteliais nas meninges, as finas camadas de tecido que revestem e protegem o cérebro e a medula espinhal. Como todos os meningiomas, os meningiomas anaplásicos são tumores de base dural — crescem aderidos à dura-máter (a camada externa resistente das meninges) e se localizam na superfície do cérebro, em vez de dentro dele. Essa localização extra-axial é importante porque significa que o tumor geralmente pode ser separado do cérebro durante a cirurgia, que continua sendo a base do tratamento. No entanto, diferentemente dos meningiomas de grau inferior, os meningiomas anaplásicos crescem rapidamente, frequentemente invadem o tecido cerebral subjacente, têm alta probabilidade de recorrência após o tratamento e, em um pequeno número de casos, podem se espalhar para outras partes do corpo.

O meningioma anaplásico pode surgir como um tumor de alto grau desde o início — chamado de meningioma anaplásico de novo — ou pode se desenvolver quando um meningioma previamente diagnosticado como grau 1 ou grau 2 adquire alterações genéticas adicionais ao longo do tempo e se transforma em um tumor mais agressivo. Essa distinção é importante porque pacientes com histórico de meningioma de baixo grau que agora recebem o diagnóstico de que o tumor progrediu para grau 3 encontram-se em uma situação clínica diferente da de pacientes diagnosticados com grau 3 desde o início.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado de cada termo e por que ele é importante para o seu tratamento. Para uma visão geral mais ampla sobre meningioma, incluindo todos os graus, subtipos histológicos e localizações, consulte o artigo principal. meningioma Para obter informações sobre meningioma de grau 2, consulte o artigo sobre meningioma atípico.

Quais são os sintomas do meningioma anaplásico?

Os sintomas do meningioma anaplásico dependem de onde o tumor está crescendo, do seu tamanho e da velocidade de seu crescimento. Como os meningiomas anaplásicos crescem mais rápido do que os meningiomas de grau 1 ou grau 2, os sintomas geralmente se desenvolvem ou pioram mais rapidamente, em questão de dias ou semanas, em vez de meses ou anos.

Os sintomas comuns incluem:

• Dores de cabeça — frequentemente progressiva, e às vezes pior pela manhã.
• Convulsões — particularmente para tumores na superfície do cérebro.
• Fraqueza ou dormência em um lado do corpo — geralmente no lado oposto ao tumor.
• Alterações na visão, audição ou fala — Dependendo da localização do tumor e de quais nervos ou áreas do cérebro estão comprimidos.
• Problemas de equilíbrio ou dificuldade para caminhar.
• Alterações na personalidade, comportamento ou memória — particularmente em tumores do lobo frontal.
• Sintomas neurológicos que pioram rapidamente — Uma piora mais rápida do que o esperado para um meningioma pode levar à realização de exames de imagem que revelem uma recidiva ou transformação maligna.

Os meningiomas anaplásicos podem surgir em qualquer ponto das meninges. As localizações mais comuns são as convexidades cerebrais (a superfície externa do cérebro), a foice do cérebro (a prega mediana entre os dois hemisférios cerebrais), a base do crânio e, menos frequentemente, o canal espinhal. Tumores na base do crânio ou próximos a nervos e vasos sanguíneos vitais são geralmente mais difíceis de remover completamente, o que tem implicações importantes para o tratamento e o prognóstico.

Quais são as causas do meningioma anaplásico?

Na maioria dos casos de meningioma anaplásico, não se identifica uma única causa. Assim como outros meningiomas, os anaplásicos se desenvolvem por meio de uma série de alterações genéticas que se acumulam nas células meningoteliais ao longo do tempo. Os meningiomas anaplásicos tendem a apresentar os perfis genéticos mais complexos entre os diferentes graus de meningioma, frequentemente incluindo múltiplas mutações, alterações no número de cópias e alterações cromossômicas em larga escala.

