Амелобластома: понимание результатов патологоанатомического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
30 апреля 2026

Амелобластома — это доброкачественная опухоль, возникающая в костях челюсти. Она развивается из клеток, обычно участвующих в формировании зубов (слова «одонто» и «генный» означают «производящий зубы»), поэтому патологи называют её одонтогенной опухолью. Амелобластомы обычно растут медленно в течение многих лет. Небольшие опухоли часто не вызывают симптомов, но по мере увеличения они могут расшатывать зубы, вызывать отёк челюсти и изменять форму кости настолько, что это меняет внешний вид лица человека. Хотя амелобластома является доброкачественной опухолью , она агрессивна в местном отношении — она может разрушать кость и рецидивировать после операции, поэтому к ней относятся серьёзно и лечат как к опухоли, которую необходимо полностью удалить.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает амелобластому?

Причина амелобластомы в большинстве случаев неизвестна. Она не связана с курением, алкоголем, инфекциями или каким-либо четко определенным воздействием окружающей среды. Ученые выяснили, что подавляющее большинство амелобластом имеют специфическое изменение в ДНК — мутацию в гене BRAF , почти всегда вариант V600E. Эта мутация действует как заклинивший акселератор в сигнальном пути, который дает клеткам команду расти и делиться, и она присутствует примерно в двух третях амелобластом, возникающих в нижней челюсти. Меньшее количество амелобластом, особенно в верхней челюсти, имеют другую мутацию в гене SMO . Эти мутации возникают случайно в течение жизни человека; они не передаются по наследству и не могут передаваться детям.

Где начинается амелобластома?

Большинство амелобластом начинаются в челюсти. Челюсть состоит из двух костей — нижней челюсти (мандибулы) и верхней челюсти (максиллы). Около 80% амелобластом возникают в нижней челюсти, чаще всего в задней части нижней челюсти, где расположены коренные зубы и зубы мудрости. Остальные 20% возникают в верхней челюсти. Редкая форма, называемая периферической (или внекостной) амелобластомой, развивается в десневой ткани, покрывающей челюсть, а не в самой кости.

Зубы развиваются в нижней и верхней челюстях еще до рождения, хотя прорезываются они лишь спустя несколько месяцев или лет. Каждый зуб растет из структуры, называемой зубным зачатком, которая содержит специализированные клетки, называемые амелобластами, производящие эмаль — твердую внешнюю поверхность зуба. После завершения формирования зубов небольшие скопления амелобластов могут оставаться запертыми в челюстной кости. Считается, что амелобластома возникает из этих оставшихся клеток.

Каковы симптомы амелобластомы?

Небольшие амелобластомы обычно не вызывают никаких симптомов и часто обнаруживаются случайно на рентгеновском снимке зубов, сделанном по другой причине. По мере роста опухоль разрастается, расширяя кость челюсти и может вызывать:

• Припухлость - Наиболее распространенным признаком является плотное, безболезненное выпячивание вдоль челюсти.
• Расшатанные или смещенные зубы — Опухоль давит на корни соседних зубов.
• Изменения в прикусе — Зубы больше не расположены так, как раньше.
• Асимметрия лица — Одна сторона челюсти выглядит заметно больше другой.
• Онемение — Более крупные опухоли могут сдавливать нерв, отвечающий за чувствительность нижней губы и подбородка.
• Боль или перелом челюсти — Редкий, но возможный случай, если опухоль значительно истончила кость.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Большинству пациентов сначала проводят визуализационное исследование — обычно панорамный рентгеновский снимок зубов, часто с последующим КТ или МРТ, — которое показывает чистое или частично помутневшее пространство в челюстной кости. Визуализация сама по себе не может поставить диагноз, поскольку несколько других поражений челюсти могут выглядеть аналогично, включая одонтогенные кисты и другие одонтогенные опухоли. Для подтверждения диагноза челюстно-лицевой хирург проводит биопсию , при которой небольшой образец патологической ткани удаляется через рот или, реже, через небольшое отверстие в кости. В некоторых случаях вся опухоль удаляется за одну операцию, и диагноз ставится на основании удаленного образца, а не на основании отдельной биопсии.

