Rédacteur de section : Kianoosh Keyhanian, MD, FRCPC
1 septembre
L'endomètre prolifératif désordonné est une modification non cancéreuse ( bénigne ) de la muqueuse utérine, appelée endomètre . Il se développe lorsque cette muqueuse est exposée aux œstrogènes pendant une période prolongée, sans que la progestérone ne soit en quantité suffisante pour les équilibrer. Au microscope, les glandes de l'endomètre apparaissent irrégulières et inégalement réparties, au lieu d'être bien ordonnées et régulièrement espacées.
Il s'agit d'un schéma plutôt que d'une maladie à cause unique. Ce n'est ni un cancer, ni une lésion précancéreuse, et à lui seul, cela n'augmente pas le risque de cancer de l'endomètre. Ce que cela indique, c'est que votre équilibre hormonal est déséquilibré en faveur des œstrogènes depuis un certain temps, et identifier la cause de ce déséquilibre est l'élément essentiel du diagnostic.
Votre rapport peut utiliser d'autres termes pour désigner ce même motif, comme « endomètre anovulatoire » ou « endomètre prolifératif persistant ». Cet article vous aidera à comprendre la signification de ces termes dans votre rapport d'anatomopathologie et leur importance pour votre prise en charge.
Quelles sont les causes de l'endomètre prolifératif désordonné?
Deux hormones régulent la muqueuse utérine. Les œstrogènes favorisent sa croissance. La progestérone assure sa maturation et la prépare à l'élimination. La progestérone n'est produite qu'après l'ovulation ; par conséquent, en l'absence d'ovulation, la muqueuse utérine est exposée uniquement aux œstrogènes. Les pathologistes parlent alors d'œstrogènes non compensés par une progestérone.
Au fil des mois, l'excès d'œstrogènes entraîne une croissance irrégulière des glandes. Certaines se dilatent ou se ramifient, et leur alignement dans la muqueuse utérine n'est plus régulier. C'est cette irrégularité que décrit l'expression. Parmi les situations pouvant en être la cause, on peut citer :
- Cycles sans ovulation — La raison la plus fréquente. Cela est normal aux deux extrémités de la vie reproductive, dans les années qui suivent le début des règles et dans les années qui précèdent la ménopause.
- Syndrome des ovaires polykystiques — Une affection hormonale caractérisée par une ovulation irrégulière ou absente.
- Excès de poids corporel — Le tissu adipeux transforme d'autres hormones en œstrogènes, donc un poids corporel plus élevé signifie qu'une plus grande quantité d'œstrogènes atteint la muqueuse.
- Œstrogènes sans progestérone — Traitement hormonal contenant uniquement des œstrogènes, pris par une personne qui possède encore un utérus.
- Tumeurs ovariennes productrices d'œstrogènes — Peu courant, mais un thécome ou une tumeur des cellules de la granulosa peut produire suffisamment d'œstrogènes pour provoquer ce schéma.
Quels sont les symptômes?
La biopsie est généralement prescrite en cas de saignements anormaux, eux-mêmes directement liés à un déséquilibre hormonal. En l'absence de progestérone, la muqueuse utérine, qui continue de proliférer, finit par être saturée par les vaisseaux sanguins et se détache de façon irrégulière et imprévisible.
- Règles irrégulières — Des cycles dont le moment est imprévisible, ou de longs intervalles suivis de saignements abondants.
- Saignements abondants ou prolongés — Des règles plus abondantes ou plus longues que d'habitude.
- Saignements entre les règles — Saignements légers ou pertes de sang en dehors des règles attendues.
- Saignements après la ménopause — Tout saignement survenant après la ménopause doit faire l'objet d'une évaluation rapide, quelle qu'en soit la cause.
Certaines personnes ne présentent aucun symptôme, et le changement est alors découvert dans des tissus prélevés pour une autre raison.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic est établi par un pathologiste qui examine un échantillon de la muqueuse utérine au microscope. Cet échantillon provient généralement d'une biopsie de l'endomètre , une procédure rapide réalisée en clinique à l'aide d'un fin tube flexible, ou d'un curetage. Il peut également provenir d'un utérus retiré chirurgicalement.
