קרצינומה של בלוטת התריס מדולרית

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
אפריל 25, 2023

---

מהי קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית היא סוג של סרטן בלוטת התריס. הגידול מתחיל מתאי C מיוחדים הנמצאים בדרך כלל בבלוטת התריס.

מהם תאי C?

תאי C (נקראים גם תאים פרפוליקולריים) הם סוג של תא נוירואנדוקריני שמייצרים הורמון שנקרא קלציטונין. קלציטונין חשוב מאוד מכיוון שהוא עוזר לגוף לווסת את רמת הסידן בדם. תאי C נמצאים ברחבי בלוטת התריס כתאים בודדים או בקבוצות קטנות.

מהם התסמינים של קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

התסמין השכיח ביותר של קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית הוא גוש בצוואר ללא כאבים. כמו תאי C רגילים, תאי C בקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית מייצרים הורמון הנקרא קלציטונין. הייצור המוגבר של קלציטונין על ידי הגידול יכול לגרום לחלק מהחולים לרמות נמוכות של סידן בדמם. חולים עם רמות קלציטונין מוגברות עלולים לחוות תסמינים כגון שלשולים והסמקה.

מה גורם לקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

עבור רוב החולים שאובחנו עם קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית, הגורם לא ידוע למרות ששילוב של שינויים גנטיים וגורמים סביבתיים כנראה משחק תפקיד. עם זאת, חלק מהחולים נולדים עם שינויים גנטיים ספציפיים הידועים כגורמים לקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית. מכיוון ששינויים גנטיים אלו יכולים לגרום גם לסוגים אחרים של גידולים, הם נקראים א תסמונת.

התסמונת השכיחה ביותר הקשורה לקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית היא ניאופלזיה אנדוקרינית נפוצה (MEN). ישנם שלושה סוגים של תסמונת MEN (מספרים 1, 2 ו-4) וקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית נוטה יותר להתפתח בחולים עם סוג 2.

ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה נגרמת על ידי מוטציות בגנים MEN, RET או CDKN1B. גנים אלו מספקים מידע לתא כדי לומר לו מתי לגדול ולהתחלק כדי ליצור תאים חדשים. מוטציה היא שינוי בגן שמונע ממנו לפעול כרגיל. תאים עם הגן הלא תקין גדלים ומתחלקים הרבה יותר מהר מאשר תאים רגילים. עם הזמן זה גורם להתפתחות של גידול העשוי מתאי C.

אנשים עם תסמונת MEN נמצאים בסיכון גבוה לפתח קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית. מסיבה זו, יש להפנות את כל החולים בתסמונת MEN לרופא המתמחה במניעה וטיפול בסרטן בלוטת התריס.

איך פתולוגים עושים אבחנה זו?

האבחנה של קרצינומה של בלוטת התריס מדולרית יכולה להתבצע לאחר הסרת דגימה קטנה של רקמת בלוטת התריס בהליך הנקרא שאיבת מחט עדינה או לאחר הסרה כירורגית של חלק מכל בלוטת התריס בהליך הנקרא כְּרִיתָה.

איך נראית קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית מתחת למיקרוסקופ?

כאשר נבדקים במיקרוסקופ, תאי הגידול בקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית יכולים לנוע בגודל ובצורה מקטנים ועגולים ועד ארוכים ודקים. מגוון זה אומר שקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית יכולה לפעמים להיראות כמו סוג אחר של גידול. על מנת לבצע את האבחנה הנכונה, פתולוגים יבצעו פעמים רבות בדיקות נוספות כגון אימונוהיסטוכימיה.

כאשר מבוצעת אימונוהיסטוכימיה על קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית, תאי הגידול מראים בדרך כלל את התוצאות הבאות:

• קלציטונין - חיובי.
• PAX-8 - שלילי.
• TTF-1 - חיובי.
• CK7 - חיובי.
• סינפטופיסין - חיובי.
• כרומוגרנין - חיובי.
• תירוגלובולין - שלילי.

מהו עמילואיד ומדוע הוא נראה בקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

פתולוגים יכולים גם לזהות קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית מכיוון שהיא מייצרת חומר הנקרא עמילואיד שניתן לראות תחת המיקרוסקופ. עמילואיד נגרם מהצטברות של חלבונים לא תקינים בגוף. במקרה של קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית, העמילואיד מורכב מכמויות גדולות של קלציטונין המיוצר על ידי תאי הגידול. פתולוגים מבצעים א כתם מיוחד נקרא אדום קונגו המדגיש את העמילואיד.

