Hyperplasie endométriale atypique : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédacteur de section : Kianoosh Keyhanian, MD, FRCPC
2 septembre

L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) est une lésion précancéreuse de la muqueuse utérine, appelée endomètre . Dans cette affection, les glandes qui composent l'endomètre deviennent denses et irrégulières, et les cellules qui les tapissent présentent un aspect anormal. Le terme « atypique » fait référence à cet aspect anormal des cellules.

L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) n'est pas un cancer. Elle est qualifiée de précancéreuse car, sans traitement, elle peut évoluer avec le temps en carcinome endométrioïde , le cancer de l'utérus le plus fréquent.

Ce diagnostic soulève deux questions qu'il convient de traiter séparément. La première concerne la présence éventuelle d'un cancer dans une partie de l'utérus non atteinte par la biopsie. La seconde porte sur le risque de développement d'un cancer ultérieurement en l'absence de traitement. Vous trouverez ci-dessous les réponses à ces deux questions, ainsi que les options thérapeutiques.

Pourquoi cette affection porte-t-elle deux noms ?

Votre rapport peut mentionner l'hyperplasie endométriale atypique ou la néoplasie intraépithéliale endométrioïde (EIN). Certains rapports utilisent les deux termes. Il s'agit de deux appellations pour le même diagnostic, et aucune n'est plus grave que l'autre.

Les deux appellations proviennent de deux manières différentes de décrire le même tissu. « Hyperplasie atypique » est le terme le plus ancien et décrit ce que le pathologiste observe : un nombre excessif de glandes, avec des cellules d’aspect anormal. « Néoplasie intraépithéliale endométrioïde » est le terme plus récent et décrit la nature du tissu : une zone délimitée de cellules anormales susceptibles d’évoluer en cancer. La classification de l’Organisation mondiale de la Santé utilise désormais le terme EIN, mais de nombreux laboratoires continuent de parler d’hyperplasie atypique, et certains utilisent les deux termes.

L'important est que le traitement et le suivi soient identiques, quel que soit le terme qui figure sur votre rapport.

Quelles sont les causes de l'hyperplasie endométriale atypique ?

L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) se développe lorsque la muqueuse utérine est exposée aux œstrogènes de façon prolongée, sans que la progestérone ne soit en quantité suffisante pour les équilibrer. Les œstrogènes stimulent la croissance de la muqueuse. La progestérone, produite uniquement après l'ovulation, assure la maturation de la muqueuse et la prépare à son élimination. En cas d'ovulation irrégulière, la muqueuse reste sous l'influence des œstrogènes et continue de s'épaissir. Avec le temps, les glandes s'engorgent et les cellules subissent des modifications.

Plusieurs situations sont à l'origine de ce déséquilibre.

• Ovulation irrégulière ou absente — Fréquent en cas de syndrome des ovaires polykystiques et durant les années précédant la ménopause.
• Excès de poids corporel — Le tissu adipeux transforme d'autres hormones en œstrogènes, augmentant ainsi la quantité qui atteint la muqueuse utérine. Il s'agit du facteur contribuant le plus fréquemment à la ménopause.
• Hormonothérapie à base d'œstrogènes seuls — Pris par une personne qui possède encore un utérus, ce médicament produit précisément ce déséquilibre.
• Tamoxifène — Un médicament utilisé dans le traitement du cancer du sein. Il bloque les œstrogènes dans le sein mais agit comme les œstrogènes dans l'utérus.
• Diabète et hypertension artérielle — Les deux sont associés à un risque plus élevé, notamment en raison de leur lien avec le poids corporel.

L'AHAE est le plus souvent diagnostiquée entre 50 et 55 ans, autour et après la ménopause, bien qu'elle puisse survenir à tout âge une fois les règles apparues.

Un petit nombre de cas surviennent chez des personnes atteintes d'un syndrome de prédisposition héréditaire au cancer. Le principal est le syndrome de Lynch . Le cancer de l'utérus est le cancer le plus fréquent associé à ce syndrome chez la femme, et il apparaît souvent à un âge plus précoce. Si votre diagnostic est tombé à un jeune âge, ou s'il existe des antécédents familiaux importants de cancer de l'utérus ou du côlon, votre médecin pourra vous proposer une consultation en génétique.

Quels sont les symptômes?

Le symptôme le plus fréquent est un saignement anormal de l'utérus, et c'est généralement ce qui conduit à la biopsie.

• Règles abondantes ou prolongées — Vos saignements sont plus abondants ou durent plus longtemps que d'habitude.
• Saignements entre les règles — Saignements légers ou pertes de sang en dehors des règles attendues.
• Cycles irréguliers — Un timing imprévisible, ou de longs intervalles suivis de saignements abondants.
• Saignements après la ménopause — Il convient toujours de procéder à une évaluation rapide, quelle qu'en soit la cause finale.

Les saignements anormaux peuvent avoir de nombreuses causes, la plupart étant bénignes, c'est pourquoi un prélèvement de tissu est effectué afin d'en déterminer l'origine.

Comment le diagnostic est-il posé?