Une échographie peut révéler un épaississement de la muqueuse utérine, mais elle ne permet pas de distinguer cet aspect d'une hyperplasie endométriale ou d'autres causes d'épaississement. Seul un examen histologique permet de le faire.
Le rôle du pathologiste est de situer l'échantillon sur une échelle allant d'un endomètre normal à une extrémité à une hyperplasie et des lésions précancéreuses à l'autre. L'endomètre prolifératif désordonné se situe près de l'extrémité normale.
À quoi ressemble un endomètre prolifératif désordonné au microscope ?
L'endomètre prolifératif désordonné est une muqueuse utérine caractérisée par des glandes de forme irrégulière et de répartition hétérogène, mais non regroupées. Au microscope, le pathologiste recherche les caractéristiques suivantes.
- Formes irrégulières des glandes — Le glandes endométriales Leur taille varie. Certaines sont dilatées, d'autres ramifiées, et d'autres encore anguleuses plutôt qu'arrondies.
- Espacement irrégulier — Les glandes sont dispersées de façon irrégulière dans le tissu de soutien, au lieu d'être réparties de façon régulière. Des zones de muqueuse d'apparence normale côtoient les zones affectées.
- Quantités normales de tissu de soutien — Il reste encore beaucoup de tissu entre les glandes. C'est ce qui distingue ce changement de l'hyperplasie, où les glandes se retrouvent très rapprochées.
- Cellules en croissance active — Les cellules de la muqueuse présentent des signes de croissance active, compatibles avec une stimulation œstrogénique continue et sans effet de la progestérone.
- Cellules d'apparence normale — Les cellules tapissant les glandes semblent ordinaires. Il n'y a pas atypie, terme désignant les cellules d'apparence anormale.
- Défaillance et saignement — Les zones où la muqueuse se détache sont fréquentes et expliquent les saignements qui ont motivé la biopsie.
En quoi cela diffère-t-il des autres diagnostics de l'endomètre ?
L’endomètre prolifératif désordonné fait partie d’un ensemble de diagnostics reflétant des degrés croissants d’un même déséquilibre hormonal. Votre rapport peut mentionner l’un des éléments suivants.
- Endomètre prolifératif — Une muqueuse normale durant la première moitié du cycle, avec des glandes régulières et équidistantes. Endomètre prolifératif Il s'agit d'une observation normale, et non d'un diagnostic.
- Endomètre prolifératif désordonné — Glandes irrégulières et inégalement espacées, sans accumulation. Non précancéreuses.
- Hyperplasie sans atypie — Les glandes se retrouvent véritablement encombrées, avec moins de tissu entre elles. Hyperplasie endométriale sans atypie comporte un faible risque d'évolution vers un cancer, inférieur à 5 sur 100 sur 20 ans.
- Hyperplasie atypique — Glandes encombrées associées à des cellules d'aspect anormal. Hyperplasie endométriale atypique, Également appelé néoplasie endométrioïde intraépithéliale, est précancéreux.
Ces catégories décrivent des points sur un continuum plutôt que des états nettement délimités. Le passage d'un endomètre prolifératif désordonné à une hyperplasie sans atypie repose sur une appréciation du degré de densification des glandes. Les pathologistes ne situent pas toujours cette limite au même endroit. Certains utilisent fréquemment ce terme, d'autres rarement. Si deux biopsies ont donné des résultats différents, cela explique souvent cette différence plutôt qu'une évolution de votre état.
L’endomètre prolifératif désordonné augmente-t-il le risque de cancer ?
Ce schéma, pris isolément, n'est pas précancéreux et ne constitue pas une étape vers le cancer, contrairement à l'hyperplasie atypique. Les études menées auprès de patientes présentant ce diagnostic n'ont pas mis en évidence d'augmentation du taux de cancer de l'endomètre attribuable à cette modification.