מה המשמעות של היפרפלזיה של תאי C?

כאשר נבדקים במיקרוסקופ, קשה למצוא תאי C נורמליים ללא שימוש בבדיקות מיוחדות כגון אימונוהיסטוכימיה. היפרפלזיה של תאי C פירושה שקיים מספר מוגבר של תאי C בבלוטת התריס מחוץ לגידול. המספר המוגבר של תאי C נראה בדרך כלל כמו קבוצות גדולות של תאים היושבים ליד זקיק.

היפרפלזיה של תאי C קשורה לסיכון מוגבר לפתח קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית והיא שכיחה יותר בחולים עם תסמונת גנטית כגון ניאופלזיה אנדוקרינית נפוצה (MEN). יש להפנות חולים עם קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית והיפרפלזיה של תאי C לגנטיקאי רפואי לייעוץ.

כיצד מדורגת קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית ומדוע חשובה הציון?

פתולוגים מחלקים את קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית לשתי דרגות - דרגה נמוכה וגבוהה - בהתבסס על שלושה מאפיינים מיקרוסקופיים: נתונים מיטוטיים, אינדקס שגשוג Ki67 ונמק.

• דמויות מיטוטיות - א דמות מיטוטית הוא תא שמתחלק כדי ליצור תא חדש. הפתולוג שלך יחפש דמויות מיטוטיות בתוך הגידול ויתאר את הקצב כמספר לכל 2 מ"מ ריבוע או 20 שדות בעלי עוצמה גבוהה (אזורי רקמה שנבדקו עם עדשה בעלת עוצמה גבוהה).
• מדד ריבוי Ki67- Ki67 הוא סמן המשמש לזיהוי תאים המסוגלים להתחלק ליצירת תאים חדשים. אינדקס הריבוי Ki67 הוא אחוז התאים המבטאים Ki67 באזור מוגדר של רקמה, בדרך כלל 2 מ"מ ריבוע או 20 שדות בעלי עוצמה גבוהה.
• נמק - נימק הוא סוג של מוות של תאים. גידולים שגדלים במהירות נוטים יותר להראות אזורים של נמק.

קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית בדרגה נמוכה

קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס נקראת בדרגה נמוכה כאשר רואים את כל המאפיינים המיקרוסקופיים הבאים: פחות מ-5 דמויות מיטוטיות בשטח שגודלו 2 מ"מ ריבוע או 20 שדות בעלי הספק גבוה, Ki67 מדד ריבוי נמוך מ-5%, ולא נֶמֶק.

קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית בדרגה גבוהה

קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית נקראת בדרגה גבוהה כאשר רואים כל אחד מהמאפיינים המיקרוסקופיים הבאים: 5 או יותר דמויות מיטוטיות בשטח שגודלו 2 מ"מ ריבוע או 20 שדות בעלי הספק גבוה, Ki67 מדד ריבוי השווה או גדול מ-5%, או נֶמֶק.

מדוע גודל הגידול חשוב לקרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

רוב הדוחות הפתולוגיים יתארו את גודל הגידול, נמדד בסנטימטרים או מילימטרים. אם נמצא יותר מגידול אחד, הדוח הפתולוגי שלך עשוי לספק טווח גדלים או רק לתאר את הגידול הגדול ביותר. גודל הגידול חשוב מכיוון שהוא משמש לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT) עבור קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית. גידולים גדולים נוטים יותר להתפשט לחלקים אחרים בגוף. עם זאת, אפילו גידולים קטנים (1 ס"מ או פחות) קשורים בסיכון של 20% להתפשטות בלוטות לימפה ושאר חלקי הגוף.

מה המשמעות של קרצינומה של בלוטת התריס המיקרו-מדולרית?

חלק מהדוחות הפתולוגיים ישתמשו במונח "מיקרו" כדי לתאר קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית אם הגידול בגודל של פחות מ-1.0 ס"מ. אנשים עם תסמונת גנטית כגון ניאופלסיה אנדוקרינית מרובה (MEN) נוטים יותר לפתח קרצינומות מיקרו-מדולריות של בלוטת התריס.

מה המשמעות של הרחבת בלוטת התריס ולמה זה חשוב?