Sabe-se que diversos fatores aumentam o risco:

• Radiação ionizante — A exposição prévia à radiação na cabeça, especialmente em altas doses ou durante a infância, aumenta o risco de meningioma e está associada a tumores de grau mais elevado.
• Meningioma prévio de baixo grau — Uma proporção significativa de meningiomas anaplásicos surge da transformação maligna de um tumor previamente diagnosticado como grau 1 ou grau 2. É por isso que o acompanhamento a longo prazo após qualquer diagnóstico de meningioma é importante.
• Sexo masculino — Ao contrário dos meningiomas de grau 1, que são muito mais comuns em mulheres, os meningiomas anaplásicos são ligeiramente mais comuns em homens.

Um pequeno número de meningiomas anaplásicos se desenvolve em um contexto de condição hereditária. Condições hereditárias são causadas por uma alteração genética presente em todas as células do corpo desde o nascimento e que pode ser transmitida de pais para filhos. As condições hereditárias associadas ao meningioma anaplásico incluem:

• Neurofibromatose tipo 2 (NF2) — causada por uma mudança no NF2 gene. Pessoas com NF2 frequentemente desenvolvem múltiplos meningiomas de todos os graus, schwannomas vestibulares e outros tumores do sistema nervoso, tipicamente em uma idade mais jovem do que os casos esporádicos.
• Síndrome de predisposição tumoral BAP1 — causada por uma mudança no BAP1 gene. Essa síndrome predispõe a meningiomas rabdoides e de alto grau, bem como a mesotelioma, melanoma ocular e cutâneo e câncer renal. Quando a perda da proteína BAP1 é identificada no tumor, recomenda-se o teste genético germinativo.

Recomenda-se o teste genético germinativo (hereditário) e o aconselhamento genético quando um paciente apresenta múltiplos meningiomas, quando um meningioma anaplásico é diagnosticado em idade jovem ou quando o teste molecular do tumor identifica a perda de BAP1 ou outras características que sugerem uma condição hereditária.

Qual a frequência do meningioma anaplásico?

O meningioma anaplásico é raro, representando aproximadamente 1 a 3% de todos os meningiomas. Como o meningioma em si é o tumor cerebral primário mais comum em adultos, mesmo uma pequena porcentagem se traduz em um número significativo de pacientes anualmente. Os meningiomas anaplásicos podem surgir em qualquer idade, mas são diagnosticados com mais frequência em adultos com mais de 50 anos. São ligeiramente mais comuns em homens do que em mulheres.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de meningioma anaplásico geralmente começa quando exames de imagem do cérebro — mais frequentemente ressonância magnética (RM) — revelam uma massa com base na dura-máter com características sugestivas de um tumor de alto grau. Na RM, os meningiomas anaplásicos tipicamente aparecem como massas com forte realce pelo contraste, aderidas à dura-máter. Comparados aos meningiomas de baixo grau, eles são mais propensos a apresentar bordas irregulares ou lobuladas, evidências de invasão cerebral (quando o tumor se estende ao tecido cerebral subjacente), edema proeminente ao redor e áreas internas de necrose (tecido morto) visíveis como zonas sem realce dentro do tumor. A tomografia computadorizada (TC) pode revelar calcificação tumoral ou erosão do osso craniano sobrejacente. Embora essas características de imagem sugiram um tumor de alto grau, o grau só pode ser determinado pelo exame do tecido tumoral ao microscópio.

O diagnóstico é confirmado após a análise de uma amostra de tecido por um(a) especialista. patologistaNa maioria dos casos, o tecido é obtido durante a cirurgia para remover o tumor. Um neurocirurgião abre o crânio por meio de uma craniotomia e remove o máximo possível do tumor que possa ser retirado com segurança. Quando um tumor não pode ser removido com segurança — por exemplo, porque está localizado profundamente ou envolve nervos e vasos sanguíneos críticos — realiza-se uma cirurgia estereotáxica menor. biopsia É realizado para obter tecido suficiente para diagnóstico e testes moleculares.

