Vaša správa o patológii pre adenokarcinóm pažeráka

Catherine Forse MD FRCPC a Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Júla 24, 2025

---

Adenokarcinóm pažeráka je typ rakoviny, ktorý sa vyvíja z buniek tvoriacich žľazy v oblasti abnormálneho tkaniva nazývaného črevná metapláziaTieto bunky sa bežne v pažeráku nenachádzajú, ale môžu sa objaviť, keď je sliznica pažeráka opakovane vystavená žalúdočnej kyseline.

Táto rakovina takmer vždy začína v dolnej časti pažeráka, blízko miesta, kde sa spája so žalúdkom (nazývané ezofagogastrické prepojenie). Môže sa tiež rozšíriť do hornej časti žalúdka. Menej často sa adenokarcinóm môže vyskytnúť v strednom alebo hornom pažeráku, najmä v oblastiach, kde sa nachádzajú malé škvrny... žľazové bunky sú prítomní.

Aké sú príznaky adenokarcinómu pažeráka?

Medzi príznaky adenokarcinómu pažeráka často patria ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia), pálenie záhy alebo kyslý reflux, úbytok hmotnosti, bolesť na hrudníku alebo brucha, nevoľnosť alebo vracanie. V niektorých prípadoch sa rakovina zistí pri vyšetrení anémie alebo po zobrazovacích vyšetreniach.

Čo spôsobuje adenokarcinóm pažeráka?

Väčšina prípadov adenokarcinómu pažeráka sa vyvíja u ľudí s ochorením nazývaným Barrettov pažerákTento stav je spôsobený dlhotrvajúcou gastroezofageálnou refluxnou chorobou (GERD), ktorá umožňuje kyseline a žlči zo žalúdka časom poškodiť sliznicu pažeráka.

V Barrettovom pažeráku je normálne dlaždicové bunky ktoré vystielajú pažerák, sú nahradené žľazové bunky ktoré sa podobajú tým, ktoré sa nachádzajú v črevách. Tento typ zmeny sa nazýva črevná metaplázia.

Postupom času sa tieto abnormálne žľazové bunky môžu zmeniť a postupne sa vyvinúť dysplázia, čo je prekancerózny stav. Ak sa dysplázia nelieči, môže nakoniec viesť k rozvoju invazívneho adenokarcinómu.

V pažeráku sa dysplázia delí na dva hlavné typy:

• Nízky stupeň dysplázie: Bunky vyzerajú abnormálne, ale stále sú čiastočne organizované. Tento typ dysplázie má nižšie riziko progresie do rakoviny, ale často sa odporúča starostlivé sledovanie alebo liečba.

• Dysplázia vysokého stupňa: Bunky sa javia veľmi abnormálne a dezorganizované. Dysplázia vysokého stupňa má oveľa vyššie riziko premeny na adenokarcinóm a často sa nachádza hneď vedľa alebo dokonca v malých oblastiach rakoviny.

Vaša patologická správa môže spomenúť dyspláziu, ak bola pozorovaná vo vzorke tkaniva. Ak je popri adenokarcinóme prítomná dysplázia vysokého stupňa, naznačuje to, že rakovina sa pravdepodobne vyvinula z už existujúcej oblasti Barrettovho pažeráka. V niektorých prípadoch, najmä ak je nádor veľký alebo hlboko invazívny, však okolitá dysplázia už nemusí byť viditeľná.

Medzi ďalšie rizikové faktory tohto typu rakoviny patrí obezita, fajčenie, mužské pohlavie a vyšší vek. Rakovina je oveľa častejšia u mužov ako u žien a najčastejšie sa vyskytuje u ľudí nad 60 rokov.

Ako sa robí táto diagnóza?

Diagnóza adenokarcinómu pažeráka sa zvyčajne stanoví po zákroku nazývanom horná endoskopia (alebo gastroskopia). Počas tohto zákroku lekár pomocou tenkej, flexibilnej kamery vyšetrí vnútro pažeráka a odoberie malé vzorky tkaniva nazývané biopsiaTieto vzorky sa potom skúmajú pod mikroskopom pomocou patológ, ktorý hľadá rakovinové bunky a potvrdzuje diagnózu.

