肺腺癌：病理報告書の理解

ジェイソン・ワッサーマン医学博士（FRCPC）とマット・チェッキーニ医学博士（FRCPC）
2026 年 4 月 27 日

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腺癌は最も一般的な肺癌で、北米の肺癌症例全体の約40%を占めています。非小細胞肺癌（NSCLC）と呼ばれる癌群に属します。腺癌は、肺胞と呼ばれる肺の小さな空気袋の内壁を覆う特殊な細胞である肺胞細胞から発生します。肺胞は、酸素が血流に入り、二酸化炭素が排出される場所です。腺癌は肺の外縁付近で発生することが多いため、CTスキャンなどの画像検査で小さな結節や腫瘤が発見され、早期に発見されることがあります。この記事では、病理報告書の所見を理解するのに役立ちます。各用語の意味と、それがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを説明します。

肺腺がんの原因は何ですか？

肺腺癌の主な原因は、紙巻きたばこ、葉巻、パイプなどの喫煙です。しかし、肺腺癌は喫煙経験のない人にも発生し、他の肺癌の種類よりも多く見られます。

その他の原因と危険因子としては次のようなものがあります:

• ラドンガスへの曝露は、住宅や建物内に蓄積する可能性がある。
• アスベスト、シリカ、ディーゼル排気ガスなどの職業上の暴露。
• 屋外の大気汚染。
• 遺伝的要因 ― 一部の人は、次のような遺伝子の遺伝的変化を受け継いでいます。 EGFR or STK11 肺腺癌の発症リスクを高める。

肺の腺癌の症状は何ですか？

肺腺癌の患者の多くは、特に初期段階では無症状です。癌は、別の理由で行われた画像検査で偶然発見されることもあります。症状が現れる場合、以下のような症状がみられることがあります。

• 咳が持続したり悪化したりすること。
• 喀血。
• 胸の痛みや不快感。
• 息切れ。
• 疲労または意図しない体重減少。

がんが体の他の部位に転移した場合、症状は転移部位によって異なります。例えば、骨に転移すると痛みが生じ、脳に転移すると頭痛や神経症状が現れることがあります。

肺の腺癌に関連する状態は何ですか?

肺腺癌は、前癌状態から発生することがあります。これらの状態を理解することで、癌がどのように発生するのか、そして早期発見がなぜ重要なのかが明らかになります。

• 非定型腺腫様過形成（AAH）— 顕微鏡下で肺胞の内壁細胞に異常が見られるものの、まだ癌化していない状態。AAHは腺癌発生の非常に初期段階と考えられている。
• 上皮内腺癌（AIS）— 肺胞の内表面に異常細胞が限局している非浸潤性の癌。定義上、AISは3cm未満で、周囲の肺組織に浸潤していない。完全に切除すれば、AISは良好な予後をもたらす。 肺の腺癌（上皮内癌）について詳しくはこちらをご覧ください。
• 低侵襲性腺癌（MIA）— 主に腺房表面に沿って増殖するレピディック増殖パターンを示す小さな腫瘍（3cm以下）で、下層組織への浸潤はごくわずか（5mm以下）です。MIAは外科的に完全に切除すれば非常に高い治癒率が得られます。 肺の低侵襲性腺癌についてもっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。.

AISおよびMIAは、腫瘍が大きくなったり、癌細胞が肺の支持組織に広がり始めたりすると、完全浸潤性腺癌に進行する可能性がある。

診断はどのように行われますか？

診断は、画像検査（通常は胸部CT）で肺に疑わしい結節や腫瘤が発見されたことから始まります。診断を確定するために、生検が行われ、少量の組織サンプルが採取されます。腫瘍の大きさや位置に応じて、生検は胸壁からのCTガイド下針生検、気管支鏡検査（細くて柔軟なチューブを口から気道に挿入する処置）、気管支内超音波検査（EBUS）、または穿刺吸引生検によって行われます。採取された組織サンプルは、顕微鏡で組織を検査して病気を診断することを専門とする病理医に送られます。

顕微鏡下で、病理医は腺癌の診断を確定するために、腺様構造を形成したり、肺胞表面に沿ってこの腫瘍に特徴的なパターンで増殖する癌細胞を特定します。診断を裏付け、扁平上皮癌や神経内分泌腫瘍などの他の種類の肺癌を除外するために、病理医は免疫組織化学（IHC）検査を行います。これは、染色色素に結合した抗体を用いて細胞内の特定のタンパク質を検出する検査法です。肺腺癌は通常、TTF-1（肺および甲状腺細胞に特異的なタンパク質）に対して陽性染色を示し、p40およびCK5（扁平上皮癌に関連するタンパク質）に対して陰性染色を示し、さらにクロモグラニンおよびシナプトフィジン（神経内分泌腫瘍のマーカー）に対しても陰性染色を示します。このパターンは、癌が肺に発生した腺癌であることを確認するのに役立ちます。

