Su informe de patología para el carcinoma nasofaríngeo

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
13 de noviembre.

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El carcinoma nasofaríngeo Es un tipo de cáncer que se origina en la nasofaringe, la zona ubicada en la parte posterior de la nariz y la parte superior de la garganta. La nasofaringe se encuentra detrás de la cavidad nasal y encima del paladar blando. El aire pasa por este espacio cuando respiramos por la nariz.

El carcinoma nasofaríngeo se origina en las células que recubren la superficie interna de la nasofaringe. La mayoría de los tumores son un subtipo de carcinoma de células escamosas, un cáncer de las células escamosas que forman dicho revestimiento. Los patólogos clasifican el carcinoma nasofaríngeo en tres tipos principales: no queratinizante, queratinizante y basaloide.

La mayoría de los tumores no queratinizantes y basaloides se asocian a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), un virus común que puede alterar el crecimiento celular. En cambio, los tumores queratinizantes suelen estar relacionados con el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.

¿Cuáles son los síntomas del carcinoma nasofaríngeo?

Los síntomas dependen del tamaño y la ubicación del tumor, así como de su grado de propagación. Algunas personas presentan pocos o ningún síntoma en las primeras etapas. Los síntomas comunes incluyen:

• Un bulto en el cuello causado por un ganglio linfático inflamado.

• Congestión o bloqueo nasal.

• Sangrado nasal o mucosidad con sangre.

• Zumbido en los oídos o pérdida de audición, a menudo en un solo oído.

• Sensación de oído tapado o infecciones de oído recurrentes, especialmente en adultos.

• Dolor de cabeza o dolor facial.

• Pueden aparecer visión doble u otros síntomas oculares si se ven afectados los nervios grandes cercanos al ojo.

Debido a que muchas otras afecciones pueden causar estos síntomas, generalmente se necesita una evaluación exhaustiva por parte de un especialista en oído, nariz y garganta (ORL).

¿Qué causa el carcinoma nasofaríngeo?

El carcinoma nasofaríngeo se desarrolla cuando las células del revestimiento de la nasofaringe adquieren alteraciones genéticas que les permiten crecer de forma descontrolada. Estas alteraciones suelen producirse en el contexto de una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) o la exposición a ciertos factores ambientales.

El virus de Epstein-Barr (VEB) causa la mayoría de los casos de carcinoma nasofaríngeo no queratinizante y basaloide. El virus infecta las células nasofaríngeas y, con el tiempo, estas células infectadas acumulan alteraciones genéticas que, finalmente, se vuelven cancerosas.

El tipo queratinizante se asocia generalmente con el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, factores que dañan la mucosa de la nasofaringe y aumentan el riesgo de cáncer. Otros factores que pueden influir son los antecedentes familiares, la exposición a ciertos alimentos (como conservantes que contienen nitrosaminas) y la predisposición genética.

Tipos de carcinoma nasofaríngeo

El tipo de carcinoma nasofaríngeo solo puede determinarse tras el examen microscópico del tumor por un patólogo. Los tres tipos principales son: no queratinizante, queratinizante y basaloide.

Tipo no queratinizante

El tipo no queratinizante es la forma más común de carcinoma nasofaríngeo. El tumor está compuesto por células grandes y anormales que suelen crecer en grupos y frecuentemente están rodeadas de células inmunitarias llamadas linfocitos. Esto crea un patrón que a veces se describe como linfoepitelioma.

Este tipo de carcinoma se asocia casi siempre al virus de Epstein-Barr. También se le conoce como carcinoma de células escamosas no queratinizante de la nasofaringe.

Tipo queratinizante

El tipo queratinizante es menos frecuente que el no queratinizante. El tumor está compuesto por grandes células escamosas anormales que se ven rosadas al microscopio debido a que contienen una proteína llamada queratina. La queratina suele ser producida por las células escamosas, pero en el cáncer tiende a estar desorganizada y ser excesiva.