Ak sa zistí rakovina, môžu sa vykonať ďalšie vyšetrenia, ako je endoskopický ultrazvuk (EUS), CT vyšetrenie alebo PET vyšetrenie, aby sa posúdilo, ako ďaleko sa nádor rozšíril, a aby sa pomohlo naplánovať liečbu.

Ako vyzerá adenokarcinóm pod mikroskopom?

Pod mikroskopom sa adenokarcinóm skladá z abnormálnych buniek tvoriacich žľazy. Patológovia môžu opísať rôzne vzory, ako napríklad tubulárne, papilárne, mucinózne alebo pečaťové bunky. Najbežnejším typom sú tubulárne. Tieto vzory nie sú samostatnými podtypmi, ale opisujú, ako sú rakovinové bunky usporiadané. V niektorých prípadoch sa v tom istom nádore môže vyskytnúť viac ako jeden vzor.

If Barrettov pažerák or dysplázia je prítomný v blízkosti nádoru, môže to byť tiež zahrnuté vo vašej správe.

Stupeň nádoru

Stupeň ochorenia opisuje, ako veľmi sa rakovinové bunky podobajú normálnym bunkám tvoriacim žľazy pri pohľade pod mikroskopom. Nazýva sa aj histologický stupeň. Stupeň ochorenia poskytuje lekárovi dôležité informácie o tom, ako rýchlo nádor pravdepodobne rastie a aká je pravdepodobnosť jeho šírenia.

Patológovia rozdeľujú adenokarcinóm pažeráka do troch stupňov:

Stupeň 1 – Dobre diferencovaný adenokarcinóm

Pri tomto type nádoru viac ako 95 % rakovinových buniek tvorí dobre organizované žľazy. Tieto nádory zvyčajne rastú pomalšie a je menej pravdepodobné, že sa šíria. Toto sa považuje za najnižší stupeň a je spojené s lepšou prognózou.

Stupeň 2 – Stredne diferencovaný adenokarcinóm

V stredne diferencovaných nádoroch tvorí 50 % až 95 % rakovinových buniek žľazy. Tieto nádory vykazujú väčšiu variabilitu vo vzhľade a správaní buniek v porovnaní s nádormi 1. stupňa. Majú tendenciu rásť rýchlejšie a je pravdepodobnejšie, že sa šíria ako dobre diferencované nádory.

Stupeň 3 – Zle diferencovaný alebo nediferencovaný adenokarcinóm

Tieto nádory tvoria žľazy v menej ako 50 % prípadov rakoviny. V niektorých prípadoch sa tvorba žliaz vôbec nepozoruje. Bunky vyzerajú veľmi abnormálne a správajú sa agresívne. Slabo diferencované a nediferencované nádory rastú rýchlo a je pravdepodobnejšie, že sa šíria do lymfatické uzliny alebo vzdialených častí tela. Tieto sa považujú za nádory vysokého stupňa a sú spojené s horšou prognózou.

Čo znamená invázia pri adenokarcinóme pažeráka?

Invázia označuje, ako hlboko rakovina prerástla do steny pažeráka alebo okolitých tkanív. Adenokarcinóm pažeráka začína z buniek tvoriacich žľazy v sliznici, najvnútornejšej vrstve pažeráka. Ako nádor rastie, môže preniknúť do hlbších vrstiev tkaniva a potenciálne sa rozšíriť do okolitých orgánov.

Stena pažeráka sa skladá z niekoľkých odlišných vrstiev:

• sliznice – Tenká vnútorná výstelka, kde zvyčajne začína nádor.

• Submukóza – Podporná vrstva tesne pod sliznicou.

• Muscularis propria – Hrubá svalová vrstva, ktorá pomáha pri presúvaní potravy cez pažerák.

• Adventícia – Vonkajšie spojivové tkanivo, ktoré ukotvuje pažerák na mieste. Na rozdiel od niektorých iných častí gastrointestinálneho traktu pažerák nemá seróznu blánu.

Ako nádor rastie, môže sa šíriť cez tieto vrstvy. V pokročilejších prípadoch môže napadnúť blízke štruktúry, ako je priedušnica (priedušnica), aorta alebo osrdcovník (tkanivo okolo srdca).