腫瘍を切除する手術が行われた場合、病理医は検体全体を検査し、病期分類や治療計画に重要な様々な特徴を評価します。具体的には、腫瘍の増殖パターン、がん細胞が周囲の肺組織に浸潤しているかどうか、主腫瘍以外の気腔内に腫瘍細胞が浮遊しているかどうか（気腔内播種、STAS）、がん細胞が血液やリンパ管に侵入しているかどうか、腫瘍が胸膜に浸潤しているかどうか、手術切除縁の状態、リンパ節にがん細胞が含まれているかどうかなどです。診断が確定したら、画像検査（通常は胸部CT、多くの場合PETスキャン）によって、全身の病変の全容を評価します。

腺癌の組織学的型

肺腺癌は、顕微鏡下で癌細胞がどのように配列するかに基づいて組織学的亜型に分類されます。多くの腫瘍は複数のパターンを示します。病理医は存在するすべてのパターンを特定し、最も顕著なパターン（優勢パターン）を記録します。これは、悪性度分類と予後に大きく影響するためです。

鱗状型

がん細胞は肺胞の内面に沿って増殖し、肺の骨格構造を破壊することはありません。これは最も悪性度の低い増殖パターンであり、上皮内腺癌の特徴です。完全に浸潤した腫瘍において、レピディック増殖が優勢なパターンである場合、がんの予後は一般的に良好です。

腺房型

腫瘍細胞は、腺房と呼ばれる円形または楕円形の腺様構造を形成する。これは肺腺癌で最も一般的なパターンの1つであり、中間的な挙動と関連付けられる。

乳頭型

腫瘍細胞は、乳頭と呼ばれる指状の突起上で増殖する。腺房型と同様に、このパターンは中間的な挙動を示す。

微小乳頭型

腫瘍細胞は非常に小さな塊を形成し、支持組織の中心を持たずに気腔内を浮遊したり、肺胞壁に付着したりする。これは非常に悪性度の高いパターンであり、再発や転移のリスクが高い。

ソリッドタイプ

腫瘍細胞は腺構造をほとんど形成せず、密なシート状に増殖する。これは非常に悪性度の高いパターンである。固形型は喫煙者に多く見られ、腺房型やレピディック型に比べて転移リスクが高く、予後不良となる傾向がある。

組織学的グレード

肺腺癌の組織学的グレードとは、顕微鏡下で癌がどれほど悪性に見えるかを示すものです。グレードは、2つの特徴に基づいて決定されます。1つは主要な増殖パターン（腫瘍の大部分を占めるパターン）、もう1つは腫瘍内のどこかに見られる最も悪性度の高いパターン（たとえそれがごく一部であっても）です。

• 十分に差別化されている（グレード1）— この腫瘍は、主にレピディック増殖を示し、悪性度の高いパターン（充実性または微小乳頭状）はほとんど、あるいは全く見られません。これらの腫瘍は増殖が遅く、腺癌の中でも予後が最も良好です。
• 中程度の差別化（グレード2）— 腫瘍は主に腺房状または乳頭状の増殖を示し、充実性または微小乳頭状パターンは20%未満である。悪性度は中間的である。
• 区別が不十分（グレード3）— 腫瘍は主に充実性または微小乳頭状の増殖を示し、あるいは充実性または微小乳頭状のパターンが20%以上を占める。これらの腫瘍は増殖が速く、転移しやすく、再発リスクも高い。

腫瘍の悪性度は、早期肺腺癌の予後を予測する上で最も重要な因子の1つであり、術後補助療法に関する決定にも影響を与える。

空域を介した拡散 (STAS)

STASとは「気道内播種」の略です。これは、がん細胞が主腫瘍の境界を超えて肺の細気管支や気腔内に浮遊している状態を指します。これらの細胞は原発腫瘍とは分離しており、肺の自然な気道を通って移動してきたものです。

STASの存在は、特に楔状切除などの限定的な手術後において、術後の再発リスクの上昇と関連しています。STASが確認された場合、手術チームは、罹患した肺区域または肺葉をより完全に切除することが望ましいかどうかを検討することがあります。STASは病理報告書に記載され、手術の種類と範囲を決定する際の重要な要素の一つとなります。

多発性腫瘍

肺には複数の腫瘍が見つかる可能性があります。病期分類、治療、予後に影響を与えるため、様々な状況を区別することが重要です。

複数の腫瘍は、単一の原発腫瘍からの転移である場合がある。特に、顕微鏡下で同一の外観を示す場合や、異なる肺葉または反対側の肺に位置する場合などがこれに該当する。一方、腫瘍が独立して発生した可能性もある。特に、組織学的パターンや分子異常が異なる場合はその可能性が高い。例えば、一方の腫瘍が分化度の高い腺癌で、もう一方の腫瘍が分化度の低い固形型腺癌である場合、転移ではなく、2つの別々の原発癌を示唆する所見となる。