Ao microscópio, o meningioma anaplásico apresenta características de um tumor maligno evidente. As células exibem anaplasia acentuada — ou seja, os núcleos são grandes, variam muito em forma e tamanho e, frequentemente, contêm nucléolos muito proeminentes (pequenas estruturas densas dentro do núcleo). A atividade mitótica é alta, definida pela classificação da OMS de 2021 como 12.5 ou mais figuras mitóticas por milímetro quadrado (padronizada a partir do antigo limite de 20 por 10 campos de alta resolução para reduzir a variabilidade entre microscópios). Necrose — áreas onde as células tumorais morreram — é comum e frequentemente extensa. O tumor tipicamente invade o tecido cerebral subjacente. Em alguns meningiomas anaplásicos, as células perderam tanto de sua aparência normal que o tumor se assemelha a outros tipos de câncer agressivo, como carcinoma ou sarcoma. Nesses casos, a imuno-histoquímica é essencial para confirmar a origem meningotelial do tumor.

Para confirmar o diagnóstico, o patologista utiliza imuno-histoquímica (Um teste laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas nas células tumorais). O SSTR2A, um receptor de somatostatina consistentemente expresso pelas células meningoteliais, é o marcador isolado mais útil para confirmar o diagnóstico. EMA e vimentina também costumam ser positivos, embora a expressão de EMA possa ser mais fraca em tumores de alto grau. O Ki-67, um marcador da velocidade de divisão das células tumorais, está substancialmente elevado no meningioma anaplásico e corrobora a classificação de alto grau. Os testes moleculares, descritos na seção de biomarcadores abaixo, também fazem parte da rotina de investigação diagnóstica.

Grau OMS

O meningioma anaplásico é sempre classificado como grau 3 pela OMS, o grau mais alto atribuído aos meningiomas. Um meningioma é classificado como grau 3 quando apresenta características microscópicas manifestamente malignas — principalmente uma contagem mitótica de 12.5 ou mais figuras mitóticas por milímetro quadrado, anaplasia acentuada das células tumorais e, geralmente, necrose e invasão cerebral. O grau 3 também pode ser atribuído quando o teste molecular identifica uma mutação em um tumor primário do meningioma. TERT mutação do promotor ou deleção homozigótica de CDKN2A e / ou CDKN2B, mesmo quando as características microscópicas poderiam sugerir grau 2. Isso significa que o grau final de um tumor às vezes não é definido até que os resultados moleculares estejam disponíveis.

É importante compreender que a distinção entre grau 2 e grau 3 nem sempre é nítida na prática clínica — alguns tumores apresentam características que se sobrepõem a ambos os graus, e os achados moleculares podem ser o fator decisivo. Seu laudo anatomopatológico deve documentar quais critérios específicos levaram à classificação de grau 3, sejam eles características microscópicas isoladamente, achados moleculares isoladamente ou ambos.

Extensão da ressecção (grau de Simpson)

Para o meningioma anaplásico, a extensão da ressecção cirúrgica é um dos fatores preditivos mais importantes para o prognóstico e determina diretamente a urgência e o tipo de radioterapia recomendada posteriormente. Os relatórios anatomopatológicos e cirúrgicos frequentemente descrevem a extensão da ressecção utilizando a escala de Simpson, uma escala de cinco pontos em que números mais baixos indicam uma ressecção mais completa:

• Simpson, 1º ano — Remoção completa do tumor juntamente com a dura-máter a ele associada e qualquer osso envolvido.
• Simpson, 2º ano — Remoção completa do tumor, com coagulação (cauterização) da dura-máter aderida.
• Simpson, 3º ano — A remoção completa do tumor ocorre, mas a dura-máter aderida a ele é deixada no local, sem tratamento.
• Simpson, 4º ano — remoção parcial do tumor.
• Simpson, 5º ano — Apenas biópsia ou descompressão.

