Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): Entendendo seu Laudo Anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
5 de abril de 2026

A tumor estromal gastrointestinalO tumor estromal gastrointestinal (GIST), também conhecido como tumor estromal gastrointestinal (GIST), é um tipo de câncer que se inicia na parede do trato digestivo. Os locais mais comuns são o estômago e o intestino delgado, mas os GISTs podem ocorrer em qualquer lugar, do esôfago ao reto. Os GISTs se distinguem de outros cânceres gastrointestinais porque se originam de células especializadas chamadas granulócitos. células intersticiais de Cajal (ICCs), que atuam como marcapassos para os músculos do trato digestivo, coordenando as contrações rítmicas que movem os alimentos pelo intestino.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado dos termos, o que os números indicam e por que cada informação é importante para o seu tratamento.

O que causa um GIST?

Os GISTs são causados ​​por fatores genéticos mutações nas células intersticiais de Cajal ou em suas células precursoras. As mutações mais comuns estão em Gene KIT (encontrado em aproximadamente 75% dos GISTs) e o Gene PDGFRA (encontradas em aproximadamente 10%). Essas mutações mantêm os sinais de crescimento permanentemente ativados, fazendo com que as células cresçam e se dividam descontroladamente.

A maioria dos GISTs ocorre esporadicamente — ou seja, as mutações acontecem por acaso e não são hereditárias. No entanto, um pequeno número surge no contexto de síndromes genéticas hereditárias:

• Neurofibromatose tipo 1 (NF1) — Pessoas com NF1 (causada por mutações no gene NF1) têm um risco aumentado de desenvolver múltiplos GISTs, tipicamente no intestino delgado e sem mutações em KIT ou PDGFRA.
• Síndrome de Carney-Stratakis — Uma síndrome hereditária rara causada por mutações na linha germinativa dos genes da subunidade SDH, associada a GISTs e paragangliomas (tumores do tecido nervoso).
• Síndromes GIST com deficiência de SDH — Discutido em detalhes abaixo.

Caso haja suspeita de uma síndrome genética — especialmente em pacientes mais jovens ou naqueles com múltiplos tumores — aconselhamento e testes genéticos podem ser recomendados, visto que os resultados podem ter implicações importantes para os familiares.

Quais são os sintomas?

Os sintomas variam dependendo do tamanho e da localização do tumor. GISTs pequenos e de crescimento lento geralmente não causam sintomas e são descobertos incidentalmente durante exames de imagem ou endoscopia realizados por outro motivo. À medida que o tumor cresce, os sintomas podem incluir:

• Dor ou desconforto abdominal — O sintoma mais comum, variando de leve a grave.
• Sensação de saciedade após ingerir apenas pequenas quantidades. principalmente se o tumor estiver no estômago.
• Náuseas e vômitos — Isso pode ocorrer se o tumor bloquear parcialmente o trato digestivo.
• Sangramento no trato digestivo — Os GISTs podem sangrar internamente, produzindo fezes pretas ou alcatroadas ou, menos frequentemente, vômito com sangue.
• Fadiga e fraqueza — da anemia causada por perda crônica de sangue.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de GIST é feito após uma amostra de tecido ser examinada ao microscópio por um especialista. patologistaA amostra é obtida por meio de biopsia Durante uma endoscopia ou ultrassonografia endoscópica, ou por remoção cirúrgica do tumor. A biópsia antes da cirurgia é comumente realizada para confirmar o diagnóstico antes de iniciar a terapia direcionada com um inibidor da tirosina quinase, ou para avaliar se o tratamento neoadjuvante (tratamento antes da cirurgia) é apropriado para tumores maiores.

Ao microscópio, os GISTs são compostos por células que crescem na parede muscular do trato digestivo, fora do revestimento interno. O patologista identifica formas celulares e padrões de crescimento característicos e, em seguida, confirma o diagnóstico por meio de exames de imagem. imuno-histoquímica — testes de coloração especiais que detectam proteínas específicas nas células tumorais.

Tipos histológicos

Os patologistas classificam os GISTs em três tipos com base na forma das células tumorais observadas ao microscópio. O tipo celular não altera a abordagem geral do tratamento, mas pode fornecer informações adicionais de diagnóstico e prognóstico.