同じ肺葉に発生した腫瘍は、通常、異なる肺葉に発生した腫瘍とは異なる病期分類が行われます。腫瘍が独立した原発癌であることが判明した場合、それぞれ個別に病期分類されます。病理医と治療チームは、顕微鏡所見と分子検査の両方を用いて、複数の腫瘍間の最も可能性の高い関連性を判断します。

胸膜浸潤

胸膜は、肺の外側を覆う臓側胸膜と、胸腔の内側を覆う壁側胸膜という2層からなる薄い膜です。胸膜浸潤とは、がん細胞がこれらの層のいずれか、または両方に浸潤した状態を指します。

• 臓側胸膜浸潤 — がん細胞は臓側胸膜の弾性層を貫通して増殖しているが、壁側胸膜には達していない。この所見はT病期を上昇させ、再発リスクの増加と関連している。
• 壁側胸膜浸潤 — がん細胞が胸膜の外側層にまで浸潤しているということは、腫瘍が肺を超えて胸腔の内膜にまで広がっていることを意味します。これは、局所的ながんがより進行した状態を示しています。

胸膜浸潤は、病理医が胸膜の弾性線維を強調する特殊な染色法を用いて評価します。これにより、腫瘍がどの程度深く浸潤しているかを容易に判断できます。胸膜浸潤の有無は病期分類に影響を与え、補助療法に関する決定にも影響を及ぼす可能性があります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤（LVI）とは、腫瘍内またはその近傍の血管やリンパ管（リンパ液を運ぶ細い管）内にがん細胞が発見された状態を指します。これらの血管は、がん細胞がリンパ節、肝臓、脳、骨など、体の遠隔部位へ転移するための経路となります。

• リンパ管浸潤は確認されず — 血液やリンパ管内には癌細胞は認められません。これは良好な所見です。
• リンパ管浸潤あり — 腫瘍近傍または腫瘍内の血管内に癌細胞が認められる。この所見はリンパ節転移および遠隔転移のリスク上昇と関連している。 転移また、手術後の追加治療に関する決定にも影響を与える可能性がある。

手術マージン

手術切除縁とは、手術中に切除された組織の端の部分のことです。病理医は、腫瘍が完全に切除されたかどうかを判断するために、すべての切除縁を検査します。

• マイナスマージン — 組織の切断面に癌細胞は認められません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆しており、最も良好な結果と言えます。
• マージンを狭める — がん細胞は切除縁のすぐ近くに存在しますが、切除縁には達していません。切除縁が狭い場合でも、距離や部位によっては許容範囲内となる場合がありますが、追加治療が必要かどうかは担当チームが判断します。
• プラスのマージン — 切除縁にがん細胞が存在する場合、腫瘍が残存している可能性が懸念され、多くの場合、追加手術や放射線療法について議論されることになる。

切除断端の評価には、気管支断端（気道が切断された箇所）、血管断端（血管が切断された箇所）、および切除された肺組織のステープルライン断端が含まれます。病理報告書には、どの断端が評価され、その状態が明記されます。

リンパ節

リンパ節は免疫系の一部を構成する小さな構造物で、全身に分布しています。肺腺癌では、癌はまず肺内のリンパ節に転移し、次に胸部中央（縦隔）のリンパ節に転移するのが一般的です。手術では、外科医はリンパ節ステーションと呼ばれる特定の解剖学的部位からリンパ節を摘出します。摘出されたリンパ節は病理医に送られ、顕微鏡で検査されます。

病理報告書には、検査されたリンパ節の数、リンパ節の採取部位（ステーション番号）、がんの有無、および発見されたがん病変の大きさが記載されます。リンパ節の関与数とその位置は、リンパ節病期（N病期）に大きく影響し、化学療法や放射線療法などの追加治療が必要かどうかを判断する上で最も重要な要素の一つです。

場合によっては、がん細胞がリンパ節の外壁を突き破り、周囲の組織に浸潤することがあります。これは節外浸潤（ENE）と呼ばれる所見です。節外浸潤が認められる場合、より進行の速い疾患であることを示し、治療方針に影響を与える可能性があります。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカーとは、がん細胞のDNAやタンパク質に生じる測定可能な変化であり、腫瘍の挙動や最も効果的な治療法に関する重要な情報を提供します。肺腺癌の場合、バイオマーカー検査は任意ではなく、診断の標準的かつ不可欠な部分です。多くの肺腺癌には、がんの増殖を促進する特定のシグナルを阻害するように設計された薬剤で標的とすることができる、特定の遺伝子変化が存在します。これらの検査結果によって、利用可能な治療法が直接決定されます。検査は、PCR（DNAの特定の部分を増幅する方法）、次世代シーケンシング（NGS - 一度に多くの遺伝子を読み取る検査）、免疫組織化学（IHC）、FISH（蛍光プローブを使用して遺伝子再配列を検出する検査）などの技術を用いて、生検組織または外科的に切除された腫瘍に対して行われます。