Un pathologiste examine au microscope un échantillon de tissu prélevé sur la muqueuse afin d'établir le diagnostic . Cet échantillon est obtenu de deux manières différentes.

• Biopsie de l'endomètre — Il s'agit d'une intervention clinique rapide consistant à introduire un fin tube flexible par le col de l'utérus afin de prélever un petit fragment de tissu. L'anesthésie n'est généralement pas nécessaire.
• Dilatation et curetage — Il s'agit d'une courte intervention sous anesthésie locale consistant à prélever un échantillon de tissu par grattage de la muqueuse. Cette technique permet de recueillir davantage de tissu qu'une biopsie.

L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) ne forme généralement pas de masse visible. Une échographie peut révéler un épaississement de la muqueuse, et une hystéroscopie peut mettre en évidence la zone affectée sous forme d'une plaque surélevée ou polypoïde, mais aucun de ces examens ne permet d'établir le diagnostic. La zone affectée est souvent localisée et n'implique pas l'ensemble de la muqueuse, ce qui est important pour la raison expliquée ci-dessous.

À quoi ressemble l’hyperplasie endométriale atypique au microscope ?

L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) est une zone de la muqueuse utérine où des glandes très denses sont bordées de cellules d'aspect anormal. Au microscope, le pathologiste recherche les caractéristiques suivantes.

• Glandes encombrées et irrégulières — Les glandes sont très proches les unes des autres et de forme variable, avec moins de tissu de soutien, appelé stroma, ce qui les sépare normalement.
• Cellules d'apparence anormale — Le cellules glandulaires ont des formes plus grandes, plus foncées ou plus irrégulières noyaux que la normale. Cette observation permet de distinguer l'AEH de hyperplasie endométriale sans atypie, où les glandes sont entassées, mais où les cellules semblent normales.
• Une zone distincte — Les glandes anormales forment une région délimitée dont l'aspect diffère de celui de la muqueuse environnante.
• Une taille minimale — La zone anormale doit atteindre une certaine taille, généralement environ 1 mm de diamètre, avant que le diagnostic ne soit posé.
• Pas d'invasion — Les glandes restent confinées à la muqueuse et ne s'étendent pas à la paroi musculaire. Une invasion orienterait le diagnostic vers un cancer plutôt que vers une hyperplasie adénomateuse atypique (HAA).

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test de laboratoire qui utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules. Elle n'est pas nécessaire dans tous les cas, mais elle peut s'avérer utile lorsque l'aspect n'est pas évident.

• PTEN. Souvent perdu. Le gène PTEN agit normalement comme un frein à la croissance cellulaire, et sa perte est l'un des premiers signes de cette pathologie.
• PAX2. Souvent absente. La protéine PAX2 est normalement présente dans les glandes endométriales, et son absence dans une zone anormale permet de différencier cette affection d'une muqueuse normale.
• Protéines de réparation des mésappariements. Généralement conservées. Ces quatre protéines, MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6, réparent les erreurs de l'ADN. Lorsqu'une ou plusieurs sont endommagées perduDes examens complémentaires pourront être effectués afin de déterminer si la cause est le syndrome de Lynch ou une altération survenue au niveau du tissu lui-même.

La perte de PTEN ou de PAX2, prise isolément, ne suffit pas à établir le diagnostic, et aucune n'est présente dans tous les cas. Ces colorations viennent étayer l'observation du pathologiste, sans la remplacer.

Se pourrait-il que j'aie déjà un cancer de l'utérus ?

Voici la question la plus urgente. L'hyperplasie endométriale atypique (HEA) est généralement diagnostiquée à partir d'un petit échantillon de la muqueuse utérine, et un cancer peut être présent dans une zone non analysée. Parmi les femmes chez qui une HEA a été diagnostiquée par biopsie et qui subissent ensuite une hystérectomie, on découvre qu'entre 30 et 50 % d'entre elles présentent déjà un cancer.

Ce chiffre est alarmant et nécessite d'être replacé dans son contexte. Ces cancers sont presque toujours détectés à un stade précoce et localisés à l'utérus, car les saignements ayant conduit à la biopsie ont permis de les repérer rapidement. Ce diagnostic précoce est un bon signe, et non un mauvais.

La conséquence pratique concerne le choix du traitement. Si vous envisagez de conserver votre utérus, votre médecin souhaitera d'abord procéder à un examen plus approfondi. L'hystéroscopie, qui utilise une caméra pour examiner directement la muqueuse utérine et prélever des échantillons ciblés, est la méthode la plus précise. L'imagerie seule ne permet pas d'exclure la présence d'un cancer de petite taille.

Quel est le risque de développer un cancer au fil du temps ?

Voici la deuxième question, et elle concerne l'avenir plutôt que le présent. Sans traitement, environ 8 personnes sur 100 ayant reçu ce diagnostic développent un cancer de l'utérus dans les quatre ans qui suivent. Ce chiffre passe à environ 28 sur 100 en 20 ans.