Este tipo de carcinoma suele asociarse al tabaquismo y al consumo excesivo de alcohol. También se conoce como carcinoma de células escamosas queratinizante de la nasofaringe.

tipo basaloide

El tipo basaloide es la forma menos común de carcinoma nasofaríngeo. El tumor está compuesto por células grandes de color azul (debido a su capacidad de captar el tinte) que pueden formar nidos sólidos o estructuras complejas.

La mayoría de los tumores basaloide se asocian al VEB, pero algunos están relacionados con otros factores de riesgo como el tabaquismo. Este tipo de tumor también se conoce como carcinoma basaloide de células escamosas de la nasofaringe.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

El diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo generalmente se realiza después de tomar una biopsia del tumor y examinarla por un patólogo.

examen clínico e imágenes

Un otorrinolaringólogo examina la nasofaringe mediante un espejo o una cámara flexible que se introduce por la nariz (nasofaringoscopia). Busca masas o irregularidades y puede palpar el cuello para detectar ganglios linfáticos inflamados.

Los estudios de imagen, como las tomografías computarizadas (TC), las resonancias magnéticas (RM) o las tomografías por emisión de positrones (PET-TC), ayudan a determinar el tamaño del tumor, si ha crecido hacia estructuras cercanas como huesos o nervios, y si se ha extendido a los ganglios linfáticos u órganos distantes.

Biopsia y examen microscópico

Durante la endoscopia se extrae una pequeña muestra de tejido de la zona anormal de la nasofaringe. Posteriormente, el tejido se envía a un laboratorio de patología donde se procesa y se examina al microscopio.

Mediante una biopsia, el patólogo puede determinar el tipo de carcinoma nasofaríngeo (no queratinizante, queratinizante o basaloide) y confirmar que el tumor es maligno. El informe de la biopsia describe el tipo celular y el patrón de crecimiento, y puede mencionar si el tumor parece estar asociado a una fuerte respuesta linfocítica (inmunitaria).

La extirpación quirúrgica completa del tumor no es frecuente como tratamiento inicial del carcinoma nasofaríngeo, ya que la radioterapia y la quimioterapia son los tratamientos principales. Sin embargo, si se realiza cirugía (por ejemplo, por recidiva), la pieza de resección permite al patólogo describir el tamaño del tumor, su extensión a las estructuras circundantes, el estado de los márgenes y cualquier otra característica no visible en la biopsia original.

Inmunohistoquímica

La inmunohistoquímica es una prueba que utiliza anticuerpos para detectar proteínas específicas en las células tumorales. Puede ayudar a confirmar el diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo y descartar otros tumores que pueden tener un aspecto similar al microscopio.

En el carcinoma nasofaríngeo, las células tumorales suelen ser positivas para pancitoqueratina, lo que indica su origen epitelial, y para queratinas de alto peso molecular como la CK5, que favorece la diferenciación escamosa. Generalmente son negativas para queratinas como la CK7 y la CK20, lo que ayuda a distinguirlas de otros tipos de cáncer.

La inmunohistoquímica también se utiliza para descartar otros tumores, como el linfoma, que es un cáncer de linfocitos y no muestra tinción de citoqueratina.

Virus EBER y virus de Epstein-Barr (VEB)

Las células infectadas por el VEB producen una pequeña molécula de ARN llamada ARN pequeño codificado por el virus de Epstein-Barr, o EBER. Los patólogos utilizan una prueba especial llamada hibridación in situ (ISH) para detectar EBER en las células tumorales.

Su informe describirá el tumor como positivo para EBER si esta prueba detecta EBER dentro de las células cancerosas y como negativo para EBER si no se observa EBER. La mayoría de los carcinomas nasofaríngeos no queratinizantes y muchos carcinomas nasofaríngeos basaloide son positivos para EBER. Los tumores queratinizantes se asocian con menor frecuencia al VEB y pueden ser negativos para EBER.

La prueba EBER es importante porque ayuda a confirmar el diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo asociado al VEB y puede ayudar a distinguirlo de otros cánceres de cabeza y cuello que no son causados ​​por el VEB.

Invasión perineural

La invasión perineural se refiere al crecimiento de células cancerosas a lo largo o alrededor de un nervio. Los nervios son estructuras largas y delgadas, similares a cables, compuestas por neuronas que transmiten señales, como dolor, temperatura y presión, entre el cuerpo y el cerebro.