EGFR

EGFR（上皮成長因子受容体）は細胞表面にあるタンパク質で、通常は細胞分裂のタイミングや方法を制御する役割を担っています。EGFR遺伝子に特定の変異が生じると、このタンパク質が恒久的に活性化され、がん細胞が分裂を止めずに増殖し続けます。EGFR変異は、喫煙歴のない人、女性、東アジア系の人々に特に多く見られますが、誰にでも起こり得ます。北米の肺腺がんの約15%、東アジア系の人々では最大50%に認められます。

EGFR変異腫瘍は、チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）と呼ばれるEGFR標的薬に非常によく反応することが多い。オシメルチニブ（タグリッソ）は、進行性EGFR変異NSCLCの現在の第一選択標準治療であり、ステージIB～IIIAの患者に対する補助療法（手術後投与）としても承認されている。一般的な感受性変異（エクソン19欠失およびエクソン21 L858R点変異）は、最も強い反応を予測する。エクソン20挿入などのまれな変異は異なる方法で治療され、アミバンタマブまたはモボセルチニブに反応する可能性がある。検査はPCRまたはNGSによって実施される。報告書には、腫瘍がEGFR変異検出またはEGFR変異非検出として記載され、検出された変異の種類が明記される。

ALK

ALK（未分化リンパ腫キナーゼ）は、正常細胞では初期の細胞発生に関与する遺伝子であり、成人の肺組織ではほとんど不活性です。肺腺癌の約3～5%では、ALK遺伝子が別の遺伝子（最も多いのはEML4）と融合し、腫瘍の増殖を継続的に促進する異常な融合タンパク質が生成されます。ALK遺伝子の再構成は、若年患者や喫煙歴のない人に多く見られます。

ALK遺伝子再構成を有する腫瘍は、ALK標的チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）に非常によく反応することが多い。現在の第一選択薬としては、アレクチニブ（アレセンサ）、ブリガチニブ（アルンブリグ）、ロルラチニブ（ロルブレナ）などがあり、臨床試験における奏効率は約80%以上である。検査では、免疫組織化学（IHC）を用いて異常なALKタンパク質をスクリーニングし、FISHまたはNGSで確認する。検査結果報告書には、腫瘍がALK遺伝子再構成陽性またはALK遺伝子再構成陰性と記載される。

ROS1

ROS1は通常、細胞増殖を制御する遺伝子です。肺腺癌の約1～2%では、ROS1が別の遺伝子と融合し、腫瘍の増殖を促進する異常な融合タンパク質が生成されます。ALK遺伝子再構成と同様に、ROS1融合は非喫煙者や若年患者に多く見られます。

ROS1遺伝子再構成を有する腫瘍は、エントレクチニブ（ロズリトレク）やクリゾチニブ（ザルコリ）などのROS1標的療法によく反応します。ロルラチニブは、他の薬剤がもはや効果を示さなくなった場合に使用されます。検査は、免疫組織化学（IHC）、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）、または次世代シーケンシング（NGS）によって行われます。検査結果は、ROS1遺伝子再構成陽性またはROS1遺伝子再構成未検出として報告書に記載されます。

ブラフ

BRAFは、細胞の増殖や外部シグナルへの応答を制御するシグナル伝達経路（MAPキナーゼ経路）に関与する遺伝子です。BRAF遺伝子の特定の変異、中でもBRAF V600E変異は、このシグナル伝達経路を恒久的に活性化させ、がん細胞の増殖を抑制しなくなります。BRAF V600E変異は、肺腺癌の約1～3%に見られます。

BRAF V600E変異を有する腫瘍は、ダブラフェニブ（タフィンラー）とトラメチニブ（メキニスト）の併用療法で治療できます。これらの薬剤は、BRAF経路の2つのポイントを阻害します。臨床試験における奏効率は約60～70%です。検査はPCRまたはNGSによって行われます。検査結果は、BRAF変異が検出されました（具体的な変異名が記載されます）またはBRAF変異は検出されませんでした。

MET

METは、細胞が成長シグナルに応答するのを助ける遺伝子です。METエクソン14スキッピングと呼ばれる特定の変異は、METタンパク質を通常よりも長く活性化させ、細胞が成長シグナルをオフにするのを妨げます。METエクソン14スキッピング変異は、肺腺癌の約3～4%に見られ、高齢者や喫煙歴のある患者に多く見られます。