• Tipo de célula fusiforme — O tipo mais comum. As células tumorais são longas e finas, como um eixoEsse padrão é mais comumente observado em GISTs gástricos.
• Tipo epitelióide — As células tumorais são redondas e volumosas, assemelhando-se a células epitelióidesEsse padrão é mais comum em GISTs com mutação no gene PDGFRA e em GISTs com deficiência em SDH.
• Tipo misto — O tumor contém células fusiformes e epitelióides.

Grau tumoral e contagem mitótica

Patologistas grau Os GISTs são classificados de acordo com a porcentagem de células tumorais que estão se dividindo ativamente, conforme observado ao microscópio. As células em divisão são chamadas de gliomas. figuras mitóticase contá-los em uma área definida do tumor fornece o contagem mitóticaA contagem mitótica é um dos três fatores mais importantes (juntamente com o tamanho e a localização do tumor) na previsão do comportamento de um GIST.

• Baixo grau (baixa contagem mitótica) — Cinco ou menos figuras mitóticas por 5 mm² de tecido tumoral. Esses GISTs tendem a crescer mais lentamente e têm menor probabilidade de se disseminar.
• Alto grau (alta contagem mitótica) — Mais de 5 figuras mitóticas por 5 mm². Esses GISTs têm maior probabilidade de crescer agressivamente e se espalhar para outros órgãos.

Seu laudo anatomopatológico indicará a contagem mitótica como um número específico por área, o que ajuda a determinar sua pontuação de avaliação de risco (veja abaixo).

Tamanho do tumor

O tamanho do tumor é medido em seu ponto mais largo e é um dos três principais fatores utilizados na avaliação de risco. Tumores maiores apresentam maior risco de recorrência ou disseminação após o tratamento. O tamanho do tumor só pode ser determinado com precisão após sua remoção completa por cirurgia. Se o seu laudo for de uma biópsia realizada antes da cirurgia, o tamanho final do tumor será informado após o exame da peça cirúrgica.

Necrose

Necrose Necrose significa áreas de tecido morto dentro do tumor. Em GISTs, a necrose geralmente ocorre quando partes do tumor crescem além da sua capacidade de irrigação sanguínea. A presença de necrose significativa geralmente está associada a um comportamento tumoral mais agressivo e a um maior risco de recorrência.

Ruptura do tumor

A ruptura tumoral significa que o tumor se rompeu antes ou durante a cirurgia, liberando células tumorais na cavidade abdominal. A ruptura pode ocorrer espontaneamente ou como resultado de uma complicação cirúrgica. É um achado importante porque está associado a um risco substancialmente maior de disseminação tumoral dentro do abdômen (metástase peritoneal) e altera a categoria de risco geral para alto risco, independentemente do tamanho do tumor ou da contagem mitótica. Seu laudo anatomopatológico indicará se houve ruptura.

Margens cirúrgicas

A margem A margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia. O patologista examina as superfícies da margem para determinar se há células tumorais presentes na borda do corte.

• Margem negativa — Ausência de células tumorais na borda da incisão. Isso sugere que o tumor foi completamente removido, que é o objetivo da cirurgia.
• Margem positiva — A presença de células tumorais na borda do corte sugere que algum tumor pode ter permanecido. Isso aumenta o risco de recidiva local e pode influenciar as decisões sobre tratamentos adicionais.

Ao contrário dos carcinomas, os GISTs normalmente não se disseminam ao longo dos planos teciduais ou através dos vasos linfáticos, portanto, a distância da margem é particularmente importante para avaliar o controle local.

Gânglios linfáticos

Na maioria dos tipos de câncer, a disseminação para gânglios linfáticos É um evento comum e precoce. Os GISTs são incomuns porque a disseminação para os linfonodos é extremamente rara nos GISTs convencionais com mutações em KIT ou PDGFRA. Por esse motivo, os linfonodos não são removidos rotineiramente durante a cirurgia de GIST, a menos que estejam aumentados em exames de imagem.

