作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 20 日
乳头状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌类型，约占所有病例的80%。它起源于滤泡细胞，这些细胞通常负责产生甲状腺激素。甲状腺是位于颈部前方的蝴蝶状腺体，有助于调节新陈代谢、心率和体温。
“乳头状”一词描述了这类肿瘤在显微镜下的形态。它们通常形成细小的、指状的组织突起，称为乳头。然而，并非所有乳头状甲状腺癌都会形成明显的乳头，而且几种亚型的生长模式也各不相同。
甲状腺乳头状癌有哪些症状？
许多乳头状甲状腺癌患者没有任何症状，肿瘤往往是在影像检查或常规颈部检查中偶然发现的。如果出现症状，可能包括颈部肿块或肿胀、声音嘶哑、吞咽困难或颈部前方有饱胀感或压迫感。如果较大的肿瘤压迫到邻近组织，则可能出现呼吸困难或持续咳嗽。
甲状腺乳头状癌的病因是什么？
乳头状甲状腺癌的确切病因尚不完全清楚。与大多数癌症一样，它是由甲状腺细胞发生基因改变，导致其不受控制地生长和分裂而引起的。
已知的风险因素包括既往辐射暴露史（尤其是在儿童时期）、甲状腺癌个人史或家族史以及某些遗传性疾病。乳头状甲状腺癌在女性中比男性更常见，且发病年龄通常比其他类型的甲状腺癌更年轻。
如何诊断甲状腺乳头状癌？
诊断通常始于体格检查或超声等影像学检查中发现甲状腺结节。下一步通常是细针穿刺活检（FNA），即用细针从结节中抽取少量细胞样本，在显微镜下进行检查。病理学家会在显微镜下观察细胞核（细胞内含有遗传物质的部分）的特定变化。这些细胞核变化具有很强的特征性，在大多数情况下，FNA 足以确诊乳头状甲状腺癌。一些特征，例如肿瘤的大小、是否已超出甲状腺范围以及是否已侵入血管，只能在甲状腺切除手术并对整个肿瘤进行检查后才能评估。影像学检查也可在术前或术后进行，以检查癌细胞是否已扩散至颈部淋巴结或其他身体部位。
乳头状甲状腺癌在显微镜下是什么样子的？
乳头状甲状腺癌的诊断主要基于肿瘤细胞核的变化。这些变化被称为乳头状甲状腺癌的核特征，包括：
- 细胞核增大。 肿瘤细胞的细胞核比正常甲状腺细胞的细胞核大。
- 细胞核颜色较浅或呈透明状。 细胞核内的遗传物质被推到边缘，使细胞核中心看起来是空的。
- 核沟。 可以看到细线沿着细胞核中间延伸。
- 核假包涵体。 细胞核内有一些看起来像小气泡的圆形小区域。
- 重叠的细胞核。 细胞挤在一起，细胞核似乎堆叠在一起。
除了这些核特征外，许多肿瘤还会形成乳头状突起（指状组织突起），并含有称为砂粒体的微小圆形钙沉积物。当这两种特征同时存在时，都强烈提示乳头状甲状腺癌。
甲状腺乳头状癌的亚型
并非所有乳头状甲状腺癌的行为都相同。病理学家使用“亚型”（有时也称为“变异型”）来描述显微镜下形态不同且行为可能不同的肿瘤。大多数亚型的行为与下文所述的经典亚型相似。少数亚型更具侵袭性，可能需要更积极的治疗和随访。
经典亚型
经典型（也称常规型）是最常见的类型。肿瘤细胞呈乳头状，并具有乳头状甲状腺癌的所有典型核特征。经典型常转移至颈部淋巴结，但治疗后通常预后良好。
浸润性滤泡亚型
在浸润性滤泡亚型中，肿瘤细胞以称为滤泡的小圆形细胞团而非乳头状结构生长。与其他一些滤泡型肿瘤不同，该亚型缺乏清晰的包膜（边界），并侵入周围的甲状腺组织。尽管如此，其生物学行为通常与经典亚型相似。
嗜酸细胞亚型
在嗜酸性亚型中，肿瘤细胞比正常细胞大，在显微镜下呈亮粉色，因为它们充满了称为线粒体（细胞的能量工厂）的结构。这些细胞有时被称为嗜酸细胞。这种亚型的预后通常与经典亚型相似。
高细胞亚型
高细胞亚型被认为更具侵袭性。肿瘤细胞的高度至少是宽度的三倍。这种亚型在老年人中更为常见，更容易侵犯甲状腺以外的组织，也更容易扩散到淋巴结。此外，它也更可能携带BRAF V600E突变（见下文生物标志物）。
平头钉亚型