METエクソン14スキッピング変異を有する腫瘍は、MET標的チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）によく反応します。これらの薬剤には、カプマチニブ（タブレクタ）やテポチニブ（テプメトコ）などがあり、いずれもこの適応症で承認されています。検査は次世代シーケンシング（NGS）で行われます。検査結果は、「METエクソン14スキッピング検出」または「METエクソン14スキッピング非検出」として報告書に記載されます。

RET

RETは細胞の成長と発達に関わる遺伝子です。肺腺癌の約1～2%では、RET遺伝子が別の遺伝子と融合し、腫瘍の増殖を促進する異常な融合タンパク質が生成されます。RET融合は、若年患者や非喫煙者に多く見られます。

RET融合遺伝子を有する腫瘍は、RET標的チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）によく反応することが多い。セルペルカチニブ（Retevmo）とプラルセチニブ（Gavreto）はともにこの適応症で承認されており、臨床試験における奏効率は約60～85%である。検査はNGSまたはFISH法で行われる。検査結果は、RET再構成陽性またはRET再構成未検出として報告される。

NTRK

NTRK遺伝子（NTRK1、NTRK2、NTRK3）は他の遺伝子と融合し、腫瘍の増殖を強く促進する異常なTRK融合タンパク質を生成することがあります。NTRK融合は肺腺癌ではまれ（1%未満）ですが、これらの融合を持つ癌は、癌の発生部位に関わらず、TRK標的療法に対して劇的かつ持続的な反応を示すことが多いため、重要です。

ラロトレクチニブ（ビトラクビ）とエントレクチニブ（ロズリトレク）は、NTRK融合遺伝子を有するあらゆる固形腫瘍に対して承認されています。腫瘍の種類を問わず、奏効率は約75%です。検査は、免疫組織化学（IHC）検査で異常なTRKタンパク質をスクリーニングした後、次世代シーケンシング（NGS）または蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）検査で融合遺伝子を確認します。検査結果は、NTRK融合陽性またはNTRK融合陰性として報告書に記載されます。

クラス

KRASは、細胞増殖の分子的なオン/オフスイッチとして機能する遺伝子です。KRASの変異はこのスイッチを「オン」の位置に固定し、がん細胞が継続的に分裂する原因となります。KRAS変異は肺腺癌で最も一般的な遺伝子変化であり、症例の約30%に見られ、喫煙との強い関連性があります。臨床的に最も重要なKRAS変異はKRAS G12Cであり、肺腺癌全体の約13%に見られます。

KRAS G12C変異は、現在では特定の薬剤で治療可能です。ソトラシブ（ルマクラス）とアダグラシブ（クラザティ）は、既治療のKRAS G12C変異を有する非小細胞肺癌患者に対して承認されています。臨床試験では、これらの薬剤を早期段階の患者や他の薬剤との併用でも検討しています。その他のKRAS変異（G12D、G12Vなど）は、現在承認された薬剤では治療できませんが、臨床試験が進行中です。検査はPCRまたはNGSで行われます。検査結果には、「KRAS変異が検出されました（変異の種類を指定してください）」または「KRAS変異は検出されませんでした」のいずれかが記載されます。

ERBB2（HER2）

ERBB2（HER2とも呼ばれる）は、細胞増殖シグナル伝達に関わる受容体タンパク質をコードする遺伝子です。肺腺癌の約2～4%では、ERBB2遺伝子に変異（多くの場合、エクソン20の挿入）が生じ、異常かつ持続的な増殖シグナル伝達を引き起こします。これは、乳癌や胃癌でより多く見られるHER2遺伝子増幅とは異なります。

トラスツズマブデルクステカン（エンハーツ、T-DXd）は、プラチナ製剤による化学療法後にHER2変異を有する非小細胞肺がん（NSCLC）の治療薬として承認された抗体薬物複合体であり、臨床試験における奏効率は約55%です。検査は次世代シーケンシング（NGS）によって行われます。検査結果は、ERBB2（HER2）変異が検出された、または検出されなかった、と報告されます。

PD-L1

PD-L1（プログラム細胞死リガンド1）は、一部のがん細胞の表面に存在するタンパク質です。PD-L1は盾のように働き、がん細胞上のPD-L1が免疫細胞上のPD-1に結合すると、「攻撃しないで」という信号を送り、腫瘍が免疫系から逃れることを可能にします。チェックポイント阻害剤と呼ばれる薬剤はこの相互作用を阻害し、免疫系ががんを認識して攻撃できるようにします。PD-L1検査は、新たに診断されたすべての肺腺癌の検査手順の標準的な一部となっています。

PD-L1は、腫瘍細胞に対する免疫組織化学染色によって測定されます。結果は腫瘍細胞比率スコア（TPS）として報告され、これは表面にPD-L1染色が認められる腫瘍細胞の割合を示します。