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Imunohistoquímica

Imunohistoquímica É um exame laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas dentro das células tumorais. É essencial para confirmar o diagnóstico de GIST e diferenciá-lo de outros tumores que podem apresentar aparência semelhante ao microscópio. As seguintes proteínas são normalmente testadas:

• CD117 (KIT) - A proteína KIT está presente na superfície das células intersticiais de Cajal normais e é produzida em excesso na maioria dos GISTs. Um resultado positivo para CD117 é o marcador mais importante para o diagnóstico de GIST. Aproximadamente 95% dos GISTs são CD117-positivos.
• DOG1 - A DOG1 é uma proteína que ajuda a regular o fluxo iônico nas células intersticiais de Cajal. Ela é expressa na maioria dos GISTs, incluindo alguns que são CD117-negativos (como certos GISTs com mutação no PDGFRA). A positividade para DOG1 é altamente específica para GIST e é usada em conjunto com o CD117 para confirmar o diagnóstico.
• CD34 - Um marcador de certas células do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos que é positivo em aproximadamente 70% dos GISTs. É usado como marcador complementar juntamente com CD117 e DOG1.
• Actina do músculo liso (SMA) - Por vezes, apresenta positividade fraca em GISTs; auxilia o patologista a distinguir GIST de tumores de músculo liso verdadeiros.
• S100 - Geralmente negativo em GISTs; ajuda a distinguir GIST de tumores da bainha nervosa, que geralmente são S100 positivos.
• Desmina - Geralmente negativo em GISTs; ajuda a distinguir GIST de tumores de músculo liso e de músculo esquelético.
• SDHB — Um marcador de imuno-histoquímica usado para rastrear GISTs com deficiência de SDH (veja abaixo). A perda da coloração de SDHB nas células tumorais indica deficiência de SDH e requer avaliação adicional.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes moleculares são uma das partes mais importantes da avaliação de um GIST. A mutação genética específica presente no tumor determina quais tratamentos direcionados têm maior probabilidade de sucesso e também pode fornecer informações prognósticas importantes. Recomenda-se a realização de testes para todos os pacientes com GIST que possam receber ou estejam recebendo terapia direcionada.

Testes de mutação KIT e PDGFRA

O método mais comum é sequenciamento de próxima geração (NGS), que analisa o DNA das células tumorais para identificar a localização específica (éxon) e o tipo de mutação. Isso é clinicamente importante porque diferentes mutações predizem diferentes respostas à terapia direcionada:

• Mutações no éxon 11 do KIT — A mutação mais comum, encontrada em aproximadamente 65% dos GISTs. Esses tumores respondem muito bem ao imatinibe (Gleevec), a terapia-alvo padrão de primeira linha para GIST.
• Mutações no éxon 9 do KIT — Encontrado em aproximadamente 10% dos GISTs, mais frequentemente em tumores do intestino delgado. Esses tumores são menos sensíveis à dose padrão de imatinibe e podem se beneficiar de uma dose mais alta (800 mg diários em vez de 400 mg).
• Mutação PDGFRA exon 18 D842V — Encontrada em aproximadamente 6% dos GISTs, quase exclusivamente em tumores gástricos. Essa mutação torna o tumor... resistente ao imatinibNo entanto, um medicamento direcionado diferente, chamado avapritinibe (Ayvakit), é especificamente aprovado e altamente eficaz para GIST com mutação PDGFRA D842V.
• Outras mutações no éxon 18 do PDGFRA (não-D842V) — Geralmente sensível ao imatinib.
• Mutações no éxon 12 do PDGFRA — Incomum; geralmente apresenta prognóstico favorável.
• GIST do tipo selvagem (sem mutação em KIT ou PDGFRA) — Aproximadamente 15% dos GISTs não apresentam mutação nos genes KIT ou PDGFRA. Esses tumores requerem testes adicionais (incluindo avaliação dos genes BRAF e da subunidade SDH) para identificar o fator causador subjacente. Os GISTs do tipo selvagem geralmente não respondem bem ao imatinibe.

Seu laudo anatomopatológico descreverá o resultado da mutação usando o nome do gene e o éxon específico (por exemplo, “deleção do éxon 11 do KIT” ou “substituição D842V do éxon 18 do PDGFRA”). Seu oncologista usará essas informações para selecionar a terapia-alvo mais adequada.

