Carcinome endométrioïde de l'endomètre : Comprendre votre rapport d'anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
3 mars

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Carcinome endométrioïde de l'endomètre Il s'agit d'un type de cancer qui se développe dans l'endomètre, la muqueuse interne de l'utérus. C'est le type de cancer de l'endomètre le plus fréquent et il touche le plus souvent les femmes après la ménopause.

Ce type de cancer se développe fréquemment à partir d'un état précancéreux appelé hyperplasie endométriale atypique, dans laquelle les cellules endométriales présentent une croissance anormale mais ne se sont pas encore propagées aux tissus plus profonds.

Quels sont les symptômes du carcinome endométrioïde de l’endomètre ?

Le symptôme le plus fréquent est un saignement utérin anormal. Il peut s'agir de saignements entre les règles ou de tout saignement survenant après la ménopause. D'autres symptômes peuvent inclure une gêne pelvienne, des pertes vaginales inhabituelles ou des douleurs pendant les rapports sexuels. Tout saignement survenant après la ménopause doit faire l'objet d'un examen médical.

Quelles sont les causes du carcinome endométrioïde de l’endomètre ?

Ce cancer est fortement lié à une exposition prolongée aux œstrogènes sans progestérone. L'obésité augmente les taux d'œstrogènes et constitue un facteur de risque important. Le cancer est plus fréquent chez les femmes ménopausées.

Parmi les autres facteurs de risque figurent le syndrome des ovaires polykystiques, le diabète et des affections héréditaires telles que le syndrome de Lynch.

Comment ce diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic du carcinome endométrioïde de l'endomètre commence généralement par une endométriose. biopsie, au cours de laquelle un petit échantillon de tissu est prélevé de la paroi utérine et examiné au microscope par un pathologiste.

Si un cancer est diagnostiqué, une intervention chirurgicale est souvent pratiquée pour retirer l'utérus et parfois les ovaires, les trompes de Fallope et les ganglions lymphatiques. Les tissus prélevés sont examinés avec soin afin de déterminer le grade de la tumeur, la profondeur de l'invasion, l'atteinte ganglionnaire et d'autres caractéristiques importantes.

Caractéristiques microscopiques

Au microscope, le carcinome endométrioïde de l'endomètre forme des glandes anormales qui ressemblent aux glandes endométriales normales, mais qui sont irrégulières en taille et en forme.

Certaines tumeurs présentent une croissance solide, les cellules formant des nappes plutôt que des glandes. Le pourcentage de croissance solide sert à déterminer le grade FIGO (voir ci-dessous).

La différenciation squameuse est fréquente. Cela signifie que certaines zones de la tumeur ressemblent à cellules squameusesCette caractéristique est fréquemment observée et n'indique pas automatiquement un pronostic plus défavorable.

Immunohistochimie

Immunohistochimie Il s'agit d'un test de laboratoire utilisant des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules tumorales. Ces tests permettent de confirmer le diagnostic et de distinguer le carcinome endométrioïde de l'endomètre des autres types de cancer de l'utérus.

Dans le carcinome endométrioïde de l'endomètre de bas grade, les cellules tumorales présentent généralement une forte positivité diffuse aux récepteurs des œstrogènes (ER) et de la progestérone (PR). « Diffuse » signifie que la plupart des cellules tumorales sont positives. Ces tumeurs présentent souvent une coloration p16 hétérogène, indiquant que seules certaines cellules sont positives.

Ce profil est utile car l'adénocarcinome endocervical (un cancer qui se développe dans le col de l'utérus) présente généralement une forte positivité diffuse à la p16 et est habituellement négatif pour les récepteurs aux œstrogènes (ER) et à la progestérone (PR) s'il est associé au HPV. Les tumeurs cervicales non liées au HPV sont souvent négatives pour la p16, les ER et les PR. Ces différences permettent de déterminer si la tumeur a pris naissance dans l'utérus ou dans le col de l'utérus.

Dans les tumeurs de haut grade, des marqueurs supplémentaires peuvent être utilisés. La perte de marquage pour ARID1A, PTEN ou l'un des autres marqueurs est un signe d'alerte. Protéines de réparation des mésappariements (MMR) confirme le diagnostic de carcinome endométrioïde de l'endomètre.

La protéine p53 est également analysée. Les résultats sont rapportés comme étant de type sauvage (profil normal) ou anormaux (profil mutant). Une expression anormale de p53 est plus fréquente dans les tumeurs de haut grade et peut indiquer un comportement plus agressif.

