رفض الكلية الحاد بوساطة الخلايا التائية: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بقلم جيسون واسرمان، دكتور في الطب، وزميل الكلية الملكية للأطباء والجراحين في كندا، ودكتور شهريار أمين، بكالوريوس الطب والجراحة.
20 يوليو، 2026

اطبع هذه المقالة

رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية ، أو ما يُعرف أيضًا بالرفض الخلوي الحاد ، هو حالة يهاجم فيها الجهاز المناعي للشخص الذي خضع لعملية زرع كلية الكلية المزروعة. ويحدث هذا الرفض بفعل خلايا مناعية تُسمى الخلايا التائية ، التي تتعرف على الكلية المزروعة كجسم غريب، فتخترق الأنسجة، مُسببةً التهابًا وتلفًا. يُعد هذا النوع من الرفض من أكثر أنواع الرفض شيوعًا، وعند اكتشافه مبكرًا وعلاجه، تتعافى الكلية عادةً.

يتم التشخيص عن طريق خزعة من الكلية المزروعة، ويصف التقرير النتائج باستخدام نظام تصنيف دولي يُعرف بتصنيف بانف. ستساعدك هذه المقالة على فهم نتائج تقرير علم الأمراض الخاص بك لرفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية، ومعنى كل مصطلح، وأهميته لرعايتك. يشرح قسم تصنيف بانف الأحرف والأرقام والدرجات التي من المرجح أن تراها في التقرير.

ما الذي يسبب الرفض الحاد بوساطة الخلايا التائية؟

تحمل كل خلية في الجسم بروتينات سطحية تُسمى مستضدات HLA، والتي تعمل كعلامة تعريف يستخدمها الجهاز المناعي للتمييز بين "الذات" و"الغريبة". تأتي الكلية المزروعة من شخص آخر وتحمل مستضدات HLA مختلفة؛ فعلى الرغم من التطابق الدقيق، قد يتعرف جهاز المناعة لدى المتلقي على هذه المستضدات على أنها غريبة. في حالة الرفض الحاد بوساطة الخلايا التائية، تستجيب الخلايا التائية ، وهي نوع من الخلايا المناعية، بالدخول إلى الكلية المزروعة ومهاجمتها مباشرة. تُلحق هذه الخلايا الضرر بالأنابيب الدقيقة التي تُعالج البول (الأنابيب الكلوية)، والأنسجة الداعمة المحيطة بها (النسيج الخلالي)، وأحيانًا بالأوعية الدموية ووحدات الترشيح. يمكن أن يحدث هذا النوع من الرفض في أي وقت بعد عملية الزرع، من أيام إلى سنوات، ويزداد خطر حدوثه عند تقليل جرعة الأدوية المثبطة للمناعة، أو إهمالها، أو عدم فعاليتها الكاملة.

ما هي أعراض الرفض الحاد الناتج عن الخلايا التائية؟

لا تظهر أعراض على العديد من الأشخاص المصابين برفض حادّ بوساطة الخلايا التائية، ولا يُكتشف المرض إلا من خلال ارتفاع في نتائج فحص الدم. ولأنّ العلامات التحذيرية غالبًا ما تكون صامتة، يخضع مرضى زراعة الكلى لفحوصات دم دورية للكشف المبكر عن الرفض. وعند حدوث هذه التغييرات، قد تشمل ما يلي:

ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم، وهو منتج نفايات تقوم الكلى بتصفيته بشكل طبيعي؛ عادة ما تكون هذه هي العلامة الأولى التي يتم اكتشافها في فحوصات الدم الروتينية.
انخفاض في كمية البول المنتجة.
تورم أو ألم عند الضغط على الكلية المزروعة، والتي تقع في أسفل البطن.
احتباس السوائل وتورم الساقين، أو ارتفاع ضغط الدم.
البروتين في البول.

لأن ارتفاع الكرياتينين غالباً ما يكون الدليل الوحيد ويظهر دون أي شعور بالمرض، يتم إجراء الخزعة في كثير من الأحيان لمجرد تفسير تغيير غير متوقع في نتائج تحاليل الدم.

كيف يتم التشخيص؟

يُشخَّص رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية عن طريق خزعة من الكلية المزروعة، حيث تُستخدم إبرة رفيعة لأخذ عينة أو أكثر من الأنسجة الصغيرة التي يفحصها أخصائي علم الأمراض تحت المجهر. تُفحص الخزعة بعدة طرق تكميلية، وتُسهم كل طريقة منها في إعداد التقرير.

