Cirrosi: comprendere il referto patologico

di Stephanie Reid, MD FRCPC
Dicembre 21, 2025

Cirrosi è una condizione cronica in cui la normale struttura del fegato viene sostituita da tessuto cicatriziale e noduli rigenerativi. Nel tempo, ripetuti danni al fegato causano la formazione di bande di tessuto cicatriziale. Queste bande dividono il fegato in aree rotonde chiamate noduli, ciascuna composta da cellule epatiche in rigenerazione. Sebbene queste cellule cerchino di riparare il danno, la struttura anomala impedisce al fegato di funzionare correttamente.

La cirrosi rappresenta lo stadio finale della cicatrizzazione del fegato, chiamata anche fibrosiSebbene un tempo si pensasse che la cirrosi fosse una patologia permanente, la ricerca ha dimostrato che è possibile ottenere qualche miglioramento se si cura la causa sottostante e si previene un ulteriore danno epatico.

Dove si manifesta la cirrosi?

La cirrosi colpisce l'intero fegato. È una patologia diffusa, il che significa che cicatrici e noduli sono presenti in tutto l'organo anziché in un'area isolata.

Quali sono le cause della cirrosi?

Le cause della cirrosi variano in tutto il mondo. Tuttavia, le cause più comuni includono l'epatite virale cronica (in particolare l'epatite B e l'epatite C), le malattie epatiche correlate all'alcol e la steatosi epatica non alcolica (metabolica).

Altre cause includono disturbi metabolici ereditari come l'emocromatosi ereditaria, il deficit di alfa-1 antitripsina e la malattia di Wilson. Anche condizioni immunomediate, tra cui l'epatite autoimmune, la colangite biliare primitiva e la colangite sclerosante primitiva, possono portare alla cirrosi. Ulteriori cause sono l'ostruzione cronica dei dotti biliari e il danno epatico indotto da farmaci.

In alcune persone, non viene identificata una causa chiara. In questo caso si parla di cirrosi criptogenetica. Molti casi di cirrosi criptogenetica sono oggi considerati rappresentativi di una steatosi epatica avanzata, definita "burn-out".

Cosa succede nel fegato in caso di cirrosi?

La cirrosi si sviluppa gradualmente dopo un danno epatico di lunga durata. Il fegato ha normalmente una notevole capacità di autoriparazione, ma danni ripetuti superano questa capacità.

Uno dei primi cambiamenti è la fibrosi, ovvero la formazione di cicatrici. La fibrosi si verifica quando le cellule di supporto del fegato producono quantità eccessive di collagene, una proteina che forma tessuto cicatriziale. Col tempo, queste cicatrici si ispessiscono e si connettono, formando grandi fasce fibrose.

Allo stesso tempo, le cellule epatiche sopravvissute tentano di riparare il danno dividendosi e formando noduli rigenerativi. Sebbene questi noduli contengano cellule epatiche vive, sono circondati da tessuto cicatriziale e non sono organizzati normalmente. Questa struttura anomala interrompe il flusso sanguigno e il drenaggio della bile attraverso il fegato.

Il danno ai piccoli vasi sanguigni causa anche la morte di aree di tessuto epatico, un processo noto come estinzione parenchimale. Insieme, la formazione di cicatrici, la rigenerazione anomala e l'interruzione del flusso sanguigno riducono la capacità del fegato di svolgere compiti essenziali come la disintossicazione del sangue, la produzione di proteine ​​e l'elaborazione della bile.

Se la causa sottostante della cirrosi viene trattata con successo, l'infiammazione può diminuire, le cellule che producono cicatrici possono diventare inattive e parte del tessuto cicatriziale può essere scomposto. Questo è il motivo per cui la cirrosi è ora considerata potenzialmente parzialmente reversibile in casi selezionati.

Quali sono i sintomi della cirrosi?

I sintomi della cirrosi dipendono dallo stadio avanzato della malattia e dal corretto funzionamento del fegato.