Ces résultats immunohistochimiques sont inclus dans votre rapport d'anatomopathologie car ils permettent de confirmer le type de tumeur et peuvent influencer les décisions thérapeutiques.

Note FIGO

Le grade FIGO décrit le degré d'anomalie des cellules tumorales observées au microscope et la proportion de la tumeur formant des nappes solides plutôt que des glandes. Ce grade permet d'estimer l'agressivité probable de la tumeur.

Le carcinome endométrioïde de l'endomètre est divisé en trois grades en fonction du pourcentage de croissance solide non squameuse :

• Grade 1 : Croissance solide inférieure à 5 %.

• Grade 2 : croissance solide de 6 % à 50 %.

• Niveau 3 : Croissance solide supérieure à 50 %.

Les tumeurs de grade 1 et 2 sont considérées comme de bas grade et se développent généralement plus lentement. Les tumeurs de grade 3 sont considérées comme de haut grade et présentent un risque plus élevé de propagation ou de récidive.

Votre rapport d'anatomopathologie inclura le grade FIGO car il joue un rôle important dans la détermination du traitement et du pronostic.

Biomarqueurs

Les biomarqueurs sont des tests effectués sur les tissus tumoraux afin de mieux comprendre le comportement d'un cancer et d'identifier les traitements les plus efficaces. Ces tests peuvent inclure l'immunohistochimie (pour détecter des protéines spécifiques dans les cellules tumorales) et les tests moléculaires (pour détecter des modifications de l'ADN). Tous les biomarqueurs ne sont pas systématiquement recherchés.

Protéines de réparation des mésappariements (MMR)

Les protéines de réparation des mésappariements aident les cellules normales à corriger les petites erreurs qui surviennent lors de la réplication de l'ADN. Les quatre protéines les plus fréquemment testées sont MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6, qui agissent par paires.

Les pathologistes analysent généralement les protéines MMR par immunohistochimie. Les résultats sont rapportés comme une expression conservée (normale) ou une perte d'expression (anormale).

La perte d'une ou plusieurs protéines MMR indique que la tumeur présente un déficit du système MMR. Ce déficit est important car les tumeurs présentant un déficit du système MMR peuvent bien répondre à l'immunothérapie. Le test MMR permet également d'identifier les patients susceptibles d'être atteints du syndrome de Lynch, une maladie héréditaire associée à un risque accru de plusieurs cancers, dont le cancer de l'endomètre.

Récepteur d'œstrogène (ER) et récepteur de progestérone (PR)

Les récepteurs ER et PR sont des protéines qui permettent aux cellules tumorales de répondre aux hormones œstrogènes et progestérone. Ces marqueurs sont recherchés par immunohistochimie et leur expression est rapportée comme positive ou négative, parfois accompagnée d'un pourcentage indiquant la proportion de cellules tumorales exprimant le récepteur.

Les carcinomes endométrioïdes de l'endomètre sont souvent positifs aux récepteurs d'œstrogènes (ER) et de progestérone (PR), notamment dans les tumeurs de bas grade. Les tumeurs exprimant ces récepteurs ont généralement un meilleur pronostic et peuvent répondre aux hormonothérapies dans certains contextes cliniques.

p53

La protéine p53 est un suppresseur de tumeur qui contribue à contrôler la croissance cellulaire et à réparer l'ADN endommagé. Dans la plupart des carcinomes endométrioïdes de bas grade de l'endomètre, la protéine p53 présente un profil de type sauvage, c'est-à-dire qu'elle fonctionne normalement. Ce profil est décrit comme « p53 de type sauvage » et est associé à un comportement tumoral plus typique et moins agressif.

Un résultat anormal concernant le gène p53 indique une altération de ce gène. On parle généralement d'expression aberrante, mutante ou anormale de p53. Les tumeurs présentant une expression anormale de p53 ont tendance à être plus agressives et peuvent être traitées de la même manière que les carcinomes séreux, même si elles présentent un aspect endométrioïde au microscope.

CTNB1

CTNNB1 est un gène impliqué dans la signalisation et la croissance cellulaires. Des mutations de CTNNB1 sont fréquemment observées dans les carcinomes endométrioïdes de bas grade de l'endomètre.

Les mutations du gène CTNNB1, lorsqu'elles sont présentes, peuvent être associées à un risque accru de récidive, même au stade précoce de la maladie. Les résultats sont généralement rapportés comme porteurs d'une mutation ou de type sauvage (normal).