GISTs deficientes em SDH

Um subconjunto distinto de GISTs — representando aproximadamente 5 a 10% de todos os casos — não apresenta mutações em KIT, PDGFRA ou BRAF. Em vez disso, apresentam anormalidades em complexo da succinato desidrogenase (SDH), um grupo de proteínas envolvidas na produção de energia celular. Estas são chamadas GISTs deficientes em SDH, e apresentam diversas diferenças importantes em relação aos GISTs convencionais:

• A quem elas afetam — Os GISTs com deficiência de SDH tendem a ocorrer em pacientes mais jovens, incluindo crianças e adultos jovens. Quase todos os GISTs em crianças apresentam deficiência de SDH.
• Localização — Quase todas surgem no estômago.
• Aparência microscópica — A maioria possui formato de célula epitelióide e frequentemente forma múltiplos nódulos com um padrão de crescimento característico ao longo da parede do estômago.
• Disseminação para os gânglios linfáticos — Ao contrário dos GISTs convencionais, os GISTs com deficiência de SDH geralmente se disseminam para os linfonodos regionais. É por isso que o envolvimento linfonodal pode ser mencionado no laudo para esse subtipo.
• Resposta ao tratamento — Os GISTs com deficiência de SDH não respondem bem ao imatinibe ou a outras terapias padrão direcionadas ao KIT/PDGFRA. O tratamento geralmente envolve cirurgia para doença localizada e participação em ensaios clínicos para doença avançada.
• Prognóstico — Os GISTs com deficiência de SDH podem apresentar comportamento muito imprevisível. Alguns pacientes com disseminação hepática a partir de GISTs com deficiência de SDH podem viver por muitos anos ou mesmo décadas com doença relativamente estável. O sistema padrão de estratificação de risco para GIST não se aplica a esse subtipo.

A deficiência de SDH é causada por uma mutação hereditária (germinal) em um dos genes das subunidades da SDH (SDHA, SDHB, SDHC ou SDHD) ou pelo silenciamento químico do gene SDHC (metilação do promotor SDHC), uma alteração epigenética. Quando uma mutação germinativa na SDH é identificada, o aconselhamento genético é fortemente recomendado, pois os membros da família podem estar em risco de desenvolver a mesma síndrome (síndrome de Carney-Stratakis) ou tumores relacionados.

Para obter mais informações sobre testes de biomarcadores em cânceres gastrointestinais, visite nosso site. Biomarcadores e Testes Moleculares seção.

Avaliação de risco

Para GISTs convencionais (com mutação em KIT/PDGFRA), a avaliação de risco é um método estruturado para estimar a probabilidade de o tumor recidivar ou se disseminar após a cirurgia. Ela se baseia em três fatores do laudo anatomopatológico:

1. Tamanho do tumor
2. Contagem mitótica (≤5 ou >5 por 5 mm²)
3. Localização do tumor (Os GISTs gástricos geralmente apresentam um risco menor do que os GISTs do intestino delgado, duodeno ou reto de tamanho e contagem mitótica comparáveis)

A ruptura do tumor coloca automaticamente um GIST na categoria de maior risco, independentemente do tamanho ou da contagem mitótica.

Com base nesses fatores, os GISTs são classificados em uma das quatro categorias de risco:

• Não há risco de progressão da doença.
• Baixo risco de progressão da doença
• Risco moderado de progressão da doença
• Alto risco de progressão da doença

Essa categoria de risco é usada diretamente para determinar se a terapia adjuvante direcionada (imatinibe administrado após a cirurgia) é recomendada. Pacientes com GISTs de alto risco geralmente recebem três anos de imatinibe adjuvante, que demonstrou reduzir significativamente o risco de recorrência. Pacientes com risco nulo ou baixo geralmente não necessitam de terapia adjuvante. Observe que esse sistema de risco não se aplica a GISTs com deficiência de SDH ou GISTs que surgem no contexto de NF1.

Efeito do tratamento

Alguns pacientes com GISTs grandes ou localmente avançados recebem imatinibe antes da cirurgia (chamada terapia neoadjuvante) para reduzir o tumor e tornar a remoção cirúrgica mais segura e completa. Após a cirurgia, o patologista avalia a quantidade de tecido tumoral viável remanescente na amostra. Uma resposta tumoral significativa — observada como extensas áreas de cicatrização, alterações císticas ou degeneração mixoide com pouquíssimas células tumorais sobreviventes — está associada a um melhor prognóstico. Seu laudo descreverá a extensão do tumor viável e quaisquer alterações teciduais relacionadas ao tratamento, caso a terapia neoadjuvante tenha sido administrada.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico dos GISTs utiliza o Sistema de preparação TNM Desenvolvido pelo Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC). Observe que este sistema de estadiamento se aplica a GISTs convencionais em adultos sem uma síndrome genética conhecida. O estágio do tumor (pT) é baseado exclusivamente no tamanho do tumor.