• TPS <1% — PD-L1陰性。免疫療法単独では効果が得られにくいため、化学療法または標的療法（ドライバー遺伝子変異が存在する場合）が一般的に推奨される。
• TPS 1～49% — PD-L1の発現レベルは低～中程度。免疫療法と化学療法を併用することが推奨されることが多い。
• TPS ≥50% — PD-L1の発現が高い場合、化学療法を併用しないペムブロリズマブ（キイトルーダ）単剤療法が標準的な第一選択治療となります。TPSが50%以上の患者におけるペムブロリズマブ単剤療法の奏効率は約45～50%です。

PD-L1検査は、標的可能なドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1など）が存在しない場合に最も有効です。ドライバー遺伝子変異を有する患者では、通常、まず標的療法が行われ、その後免疫療法が検討されます。使用される検査法（肺がんにおけるペムブロリズマブの適格性判定には、通常22C3抗体が用いられます）およびカットオフ値は、このがん種に合わせて標準化されています。

ミスマッチ修復（MMR）とマイクロサテライト不安定性（MSI）

ミスマッチ修復（MMR）は、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6といったタンパク質からなるシステムで、分子校正システムとして働き、DNA複製中に発生するエラーを修正します。このシステムが正常に機能しない場合、がんはミスマッチ修復欠損（dMMR）と呼ばれます。MMR欠損の結果として、マイクロサテライト不安定性（MSI-H、または高マイクロサテライト不安定性）と呼ばれる状態が生じ、ゲノム全体にわたる短い反復DNA配列に多くのエラーが蓄積されます。

MMR欠損は肺腺癌の約1～2%に見られ、まれではあるものの重要な所見です。dMMRまたはMSI-Hの腫瘍は免疫療法によく反応する傾向があります。ペムブロリズマブは、がんの発生部位に関わらず、dMMRまたはMSI-Hの固形腫瘍に対してFDAの承認を受けています。腫瘍がdMMRであることが判明した場合、PD-L1の発現が低い場合でも、担当医療チームは免疫療法の選択肢について話し合うでしょう。

さらに、肺がんにおけるMMR欠損は、MMR遺伝子のいずれかの生殖細胞系列（遺伝性）変異によって引き起こされる遺伝性癌素因症候群であるリンチ症候群と呼ばれる遺伝性疾患を反映している場合があります。リンチ症候群は、大腸がんや子宮内膜がんに多く関連していますが、多くの種類の癌の素因となる可能性があります。腫瘍がMMR欠損である場合、医師は遺伝的原因を調査すべきかどうかを判断するために遺伝カウンセラーへの紹介を勧める場合があります。検査は、4つのMMRタンパク質に対する免疫組織化学、またはPCRまたはNGSを使用したMSI検査によって行われます。報告書には、結果がMMR正常（pMMR）またはMMR欠損（dMMR）として記載されます。

腫瘍変異負荷（TMB）

腫瘍変異負荷（TMB）とは、がん細胞のDNAに存在する変異の数を測る指標であり、本質的には腫瘍ゲノムの「変異度」を示すものです。変異数が多い腫瘍（TMB高値、DNA 1メガベースあたり10個以上の変異と定義）は、より多くの表面タンパク質を産生する傾向があり、免疫系に認識されやすく、免疫チェックポイント阻害療法に反応しやすいと考えられます。

肺腺癌では、TMBは喫煙歴の影響を受けます。タバコ関連の腫瘍は、より多くの変異を持つことが多いです。ペムブロリズマブは、TMBが10 mut/Mb以上で、以前の治療後に進行した固形腫瘍に対して承認されています。TMBはNGSで測定され、メガベースあたりの変異数（mut/Mb）として報告されます。報告書には、TMBの数値と、それが10 mut/Mbの閾値を超えているか下回っているかが記載されます。

NRAS

NRASはKRASと密接に関連する遺伝子で、同じ細胞増殖シグナル伝達経路に関与しています。NRAS変異は肺腺癌ではまれ（1%未満）、喫煙歴のある人に多く見られます。現在、NRAS変異肺癌に対して特異的に承認された薬剤はありませんが、この経路を標的とする薬剤の臨床試験が行われています。NRAS変異を特定することで腫瘍の特徴を把握でき、治験に基づく治療へのアクセスが可能になる場合があります。検査はNGS（次世代シーケンシング）で行われます。検査結果には、NRAS変異が検出されたか、検出されなかったかが記載されます。

MAP2K1（MEK1）

MAP2K1（MEK1とも呼ばれる）は、KRASやBRAFと同じ増殖シグナル伝達経路の一部であるタンパク質をコードしています。MAP2K1の変異は肺腺癌では非常にまれ（1%未満）ですが、この経路を異常に活性化させる可能性があります。MEK阻害剤は、この変異を有する腫瘍を対象とした臨床試験で研究されています。検査はNGS（次世代シーケンシング）で行われます。検査結果には、 MAP2K1変異が検出されたか否かが記載されます。