Cuando las células tumorales se diseminan a lo largo de los nervios, pueden alejarse del tumor primario y alcanzar órganos cercanos o espacios profundos en la base del cráneo. La invasión perineural aumenta el riesgo de recidiva tumoral tras el tratamiento y se considera un factor de mal pronóstico.

Los patólogos buscan células tumorales que rodeen o infiltren un nervio bajo el microscopio e informarán de la invasión perineural si la observan.

Invasión linfovascular

La invasión linfovascular significa que las células cancerosas han entrado en los vasos sanguíneos o los conductos linfáticos cercanos al tumor. Los vasos sanguíneos transportan la sangre por todo el cuerpo, mientras que los conductos linfáticos transportan la linfa, un líquido transparente que drena hacia los ganglios linfáticos.

Cuando se encuentran células tumorales dentro de estos vasos, esto sugiere que el cáncer tiene una vía de propagación a los ganglios linfáticos u órganos distantes como los pulmones o los huesos. Por lo tanto, la invasión linfovascular se asocia con un mayor riesgo de metástasis y el patólogo la reporta cuando está presente.

Márgenes

Los márgenes se refieren a los bordes del tejido extirpado durante la cirugía. En el caso del carcinoma nasofaríngeo, la cirugía no suele ser el tratamiento de primera línea, por lo que los márgenes generalmente solo se evalúan si se realiza una escisión o resección quirúrgica (por ejemplo, en caso de enfermedad recurrente o tumor residual limitado).

Se considera que un margen es positivo cuando se encuentran células cancerosas en el borde de corte del tejido. Esto sugiere que puede haber quedado algo de tumor. Un margen negativo significa que no se observan células cancerosas en el borde, lo que indica que probablemente el tumor se extirpó por completo. Algunos informes también proporcionan una medición de la distancia entre el tumor y el margen más cercano, incluso cuando todos los márgenes son negativos.

El estado de los márgenes ayuda a determinar si puede ser necesario un tratamiento adicional, como radioterapia o quimioterapia.

Ganglios linfaticos

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios que se encuentran por todo el cuerpo. Filtran el líquido linfático y atrapan bacterias, virus y células cancerosas. El carcinoma nasofaríngeo suele extenderse a los ganglios linfáticos del cuello.

Las células cancerosas suelen diseminarse primero a los ganglios linfáticos más cercanos al tumor. A medida que la enfermedad progresa, pueden verse afectados ganglios linfáticos más alejados. Por este motivo, los ganglios linfáticos del cuello se examinan con frecuencia mediante pruebas de imagen y se pueden tomar muestras mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o extirpar durante un procedimiento quirúrgico denominado disección cervical.

Durante una disección cervical, se extirpan los ganglios linfáticos de diferentes niveles del cuello (por ejemplo, de los niveles 1 a 5). Los ganglios del mismo lado del tumor se denominan ipsilaterales, mientras que los del lado opuesto se definen como contralaterales.

El patólogo examina cada ganglio linfático al microscopio. Un ganglio se describe como positivo si contiene células cancerosas y negativo si no las contiene. Si se detecta cáncer, el informe puede incluir el tamaño del depósito tumoral más grande (a veces denominado «foco» o «depósito») y si se observa extensión extranodal. La extensión extranodal significa que el cáncer ha atravesado la cápsula del ganglio linfático e invadido el tejido circundante, lo cual se considera un factor de alto riesgo.

Los hallazgos en los ganglios linfáticos son importantes por dos razones: se utilizan para determinar el estadio ganglionar patológico (pN) y ayudan a estimar el riesgo de que el cáncer se disemine a otras partes del cuerpo. Esta información orienta las decisiones sobre tratamientos adicionales como la radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia.

Estadio patológico

La estadificación patológica describe la extensión del cáncer según lo que observa el patólogo al microscopio. En el carcinoma nasofaríngeo, la estadificación se basa en el sistema TNM e incluye un estadio tumoral (pT) y un estadio ganglionar (pN).