Como os meningiomas anaplásicos apresentam altas taxas de recorrência mesmo após a cirurgia mais completa, a ressecção de grau 1 ou 2 de Simpson é fortemente recomendada quando possível e segura. Para tumores da base do crânio ou tumores que envolvem os seios durais e nervos críticos, a remoção completa muitas vezes não é viável, sendo a abordagem padrão a ressecção parcial planejada seguida de radioterapia.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes moleculares são parte integrante da investigação de todos os meningiomas anaplásicos. Os resultados confirmam o grau, caracterizam o comportamento biológico do tumor, identificam características que podem indicar uma condição hereditária e, em alguns casos, revelam alvos para ensaios clínicos.

mutação do promotor TERT

Mutações no TERT A região promotora aumenta a atividade da telomerase, permitindo que as células tumorais se dividam indefinidamente. TERT Mutações no promotor são encontradas em cerca de 20 a 25% dos meningiomas de grau 3 — uma frequência muito maior do que em tumores de grau 1 ou 2 — e são uma das duas alterações moleculares que podem classificar automaticamente um tumor como grau 3, independentemente de sua aparência microscópica. Sua presença está associada a um menor tempo até a recorrência e pior sobrevida global. O teste é realizado por meio de sequenciamento de DNA direcionado.

CDKN2A e CDKN2B

CDKN2A e CDKN2B são genes supressores de tumor. Quando ambas as cópias de um dos genes são perdidas (deleção homozigótica), as células se dividem mais facilmente e o tumor se comporta de forma agressiva. Deleção homozigótica de CDKN2A e / ou CDKN2B é a segunda alteração molecular que pode atribuir o grau 3 e é encontrada em uma proporção significativa de meningiomas anaplásicos. O teste é realizado usando sequenciamento de nova geração com análise do número de cópias ou hibridização fluorescente in situ (FISH). A perda da proteína p16 na imuno-histoquímica pode servir como um marcador substituto para CDKN2A eliminação.

BAP1

O processo de BAP1 O gene BAP1 é um supressor tumoral envolvido na regulação da cromatina e no reparo do DNA. A perda da expressão da proteína BAP1 na imuno-histoquímica está associada à morfologia rabdoide, comportamento agressivo e um risco significativamente maior de recorrência. Como a perda de BAP1 pode indicar uma síndrome de predisposição tumoral subjacente associada ao BAP1 — que também aumenta o risco de mesotelioma, melanoma ocular e câncer renal — recomenda-se o teste genético germinativo sempre que a perda de BAP1 for identificada em um meningioma.

Perda de H3K27me3

A H3K27me3 é uma modificação química em uma proteína histona que ajuda a controlar a expressão gênica. A perda da proteína H3K27me3 na imuno-histoquímica não é um critério formal de classificação da OMS, mas é um importante marcador prognóstico: meningiomas que perderam a H3K27me3 apresentam menor tempo até a recorrência e pior sobrevida global do que aqueles que a mantêm. Seu laudo anatomopatológico pode descrever a H3K27me3 como mantida ou perdida.

NF2

NF2 As alterações genéticas são a modificação genética mais comum em todos os graus de meningioma. Sua presença, por si só, não altera o grau, mas é rotineiramente relatada como parte do perfil molecular e pode levar à consideração de testes genéticos germinativos quando características de neurofibromatose tipo 2 estão presentes.

Outras alterações moleculares

Os meningiomas anaplásicos frequentemente apresentam alterações adicionais em genes envolvidos na remodelação da cromatina e no controle do ciclo celular, incluindo PBRM1, ARID1Be outros. Perdas cromossômicas em larga escala — particularmente dos cromossomos 1p, 10 e 14q — são comuns e contribuem para o perfil molecular complexo dos tumores de grau 3. Esses achados podem ser relatados em painéis de sequenciamento de nova geração e são relevantes para a compreensão da biologia do tumor, embora atualmente não alterem o tratamento fora de ensaios clínicos.