NRG1

NRG1は、HERファミリー受容体と相互作用するシグナル伝達タンパク質をコードする遺伝子です。まれに（肺腺癌の1%未満）、NRG1が他の遺伝子と融合し、腫瘍の増殖を促進する異常な融合が生じます。NRG1融合は、特定のサブタイプである浸潤性粘液性腺癌や非喫煙者に多く見られます。アファチニブやセリバンツマブなどの新たな標的療法は、NRG1融合陽性腫瘍を対象とした臨床試験で研究されています。検査はNGSで行われます。検査結果は「NRG1再構成検出」または「NRG1再構成非検出」と報告されます。

がんにおけるバイオマーカー検査に関する詳細については、MyPathologyReportの「バイオマーカーと分子検査」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

肺腺癌の病期分類は、AJCC第8版の基準に基づくTNM分類システムを用いて行われます。T分類は腫瘍の大きさと、腫瘍が周囲の組織に浸潤しているかどうかを示します。N分類は、癌が近くのリンパ節に転移しているかどうかを示します。M分類は、脳、骨、肝臓などの遠隔臓器への転移を示しますが、病理組織標本ではなく画像診断によって判定され、通常は外科病理報告書には記載されません。T、N、Mの各分類を組み合わせて、I期（最も早期）からIV期（最も進行）までの総合的な病期が決定されます。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1a — 腫瘍は1cm以下で、肺または肺を覆う膜（臓側胸膜）に囲まれている。主気道（気管支）は侵されていない。
• pT1b — 腫瘍の大きさは1cmより大きく2cm以下であり、それ以外はT1aの基準を満たしている。
• pT1c — 腫瘍の大きさは2cmより大きく3cm以下であり、それ以外はT1aの基準を満たしている。
• pT2a — 腫瘍の大きさが3cmより大きく4cm以下の場合、または腫瘍の大きさに関わらず、臓側胸膜に浸潤している場合、主気管支に及んでいるが主気道分岐部（気管分岐部）に達していない場合、または肺区域や肺葉の部分的虚脱を伴う場合。
• pT2b — 腫瘍の大きさは4cmより大きく5cm以下であり、それ以外はT2aの基準を満たしている。
• pT3 — 腫瘍の大きさが5cmより大きく7cm以下である場合、または腫瘍の大きさに関わらず、胸壁、横隔膜を制御する神経（横隔神経）、または心臓の外膜（壁側心膜）に浸潤している場合、または原発腫瘍と同じ肺葉に別の腫瘍結節が存在する場合。
• pT4 — 腫瘍の大きさが7cmを超える場合、または腫瘍の大きさに関わらず、心臓、大血管、気管、食道、脊椎などの主要な構造にまで及んでいる場合、または同じ肺の別の葉に別の腫瘍結節が存在する場合。

ノーダルステージ（pN）

• pNX — リンパ節は検査されませんでした。
• pN0 — 検査したリンパ節には癌細胞は見つかりませんでした。
• pN1 — がん細胞は、肺内または胸部の同じ側の主気道付近のリンパ節（肺内リンパ節、肺門リンパ節、または気管支周囲リンパ節；10～14番リンパ節）に見られる。
• pN2 — がん細胞は、同側の胸部中央にあるリンパ節（同側縦隔リンパ節または気管分岐下リンパ節、ステーション4～9）に見られる。
• pN3 — がん細胞は、胸部の反対側のリンパ節、または首の付け根のリンパ節（対側縦隔リンパ節、対側肺門リンパ節、斜角筋リンパ節、鎖骨上リンパ節）に認められます。この所見は、リンパ節転移の進行を示しています。

予後とは何ですか？

予後とは、疾患の予想される結果を指します。肺腺癌の場合、予後は診断時の病期、組織学的グレード、特定の病理学的特徴の有無、および治療標的となる分子異常の有無など、いくつかの要因によって左右されます。

病期別の5年生存率は、集団レベルのデータに基づいた一般的な予後を示すものです。個々の予後は、全身の健康状態、治療への反応、腫瘍の生物学的特性によって大きく異なります。

• ステージ1 — ステージIAの5年生存率は約80～90%、ステージIBでは約60～70%です。切除断端陰性を確保した外科的切除が、治癒の可能性を最も高めます。
• ステージII — 5年生存率は約50～60％です。再発リスクを低減するため、手術後に補助化学療法、およびEGFR変異腫瘍の場合は補助オシメルチニブ療法が推奨されます。
• ステージIII — 5年生存率は、リンパ節転移が同側（N2）か、より広範囲（N3）かによって、およそ15～35%の範囲で変動します。ステージIIIAの疾患は、一部の患者では切除可能な場合があります。ステージIIIBおよびIIICは通常、化学療法と放射線療法を併用し、その後デュルバルマブ（イムフィンジ）による免疫療法で維持療法を行います。
• ステージIV — 化学療法単独の場合、生存期間中央値は従来12～18ヶ月でした。標的療法や免疫療​​法の導入により、治療成績は大幅に改善しました。FLAURA試験でオシメルチニブを投与されたEGFR変異型非小細胞肺癌患者の全生存期間中央値は約39ヶ月でした。ALKまたはROS1遺伝子再構成を有する患者を最新のチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）で治療した場合、一部の試験では生存期間中央値が4年を超えています。