Ce qui importe, c'est la cause. L'excès d'œstrogènes à l'origine de ce profil constitue en lui-même un facteur de risque d'hyperplasie de l'endomètre et, à plus long terme, de cancer de l'endomètre. Il est donc important de traiter ce déséquilibre, non pas parce que la modification observée sur la diapositive est dangereuse en soi, mais parce que l'état hormonal qui en est la cause peut engendrer une pathologie ultérieure.
La situation mérite une attention particulière après la ménopause. À ce stade, les ovaires ne produisent plus d'œstrogènes ; par conséquent, une muqueuse utérine présentant une stimulation œstrogénique persistante indique que les œstrogènes proviennent d'ailleurs. L'excès de poids et les traitements hormonaux sont les explications les plus courantes, tandis qu'une tumeur ovarienne sécrétant des œstrogènes est une cause rare. Si vous êtes ménopausée et que votre examen décrit ce tableau clinique, demandez à votre médecin quelle est la source probable de ces œstrogènes.
Comment traite-t-on l'endomètre prolifératif désordonné ?
Le traitement cible le déséquilibre hormonal et les saignements, plutôt que les modifications microscopiques. La nécessité d'un traitement dépend de vos symptômes et de votre situation. Votre médecin pourra vous proposer les options suivantes :
- Traitement à la progestérone — La progestine est une forme synthétique de progestérone. Elle peut être administrée sous forme de comprimés ou par le biais d'un stérilet hormonal et contrecarre l'effet des œstrogènes sur la muqueuse utérine. Elle permet généralement de contrôler les saignements.
- Contraception hormonale combinée — Une option utile pour une personne qui n'ovule pas régulièrement et qui souhaite également une contraception.
- S’attaquer à la cause sous-jacente — Révision de l'hormonothérapie à base d'œstrogènes seuls, prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques ou perte de poids, le cas échéant.
- Observation - Cela peut être envisagé en l'absence de symptômes et de source continue d'œstrogènes non compensés. Cette décision doit être prise en concertation avec votre médecin ; il ne s'agit pas d'une option automatique.
- Suite de l'enquête — Si les saignements persistent malgré le traitement, une nouvelle biopsie ou une hystéroscopie peut être programmée afin de s'assurer qu'aucun élément n'a été manqué lors du premier prélèvement.
Quelles autres conclusions pourraient être décrites dans le rapport ?
Votre rapport peut décrire d'autres caractéristiques du revêtement en plus de celle-ci.
- Polype endométrial — Une prolifération bénigne de la muqueuse, et une cause fréquente de saignements anormaux en soi.
- Défaillance et saignement — Les modifications de la muqueuse qui se détache sont souvent l'explication directe des symptômes.
- Inflammation chronique — Si des plasmocytes sont présents, le rapport peut également diagnostiquer endométrite chronique.
- Métaplasie — Zones où les cellules de la paroi ont pris un aspect différent, mais toujours normal. Ce phénomène est fréquent et n'est pas précancéreux.
- Adéquation de l'échantillon — Le rapport peut indiquer que l'échantillon était insuffisant ou fragmenté. Cela ne signifie pas que le diagnostic est erroné, mais un nouvel échantillon peut être nécessaire pour s'assurer qu'aucun élément n'a été omis.
Questions à poser à votre médecin
- À votre avis, quelle est la cause du déséquilibre hormonal dans mon cas ?
- Cette découverte explique-t-elle mes saignements ?
- S'agit-il d'une lésion précancéreuse ?
- Ai-je besoin d'un traitement, ou une simple surveillance est-elle raisonnable dans mon cas ?
- Est-ce que des comprimés de progestatifs ou un stérilet hormonal me conviendraient mieux ?
- Dois-je arrêter ou modifier mon traitement hormonal ?
- Je suis ménopausée. D'où peuvent provenir les œstrogènes ?
- L'échantillon était-il adéquat, ou fallait-il le répéter ?
- Un polype endométrial ou toute autre anomalie a-t-il été signalé ?
- Aurais-je besoin d'une nouvelle biopsie, et si oui, quand ?
- Cela pourrait-il évoluer vers une hyperplasie de l'endomètre ?
- Quels symptômes devraient m'inciter à vous contacter ?
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