膜性肾病：解读您的病理报告

通过 Cathryn Lapedis 医学博士、公共卫生硕士
2026 年 7 月 19 日

膜性肾病，也称为膜性肾小球肾炎或膜性肾小球病，是一种肾脏疾病，患者的免疫系统会损伤肾脏中称为肾小球的微小过滤器，导致大量蛋白质渗漏到尿液中。它是成人肾病综合征（下文将详细介绍）最常见的病因之一。这是一种自身免疫性疾病，意味着免疫系统会错误地攻击自身组织。

膜性肾病的诊断依赖于肾活检，随后的报告中会包含一系列术语和结果，这些内容可能难以解读。本文将帮助您理解膜性肾病病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义及其对您的治疗的重要性。阅读报告时，有两个关键点值得关注：一是疾病是原发性的还是继发性的；二是PLA2R蛋白是否参与其中，下文将对此进行详细解释。

肾脏有什么作用？

肾脏是两个豆状器官，负责过滤血液，将废物和多余的水分以尿液的形式排出体外，同时维持体内盐分和体液的平衡。过滤过程由数百万个称为肾单位的微小单元完成。每个肾单位的起始端都有一簇称为肾小球（复数形式为肾小球）的小血管，其作用如同筛子。这层筛子的壁，即肾小球基底膜，允许水和废物通过进入尿液，同时阻挡蛋白质等有用的大分子物质。位于肾小球基底膜尿液侧的特殊细胞称为足细胞，它们环绕着滤器，帮助控制血液中物质的保留。膜性肾病本质上是一种足细胞及其所处的滤过屏障的疾病，因此，报告中反复提及这两个结构。

膜性肾病是由什么引起的？

膜性肾病是由攻击肾小球足细胞的抗体引起的。抗体（也称为免疫球蛋白）是由称为浆细胞的免疫细胞产生的蛋白质，它们通常会黏附在病毒和细菌等外来靶标上。在自身免疫性疾病中，人体会产生异常抗体，称为自身抗体，这些抗体会黏附在自身组织上。在膜性肾病中，这些自身抗体会黏附在足细胞表面的蛋白质上。

当自身抗体与其靶蛋白结合时，二者会形成一种称为免疫复合物的聚集体。在膜性肾病中，这些免疫复合物会在滤过膜外侧，即足细胞和基底膜之间的间隙中积聚。随着时间的推移，这些沉积物会损伤足细胞并使滤过膜增厚，由于足细胞无法再阻挡大分子，蛋白质会从血液渗漏到尿液中。这些沉积物位于滤过膜外侧，正是膜性肾病在显微镜下呈现其特征性外观的原因，如下所述。

原发性与继发性膜性肾病

对于这种疾病而言，最重要的问题之一是它是原发性的还是继发性的，因为答案决定了整个评估和大部分治疗方案。

• 原发性膜性肾病—— 这种疾病在肾脏中自行发生，没有其他诱因。这种情况占大多数。在绝大多数原发性病例中，自身抗体攻击的目标是一种称为足细胞蛋白的蛋白质。 M型磷脂酶A2受体几乎总是缩写为 解放军2R第二个靶点称为 THSD7A，与少数病例有关。
• 继发性膜性肾病—— 身体其他部位的疾病也可能引发同样的肾损伤。已知的病因包括某些癌症、自身免疫性疾病（如狼疮）、某些感染（如乙型肝炎）以及某些药物。当肾损伤是继发性的，治疗或消除原发病是治疗肾脏疾病的关键。

由于继发性病因会改变治疗方案，因此发现膜性肾病通常会促使医生寻找其他病因，尤其是在老年患者中，医生会重点检查是否存在潜在的癌症。病理学检查结果，特别是下文所述的PLA2R检测结果，有助于判断该疾病是原发性的还是继发性的。

膜性肾病有哪些症状？

膜性肾病的症状是由于蛋白质渗漏到尿液中引起的。患者可能会注意到以下症状：

• 尿液呈泡沫状或起泡状，这是由蛋白质引起的。
• 肿胀 （水肿）眼周、脚踝和足部，由血液中蛋白质水平低引起。
• 体重增加是由于体液潴留和疲劳所致。

血液和尿液检查通常会显示尿液中含有大量蛋白质，血液中一种名为白蛋白的蛋白质含量偏低，并且血脂（脂质）水平往往升高。这种特殊的组合有一个专门的名称。

什么是肾病综合症？

肾病综合征是指尿蛋白大量丢失、血白蛋白水平降低以及水肿（通常伴有血脂升高）的组合。它本身并非一种疾病，而是肾小球滤过功能严重受损所导致的一种生理模式。膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因之一，许多膜性肾病患者也会出现肾病综合征。肾病综合征患者发生血栓的风险也较高，因此这种生理模式需要引起重视并进行密切监测。