Patológovia starostlivo skúmajú nádor pod mikroskopom, aby našli najhlbší bod invázie, čo je vrstva, do ktorej nádor zasiahol najďalej. Tento najhlbší bod je veľmi dôležitý, pretože určuje patologické štádium nádoru, nazývané aj štádium pT, ktoré je súčasťou systému TNM, ktorý sa používa na opis toho, ako ďaleko sa rakovina rozšírila.

Patologické štádium nádoru pri adenokarcinóme pažeráka

pT1: Rakovina je vo veľmi skorom štádiu a prerástla iba do vnútorných vrstiev pažeráka. Tieto vrstvy zahŕňajú lamina propria, muscularis mucosae alebo submucosa, ktoré sa nachádzajú tesne pod povrchovou výstelkou (sliznicou).

pT1a: Rakovina je ešte obmedzenejšia a nachádza sa iba v lamina propria alebo muscularis mucosae – tenkých vrstvách tesne pod povrchom pažeráka.

pT1b: Rakovina prerástla hlbšie, do submukózy, čo je vrstva spojivového tkaniva tesne pod sliznicou.

pT2: Rakovina dosiahla muscularis propria, hrubú svalovú vrstvu, ktorá pomáha tlačiť potravu cez pažerák.

pT3: Rakovina prerástla cez svalovú vrstvu a dosiahla adventitiu, čo je najvzdialenejší obal pažeráka.

pT4: Rakovina sa rozšírila za stenu pažeráka do blízkych orgánov alebo štruktúr.

pT4a: Rakovina rastie do blízkych oblastí, ako je pleura (výstelka pľúc), osrdcovník (výstelka srdca), žila azygos, bránica alebo peritoneum (výstelka brucha). Tieto nádory sa stále dajú chirurgicky odstrániť.

pT4b: Rakovina sa rozšírila do dôležitejších blízkych štruktúr, ako je aorta (hlavná krvná cieva), stavce (kosti chrbtice) alebo dýchacie cesty. Tieto nádory sa zvyčajne považujú za pokročilejšie a nemusia byť chirurgicky odstrániteľné.

HER2

HER2 (receptor ľudského epidermálneho rastového faktora 2) je proteín, ktorý pomáha bunkám rásť a deliť sa. Pri niektorých druhoch rakoviny pažeráka sa gén HER2 stáva hyperaktívnym a produkuje príliš veľa proteínu HER2. Toto sa nazýva HER2-pozitívna rakovina.

HER2-pozitívne rakoviny pažeráka majú tendenciu rásť rýchlejšie a môžu byť agresívnejšie. Cielené terapie, ako je trastuzumab (Herceptin), však môžu byť pri liečbe týchto druhov rakoviny veľmi účinné. Znalosť HER2 statusu vášho nádoru pomáha lekárom rozhodnúť, či by tieto cielené liečby mali byť súčasťou vášho liečebného plánu.

Ako sa testuje HER2?

Na kontrolu stavu HER2 sa bežne používajú dva testy:

• Imunohistochémia (IHC) – Meria množstvo proteínu HER2 na povrchu rakovinových buniek.

• Fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH) – Meria počet kópií génu HER2 v rakovinových bunkách.

Imunohistochemické vyšetrenie HER2 (IHC)

IHC je laboratórny test, ktorý využíva špeciálne farbivá na detekciu proteínu HER2 na povrchu nádorových buniek. Patológovia skúmajú zafarbené tkanivo pod mikroskopom a priraďujú skóre:

• 0 (záporné) – Nepozorovaný žiadny HER2 proteín. Toto sa považuje za HER2-negatívne a cielená terapia HER2 zvyčajne nie je užitočná.

• 1+ (záporné) – Slabé alebo nevýrazné zafarbenie. Tiež sa považuje za HER2-negatívne.

• 2+ (nejednoznačné alebo hraničné) – Stredne silné zafarbenie. Výsledok je nejasný a je potrebný druhý test (FISH).

• 3+ (kladné) – Silné zafarbenie. Ide o HER2-pozitívny test a pacienti môžu mať úžitok z liečby zameranej na HER2.

HER2 fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH)

Ak je výsledok IHC 2+ (nejednoznačný alebo hraničný), váš patológ môže vykonať FISH test, aby sa bližšie pozrel na gén HER2 vo vnútri nádorových buniek. Tento test využíva špeciálne fluorescenčné markery, ktoré svietia pod mikroskopom a ukazujú, koľko kópií génu HER2 je prítomných.