再発リスクの上昇や予後不良に関連する病理学的特徴には、以下のようなものがある。

• 組織学的グレードが高い — 主に充実性または微小乳頭状パターン。
• 空域拡散（STAS）— 特に限定的な切除術後において、再発率の上昇と関連している。
• リンパ管浸潤 — リンパ節転移および遠隔転移のリスクが高いことを示しています。
• 内臓胸膜または壁側胸膜への浸潤 — Tステージを上昇させ、予後不良と関連している。
• 手術切除縁が陽性または近接している場合 — 残存病原体に対する懸念が高まる。
• リンパ節転移 — リンパ節転移の数と位置は、再発リスクを強く予測する指標となる。

禁煙は、肺がんの診断後であっても生存率を向上させ、二次性肺がんのリスクを低減します。必要に応じて、担当の腫瘍専門医チームが禁煙支援に関する情報を提供いたします。

診断後はどうなるのでしょうか?

病理検査の結果が確定したら、担当医は検査結果と画像診断結果、そして患者さんの全体的な健康状態を総合的に検討し、個別の治療計画を作成します。肺腺癌の治療は通常、胸部外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、呼吸器内科医、病理医など、複数の専門医からなるチームによって行われます。

早期の疾患（ステージIおよびII）の場合、腫瘍とその周囲の肺組織、および採取したリンパ節を切除する手術が主な治療法です。手術の範囲（楔状切除、区域切除、肺葉切除、まれに肺全摘術）は、腫瘍の大きさ、位置、および患者の肺機能によって異なります。ステージIIの多くの患者には、手術後に補助化学療法が推奨されます。EGFR変異腫瘍（ステージIB～IIIA）の患者では、3年間の補助オシメルチニブ投与により、再発リスクが大幅に低下することが示されています。

局所進行期（ステージIII）の非小細胞肺癌（NSCLC）の治療は、多くの場合、化学療法と放射線療法を併用し、症例によっては手術を行うこともあります。根治的化学放射線療法後にデュルバルマブ免疫療法を行うことで、ステージIIIのNSCLC患者の生存率が向上することが示されています。

進行期または転移性疾患（ステージIV）の場合、治療は主にバイオマーカーの結果に基づいて決定されます。標的可能なドライバー変異（EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、BRAF、KRAS G12C、HER2、またはNTRK）が同定された場合、適切な標的療法が通常、第一選択治療として推奨されます。標的可能な変異が存在しない場合、治療方針はPD-L1発現に基づいて決定され、ペムブロリズマブ単剤療法（TPS≧50%の場合）、ペムブロリズマブと化学療法の併用、または他のチェックポイント阻害剤の併用療法が含まれる場合があります。

治療後の経過観察には、定期的な胸部CT検査、身体診察、再発の兆候のモニタリングが含まれます。検査の頻度は、病期や治療内容によって異なります。担当チームが、患者様の状況に基づいた具体的な経過観察スケジュールをご提案いたします。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腺癌の組織型と悪性度は何ですか？また、それは私の予後にどのような意味を持ちますか？
• 私の癌はどの病期ですか？また、病期によって治療の選択肢はどのように変わりますか？
• 私の腫瘍に気腔内転移（STAS）が認められましたが、これは推奨される手術の種類に影響しますか？
• 胸膜浸潤はありましたか？また、それは私の病期や治療にどのように影響しますか？
• 私の病理報告書にはリンパ管浸潤が記載されていましたか？
• 手術の切除縁は陰性でしたか？もし陰性だった場合、次のステップは何ですか？
• がんはリンパ節に転移しましたか？もし転移していた場合、いくつのリンパ節に、どの部位に転移しましたか？
• 私の腫瘍は、EGFR、ALK、ROS1、KRAS、RET、MET、およびその他の標準的なバイオマーカーについて検査されましたか？結果はいつ頃分かりますか？
• 私のPD-L1スコアはいくつでしたか？また、これは免疫療法を受ける資格に影響しますか？
• 私の腫瘍はMMR欠損またはMSI高と診断されましたか？また、遺伝カウンセラーに相談すべきでしょうか？
• 私の病期と分子プロファイルにおいて、術後補助療法（手術後の治療）は推奨されますか？
• 私が参加できる可能性のある臨床試験はありますか？
• 今後の診察スケジュールはどうなっていますか？また、診察と診察の間にはどのような点に注意すればよいですか？