钉状亚型是一种侵袭性很强的类型，其肿瘤细胞似乎悬挂在乳头状突起的表面，细胞核凸起，底部狭窄——形状酷似钉子（一种短而厚的指甲）。这种亚型更容易扩散到甲状腺以外，并转移至淋巴结和远处部位，例如骨骼。
实性/小梁亚型
在这种亚型中，肿瘤细胞呈实性巢状或长条状生长，而不是形成乳头状结构。它比经典亚型更具侵袭性，并且更容易扩散到肺部等远处器官。
弥漫性硬化亚型
弥漫性硬化型甲状腺癌多见于儿童和青少年。它通常累及甲状腺双叶，腺体内广泛瘢痕形成，并常扩散至颈部淋巴结和肺部。尽管初诊时病情进展迅速，但长期治疗效果通常良好，尤其是在年轻患者中。
柱状亚型
柱状亚型虽然罕见，但侵袭性强。这种肿瘤由高大的柱状细胞组成，细胞核呈层状排列。与经典亚型相比，它更容易扩散到甲状腺以外的远处器官。
乳头状甲状腺癌的生物标志物
生物标志物是肿瘤的分子特征，可以影响肿瘤的行为和治疗方式。在乳头状甲状腺癌中，通常使用诸如二代测序 (NGS)、聚合酶链式反应 (PCR) 或免疫组织化学等技术对肿瘤组织进行生物标志物检测。乳头状甲状腺癌中最重要的生物标志物如下所述。
布拉夫 V600E突变
BRAF基因编码一种有助于控制细胞生长的蛋白质。一种称为V600E突变的特定改变会使这种蛋白质持续处于激活状态，从而促进肿瘤生长。BRAF V600E是乳头状甲状腺癌中最常见的分子改变，尤其常见于经典型和高细胞型亚型。
携带BRAF V600E 突变的肿瘤可能更具侵袭性，有时对放射性碘治疗的反应较差。对于无法通过标准治疗控制的晚期病例，靶向阻断 BRAF 的药物（例如达拉非尼联合曲美替尼）可能有效。
RAS 突变
RAS基因家族（HRAS、KRAS和NRAS ）也编码一些有助于控制细胞生长的蛋白质。这些基因的突变最常见于滤泡型乳头状甲状腺癌，包括浸润性滤泡亚型。RAS突变肿瘤的侵袭性通常低于BRAF突变肿瘤，但其通过血液传播的风险可能略高于通过淋巴结传播的风险。
RET 融合（RET/PTC 重组）
基因融合是指一个基因的一部分与另一个基因的一部分连接，从而产生异常蛋白质。在乳头状甲状腺癌中，涉及RET基因的融合（通常称为RET /PTC重排）会产生一种蛋白质，该蛋白质会持续向细胞发出生长信号。这种融合在年轻患者和有放射线暴露史的人群中更为常见。当肿瘤无法通过标准治疗控制时，靶向阻断RET的药物（例如selpercatinib和pralsetinib）可能非常有效。
肿瘤大小
甲状腺切除后，对肿瘤进行三维测量，并记录最大测量值。肿瘤大小非常重要，因为较大的肿瘤更容易扩散到淋巴结或甲状腺以外，它是决定病理肿瘤分期（pT）的主要信息之一。
多灶性肿瘤
在同一甲状腺内发现多个乳头状甲状腺癌并不罕见。这种情况被称为多灶性肿瘤。每个肿瘤均需单独测量，并以最大的肿瘤为准来确定肿瘤分期。即使每个肿瘤都很小，多发性肿瘤的存在对于制定随访计划仍然至关重要。
甲状腺外延伸
甲状腺外侵犯是指癌细胞已扩散到甲状腺以外的周围组织。病理学家将其分为两种类型：
- 显微镜下可见甲状腺外侵犯。 癌细胞已经扩散到甲状腺以外，只能在显微镜下才能看到。
- 肉眼可见的甲状腺外侵犯。 癌细胞已明显扩散至邻近结构，例如颈部肌肉、喉部、气管、食管或主要血管。这种类型的癌细胞在手术或影像检查中均可发现。
甲状腺外扩散程度越严重，肿瘤分期越高，复发风险越大，需要更密集的治疗。
血管侵犯
血管侵犯（有时也称为血管浸润）是指肿瘤细胞已进入肿瘤主体以外的血管。一旦肿瘤细胞进入血液循环，它们就可以转移到身体的其他部位，例如肺部或骨骼。血管侵犯的存在是疾病更具侵袭性的标志，可能会影响治疗和随访。
淋巴侵袭
淋巴侵犯是指肿瘤细胞已进入淋巴管，即输送淋巴液至淋巴结的微小血管。乳头状甲状腺癌常通过这种方式扩散至颈部淋巴结。淋巴侵犯会增加附近淋巴结发生癌变的风险，但尤其对于年轻患者而言，它并非总是对长期预后产生重大影响。
保证金