• Pozitívny (zosilnený) – Príliš veľa kópií génu HER2. Rakovina je HER2-pozitívna a môže dobre reagovať na liečbu zameranú na HER2.

• Negatívny (neamplifikovaný) – Normálny počet kópií génu HER2. To znamená, že rakovina je HER2-negatívna a je nepravdepodobné, že by liečba zameraná na HER2 pomohla.

Niekedy môže vaša správa obsahovať ďalšie podrobnosti, ako napríklad pomer HER2 k chromozómom alebo priemerný počet kópií génu HER2 na bunku. Tieto čísla pomáhajú presnejšie potvrdiť stav HER2.

Testovanie proteínov na opravu nezhody (MMR)

MMR Bielkoviny sú súčasťou systému tela na opravu chýb DNA, ktoré sa prirodzene vyskytujú pri delení buniek. Štyri hlavné proteíny MMR sú MLH1, PMS2, MSH2 a MSH6. Ak jeden alebo viac z týchto proteínov chýba alebo nefunguje správne, môžu sa hromadiť chyby DNA, čo vedie k rakovine.

Patológovia testujú MMR proteíny pomocou metódy nazývanej imunohistochémia (IHC). Tento test pomáha určiť, či systém opravy DNA vo vašich rakovinových bunkách funguje normálne.

Čo znamenajú výsledky?

• Normálny (neporušený) – Prítomné sú všetky štyri MMR proteíny. To znamená, že nádor je MMR-profesijný a systém opravy DNA sa javí ako normálny.

• Abnormálne (strata výrazu) – Chýba jeden alebo viacero proteínov MMR. Toto sa nazýva deficit MMR a má dva dôležité dôsledky:

  • Vaša rakovina môže lepšie reagovať na imunoterapiu.

  • Môžete mať genetické ochorenie nazývané Lynchov syndróm, ktoré zvyšuje riziko niekoľkých typov rakoviny. Môže sa odporučiť ďalšie genetické testovanie.

Testovanie PD-L1

PD-L1 je proteín, ktorý niektoré rakovinové bunky používajú na to, aby sa skryli pred imunitným systémom. Produkciou PD-L1 sa tieto bunky vyhýbajú útoku imunitnými bunkami. Imunoterapeutické lieky, nazývané inhibítory imunitných kontrolných bodov, fungujú tak, že blokujú tento signál, aby imunitný systém mohol nájsť a zničiť rakovinu.

Aby sa zistilo, či imunoterapia môže fungovať, patológovia testujú PD-L1 pomocou skóre nazývaného Kombinované pozitívne skóre (CPS). CPS porovnáva počet buniek produkujúcich PD-L1 (rakovinové bunky aj blízke imunitné bunky) s celkovým počtom nádorových buniek.

Čo znamenajú výsledky?

• Pozitívny (CPS ≥ 1) – Je prítomný PD-L1. Imunoterapia môže byť účinnou možnosťou liečby.

• Negatívne (CPS < 1) – Je prítomné veľmi málo alebo žiadny PD-L1. Imunoterapia je menej pravdepodobná, že bude účinná, hoci v niektorých situáciách sa stále môže zvážiť.

Perineurálna invázia

Perineurálna invázia (PNI) znamená, že rakovinové bunky rastú pozdĺž alebo okolo nervu. Nervy sú dôležité štruktúry, ktoré prenášajú signály medzi mozgom a zvyškom tela. V pažeráku nervy prechádzajú tkanivom obklopujúcim nádor.

Patológovia pozorne skúmajú tkanivo pod mikroskopom, aby identifikovali rakovinové bunky, ktoré sa ovíjajú okolo vonkajšieho povrchu nervu alebo prenikajú do samotného nervu. Prítomnosť PNI sa považuje za agresívny znak, pretože ukazuje, že rakovina napáda lokálne štruktúry a je pravdepodobnejšie, že sa po liečbe vráti alebo sa rozšíri do iných oblastí.

Ak sa zistí PNI, v patologickej správe bude opísaná ako „pozitívna“ alebo „prítomná“. Ak sa nezistí žiadna perineurálna invázia, v správe bude uvedené „negatívna“ alebo „neprítomná“.