הרחבה חוץ של בלוטת התריס פירושה שתאי הסרטן התפשטו מעבר לבלוטת התריס הרגילה לתוך הרקמה הסובבת. תאים סרטניים יכולים גם להתפשט ישירות לאיברים סמוכים כמו שרירים, הוושט או קנה הנשימה.‏

ישנם שני סוגים של הארכת בלוטת התריס:

• מיקרוסקופי - התאים הסרטניים מחוץ לבלוטת התריס נמצאו רק לאחר בדיקת הגידול במיקרוסקופ.
• מאקרוסקופי (ברוטו) - ניתן לראות את הגידול גדל לתוך הרקמות שמסביב ללא שימוש במיקרוסקופ. סוג זה של הארכת בלוטת התריס עשוי להיראות על ידי המנתח שלך בזמן הניתוח או על ידי עוזר הפתולוג המבצע את הבדיקה הגסה של הרקמה הנשלחת לפתולוגיה.

הרחבה מקרוסקופית (ברוטו) חוץ בלוטת התריס מגבירה את שלב הגידול (pT) וקשורה למחלה גרועה יותר פּרוֹגנוֹזָה. לעומת זאת, הארכה מיקרוסקופית מחוץ לבלוטת התריס אינה משנה את שלב הגידול.

מה המשמעות של פלישה לכלי דם (אנגיואינבזיה) ולמה זה חשוב?

פלישה לכלי דם (נקראת גם אנגיואינוויזיה) היא התפשטות של תאי גידול לתוך כלי דם. כלי דם נושאים דם ברחבי הגוף. תאי גידול הנכנסים לכלי דם מסוגלים להתפשט לחלקים מרוחקים בגוף כמו הריאות והעצמות.

רוב הדיווחים יתארו פלישה לכלי דם כשלילית אם לא נראים תאי גידול בתוך כלי דם או חיוביים אם נראים תאי גידול בתוך כלי דם אחד לפחות. פלישה לכלי דם חשובה מכיוון שתאי גידול הנכנסים לכלי דם נוטים יותר להתפשט לחלקים אחרים בגוף.

מה המשמעות של פלישת לימפה ולמה היא חשובה?

פלישה לימפתית פירושה שתאי גידול נראו בתוך כלי לימפה. כלי לימפה הם צינורות חלולים קטנים המאפשרים זרימה של נוזל הנקרא לימפה מרקמות לאיברי חיסון הנקראים בלוטות לימפה. פלישה לימפתית חשובה מכיוון שתאי גידול יכולים להשתמש בכלי לימפה כדי להתפשט לחלקים אחרים בגוף כגון בלוטות לימפה או הריאות. אם נראית פלישה לימפתית, היא תיקרא חיובית. אם לא נראית פלישה לימפתית, היא תיקרא שלילית.

מהו שוליים ולמה שוליים חשובים?

שוליים הם הרקמה שצריך לחתוך על ידי המנתח כדי להסיר את הגידול יחד עם כל רקמה רגילה מגופך. פתולוגים בוחנים את כל השוליים כדי לראות אם יש תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה. שוליים נחשבים חיוביים כאשר ישנם תאי גידול ממש בקצה הרקמה החתוכה. שוליים שליליים פירושו שלא נראו תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה. ניתן להעריך את השוליים רק לאחר הסרת הגידול כולו.

האם נבדקו בלוטות הלימפה והאם יש בהן תאים סרטניים?

בלוטות לימפה הם איברים חיסוניים קטנים הממוקמים בכל הגוף. תאים סרטניים יכולים לעבור מבלוטת התריס לבלוטת לימפה דרך תעלות לימפה הממוקמות בתוך ומסביב לגידול (ראה פלישה לימפתית לעיל). התנועה של תאים סרטניים מבלוטת התריס לבלוטת לימפה נקראת גרורות. הסיכון לגרורות בבלוטות הלימפה תלוי בגרסה של PTC.

הפתולוג שלך יבדוק בקפידה כל בלוטת לימפה עבור תאים סרטניים. בלוטות לימפה המכילות תאים סרטניים נקראות לעתים קרובות חיוביות ואילו אלה שאינן מכילות תאים סרטניים נקראות שליליות. רוב הדוחות כוללים את המספר הכולל של בלוטות הלימפה שנבדקו ואת המספר, אם בכלל, המכילים תאים סרטניים.

מהי ניתוח צוואר?