يُعدّ الفحص المجهري الضوئي، الذي تُصبغ فيه شرائح رقيقة من الأنسجة وتُفحص تحت مجهر عادي، الوسيلة الرئيسية لتشخيص هذه الحالة. يبحث أخصائي علم الأمراض عن تغيرين رئيسيين: التهاب في النسيج الخلالي (النسيج بين الأنابيب الكلوية) والتهاب في جدران الأنابيب الكلوية نفسها، ويُسمى التهاب الأنابيب الكلوية. هذه هي السمات التي يُقيّمها نظام بانف الموصوف أدناه. أما تقنية التألق المناعي ، فتستخدم أجسامًا مضادة مُوسومة بصبغة مُضيئة للكشف عن بروتينات مُحددة؛ في حالة الرفض الحاد بوساطة الخلايا التائية، تكون النتيجة سلبية عادةً لعلامة تُسمى C4d، وهو أمر مهم لأن وجود C4d إيجابي يُشير إلى الرفض بوساطة الأجسام المضادة، وهي عملية مختلفة مُوضحة أدناه. لا يكشف المجهر الإلكتروني، الذي يُكبّر تراكيب الأنسجة بشكل كبير، عن أي شيء خاص بهذا النوع من الرفض، ولكنه يُساعد في استبعاد حالات أخرى. جزء أساسي من عمل أخصائي علم الأمراض ليس فقط تأكيد الرفض، بل تحديد نوعه أيضًا، لأن العلاج يختلف باختلاف الحالة.

تصنيف بانف

تُقيّم خزعات الكلى المزروعة عالميًا باستخدام تصنيف بانف ، وهو نظام يُحدّث بانتظام من قِبل مجموعة دولية من الخبراء. يعتمد هذا التصنيف على تقييم كل سمة على حدة، ثم دمج هذه التقييمات للحصول على درجة إجمالية. قد يكون فهم هذه الأحرف والأرقام في التقرير مُربكًا، لذا نُقدّم شرحًا لها هنا.

الدرجات الفردية

هناك سمتان أساسيتان لتشخيص رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية، ويتم تقييم كل منهما من خفيف إلى شديد:

الالتهاب الخلالي (مؤشر "i") — ما مقدار أنسجة الكلى العاملة المليئة بالخلايا الالتهابية؟ i1 تشكل من 10 إلى 25% من النسيج، i2 تتراوح النسبة بين 26 و 50%، و i3 هو أكثر من 50٪.
التهاب الأنابيب الكلوية (مؤشر "t") — كم عدد الخلايا المناعية التي تم العثور عليها وهي تخترق جدار كل أنبوب؟ t1 يتراوح عدد الخلايا في كل أنبوب من 1 إلى 4 خلايا، t2 يتراوح عدد الخلايا من 5 إلى 10 خلايا، و t3 أكثر من 10 خلايا، أو مناطق يتم فيها تدمير الأنبوب.

ثمة سمة ثالثة تصبح مهمة عندما يتعلق الرفض بالأوعية الدموية:

التهاب الشرايين الباطنية (مؤشر "v") — التهاب البطانة الداخلية للشرايين، ويسمى أيضاً التهاب البطانة الداخلية. v1 التهاب خفيف إلى متوسط في بطانة الشريان، v2 التهاب حاد يصيب ربع فتحة الوعاء الدموي أو أكثر، و v3 هو التهاب يمتد عبر كامل سماكة جدار الوعاء الدموي، وقد يصاحبه أحيانًا موت جدار الوعاء (نخر فيبريني). ويُعدّ تضرر الوعاء علامة على رفض أكثر خطورة.

تغييرات حدودية

قبل التقييم النهائي، من المهم معرفة فئة "الحدودية" ، لأنها من أكثر النتائج شيوعًا، وقد يكون هذا ما يشير إليه تقريرك. تعني "الحدودية" (أو "الاشتباه في") رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية وجود التهاب الأنابيب الكلوية مع التهاب خلالي محدود فقط، أو التهاب خلالي مع التهاب أنابيب كلوية طفيف فقط، دون الوصول إلى عتبة التقييم النهائي. تشير هذه الفئة إلى رفض مبكر أو طفيف، وهو ما يدرسه فريق زراعة الأعضاء بعناية، وغالبًا ما يُعالج، وإن لم يكن دائمًا.

درجات الرفض الحاد بوساطة الخلايا التائية

عند استيفاء المعايير، يتم تحديد درجة الرفض. وتنقسم الدرجات إلى مجموعتين: تلك التي تقتصر على الأنابيب والنسيج الخلالي (الدرجة الأولى)، وتلك التي تشمل الشرايين أيضًا (الدرجتان الثانية والثالثة)، وهي أكثر خطورة.