Nelle fasi iniziali della malattia, i sintomi sono spesso vaghi. Le persone possono sentirsi esauste, avere scarso appetito o perdere peso. Questi sintomi si verificano perché il fegato è meno efficiente nell'elaborare nutrienti e tossine.

Con il progredire della cirrosi, i sintomi diventano più specifici. Il fegato normalmente produce proteine ​​necessarie per mantenere i liquidi nel flusso sanguigno e favorire la coagulazione del sangue. Quando la produzione di proteine ​​diminuisce, il liquido può fuoriuscire nell'addome (ascite), si formano più facilmente lividi e le unghie possono apparire bianche.

Un flusso biliare alterato può causare l'accumulo di bile nell'organismo, con conseguente ingiallimento della pelle e degli occhi (ittero) e intenso prurito. Quando il fegato non riesce più a elaborare correttamente i prodotti di scarto contenenti azoto, le tossine si accumulano e colpiscono il cervello, causando confusione, alterazioni del sonno o cambiamenti di personalità, una condizione chiamata encefalopatia epatica.

Il fegato svolge anche un ruolo nel metabolismo ormonale. Quando questa funzione è compromessa, gli uomini possono sviluppare ingrossamento del seno o restringimento dei testicoli, e sia gli uomini che le donne possono sviluppare palmi rossi o piccoli vasi sanguigni simili a ragni sulla pelle.

Quali complicazioni può causare la cirrosi?

La cirrosi può rimanere stabile per anni oppure scomparire, il che significa che possono svilupparsi gravi complicazioni.

Il tessuto cicatriziale aumenta la resistenza al flusso sanguigno attraverso il fegato, causando ipertensione portale. Questo può portare ad accumulo di liquidi nell'addome, ingrossamento della milza e dilatazione delle vene nell'esofago o nello stomaco, che possono sanguinare.

La cirrosi avanzata può causare insufficienza epatica, con conseguenti problemi di coagulazione, grave encefalopatia, insufficienza renale (sindrome epatorenale) e complicazioni polmonari.

La cirrosi è anche il fattore di rischio più importante per carcinoma epatocellulare, il tipo più comune di cancro al fegato. Il rischio annuo di sviluppare questo tumore nelle persone con cirrosi è di circa il 2-8%, motivo per cui si raccomanda un monitoraggio radiologico regolare.

Come viene diagnosticata la cirrosi?

La cirrosi viene diagnosticata mediante una combinazione di esami di diagnostica per immagini, esami del sangue e talvolta una biopsia epatica.

Imaging

Ecografia, TC o risonanza magnetica possono mostrare una superficie epatica nodulare, alterazioni delle dimensioni del fegato, ingrossamento della milza e segni di ipertensione portale. L'elastografia misura la rigidità epatica e aiuta a stimare il grado di cicatrizzazione.

Esami del sangue e sistemi di punteggio clinico

Gli esami del sangue aiutano a valutare la funzionalità epatica e la gravità della malattia.

• Il punteggio Child-Pugh combina esami del sangue e risultati clinici per classificare la cirrosi come lieve, moderata o grave.
• Il punteggio MELD stima il rischio di mortalità a breve termine e aiuta a stabilire la priorità dei pazienti per il trapianto di fegato.
• Il punteggio ALBI utilizza i livelli di albumina e bilirubina come alternativa oggettiva al punteggio Child-Pugh.

Caratteristiche microscopiche

Quando una biopsia epatica di una persona affetta da cirrosi viene esaminata al microscopio, il patologo osserva cicatrici diffuse e distorsioni della normale struttura epatica. In un fegato sano, il sangue scorre in modo organizzato dai tratti portali alle vene centrali. Nella cirrosi, questa normale disposizione va perduta.

Una caratteristica fondamentale della cirrosi è la fibrosi a ponte, in cui spesse fasce di tessuto cicatriziale collegano diverse parti del fegato. Queste fasce fibrose dividono il fegato in aree arrotondate chiamate noduli rigenerativi, costituiti da cellule epatiche che cercano di riparare i danni. Sebbene questi noduli contengano cellule epatiche vive, la loro organizzazione anomala impedisce al fegato di funzionare normalmente.

macchie speciali

I patologi utilizzano colorazioni speciali per evidenziare il tessuto cicatriziale e l'architettura del fegato. Le colorazioni tricromica, rosso Sirio e reticolinica facilitano la visualizzazione delle bande fibrose e aiutano a confermare la diagnosi di cirrosi.