Под микроскопом патологоанатом ищет группы клеток, называемые гнездами или фолликулами, которые очень похожи на амелобласты развивающегося зуба. Клетки на краю каждого гнезда выстраиваются бок о бок в строгий ряд — это называется периферическим палисадообразным расположением, — а ядро ​​(часть клетки, содержащая ДНК) находится в верхней части клетки, а не в нижней. Это необычное перевернутое расположение описывается как обратная полярность и является одним из наиболее надежных признаков для постановки диагноза. Клетки в центре каждого гнезда рыхлые и звездчатые (звездообразные), напоминая структуру развивающегося зуба, называемую звездчатой ​​сеткой. После подтверждения диагноза используется визуализация для определения полного размера опухоли и планирования операции по ее удалению.

Варианты амелобластомы

Классификация Всемирной организации здравоохранения 2022 года выделяет несколько различных типов амелобластомы. Эти категории важны, поскольку они ведут себя по-разному и лечатся по-разному.

• Обычная амелобластома — Наиболее распространенный тип. Он представляет собой твердое или частично кистозное образование в челюстной кости. Этот тип сопряжен с самым высоким риском рецидива и обычно лечится полным хирургическим удалением, включая край здоровой кости.
• Однокистозная амелобластома — Единичная киста, заполненная жидкостью и выстланная клетками амелобластомы. Чаще встречается у молодых пациентов и имеет более низкую частоту рецидивов, чем обычный тип, особенно когда опухоль ограничена выстилкой кисты и не проникла в окружающую кость.
• Периферическая (внекостная) амелобластома — Редкая форма, возникающая в десневой ткани, а не в кости. Она протекает менее агрессивно, чем опухоли челюсти, и обычно излечивается путем полного местного иссечения.
• Метастазирующая амелобластома — Крайне редкая ситуация, когда гистологически доброкачественная на вид амелобластома распространяется, чаще всего, на легкие. Микроскопическая картина идентична картине обычной амелобластомы, но опухоль каким-то образом вышла за пределы челюсти и распространилась в другие органы. Несмотря на распространение, она по-прежнему считается отдельной нозологической единицей, отличной от амелобластической карциномы (истинно злокачественного аналога, описанного ниже).

Микроскопические структуры внутри обычной амелобластомы

В случае обычной амелобластомы патологи описывают несколько микроскопических моделей роста. Эти описания характеризуют расположение опухолевых клеток, но не меняют диагноз или рекомендуемое лечение.

• Фолликулярный рисунок — Наиболее распространенный вариант. Опухоль растет в виде округлых скоплений клеток, напоминающих развивающийся зубной зачаток, с периферическим палисадообразным расположением клеток и клетками, похожими на звездчатую сетку, в центре.
• Плексиформный рисунок — Опухолевые клетки образуют длинные разветвленные тяжи или цепочки, а не отдельные круглые гнезда. Патологи описывают эти цепочки как анастомозирующие (соединенные между собой).
• Десмопластический рисунок — Опухолевые гнезда небольшие и окружены плотной, рубцовой соединительной тканью (слово «десмопластический» означает «образующий фиброзную ткань»). Такая картина чаще встречается в верхней челюсти.
• Акантоматозный рисунок — Клетки в центре опухолевых гнезд трансформировались в плоскоклеточные (подобные коже) клетки, иногда с образованием кератина. Периферийное палисадообразное расположение и обратная полярность по краям гнезд подтверждают, что это все еще амелобластома, а не плоскоклеточная опухоль.
• Структура гранулярных клеток — В центральной части гнезд ячейки имеют розовую, зернистую внутреннюю поверхность. Этот рисунок встречается редко и не влияет на поведение птиц.
• Базальноклеточный паттерн — Опухоль состоит из мелких темных клеток с небольшим количеством цитоплазмы, напоминающих базальные клетки кожи.

Нередко в одной и той же опухоли присутствуют два или более из этих паттернов.

А что насчет амелобластической карциномы?