La comparaison avec une forme plus bénigne est pertinente. L'hyperplasie endométriale sans atypie présente un risque inférieur à 5 sur 100 sur la même période de 20 ans. L'atypie multiplie ce risque par six environ, ce qui explique pourquoi cette affection est traitée plutôt que surveillée.

Le traitement réduit considérablement le risque. La plupart des personnes chez qui une hyperplasie endométriale atypique (HEA) a été diagnostiquée et traitée de manière appropriée ne développent jamais de cancer de l'utérus.

Comment traite-t-on l'hyperplasie endométriale atypique ?

Le traitement dépend de votre âge, du fait que vous ayez ou non fondé votre famille, et de la pertinence d'une intervention chirurgicale dans votre cas.

• Hystérectomie — L'ablation de l'utérus est le traitement définitif et est généralement recommandée aux femmes qui n'ont plus de désir d'enfant ou qui sont ménopausées. Elle permet d'éliminer tout cancer latent et de prévenir l'apparition de nouveaux cas. L'utérus est retiré dans son intégralité, col compris, car sa conservation n'est pas envisageable dans ce cas.
• Ablation des trompes et des ovaires — Les trompes de Fallope sont généralement retirées en même temps. L'ablation des ovaires dépend de l'âge. Après la ménopause, on les retire fréquemment ; avant la ménopause, on préfère souvent les conserver, car leur ablation provoque une ménopause précoce.
• Thérapie progestative — Pour celles qui souhaitent préserver leur fertilité ou qui ne peuvent pas subir d'intervention chirurgicale, la progestine est une forme synthétique de progestérone, administrée sous forme de comprimés ou par un stérilet hormonal. Les données scientifiques privilégient le stérilet, qui présente un taux de retour à la normale des cellules anormales plus élevé que les comprimés seuls.
• Biopsies de suivi — Il s'agit d'un élément essentiel du traitement non chirurgical, et non d'une option. Des prélèvements répétés confirment la disparition des cellules anormales et vérifient leur absence de réapparition.
• S'attaquer à la cause — Révision de l'hormonothérapie à base d'œstrogènes seuls, prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques ou perte de poids, le cas échéant.

Un traitement est formellement déconseillé : l’ablation de l’endomètre, une intervention qui détruit la muqueuse, est contre-indiquée dans ce cas. Elle laisse des tissus anormaux et complique considérablement l’évaluation des saignements ultérieurs.

Si vous souhaitez concevoir, abordez ce sujet au plus tôt. Chez les femmes traitées par progestatifs plutôt que par chirurgie, les taux de grossesse rapportés varient d'environ 26 à 41 pour 100. La plupart des équipes recommandent d'envisager une grossesse une fois que l'endomètre a retrouvé son aspect normal, et de discuter de l'hystérectomie par la suite.

Quelles autres conclusions pourraient être décrites dans le rapport ?

Votre rapport peut décrire d'autres caractéristiques de la muqueuse en plus de l'AEH.

• Hyperplasie sans atypie — La muqueuse située en dehors de la zone anormale peut présenter des glandes densément peuplées de cellules d'apparence normale. Ce phénomène fait l'objet d'un rapport distinct.
• Polype endométrial — L'AEH survient parfois au sein d'un polype de l'endomètreLorsque le polype est retiré en entier, cela peut être favorable, car le tissu anormal peut avoir été extrait en même temps.
• Adéquation de l'échantillon — Il est à noter que l'échantillon était insuffisant ou fragmenté. Ceci est important ici, car un échantillon limité permet moins bien d'exclure un cancer ailleurs dans la muqueuse.
• Métaplasie — Zones où les cellules de la paroi présentent un aspect différent, mais toujours normal. Fréquent et non précancéreux.
• Résultats d'une analyse d'un spécimen d'hystérectomie — Si l'utérus a été retiré, le rapport indique si un cancer a été détecté et, le cas échéant, son type, son grade et sa profondeur d'extension dans la paroi.

Questions à poser à votre médecin

• Mon rapport mentionne-t-il l'hyperplasie atypique, l'EIN, ou les deux, et est-ce important ?
• Quels éléments de ma biopsie ont confirmé ce diagnostic ?
• L'échantillon était-il adéquat, ou fallait-il le répéter ?
• Quelle est la probabilité qu'un cancer soit déjà présent ?
• Devrais-je subir une hystéroscopie avant de décider d'un traitement ?
• Me recommandez-vous une hystérectomie, ou puis-je d'abord essayer un traitement à la progestérone ?
• Si j'utilise de la progestérone, est-ce que des comprimés ou un stérilet hormonal serait préférable pour moi ?
• À quelle fréquence devrai-je subir des biopsies de suivi, et pendant combien de temps ?
• Si je subis une hystérectomie, mes ovaires seront-ils retirés, et pourquoi ?
• Quel est mon risque de développer un cancer de l'utérus à l'avenir ?
• Devrais-je passer un test de dépistage du syndrome de Lynch, et cela a-t-il une incidence sur ma famille ?
• Puis-je encore tomber enceinte, et à quel moment cela serait-il sans danger ?
• Que puis-je faire pour réduire les risques que cela se reproduise ?

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