בלוטות הלימפה מהצוואר מוסרות לפעמים במקביל לבלוטת התריס בהליך הנקרא ניתוח צוואר. בלוטות הלימפה שהוסרו מגיעות בדרך כלל מאזורים שונים בצוואר וכל אזור נקרא רמה. הרמות בצוואר ממוספרות 1 עד 7. דוח הפתולוגיה שלך יתאר לעתים קרובות כמה בלוטות לימפה נראו בכל רמה שנשלחה לבדיקה. בלוטות הלימפה באותו צד של הגידול נקראות איפסילטרליות ואילו אלו בצד הנגדי של הגידול נקראות קונטרלטרליות.

מהו הפקדת גידול?

קבוצה של תאים סרטניים בתוך א בלוטת לימפה נקרא א הפקדת גידול. אם נמצא משקע גידול, הפתולוג שלך ימדוד את ההפקדה והמשקע הגידול הגדול ביותר שנמצא יתואר בדוח שלך.

מה המשמעות של הרחבה חוץ-נודלית (ENE)?

תעשיות בלוטות לימפה מוקפים בשכבה דקה של רקמה הנקראת קפסולה. תאים סרטניים שהתפשטו לבלוטת לימפה יכולים לפרוץ דרך הקפסולה ולתוך הרקמה המקיפה את בלוטת הלימפה. זה נקרא הרחבה חוץ-נודלית (ENE). הרחבה חוץ-נודלית אינה משנה את השלב הפתולוגי, אך הרופאים שלך עשויים להשתמש במידע זה כאשר מחליטים איזה טיפול הוא הטוב ביותר עבורך.

מהו השלב הפתולוגי (pTNM) עבור קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית?

השלב הפתולוגי של קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית מבוסס על מערכת ה-TNM, מערכת מוכרת בינלאומית שנוצרה במקור על ידי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן. מערכת זו משתמשת במידע על הגידול הראשוני (T), בלוטות הלימפה (N) ומחלה גרורתית מרוחקת (M) כדי לקבוע את השלב הפתולוגי המלא (pTNM). הפתולוג שלך יבדוק את הרקמה שהוגשה ויתן מספר לכל חלק. באופן כללי, מספר גבוה יותר פירושו מחלה מתקדמת יותר ופוגנוזה גרועה יותר.

שלב הגידול (pT) עבור קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית

קרצינומה של בלוטת התריס מדולרית ניתנת לשלב גידולי בין 1 ל-4 בהתבסס על גודל הגידול ונוכחות של תאים סרטניים מחוץ לבלוטת התריס (הרחבה חוץ של בלוטת התריס).

• T1 – הגידול קטן או שווה ל-2 ס"מ והתאי הסרטן אינם חורגים מבלוטת התריס.
• T2 - הגידול גדול מ-2 ס"מ אך פחות או שווה ל-4 ס"מ והתאי הסרטן אינם משתרעים מעבר לבלוטת התריס.
• T3 - הגידול גדול מ-4 ס"מ או שתאי הסרטן משתרעים לתוך השרירים מחוץ לבלוטת התריס.
• T4 - התאים הסרטניים נמשכים למבנים או איברים מחוץ לבלוטת התריס כולל קנה הנשימה, הגרון או הוושט.

שלב נודאלי (pN) עבור קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית

קרצינומה של בלוטת התריס מדולרית ניתנת לשלב צמתים של 0 או 1 על סמך נוכחות או היעדר תאים סרטניים בלוטת לימפה והמיקום של בלוטות הלימפה המעורבות.

• N0 - לא נמצאו תאים סרטניים באף אחת מבלוטות הלימפה שנבדקו.
• N1a - תאים סרטניים נמצאו בבלוטת לימפה אחת או יותר מרמות 6 או 7.
• N1b - תאים סרטניים נמצאו בבלוטת לימפה אחת או יותר מרמות 1 עד 5.
• NX - לא נשלחו בלוטות לימפה לפתולוגיה לבדיקה.

שלב גרורתי (pM) עבור קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית

קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית ניתנת לשלב גרורתי של 0 או 1 בהתבסס על נוכחות של תאים סרטניים באתר מרוחק בגוף (למשל הריאות). ניתן לקבוע את השלב הגרורתי רק אם נשלחת רקמה מאתר מרוחק לבדיקה פתולוגית. מכיוון שרקמה זו נשלחת לעתים רחוקות, לא ניתן לקבוע את השלב הגרורתי והוא רשום כ-MX.