Lymfovaskulárna invázia

Lymfovaskulárna invázia (LVI) znamená, že rakovinové bunky vnikli do malých krvných ciev alebo lymfatických ciev v blízkosti nádoru v pažeráku. Krvné cievy prenášajú kyslík a živiny do tkanív a z tkanív, zatiaľ čo lymfatické cievy pomáhajú odvádzať tekutinu a prenášajú imunitné bunky. Oba typy ciev môžu poskytnúť dráhy pre rakovinové bunky do iných častí tela.

Keď patológovia skúmajú tkanivo pod mikroskopom, hľadajú zhluky rakovinových buniek vo vnútri tenkostenných priestorov, ktoré lemujú tieto cievy. Na potvrdenie prítomnosti nádorových buniek vo vnútri ciev sa môžu použiť špeciálne farbivá nazývané imunohistochemické vyšetrenia.

LVI je dôležitý nález, pretože zvyšuje riziko rozšírenia rakoviny do lymfatických uzlín alebo iných orgánov. Ak sa zistí LVI, bude hlásená ako „prítomná“ alebo „pozitívna“. Ak sa v cievach nenájde žiadna rakovina, v správe bude uvedené „neprítomná“ alebo „negatívna“. Prítomnosť LVI môže ovplyvniť váš liečebný plán, napríklad potrebu chemoterapie alebo ožarovania po operácii.

Okraje

Pri chirurgických zákrokoch proti rakovine, okraje sú okraje tkaniva, ktoré sa odrežujú, aby sa odstránil nádor. Po odstránení nádoru patológ skúma okraje pod mikroskopom, aby zistil, či sa na okraji tkaniva nenachádzajú nejaké rakovinové bunky.

Cieľom operácie je odstrániť celý nádor s okrajom normálneho tkaniva okolo neho. Ak sú na okraji viditeľné rakovinové bunky, môže to znamenať, že v tele zostala časť rakoviny. Vaša patologická správa opíše okraje ako:

• Negatívny (jasný alebo nezúčastnený) – Na okraji tkaniva sa nenachádzajú žiadne rakovinové bunky. To naznačuje, že nádor bol úplne odstránený.

• Pozitívny (zapojený) – Rakovinové bunky sú prítomné na okraji tkaniva. To môže znamenať, že rakovina zostáva v tele a môže byť potrebná ďalšia liečba.

V závislosti od operácie a umiestnenia nádoru môžu byť opísané rôzne okraje:

• Slizničný (laterálny) okraj – Vnútorný povrch pažeráka vedľa nádoru.

• Hlboký okraj – Tkanivo pod nádorom, hlbšie v stene pažeráka.

• Proximálny okraj – Horný okraj odstráneného tkaniva, bližšie k ústam.

• Distálny okraj – Dolný okraj, bližšie k žalúdku.

• Radiálny okraj – Vonkajší povrch pažeráka, obzvlášť dôležitý pri nádoroch, ktoré mohli prerásť cez stenu pažeráka do okolitých tkanív.

Vo vašej správe bude uvedený každý z týchto okrajov a či sa na okraji našla rakovina alebo nie.

Lymfatické uzliny a patologické uzlové štádium (pN)

Lymfatické uzliny sú malé orgány v tvare fazule, ktoré sú súčasťou imunitného systému. Pomáhajú filtrovať látky z tela a hrajú úlohu v boji proti infekciám a rakovine. Rakovinové bunky sa môžu šíriť z pôvodného nádoru v pažeráku do blízkych lymfatických uzlín cez lymfatické cievy. Tento proces sa nazýva metastáza.

Počas operácie adenokarcinómu pažeráka sa často odstraňujú blízke lymfatické uzliny a vyšetrujú sa pod mikroskopom, aby sa zistilo, či obsahujú rakovinové bunky. Vaša patologická správa popíše, či je každá lymfatická uzlina:

• Pozitívne – Rakovinové bunky sa nachádzajú v lymfatických uzlinách.

• Negatívny – V lymfatických uzlinách sa nenachádzajú žiadne rakovinové bunky.

Počet lymfatických uzlín, ktoré obsahujú rakovinu, sa používa na určenie patologického štádia uzlín (pN), ktoré je súčasťou štádia rakoviny a pomáha lekárovi posúdiť rozsah ochorenia a zvoliť najlepšiu liečbu.