Амелобластическая карцинома — это злокачественный (раковый) аналог амелобластомы и отдельный диагноз. Она встречается редко. Под микроскопом амелобластическая карцинома по-прежнему демонстрирует некоторые признаки амелобластомы — периферическое палисадообразное расположение клеток, обратную полярность, — но клетки также проявляют явные признаки рака: выраженное изменение размера и формы, частое деление клеток (митотические фигуры) и участки клеточной смерти (некроз). В отличие от амелобластомы, амелобластическая карцинома может распространяться на лимфатические узлы и отдаленные органы, такие как легкие. Поскольку лечение и прогноз существенно различаются, различие между амелобластомой и амелобластической карциномой должно быть четко указано в вашем патологическом заключении.

Хирургические края

Край резекции — это край ткани, который хирург срезает при удалении опухоли. Патолог исследует эти края под микроскопом, чтобы определить, достигли ли какие-либо опухолевые клетки поверхности среза. Состояние края резекции является одним из наиболее важных показателей в патологическом заключении, поскольку оно позволяет вам и вашему хирургу определить, была ли опухоль удалена полностью.

• Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, и вероятность ее повторного роста значительно ниже.
• Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Патологоанатомы могут указать точное расстояние в миллиметрах. Близкий край разреза повышает риск того, что небольшие скопления опухолевых клеток остались в близлежащей кости.
• Положительный отрыв — Опухолевые клетки видны на срезе ткани. Это означает, что опухолевые клетки почти наверняка остались в организме. Положительный край резекции обычно означает, что потребуется вторая операция для удаления большего количества кости или что потребуется тщательное наблюдение с помощью методов визуализации для контроля рецидива.

Поскольку амелобластома может рецидивировать даже при отсутствии видимых невооруженным глазом краев резекции — небольшие разрастания опухоли могут проникать в кость за пределы видимой невооруженным глазом области — большинство хирургов стремятся к тому, чтобы вокруг опухоли оставался край резекции не менее 1–1.5 см здоровой кости. Именно поэтому операция по поводу амелобластомы часто бывает более обширной, чем можно было бы предположить, исходя из размера опухоли на снимках.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры пока не являются рутинной частью каждого заключения по амелобластоме, но их применение становится все более распространенным, особенно для крупных, рецидивирующих опухолей или опухолей, расположенных в местах, где полное хирургическое удаление может нанести серьезный функциональный или косметический вред. Два наиболее важных теста описаны ниже.

БРАФ V600E

Ген BRAF обычно помогает клеткам получать сигналы для контролируемого роста и деления. Мутация V600E изменяет один из строительных блоков в белке BRAF и фиксирует его в «включенном» положении, так что клетка получает постоянный сигнал к росту и делению, даже когда он не нужен. Эта мутация обнаруживается примерно в 60–70% случаев амелобластомы нижней челюсти и в меньшей доле случаев амелобластомы верхней челюсти. Ее обнаружение имеет два практических последствия. Во-первых, оно может подтвердить сомнительный диагноз, когда одних только микроскопических данных недостаточно. Во-вторых, оно позволяет выявить опухоли, которые могут реагировать на препараты-ингибиторы BRAF, такие как дабрафениб, часто в сочетании с ингибитором MEK траметинибом. Эти препараты используются для лечения меланомы и рака легких с мутацией BRAF , и в настоящее время существует множество опубликованных сообщений о пациентах с неоперабельной или рецидивирующей амелобластомой, у которых опухоли значительно уменьшились на фоне таргетной терапии BRAF. Исследование опухолевой ткани проводится с использованием либо иммуногистохимии (специального красителя, выявляющего аномальный белок V600E), либо секвенирования ДНК. Результат сообщается как «обнаружена мутация BRAF V600E» или «мутация не обнаружена». Для получения дополнительной информации о BRAF, пожалуйста, ознакомьтесь с этой статьей.

SMO

Мутации в гене SMO активируют сигнальный путь, называемый путем Hedgehog, который стимулирует рост некоторых амелобластом, особенно в верхней челюсти. Мутации SMO ​​и мутации BRAF обычно взаимоисключающие, то есть опухоль имеет либо одну, либо другую мутацию, но редко обе одновременно. Опухоли с мутациями SMO ​​могут реагировать на класс препаратов, называемых ингибиторами пути Hedgehog (например, висмодегиб), которые уже одобрены для лечения запущенной базальноклеточной карциномы кожи. Применение этих препаратов при амелобластоме все еще находится на экспериментальной стадии. Тестирование на мутации SMO ​​проводится методом секвенирования ДНК, обычно в рамках более широкой панели генов.