KRAS

KRAS est un gène impliqué dans les voies de signalisation qui régulent la croissance cellulaire. Des mutations du gène KRAS sont retrouvées dans un sous-groupe de carcinomes endométrioïdes de l'endomètre.

Ces mutations peuvent être associées à un comportement tumoral plus agressif et peuvent influencer la façon dont la tumeur réagit à certains traitements ciblés.

PIK3CA

Le gène PIK3CA régule la croissance et la survie cellulaires. Les mutations de ce gène sont fréquentes dans le carcinome endométrioïde de l'endomètre.

Les mutations du gène PIK3CA peuvent influencer la croissance tumorale et, dans certains cas, aider à orienter les décisions concernant les thérapies ciblées, notamment dans les cas de maladie avancée ou récidivante.

POLE

Les mutations du gène POLE surviennent dans un petit sous-ensemble de carcinomes endométrioïdes de l'endomètre. Ces tumeurs présentent généralement de nombreuses mutations de l'ADN, mais sont moins agressives.

Les tumeurs présentant des mutations du gène POLE sont associées à un excellent pronostic et à un très faible risque de récidive, même en présence d'autres facteurs de risque élevés.

PTEN

PTEN est un gène suppresseur de tumeur qui contribue à réguler la croissance cellulaire. La perte ou la mutation de PTEN est très fréquente dans le carcinome endométrioïde de l'endomètre et constitue souvent un événement précoce du développement tumoral.

Bien que les mutations du gène PTEN soient fréquentes, elles ne sont généralement pas utilisées seules pour prédire le pronostic ou orienter les décisions thérapeutiques.

sous-types moléculaires TCGA

De nombreux cancers de l'endomètre peuvent être regroupés en quatre sous-types moléculaires, d'après de vastes études génomiques telles que celles du Cancer Genome Atlas (TCGA). Les biomarqueurs décrits précédemment permettent de classer une tumeur dans l'une de ces catégories, ce qui peut fournir d'importantes informations pronostiques.

• Tumeurs POLE-ultramutées : Ces tumeurs présentent des mutations du gène POLE et sont associées à un excellent pronostic, même lorsque d’autres caractéristiques semblent indiquer un risque élevé.
• Tumeurs présentant un déficit du système de réparation des mésappariements (MMR-D) : ces tumeurs présentent une perte d’une ou plusieurs protéines MMR. Elles ont souvent un pronostic intermédiaire et peuvent bien répondre à l’immunothérapie.
• Tumeurs à expression anormale de p53 (nombre de copies élevé) : Ces tumeurs présentent une expression anormale de p53. Elles ont tendance à être plus agressives et leur prise en charge est souvent similaire à celle du carcinome séreux.
• Profil moléculaire non spécifique (NSMP) : ces tumeurs ne présentent pas de mutations du gène POLE, conservent les protéines MMR et expriment la protéine p53 de type sauvage. De nombreuses tumeurs de ce groupe sont positives pour les récepteurs aux œstrogènes (ER) et à la progestérone (PR) et présentent un comportement endométrioïde plus typique, bien que d’autres caractéristiques (telles que les mutations du gène CTNNB1) puissent influencer le risque.

Comprendre à quel sous-type moléculaire appartient une tumeur aide les médecins à mieux estimer le pronostic et à choisir le traitement le plus approprié.

Autres éléments à rechercher dans votre rapport d'anatomopathologie

Invasion du myomètre

L'invasion du myomètre décrit la profondeur à laquelle la tumeur s'est développée dans la paroi musculaire de l'utérus.

L'utérus est composé d'une muqueuse interne (l'endomètre) et d'une couche musculaire externe épaisse appelée myomètre. Lorsque la tumeur s'étend de la muqueuse vers le myomètre, on parle d'invasion du myomètre.

Les pathologistes mesurent la profondeur d'invasion en millimètres et l'expriment souvent en pourcentage de l'épaisseur totale du myomètre. Une invasion inférieure à 50 % de l'épaisseur du myomètre est associée à un risque plus faible. Une invasion de 50 % ou plus est associée à un risque plus élevé de propagation aux ganglions lymphatiques.

Cette mesure est cruciale car elle influe directement sur le stade de la tumeur.

Invasion du stroma cervical

L'invasion du stroma cervical signifie que la tumeur s'est développée à partir du corps de l'utérus dans le tissu de soutien du col de l'utérus.

Le col de l'utérus est la partie inférieure de l'utérus qui se connecte au vagin. Si la tumeur n'affecte que la muqueuse superficielle du col, le stade reste inchangé. En revanche, si elle envahit le stroma cervical profond, le stade progresse.