Tipi di cirrosi

I patologi a volte suddividono la cirrosi in diversi tipi in base all'aspetto del fegato al microscopio e alla parte del fegato maggiormente colpita da lesioni a lungo termine. Questa classificazione non modifica la diagnosi di cirrosi, ma può fornire indizi utili sulla causa sottostante della malattia epatica. I tre principali quadri clinici più comunemente descritti sono la cirrosi non biliare, la cirrosi biliare e la cirrosi alcolica. Ogni tipo presenta un pattern leggermente diverso di cicatrici e formazione di noduli, che riflette come e dove si è verificato il danno epatico nel tempo.

Cirrosi di tipo non biliare

Nella cirrosi non biliare, che comprende cause quali l'epatite virale e la steatosi epatica, l'esame microscopico spesso mostra:

• Distruzione diffusa dell'intera architettura del fegato, con perdita del normale rapporto tra i tratti portali e le vene centrali.

• Ampie fasce fibrose che collegano diverse aree del fegato.

• I noduli arrotondati delle cellule epatiche in rigenerazione sono separati da tessuto cicatriziale.

Questo schema riflette un danno di lunga data che colpisce direttamente le cellule epatiche.

Cirrosi biliare

Nella cirrosi biliare, causata da malattie che danneggiano i dotti biliari, l'esame microscopico spesso mostra:

• Distorsione architettonica diffusa in tutto il fegato.

• Fibrosi a ponte simile alla cirrosi non biliare.

• Noduli dalla forma irregolare, spesso descritti come aventi un aspetto simile a un "puzzle" piuttosto che contorni lisci e rotondi.

I bordi di questi noduli mostrano spesso un alone pallido. Ciò accade perché la bile non riesce a drenare correttamente, causando gonfiore, tessuto cicatriziale lasso e lesioni croniche biliari alle cellule epatiche in prossimità delle bande fibrose. Queste cellule possono apparire piumose a causa dell'accumulo di bile.

Cirrosi correlata all'alcol

Nella cirrosi correlata all'alcol, l'esame microscopico spesso mostra:

• Cirrosi micronodulare, ovvero i noduli sono piccoli e di dimensioni relativamente uniformi.

• Accumulo di grasso nelle cellule epatiche.

• Corpi di Mallory, ovvero ammassi di proteine ​​danneggiate all'interno delle cellule epatiche causati da lesioni correlate all'alcol.

• Cicatrici attorno alle singole cellule epatiche e alle piccole vene, soprattutto vicino alle vene centrali. Nel tempo, queste vene centrali possono ostruirsi parzialmente o completamente a causa del tessuto cicatriziale.

La fibrosi a ponte nella cirrosi alcolica spesso collega le vene centrali ad altre vene centrali o ai tratti portali. L'infiammazione è solitamente lieve, a meno che non vi sia un consumo continuo di alcol o un'epatite sovrapposta.

Sistema di punteggio della fibrosi di Laennec

In alcuni referti patologici, la cirrosi può essere ulteriormente classificata utilizzando il sistema di punteggio della fibrosi di Laennec. Questo sistema suddivide la cirrosi in tre sottostadi in base allo spessore e all'estensione del tessuto cicatriziale.

• Stadio 4A (cirrosi lieve): Il fegato mostra una cirrosi evidente con bande fibrose e noduli, ma la maggior parte delle bande cicatriziali è sottile. È ammessa solo una fascia più ampia di tessuto cicatriziale.

• Stadio 4B (cirrosi moderata): Sono presenti almeno due ampie fasce di tessuto cicatriziale che separano i noduli, il che indica una cicatrizzazione più avanzata.