切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会检查这些边缘，以确定是否有癌细胞扩散到切面。
- 负利润。 边缘未见癌细胞。这表明肿瘤已被完全切除。
- 正利润。 边缘可见癌细胞。这意味着体内可能仍残留部分肿瘤，建议进行额外治疗。
有时会测量肿瘤与最近切缘之间的距离，因为切缘过近也可能增加局部复发的风险。
淋巴结
乳头状甲状腺癌常转移至颈部淋巴结。淋巴结是过滤淋巴液的小型免疫器官。肿瘤细胞可通过淋巴管从甲状腺转移至淋巴结，通常距离肿瘤最近的淋巴结最先受到侵犯。
颈部解剖
颈部淋巴结清扫术是一种外科手术，通过手术切除颈部特定区域（称为 1 至 5 区）的淋巴结。与肿瘤位于颈部同一侧的淋巴结称为同侧淋巴结，而与肿瘤位于对侧的淋巴结称为对侧淋巴结。
报告中如何描述淋巴结
如果切除淋巴结，病理学家将报告：
- 检查的淋巴结总数。
- 含有癌细胞的淋巴结数量。这些淋巴结被称为阳性淋巴结。
- 淋巴结内最大癌细胞团块的大小。
- 不管 结外延伸 存在淋巴结转移。这意味着癌细胞已经突破淋巴结的外缘（包膜），侵入周围组织。
该信息用于确定病理淋巴结分期（pN），并帮助决定是否需要放射性碘或放射治疗等额外治疗。
病理分期 (pTNM)
乳头状甲状腺癌的病理分期取决于肿瘤的大小和范围（pT）、是否存在邻近淋巴结转移（pN）以及是否已扩散至身体远处部位（pM）。大多数病理报告都会包含pT和pN的详细信息。
肿瘤分期 (pT)
- T1： 肿瘤直径2厘米或更小，且仍在甲状腺内。
- T1a： 肿瘤直径1厘米或更小。
- T1b： 肿瘤直径大于1厘米但不超过2厘米。
- T2： 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米，且仍在甲状腺内。
- T3： 肿瘤大于 4 厘米或早期侵入甲状腺周围肌肉。
- T3a： 肿瘤大于 4 厘米，但仍在甲状腺内。
- T3b： 任何大小的肿瘤，有明显的甲状腺外延伸至带状肌（甲状腺前方的肌肉）。
- T4： 肿瘤已扩散至甲状腺外。
- T4a： 肿瘤侵入皮肤下的软组织、声带、气管、食道或附近神经。
- T4b： 肿瘤侵入脊柱前部组织或颈部或胸部主要血管周围。
节点阶段 (pN)
- N0： 附近淋巴结未发现癌细胞。
- N1： 附近淋巴结发现癌细胞。
- N1a： 颈部中央、甲状腺周围的淋巴结发生癌变。
- N1b： 颈部侧面或上胸部淋巴结发生癌变。
诊断后会发生什么？
确诊后，您的医疗团队将审核您的病理报告、影像学检查结果和甲状腺血液检查结果，以制定治疗方案。该团队可能包括内分泌科医生、甲状腺外科医生、核医学专家、放射肿瘤科医生和内科肿瘤科医生。
大多数患者接受手术治疗，切除部分甲状腺（甲状腺叶切除术）或整个甲状腺（甲状腺全切除术）。根据肿瘤大小、亚型、疾病范围和生物标志物结果，其他治疗方法可能包括放射性碘治疗、甲状腺激素抑制疗法、体外放射治疗，或在罕见的晚期病例中采用靶向药物治疗。
治疗后需要定期随访，以监测癌症复发的迹象。这通常包括血液检查（大多数情况下包括甲状腺球蛋白检查）、颈部超声或其他影像学检查以及临床检查。大多数接受甲状腺全切除术的患者需要终身服用甲状腺激素替代药物。
问你的医生的问题
- 我患的是哪种亚型的乳头状甲状腺癌？
- 肿瘤有多大？甲状腺内是否有多个肿瘤？
- 癌症是否扩散到甲状腺以外（甲状腺外扩散）？
- 是否观察到血管或淋巴管侵犯？
- 手术切缘是否为阴性？
- 是否有淋巴结受累？是否存在淋巴结外侵犯？
- 我的病理分期（pT 和 pN）是什么？
- 是否存在任何生物标志物，例如 布拉夫, RAS 或 RET 融合术经过测试，它会改变我的治疗方案吗？
- 我需要接受放射性碘治疗吗？
- 手术后如何监测我的甲状腺激素水平？
- 我需要多久进行一次复诊、验血和影像检查？
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