Ce résultat pourrait influencer la nécessité de traitements complémentaires tels que la radiothérapie.

Se propager aux organes environnants

Dans les cas plus avancés, la tumeur peut s'étendre au-delà de l'utérus et atteindre des structures voisines telles que les ovaires, les trompes de Fallope, le vagin, la vessie, l'intestin ou le péritoine (la membrane qui tapisse la cavité abdominale).

Si des cellules tumorales sont identifiées dans ces structures, le stade pathologique s'aggrave. La propagation au-delà de l'utérus est associée à un risque de récidive plus élevé et nécessite souvent un traitement plus intensif.

Invasion lymphatique et vasculaire

L'invasion lymphatique et vasculaire signifie que des cellules tumorales sont observées à l'intérieur de petits canaux lymphatiques ou de vaisseaux sanguins.

Les vaisseaux lymphatiques font partie du système immunitaire et permettent le drainage des fluides contenus dans les tissus. Les vaisseaux sanguins transportent le sang dans tout le corps. Lorsque des cellules tumorales pénètrent dans ces canaux, elles peuvent se propager aux ganglions lymphatiques ou à des organes distants.

Ce résultat ne signifie pas que la tumeur s'est déjà propagée, mais il augmente le risque. C'est pourquoi l'envahissement lymphatique et vasculaire est considéré comme un facteur de risque élevé et peut influencer les décisions concernant un traitement complémentaire.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires situés dans le pelvis et l'abdomen. Ils filtrent la lymphe et constituent un site fréquent de dissémination initiale du cancer de l'endomètre.

Au cours de l'intervention chirurgicale, les ganglions lymphatiques peuvent être prélevés et examinés au microscope.

Si aucune cellule tumorale n'est trouvée, les ganglions sont décrits comme négatifs (pN0).

Si des cellules tumorales sont présentes, les ganglions sont considérés comme positifs et la taille du dépôt tumoral est enregistrée :

• Les cellules tumorales isolées mesurent 0.2 mm ou moins.

• Les micrométastases mesurent entre 0.2 mm et 2 mm.

• Les macrométastases mesurent plus de 2 mm

Le nombre et la localisation des ganglions lymphatiques positifs déterminent le stade ganglionnaire (stade N). L'atteinte ganglionnaire aggrave le stade global et peut conduire à recommander une chimiothérapie ou une radiothérapie.

Les marges

A marge Le terme « marges » désigne la limite du tissu retiré lors d'une intervention chirurgicale, comme une hystérectomie. Après l'opération, les pathologistes examinent ces marges au microscope afin de vérifier la présence éventuelle de cellules cancéreuses résiduelles. Dans le cas d'un carcinome endométrioïde de l'endomètre, plusieurs marges spécifiques font l'objet d'une évaluation minutieuse :

1. Marge cervicale : il s’agit de la zone de jonction entre l’utérus et le col de l’utérus. Les pathologistes examinent cette marge pour déterminer si le cancer s’est propagé à l’intérieur ou au-delà du col de l’utérus.
2. Exérèse de la marge vaginale : Si la partie supérieure du vagin est retirée en même temps que l’utérus, le pathologiste vérifiera la marge vaginale pour s’assurer qu’aucune cellule cancéreuse n’est présente au niveau du bord chirurgical.
3. Marge paramétriale : Cette marge comprend les tissus entourant l’utérus, notamment les ligaments et le tissu conjonctif. Son examen permet de déterminer si le cancer s’est propagé à ces zones.
4. Marge péritonéale : Si le péritoine (la membrane qui tapisse la cavité abdominale) est retiré, il sera examiné afin de vérifier la présence de cellules cancéreuses dans cette zone.

Si l'une de ces marges contient des cellules cancéreuses, on parle de marge positive, ce qui peut signifier que des cellules tumorales ont subsisté après l'intervention. Une marge négative signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'a été trouvée sur les bords, ce qui suggère que la tumeur a été complètement retirée. Des marges saines sont importantes pour réduire le risque de récidive du cancer, et des marges positives peuvent conduire à recommander des traitements complémentaires, tels que la radiothérapie.

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique de l'adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre est basé sur le système de classification TNM, un système internationalement reconnu créé par la FDA. Comité mixte américain sur le cancer. Ce système utilise des informations sur la tumeur primaire (T), ganglions lymphatiques (N) et distant métastatique Le diagnostic (M) permet de déterminer le stade pathologique complet (pTNM). Votre pathologiste examinera le tissu soumis et attribuera un numéro à chaque partie. En général, un numéro plus élevé indique une maladie plus avancée et un pronostic plus défavorable. pronostic.