الدرجة الأولى (أ) — التهاب خلالي كبير (i2 أو i3، أكثر من ربع الأنسجة) بالإضافة إلى التهاب الأنابيب المعتدل (t2).
الدرجة الأولى (IB) — التهاب خلالي كبير (i2 أو i3) بالإضافة إلى التهاب الأنابيب الكلوية الحاد (t3).
الدرجة الثانية أ — التهاب خفيف إلى متوسط في بطانة الشريان (التهاب الشريان الباطني، v1)، مع أو بدون التهاب في الأنابيب والنسيج الخلالي.
الصف الثاني ب — التهاب حاد في بطانة الشريان (v2)، يؤثر على ربع أو أكثر من فتحة الوعاء.
الصف الثالث — التهاب في كامل سمك جدار الشريان، أو موت جدار الوعاء (النخر الليفي)، وهو الشكل الأكثر حدة.

بشكل عام، كلما ارتفعت درجة الرفض، زادت كثافة العلاج، وتُعالج الدرجات التي تشمل الشرايين (الثانية والثالثة) بشكل أكثر كثافة من تلك التي تقتصر على الأنابيب الكلوية والنسيج الخلالي. قد يتضمن تقريرك أيضًا درجات بانف أخرى تصف التغيرات طويلة الأمد أو العمليات الأخرى؛ أما الدرجات المذكورة أعلاه فهي خاصة بتشخيص وتحديد درجة رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية.

ميزات أخرى موصوفة في التقرير

إلى جانب نتائج بانف، غالباً ما يعلق التقرير على نتائج إضافية تساعد في إكمال الصورة:

إصابة الأنابيب الكلوية — يُسبب الرفض ضرراً مباشراً للخلايا المبطنة للأنابيب الكلوية، والتي قد تبدو منتفخة أو مسطحة أو منفصلة. ويعكس هذا الضرر مدى الضرر الفوري الذي ألحقه الرفض بالخلايا العاملة في الكلية.
التهاب الأوعية الدموية الدقيقة — التهاب في أصغر الأوعية الدموية (الشعيرات الدموية). عندما يكون هذا الالتهاب بارزاً، فقد يكون دليلاً على وجود رفض مناعي بوساطة الأجسام المضادة، وهو أحد الأمور التي تستدعي إيلاء اهتمام أكبر لنتيجة C4d.
الخلالية تليف وضمور الأنابيب الكلوية — تندب الأنسجة الداعمة وانكماش الأنابيب الكلوية. تعكس هذه العلامات تلفًا قديمًا ومزمنًا وليس نوبة الرفض الحالية، وتساعد الفريق على تحديد مقدار الكلية السليمة المتبقية.
تصلب الكبيبات - تندب الكبيبات، وهي وحدات الترشيح. ويوصف بأنه شامل (الكبيبة بأكملها) أو قطاعي (جزء فقط)، وتشير الكمية الأكبر إلى إصابة أكثر ديمومة.

الرفض الحاد مقابل الرفض المزمن

يتطور الرفض الحاد خلال أيام إلى أسابيع، ويمثل هجومًا مناعيًا مفاجئًا؛ وعند اكتشافه مبكرًا، يستجيب عادةً للعلاج بشكل جيد. أما الرفض المزمن، فيتطور ببطء على مدى شهور إلى سنوات، ويتضمن تندبًا تدريجيًا يصعب علاجه، ويميل إلى التسبب في تدهور بطيء في وظائف الكلى حتى مع العلاج. يُعد التمييز بينهما مهمًا لأن طريقة التعامل مع كل منهما مختلفة تمامًا، وخصائص الخزعة، كالالتهاب النشط مقابل التندب الراسخ، هي ما يميزهما.

رفض الزرع بوساطة الخلايا التائية مقابل رفض الزرع بوساطة الأجسام المضادة

هناك طريقتان رئيسيتان يمكن للجهاز المناعي من خلالهما رفض الكلية المزروعة، والتمييز بينهما هو أحد أهم مهام الخزعة، لأنهما يتم التعامل معهما بشكل مختلف.

رفض الزرع بوساطة الخلايا التائية — موضوع هذه المقالة. تدخل خلايا مناعية تُسمى الخلايا التائية إلى الكلية وتهاجمها مباشرةً، مُلحقةً الضرر بشكل رئيسي بالأنابيب الكلوية والنسيج الخلالي، وأحيانًا بالشرايين. عادةً ما يكون مؤشر C4d سلبيًا.
رفض الزرع بوساطة الأجسام المضادة — لا تُحفَّز هذه الحالة بواسطة الخلايا، بل بواسطة الأجسام المضادة، وهي بروتينات تُنتجها وحدة أخرى من الجهاز المناعي، وتستهدف بطانة الأوعية الدموية في الكلى. تميل هذه الحالة إلى إلحاق الضرر بالأوعية الدموية الصغيرة، وغالبًا ما تتميز بوجود صبغة C4d إيجابية وأجسام مضادة ضد المتبرع يمكن الكشف عنها في الدم.

قد يحدث كلا النوعين في الوقت نفسه، وهو ما يُعدّ أكثر خطورة ويتطلب علاجهما معًا. لهذا السبب، يُركّز تقرير خزعة زراعة الأعضاء بدقة على نتيجة C4d ونتائج فحص الأوعية الدموية، وليس فقط على التهاب الأنابيب الكلوية.