Perfil de metilação de DNA

A análise do perfil de metilação do DNA compara o padrão de metilação do tumor com um extenso banco de dados de referência e pode identificar grupos de risco molecular que predizem a recorrência com maior precisão do que a classificação da OMS isoladamente. Esse teste é cada vez mais utilizado em centros especializados para caracterizar meningiomas de alto grau, resolver casos limítrofes e identificar pacientes adequados para ensaios clínicos específicos.

Para obter mais informações sobre biomarcadores e testes moleculares em todos os tipos de câncer, visite o site. Biomarcadores e testes genéticos seção.

Qual é o prognóstico?

O meningioma anaplásico apresenta o pior prognóstico entre todos os graus de meningioma. Mesmo com cirurgia agressiva e radioterapia, o tumor frequentemente recidiva, muitas vezes múltiplas vezes e com intervalos cada vez menores entre as recidivas. A sobrevida global mediana após o diagnóstico é de aproximadamente 2 a 3 anos. A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 30 a 40%, embora os resultados variem substancialmente dependendo da completude da cirurgia, do perfil molecular, da idade do paciente e do seu estado geral de saúde.

Diversas características estão associadas a piores resultados:

• Remoção cirúrgica incompleta — A ressecção de grau 3 ou 4 de Simpson está associada a um tempo de recorrência muito menor do que a ressecção total macroscópica.
• TERT mutação do promotor — associado a menor sobrevida, mesmo entre tumores de grau 3.
• Homozigoto CDKN2A/B exclusão — similarmente associado a um curso clínico agressivo.
• Perda de H3K27me3 — prevê recorrência mais precoce.
• Perda de BAP1 — associada à morfologia rabdoide e comportamento agressivo.
• Localização da base do crânio — torna a remoção completa menos viável.
• Transformação maligna de tumor prévio de grau inferior — Tumores transformados recorrentes tendem a apresentar perfis moleculares complexos e podem ser mais resistentes ao tratamento do que tumores de grau 3 de novo.
• Idade avançada e saúde geral debilitada — Reduzir a tolerância a cirurgias agressivas e à radiação.

Apesar do prognóstico grave, o tratamento prolonga significativamente a sobrevida e pode controlar os sintomas por períodos prolongados. Os avanços nas técnicas de radioterapia, nas abordagens cirúrgicas e — cada vez mais — nos ensaios clínicos de terapias direcionadas e imunológicas estão ampliando as opções disponíveis para os pacientes.

O que acontece depois do diagnóstico?

O meningioma anaplásico é tratado por uma equipe multidisciplinar que normalmente inclui um neurocirurgião, um neuro-oncologista, um radio-oncologista, um neuropatologista e um neurorradiologista. Outros membros da equipe podem incluir um neurologista para o controle de crises epilépticas, um neuro-oftalmologista para tumores próximos aos nervos ópticos, um endocrinologista para tumores próximos à glândula pituitária, especialistas em reabilitação e cuidados paliativos, que geralmente são introduzidos precocemente e em conjunto com o tratamento oncológico ativo. Um geneticista ou consultor genético é envolvido quando há suspeita de uma condição hereditária.

Cirurgia

A remoção cirúrgica máxima segura é o primeiro passo no tratamento e o fator mais importante que influencia o risco de recorrência. Uma ressecção de grau 1 ou 2 de Simpson — remoção completa, incluindo a dura-máter aderida — é o objetivo sempre que for possível realizá-la com segurança. Para tumores da base do crânio ou tumores que envolvem os seios durais ou nervos cranianos críticos, a remoção subtotal planejada seguida de radioterapia é a abordagem padrão. A reintervenção cirúrgica é frequentemente considerada quando o tumor recidiva e a localização e o estado geral do paciente o permitem.

Terapia de radiação

A radioterapia é recomendada para quase todos os pacientes com meningioma anaplásico, independentemente da extensão da remoção cirúrgica, devido ao alto risco de recorrência mesmo após a ressecção completa. A radiação pode ser administrada de duas maneiras principais:

• Radiação fracionada — Múltiplas doses menores são administradas ao longo de várias semanas, geralmente no leito tumoral e em uma margem circundante. Essa é a abordagem padrão para a maioria dos meningiomas anaplásicos, particularmente tumores maiores ou aqueles próximos a estruturas críticas onde a distribuição da dose é importante.
• Radiocirurgia estereotáxica — Uma única dose elevada de radiação altamente focalizada, administrada em uma única sessão. Utilizada para tumores residuais menores ou para doença recorrente em localização favorável.