如何作出诊断？

膜性肾病的诊断需通过肾活检来确诊。肾活检是用细针取取一小块或多小块肾组织，由病理学家在显微镜下进行检查。活检结果会从三个方面进行分析，每个方面都提供其他方面无法提供的信息，因此三个方面的内容都会出现在报告中。

第一种方法是光学显微镜检查，即将组织切片用染料染色后，在普通显微镜下观察。银染法可以突出显示滤过壁，在膜性肾病中，滤过壁会增厚，并出现细小的突起和凹陷，这些突起和凹陷常被描述为“尖刺和火山口”或呈现模糊的外观。这些突起是由于滤过壁围绕免疫复合物沉积物增生而形成的。第二种方法是免疫荧光法，即将组织用标记有荧光染料的抗体进行处理，这些抗体可以与特定的蛋白质结合。在膜性肾病中，免疫荧光法显示免疫球蛋白G (IgG) 抗体和一种名为C3的补体蛋白均匀地沉积在滤过壁上，呈细颗粒状分布。至关重要的是，组织还可以进行PLA2R染色：阳性结果强烈支持原发性膜性肾病的诊断，也是整个报告中最有价值的发现之一。第三种方法是电子显微镜检查，它可以将组织放大到足以直接显示免疫复合物沉积物的位置，这些沉积物恰好位于滤器壁的外表面，从而确诊。这三种方法结合起来，既可以确定该疾病为膜性肾病，又可以通过PLA2R检测结果判断其是否为原发性肾病。

PLA2R抗体：在活检和血液中均有发现

PLA2R是原发性膜性肾病的主要靶点这一发现，是该疾病领域迄今为止最重要的进展，报告中对此的阐述值得我们深入理解。PLA2R可通过两种途径检测。在肾活检中，PLA2R染色可以显示沉积物中是否存在该蛋白，如上所述。在血液中，可以通过检测抗PLA2R抗体（即自身抗体）的水平。这项血液检测有三个用途：它有助于确诊原发性膜性肾病，而无需进行肾活检；其水平通常可以反映疾病的活动程度；长期监测有助于判断治疗效果。抗体水平的下降通常先于尿蛋白的改善，这提示疾病正在好转。如果您的报告或您的肾脏科医生提到PLA2R抗体滴度或水平，指的就是这个。少数原发病例涉及 THSD7A 靶点，并且已经发现了其他更罕见的靶点，因此 PLA2R 阴性结果并不能排除原发性疾病。

活检如何描述疾病的分期和严重程度

除了确诊之外，活检还能描述疾病的进展程度。报告中会用到一些专业术语，理解这些术语有助于你阅读报告。

埃伦赖希和丘格舞台

病理学家通常使用一种称为埃伦赖希-丘格分期系统的四阶段系统来描述滤过壁病变的进展程度。该系统反映了滤过壁对免疫复合物沉积物的反应程度，从最早到最晚，并且描述的是病变的外观，而非其本身的预后。

• 第一阶段—— 少量免疫沉积物附着在滤膜外表面，尚未增厚。
• 第二阶段—— 过滤壁围绕沉积物向上生长，形成银斑上看到的尖刺状突起。
• 第三阶段—— 过滤壁已经扩展，将沉积物包围起来。
• 第四阶段—— 沉积物完全被包裹在增厚的壁内，之后可能会被重新吸收并消失。

疤痕和长期损伤

该报告还描述了反映永久性损伤累积程度的特征，这些特征比之前的分期对预后更为重要。这些慢性变化与其他肾脏疾病中报告的变化类型相同：

• 肾小球硬化 - 肾小球瘢痕。少量瘢痕随年龄增长而出现属于正常现象，但瘢痕比例较高则提示存在长期疾病。当超过一半的肾小球发生瘢痕时，肾脏完全恢复的可能性较小。
• 肾小管萎缩—— 肾小管（将滤过的液体转化为尿液的小管）萎缩和瘢痕形成。通常以受影响组织的百分比来表示。
• 间质性 纤维化 - 肾单位支撑组织的瘢痕形成程度也以百分比表示。它与肾小管萎缩一起，是预测长期肾功能的最强指标之一。
• 动脉硬化症—— 肾脏动脉增厚和硬化，导致血流量减少，反映出长期损伤，通常与高血压有关。