Estadio tumoral (pT)

A este tumor se le asigna una etapa tumoral entre 1 y 4 según hasta qué punto se ha extendido fuera de la nasofaringe.

• T1 – El tumor solo se observa en la nasofaringe, o solo se ha extendido a la orofaringe o a la cavidad nasal.

• T2 - El tumor se ha diseminado fuera de la nasofaringe hacia los tejidos blandos o músculos que rodean la nasofaringe.

• T3 - El tumor se ha diseminado a los huesos del cráneo, los senos nasales o los huesos de la columna.

• T4 – El tumor se ha extendido a los ojos, a los nervios craneales, a la glándula parótida o más allá del cráneo, hacia la cavidad craneal (el espacio que contiene el cerebro).

Estadio nodal (pN)

La estadificación ganglionar (pN) se basa en el número de ganglios linfáticos que contienen células tumorales, el tamaño del depósito tumoral más grande y la ubicación de los ganglios linfáticos afectados. La estadificación abarca desde N0 hasta N3.

• N0 – No se encontraron células tumorales en ninguno de los ganglios linfáticos examinados.

• N1 – Se encuentran células tumorales en uno o más ganglios linfáticos, pero el tamaño de cada depósito tumoral no es mayor de 6 centímetros.

• N2 – Se han encontrado células tumorales en los ganglios linfáticos de ambos lados del cuello (ganglios linfáticos bilaterales), y el tamaño de cada depósito tumoral no es mayor de 6 centímetros.

• N3 – Se han encontrado células tumorales en un ganglio linfático, y el tamaño del depósito tumoral es mayor de 6 centímetros.

En conjunto, los estadios pT y pN ayudan a determinar el estadio general de la enfermedad, que se utiliza para planificar el tratamiento y estimar el pronóstico.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

Tras el diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo, su equipo médico revisará el informe de patología, los resultados de las pruebas de imagen y su estado de salud general para elaborar un plan de tratamiento. El equipo suele estar formado por un otorrinolaringólogo, un oncólogo médico, un radiooncólogo y un patólogo.

Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento principal es la radioterapia, a menudo combinada con quimioterapia. Esto se debe a que el acceso quirúrgico a la nasofaringe es complejo y a que los carcinomas nasofaríngeos, en particular los tumores no queratinizantes asociados al VEB, responden bien a la radioterapia y la quimioterapia.

La cirugía puede considerarse en casos de enfermedad persistente o recurrente en la nasofaringe o el cuello tras el tratamiento inicial. La inmunoterapia puede ser una opción para pacientes con enfermedad avanzada, recurrente o metastásica, especialmente cuando otros tratamientos han resultado ineficaces.

Se le realizará un seguimiento con visitas regulares, endoscopias nasofaríngeas y estudios de imagen para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar cualquier recurrencia. En los casos positivos para el VEB, el equipo médico también podría considerar análisis de sangre para medir los niveles de ADN del VEB como parte del seguimiento. El control de los efectos secundarios, como la sequedad bucal, la dificultad para tragar y las alteraciones auditivas, es una parte importante de la atención a largo plazo.

Preguntas para su médico

• ¿Qué tipo de carcinoma nasofaríngeo tengo (no queratinizante, queratinizante o basaloide) y está asociado al VEB?

• ¿Se analizó mi tumor para detectar la presencia de EBER? ¿Cuáles fueron los resultados?

• ¿En qué etapa se encuentra mi cáncer y cuáles son mis estadios tumoral (pT) y ganglionar (pN)?

• ¿Estaban afectados los ganglios linfáticos? ¿Se observó extensión extranodal?

• ¿Qué tratamientos recomienda (radioterapia, quimioterapia, cirugía, inmunoterapia) y en qué orden se administrarán?

• ¿Cómo afectará el tratamiento a mi respiración, deglución, audición y calidad de vida?

• ¿Cómo se controlará mi respuesta al tratamiento y con qué frecuencia necesitaré visitas de seguimiento y exploraciones?

• ¿Existen ensayos clínicos o tratamientos más recientes que puedan ser adecuados para mí?