Para pacientes cujo tumor recidiva após a radioterapia inicial, a reirradiação pode ser considerada dependendo da dose previamente administrada, do tempo decorrido desde o tratamento anterior e da proximidade de estruturas críticas. A decisão envolve um planejamento cuidadoso com o radiooncologista.

A terapia sistêmica

Atualmente, não existe terapia sistêmica aprovada como tratamento padrão para meningioma anaplásico. Para casos de recidiva que não respondem a cirurgias ou radioterapia adicionais, algumas opções incluem bevacizumabe (um medicamento que reduz o crescimento de vasos sanguíneos no tumor), análogos da somatostatina, hidroxiureia e interferon-alfa, embora as evidências para esses agentes sejam limitadas. Ensaios clínicos que testam terapias-alvo, imunoterapia (incluindo inibidores de checkpoint) e campos de tratamento tumoral (TTFields) estão em andamento e representam a via mais promissora para pacientes com doença recidivante ou refratária. O teste molecular do tumor — incluindo TERT status de promotor, CDKN2A/B A deleção, o status do gene BAP1 e o sequenciamento abrangente de nova geração são importantes para determinar a elegibilidade para esses ensaios clínicos.

Follow-up

O acompanhamento rigoroso e a longo prazo com ressonâncias magnéticas regulares é essencial para todos os pacientes com meningioma anaplásico. Como esses tumores apresentam altas taxas de recorrência, exames de imagem de vigilância são geralmente realizados a cada 3 a 4 meses durante os dois primeiros anos após o tratamento, com ajustes baseados na estabilidade e no perfil de risco. Os efeitos a longo prazo do tumor e do seu tratamento — incluindo convulsões, alterações cognitivas, efeitos hormonais e os efeitos tardios da radioterapia — são gerenciados pela equipe multidisciplinar. Os cuidados paliativos, com foco no controle dos sintomas, na qualidade de vida e no apoio emocional e espiritual, são uma parte importante do cuidado desde o diagnóstico e não se limitam ao fim da vida.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Trata-se de um meningioma anaplásico de novo ou um meningioma prévio de grau inferior se transformou em grau 3?
• Quais características microscópicas e moleculares levaram ao diagnóstico de grau 3 — foi a alta atividade mitótica, um TERT mutação do promotor, CDKN2A/B Exclusão ou uma combinação de ambos?
• Qual foi a classificação de Simpson da minha cirurgia? O tumor foi completamente removido, incluindo a dura-máter a ele associada?
• Existe algum tumor residual visível nos exames de imagem pós-operatórios?
• Foram identificadas características moleculares de alto risco, como a perda de BAP1 ou a perda de H3K27me3?
• Você recomenda radioterapia e, em caso afirmativo, qual tipo — radioterapia fracionada ou radiocirurgia estereotáxica — e para qual área?
• Devo ser encaminhado para aconselhamento genético ou teste genético germinativo?
• Existem ensaios clínicos disponíveis para o meu perfil molecular? Devo ser encaminhado para um centro especializado?
• Com que frequência precisarei fazer exames de ressonância magnética e o que vocês estarão observando?
• Quais sintomas devo observar que possam indicar que o tumor está crescendo ou retornando?
• Como serão tratadas as convulsões e poderei dirigir?
• Quais são os efeitos esperados da radiação na função cognitiva e existem estratégias para minimizá-los?
• Em que situações, se o tumor reaparecer, deve-se considerar uma nova cirurgia ou reirradiação?
• Que serviços de apoio e cuidados paliativos estão disponíveis e quando devemos recorrer aos cuidados paliativos?

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