• Stadio 4C (cirrosi grave): Il fegato presenta fasce molto larghe di tessuto cicatriziale o molti piccoli noduli, che riflettono una grave distorsione architettonica.

Questo sistema di punteggio è utile perché è correlato alla gravità della malattia, tra cui:

• Il grado di ipertensione portale.

• Punteggio Child-Pugh.

• Punteggio MELD.

Come viene trattata la cirrosi?

Il trattamento si concentra sulla gestione della causa sottostante, sulla prevenzione di ulteriori danni al fegato e sul trattamento delle complicanze. È fondamentale evitare l'alcol, gestire le malattie metaboliche e trattare l'epatite virale.

Le persone con cirrosi scompensata o con un punteggio MELD pari o superiore a 15 dovrebbero essere indirizzate a un centro trapianti di fegato. Si raccomandano esami di diagnostica per immagini regolari per lo screening del cancro al fegato.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Dopo la diagnosi di cirrosi, i passaggi successivi si concentrano sulla comprensione della causa, sulla valutazione della gravità della malattia e sulla prevenzione delle complicanze. Il team sanitario di solito esaminerà insieme esami del sangue, esami di diagnostica per immagini e risultati di biopsie per confermare la diagnosi e determinare l'estensione della malattia.

Se la causa della cirrosi non è ancora stata identificata, potrebbero essere prescritti ulteriori esami per verificare la presenza di epatite virale, patologie metaboliche, malattie immunomediate o disturbi genetici. Identificare e trattare la causa sottostante è uno dei passaggi più importanti, perché arrestare il danno epatico in corso può rallentarne la progressione e, in alcuni casi, consentire un parziale miglioramento della struttura e della funzionalità del fegato.

Il medico valuterà anche se la cirrosi è compensata (il fegato continua a svolgere la maggior parte delle sue funzioni) o scompensata (si sono sviluppate complicanze come ascite, ittero, varici sanguinanti o encefalopatia epatica). Questa valutazione spesso include sistemi di punteggio clinici come i punteggi Child-Pugh e MELD.

Il follow-up regolare è essenziale. Le persone affette da cirrosi solitamente necessitano di:

• Esami del sangue continui per monitorare la funzionalità epatica.

• Ogni sei mesi vengono eseguiti esami di diagnostica per immagini, in genere ecografie, per individuare il carcinoma epatocellulare.

• Valutazione delle complicanze dell'ipertensione portale, come un'endoscopia per ricercare varici esofagee.

Spesso si raccomandano cambiamenti nello stile di vita e nella terapia farmacologica. Tra questi, evitare l'alcol, modificare l'assunzione di farmaci che possono stressare il fegato, gestire i fattori di rischio metabolici e sottoporsi a vaccinazioni per prevenire ulteriori infezioni epatiche.

Se la cirrosi diventa avanzata o si sviluppano complicazioni, potrebbe essere opportuno rivolgersi a un centro trapianti di fegato. Un invio tempestivo consente di avere tempo per la valutazione e la pianificazione, anche se il trapianto non è necessario immediatamente.

Un attento monitoraggio, il trattamento delle complicazioni e una comunicazione chiara con il team sanitario svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento della qualità della vita e nel miglioramento dei risultati a lungo termine dopo una diagnosi di cirrosi.

Qual è la prognosi per una persona affetta da cirrosi?

La prognosi dipende dalla causa, dalla gravità e dalla presenza di complicanze. Molte persone con cirrosi compensata vivono per anni con cure adeguate. La cirrosi scompensata comporta un rischio maggiore di insufficienza epatica e morte.

Una diagnosi precoce, il trattamento della causa sottostante e un attento follow-up possono migliorare significativamente i risultati.

Domande da porre al medico

• Cosa ha causato la mia cirrosi?
• Qual è il mio punteggio Child-Pugh o MELD?
• A quali complicazioni dovrei prestare attenzione?
• Ho bisogno di uno screening per il cancro al fegato?
• Il mio fegato potrebbe migliorare se si curasse la causa sottostante?
• Dovrei sottopormi a valutazione per il trapianto di fegato?