ما هي التوقعات؟

تكون التوقعات جيدة عمومًا في حالات رفض الزرع الحاد بوساطة الخلايا التائية، لا سيما عند اكتشافه مبكرًا وحصره في الأنابيب الكلوية والنسيج الخلالي (الدرجة الأولى أو الحدية). تستجيب معظم هذه الحالات للعلاج، وتستعيد الكلى وظائفها. أما التوقعات فتكون أكثر حذرًا عندما يشمل الرفض الشرايين (الدرجتان الثانية والثالثة)، أو عندما لا يستجيب للعلاج الأولي، أو عندما يحدث بالتزامن مع رفض الزرع بوساطة الأجسام المضادة، أو عندما تُظهر الخزعة أيضًا تندبًا واسع النطاق. حتى بعد العلاج الكامل، تظل هذه الحالة مهمة على المدى الطويل، لأن نوبات الرفض، وخاصة المتكررة أو الوعائية منها، تُعد من العوامل التي قد تُقصر عمر الكلية المزروعة. لهذا السبب، يُعالج فريق زراعة الأعضاء الرفض فورًا ويُتابع الحالة عن كثب بعد ذلك.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

يتولى فريق زراعة الكلى إدارة حالات رفض الزرع الحاد الناتج عن الخلايا التائية، ويُحدد العلاج بناءً على تصنيف بانف، ووظائف الكلى، والحالة الصحية العامة للمريض. وتُؤثر نتائج الخزعة بشكل مباشر على قرارات الفريق. هذه نظرة عامة؛ فالخطة العلاجية تختلف من مريض لآخر، ولا تُوصي هذه المقالة بأي علاج مُحدد.

الكورتيكوستيرويدات — تُعد دورة قصيرة من الستيرويدات عالية الجرعة التي تُعطى في الوريد (الستيرويدات النبضية) هي العلاج الأولي المعتاد للرفض الحدودي والرفض من الدرجة الأولى، وهي تحل العديد من الحالات.
العلاج المُستنفد للخلايا التائية — في حالة الرفض الذي يشمل الشرايين (الدرجة الثانية أو الثالثة)، أو الذي لا يستجيب للستيرويدات، يمكن استخدام علاج أقوى يزيل الخلايا التائية من الجسم، وغالبًا ما يكون الغلوبولين المضاد للخلايا التائية (ATG).
تعديل جرعات كبت المناعة المستخدمة في العلاج — لأن الرفض غالباً ما يشير إلى أن الأدوية المثبطة للمناعة المستمرة لم تكن فعالة بشكل كامل، فإن فريق زراعة الأعضاء عادة ما يراجع ويعدل هذه الأدوية ويبحث فيما إذا كانت الجرعات الفائتة أو مستويات الدواء قد لعبت دوراً.
متابعة — تتم مراقبة وظائف الكلى عن كثب بعد العلاج، ويتم أحيانًا إجراء خزعة متكررة للتأكد من زوال الرفض، لأن وظائف الكلى وحدها لا تشير دائمًا إلى ما إذا كان الالتهاب قد استقر تمامًا.

طوال الوقت، يوازن الفريق بين كبت المناعة الكافي لحماية الكلى من مخاطر الإفراط في ذلك، والتي تشمل العدوى، ومع مرور الوقت، بعض أنواع السرطان.

أسئلة لطرح طبيبك

ما هي درجة رفضي في بانف، وهل كانت درجة متوسطة أم درجة كاملة؟
هل شمل الرفض الأوعية الدموية، أم الأنابيب والنسيج الخلالي فقط؟
هل كانت نتيجة صبغة C4d سلبية، وهل تم استبعاد رفض الزرع بوساطة الأجسام المضادة؟
هل أظهرت الخزعة أي ندوب قديمة، وما مقدار الكلية السليمة المتبقية؟
ما هو العلاج الذي توصي به، وهل سيكون عبارة عن ستيرويدات أم علاج أقوى؟
ما مدى سرعة تحسن وظائف الكلى بعد العلاج؟
هل سأحتاج إلى خزعة متكررة للتأكد من زوال الرفض؟
هل أحتاج إلى تغيير الأدوية المثبطة للمناعة؟
هل يمكن أن يكون تفويت الجرعات أو انخفاض مستويات الدواء قد ساهم في ذلك، وكيف يمكننا منع ذلك؟
هل أنا أكثر عرضة لخطر التعرض لنوبة رفض أخرى، أم لخطر الرفض المزمن؟
ما هي الأعراض التي تستدعي مني الاتصال بفريق زراعة الأعضاء؟
كيف تؤثر هذه الحادثة على التوقعات طويلة المدى لعملية زرع الأعضاء التي خضعت لها؟