用来描述组织损伤程度的词语

肾脏报告中使用四个词来描述病变的程度，这些词贯穿全文：弥漫性（global）表示整个肾小球受累；节段性（segmental）表示仅部分肾小球受累；局灶性（focusal）表示部分肾小球受累；弥漫性（dispaught）表示病变遍及整个肾组织。例如，“弥漫性肾小球硬化症”（global glomerulosclerosis）表示整个肾小球均有瘢痕形成，而“节段性”瘢痕仅累及部分肾小球。

前景如何？

膜性肾病的病情因人而异，其病程通常分为三类。约三分之一的患者病情可自行好转，无需免疫抑制治疗即可消除蛋白尿（自发缓解）。约三分之一的患者尿液中持续存在蛋白尿，但肾功能长期稳定。其​​余三分之一的患者肾功能在数年内缓慢下降，最终可能发展为肾衰竭，需要透析或肾移植。由于这种个体差异，治疗方案并非千篇一律，肾活检和血液检查的目的之一就是判断哪种病程更为可能。

与肾功能恶化风险密切相关的因素包括：尿液中持续存在大量蛋白尿、确诊时肾功能下降、血液中抗PLA2R抗体水平升高，以及肾活检显示肾小管萎缩和间质纤维化程度较高。这些指标综合起来可以将患者划分为不同的风险组，从而指导疾病的积极治疗方案。

诊断后会发生什么？

膜性肾病由肾脏专科医生（肾内科医生）诊治，随着对PLA2R作用的认识不断加深，治疗方案也变得更加精准。病理学检查结果、尿蛋白含量、肾功能以及PLA2R抗体水平是治疗团队选择治疗方案的依据。本文仅作一般性概述，具体治疗方案需个体化制定，本文不推荐任何特定治疗方案。

• 寻找次要原因—— 由于继发性膜性肾病的治疗是通过解决其根本原因来实现的，因此第一步通常是寻找病因，特别是潜在的癌症、感染、自身免疫性疾病或药物，尤其是在老年人或 PLA2R 为阴性时。
• 为所有人提供支持性护理—— 几乎所有患者都需要控制血压，并服用一种阻断肾素-血管紧张素系统的药物（ACE抑制剂或ARB），因为这些药物可以降低尿蛋白并保护肾功能。由于肾病综合征会增加血栓风险，因此有时会考虑使用抗凝血药物。
• 对高风险疾病进行免疫抑制治疗—— 对于肾功能丧失风险较高的人群，可以考虑针对免疫系统的治疗。利妥昔单抗是一种能够清除产生有害抗体的免疫细胞的药物，已成为原发性膜性肾病的一线治疗方案。其他治疗方案则将类固醇与其他免疫抑制剂联合使用。由于低风险患者存在自发缓解的可能性，因此通常会先对其进行密切观察。
• 监控—— 随访监测尿蛋白含量、肾功能，以及在PLA2R相关疾病中监测抗PLA2R抗体水平，后者通常在尿液改善之前即可提示治疗反应。通常无需重复活检；这些血液和尿液指标可指导治疗。

问你的医生的问题

• 我的膜性肾病是原发性的还是继发性的？
• 我的活检结果显示PLA2R呈阳性吗？我的血液检测中是否含有PLA2R抗体？
• 如果可能是继发性病变，需要做哪些检查来寻找潜在病因？
• 我的尿液中蛋白质含量是多少？我们的目标值是多少？
• 我现在的肾功能正常吗？将如何监测？
• 我的活检结果显示是否有瘢痕，这对我的预后意味着什么？
• 我属于低风险组、中风险组还是高风险组？这对治疗意味着什么？
• 我们应该观察等待，还是现在就开始免疫抑制治疗？
• 利妥昔单抗适合我吗？
• 我是否需要接受治疗以预防因肾病综合征引起的血栓？
• 我们如何判断治疗是否有效？
• 哪些迹象表明我应该在两次就诊之间与您联系？

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