Estadiamento tumoral (pT)

• pT1 — O tumor tem 2 cm ou menos.
• pT2 — O tumor tem mais de 2 cm, mas não mais de 5 cm.
• pT3 — O tumor tem mais de 5 cm, mas não mais de 10 cm.
• pT4 — O tumor tem mais de 10 cm.

Estágio nodal (pN)

• pN0 — Nenhuma célula tumoral foi encontrada em nenhum dos linfonodos examinados.
• pN1 — Células tumorais encontradas em um ou mais gânglios linfáticos.
• pNX — Não havia gânglios linfáticos disponíveis para exame.

Como a disseminação para os linfonodos é muito rara no GIST convencional, o estadiamento geral e o prognóstico são determinados principalmente pela pontuação de avaliação de risco, e não apenas pelo estadiamento TNM.

Qual é o prognóstico do GIST?

O prognóstico para GIST varia enormemente dependendo da categoria de risco, do tipo de mutação e do subtipo.

Para GISTs convencionais com mutação em KIT/PDGFRAA pontuação de avaliação de risco é o principal preditor de desfecho. Os GISTs de risco nulo e baixo estão associados a um excelente prognóstico — a maioria dos pacientes é curada apenas com cirurgia e não apresenta recidiva. Os GISTs de risco intermediário têm uma chance moderada de recidiva e são monitorados de perto. Os GISTs de alto risco têm uma chance substancialmente maior de recidiva, particularmente nos primeiros anos após a cirurgia, e a terapia adjuvante com imatinibe é recomendada para reduzir esse risco.

A mutação genética específica também afeta o prognóstico e a resposta ao tratamento:

• mutações no éxon 11 do KIT Os pacientes com GIST de alto risco respondem melhor ao imatinib e estão associados a um prognóstico relativamente favorável.
• mutações no éxon 9 do KIT tendem a ser mais agressivos e requerem doses mais elevadas de imatinib para uma resposta ideal.
• Mutações PDGFRA D842V São resistentes ao imatinib, mas respondem bem ao avapritinib, com bons resultados na maioria dos pacientes.
• GISTs do tipo selvagem (incluindo tumores associados à NF1) frequentemente não respondem ao imatinib; o tratamento depende do fator subjacente específico.

Para GISTs deficientes em SDHO sistema padrão de avaliação de risco não se aplica e o prognóstico é mais difícil de prever. Alguns pacientes com GIST metastático com deficiência de SDH apresentam um curso indolente e sobrevivem por muitos anos, enquanto outros experimentam uma progressão mais rápida. A participação em ensaios clínicos é recomendada para GIST avançado com deficiência de SDH.

De modo geral, o desenvolvimento de terapias direcionadas — particularmente o imatinibe e seus sucessores — transformou o GIST, de um câncer com opções de tratamento muito limitadas, em um dos tumores sólidos com melhor prognóstico em estágio metastático. Sua equipe de tratamento utilizará todas as informações do seu laudo anatomopatológico para desenvolver um plano de tratamento personalizado para o seu caso.

Perguntas para fazer ao seu médico

Seu laudo anatomopatológico contém informações importantes que orientarão seu tratamento. As perguntas a seguir podem ajudá-lo(a) a se preparar para sua próxima consulta.

• Onde exatamente começou meu GIST — no estômago, no intestino delgado ou em outro local?
• Qual o tamanho do tumor e qual foi a contagem mitótica?
• Qual foi a categoria de risco atribuída ao meu GIST — nenhum risco, baixo, moderado ou alto?
• O tumor se rompeu durante a cirurgia? Isso afeta meu nível de risco?
• As margens cirúrgicas estavam negativas? O tumor foi completamente removido?
• Qual foi o resultado do teste molecular — foi encontrada alguma mutação no gene KIT ou PDGFRA? Em qual éxon?
• Meu tumor apresenta a mutação PDGFRA D842V? Isso influencia o tipo de medicamento que devo receber?
• Meu tumor foi testado para deficiência de SDH? É um GIST convencional ou um GIST com deficiência de SDH?
• Caso seja diagnosticada deficiência de SDH, devo ser encaminhado para aconselhamento genético?
• Preciso de imatinibe adjuvante após a cirurgia? E por quanto tempo?
• Se eu recebi imatinibe antes da cirurgia, qual foi a resposta do tumor?
• Existem ensaios clínicos disponíveis para o meu tipo de mutação?
• Quais exames de imagem e consultas de acompanhamento serão necessários e com que frequência?