Stade tumoral (pT) de l'adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre

L'adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre est classé au stade tumoral T1 à T4 en fonction de la profondeur de l'infiltration du myomètre. invasion et la croissance de la tumeur à l'extérieur de l'utérus.

• T1 – La tumeur touche uniquement l'utérus.
• T2 – La tumeur s’est développée au point d’envahir le stroma cervical.
• T3 – La tumeur a traversé la paroi de l’utérus et se trouve maintenant à la surface externe de l’utérus, OU elle a atteint les trompes de Fallope ou les ovaires.
• T4 – La tumeur s’est développée directement dans la vessie ou le côlon.

Stade ganglionnaire (pN) de l'adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre

D'après l'examen de ganglions lymphatiques Au niveau du pelvis et de l'abdomen, le carcinome endométrioïde de l'endomètre est classé de N0 à N2.

• N0 – Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.
• N1mi – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique du bassin, mais la zone contenant des cellules cancéreuses ne dépassait pas 2 millimètres (uniquement des cellules cancéreuses isolées ou des micrométastases).
• N1a – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique du bassin, et la zone contenant des cellules cancéreuses était supérieure à 2 millimètres (macrométastase).
• N2mi – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique en dehors du bassin, mais la zone contenant des cellules cancéreuses ne dépassait pas 2 millimètres (uniquement des cellules cancéreuses isolées ou des micrométastases).
• N2a – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique situé en dehors du bassin, et la zone contenant des cellules cancéreuses était supérieure à 2 millimètres (macrométastase).
• NX – Aucun ganglion lymphatique n’a été envoyé pour examen.

Scène FIGO

Le système de classification FIGO, mis au point par la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique, est une méthode standardisée de classification des cancers de l'endomètre en fonction de leur degré d'extension. Ce système est important car il aide les médecins à déterminer l'étendue du cancer, à planifier un traitement approprié et à estimer le pronostic (l'évolution probable de la maladie).

• Stade I : Le cancer est limité à l'utérus.
  • IA : Le cancer est limité à l’endomètre ou a envahi moins de la moitié du myomètre.
    Pronostic : Les cancers de stade IA ont un excellent pronostic, avec une forte probabilité de succès grâce à la seule chirurgie.
  • IB : Le cancer a envahi plus de la moitié du myomètre.
    Pronostic : Bien que le stade IB soit plus avancé que le stade IA, son pronostic est généralement bon, surtout s’il est traité rapidement.
• Stade II : Le cancer s'est propagé de l'utérus au col de l'utérus, mais ne s'est pas étendu au-delà de l'utérus.
  Pronostic : Les cancers de stade II sont plus susceptibles de nécessiter des traitements supplémentaires, tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie, mais de nombreux patients obtiennent tout de même une évolution favorable avec un traitement approprié.
• Stade III : Le cancer s'est propagé au-delà de l'utérus mais reste localisé dans le bassin.
  • IIIA : Le cancer s’est propagé à la surface externe de l’utérus ou aux tissus voisins.
  • IIIB : Le cancer s’est propagé au vagin ou à la paroi pelvienne.
  • IIIC : Le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques.
    Pronostic : Les cancers de stade III sont plus avancés et nécessitent souvent une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie. Le pronostic est plus réservé, mais le traitement peut encore être efficace dans de nombreux cas.
• Stade IV : Le cancer s'est propagé à des organes distants, tels que la vessie, l'intestin ou les poumons.
  • IVA : Le cancer s’est propagé aux organes voisins tels que la vessie ou le rectum.
  • IVB : Le cancer s’est propagé à des organes distants, tels que les poumons ou le foie.
    Pronostic : Les cancers de stade IV sont les plus avancés et présentent un pronostic plus sombre. Le traitement à ce stade vise généralement à gérer les symptômes et à ralentir la progression de la maladie.

Questions à poser à votre médecin

• Quel est mon grade et mon stade FIGO ?

• À quelle profondeur la tumeur a-t-elle envahi le myomètre ?

• Les ganglions lymphatiques étaient-ils impliqués ?

• Y a-t-il eu une invasion lymphovasculaire ?

• À quel sous-type moléculaire appartient ma tumeur ?

• Mes résultats de biomarqueurs ont-ils une incidence sur les options de traitement ?