Patologické uzlinové štádiá adenokarcinómu pažeráka:

• pN0 – Žiadna rakovina v žiadnych lymfatických uzlinách.

• pN1 – Rakovina zistená v 1 alebo 2 lymfatických uzlinách.

• pN2 – Rakovina zistená v 3 až 6 lymfatických uzlinách.

• pN3 – Rakovina zistená v 7 alebo viacerých lymfatických uzlinách.

• pNX – Patológ nebol odoslaný ani vyhodnotený žiadny lymfatický uzlín.

Postihnutie lymfatických uzlín je silným prediktorom toho, ako sa rakovina môže správať a či je pravdepodobné, že sa po operácii vráti alebo rozšíri. Ak sa rakovina zistí v lymfatických uzlinách, lekár vám môže odporučiť ďalšie liečebné postupy, ako je chemoterapia, ožarovanie alebo imunoterapia, aby sa znížilo riziko recidívy.

Reakcia na predchádzajúcu liečbu

Ak ste pred operáciou podstúpili chemoterapiu, rádioterapiu alebo kombináciu oboch (tzv. neoadjuvantná terapia), vaša patologická správa bude často obsahovať opis toho, ako nádor reagoval na túto liečbu. Toto sa nazýva skóre regresie nádoru a pomáha lekárom pochopiť, aká veľká časť nádoru bola zničená pred operáciou.

Jeden bežne používaný systém je modifikovaná Ryanova schéma, ktorá priraďuje skóre od 0 do 3 na základe toho, koľko rakovinových buniek je stále viditeľných pod mikroskopom po liečbe.

Skóre 0 – Úplná odpoveďV tkanive sa nenachádzajú žiadne rakovinové bunky. To znamená, že liečba fungovala mimoriadne dobre a zničila všetky detekovateľné nádorové bunky.

Skóre 1 – Takmer úplná odpoveďViditeľné sú iba jednotlivé rakovinové bunky alebo malé skupiny rakovinových buniek. To naznačuje veľmi silnú odpoveď na liečbu, pričom zostáva len veľmi málo rakovinových buniek.

Skóre 2 – Čiastočná odpoveďRakovinové bunky sú stále prítomné, ale patológ vidí známky toho, že sa nádor zmenšil alebo bol ovplyvnený liečbou. To znamená, že liečba pomohla, ale nádor nebol úplne zničený.

Skóre 3 – Slabá alebo žiadna odpoveďNádor stále vyzerá veľmi podobne ako pred liečbou, s mnohými rakovinovými bunkami a bez jasných známok zmenšenia alebo poškodenia. To znamená, že liečba proti nádoru neúčinkovala dobre.

Aká je prognóza?

Najdôležitejším faktorom, ktorý určuje prognózu, je štádium rakoviny v čase diagnózy. Medzi ďalšie faktory patrí stupeň nádoru, lymfovaskulárna invázia (rakovina v krvných cievach alebo lymfatických uzlinách), perineurálna invázia (rakovina okolo nervov) a odpoveď na liečbu. Nádory s nadmernou expresiou HER2 alebo pozitivitou PD-L1 môžu reagovať na cielenú liečbu alebo imunoterapiu.

Otázky, na ktoré sa opýtajte svojho lekára

• Ktorá časť môjho pažeráka je postihnutá nádorom?

• Bola rakovina obmedzená na vnútorné vrstvy pažeráka alebo rástla hlbšie do steny?

• Boli postihnuté nejaké lymfatické uzliny? Ak áno, koľko?

• Preukázala rakovina akúkoľvek lymfovaskulárnu alebo perineurálnu inváziu?

• Aký bol histologický stupeň nádoru?

• Boli chirurgické okraje čisté alebo boli na okraji odstráneného tkaniva viditeľné rakovinové bunky?

• Vykazoval nádor známky reakcie na chemoterapiu alebo ožarovanie (regresia nádoru)?

• Boli vykonané testy na HER2 a ak áno, aké boli výsledky?

• Bola rakovina testovaná na PD-L1 alebo proteíny na opravu nesúladu nukleotidov a čo to znamená pre liečbu?

• Na základe patologickej správy, aké je moje patologické štádium (pTNM)?

• Aké ďalšie liečebné postupy by sa mohli odporučiť na základe týchto zistení?