Если вас интересует более подробная информация о биомаркерах и молекулярном тестировании при раке, пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Биомаркеры» на нашем сайте.

Каков прогноз?

Общий прогноз при амелобластоме отличный. Это доброкачественная опухоль, и у большинства пациентов она не ведёт себя как рак. Главная долгосрочная проблема — рецидив, то есть повторное появление опухоли в том же месте после операции. Частота рецидивов в значительной степени зависит от типа опухоли и типа проведённой операции.

• Обычная амелобластома — По имеющимся данным, частота рецидивов составляет примерно 50–90% после простой энуклеации (удаления опухоли путем выскабливания), но снижается до менее 15% после более широкой резекции с чистым краем нормальной кости.
• Однокистозная амелобластома — Частота рецидивов ниже и составляет от 10% до 25%, особенно если опухоль не распространилась на окружающую кость.
• Периферическая амелобластома — Рецидив заболевания встречается редко, если опухоль удалена с сохранением края здоровой ткани.
• Метастазирующая амелобластома — Крайне редкое явление. Распространение, если оно происходит, чаще всего поражает легкие и может проявиться спустя много лет после первоначального диагноза. Как правило, прогноз благоприятный при хирургическом удалении метастатических очагов.

Большинство рецидивов происходит в течение первых 5 лет после операции, но поздние рецидивы — даже более чем через 10 лет после первоначальной операции — хорошо задокументированы. Именно поэтому рекомендуется длительное наблюдение с помощью методов визуализации.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение амелобластомы проводится челюстно-лицевым хирургом, часто в сотрудничестве с хирургом-реконструктором головы и шеи, стоматологом или протезистом, а также (в отдельных случаях) онкологом, если рассматривается таргетная лекарственная терапия. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, цель которого – удаление всей опухоли с сохранением края здоровой кости вокруг нее.

• Краевая или сегментарная резекция — Удаление пораженного участка челюстной кости, часто вместе с небольшим количеством здоровой кости с обеих сторон. Это наиболее распространенная операция при обычной амелобластоме.
• Энуклеация и кюретаж — Удаление опухоли без удаления окружающей кости. Этот метод иногда используется для небольших одноклеточных опухолей, но сопряжен с более высоким риском рецидива и обычно применяется в отдельных случаях.
• Реконструкция — Если удалена значительная часть челюсти, хирург может восстановить ее, используя кость из другой части тела (обычно малоберцовую кость голени), а также зубные имплантаты после того, как кость срастется.
• Целенаправленная лекарственная терапия — Для опухолей, которые невозможно безопасно удалить хирургическим путем, которые рецидивировали после нескольких операций или которые распространились, препараты-ингибиторы BRAF становятся перспективным вариантом лечения опухолей, несущих мутацию BRAF V600E.
• Лучевая терапия - Этот метод редко применяется при амелобластоме, поскольку опухоль, как правило, не очень чувствительна к облучению, а также потому, что облучение челюсти сопряжено с собственными долгосрочными рисками. Иногда его используют при опухолях, которые невозможно удалить хирургическим путем.

После операции в течение многих лет проводятся регулярные клинические осмотры и визуализационные исследования (обычно панорамный рентгеновский снимок или компьютерная томография) для наблюдения за рецидивом. Стоматологическая реабилитация, включая имплантаты, мосты или протезы, часто является длительной частью восстановления, особенно если была удалена часть челюсти.

Вопросы к врачу

• Где именно в челюсти у меня начала развиваться опухоль и какого она была размера?
• Какой у меня тип амелобластомы — обычная, однокистозная, периферическая или метастазирующая?
• Какую микроскопическую структуру (фолликулярную, плексиформную, десмопластическую, акантоматозную, зернистую, базальную) имеет моя опухоль, и повлияет ли это на мое лечение?
• Была ли опухоль удалена полностью? Каковы были хирургические границы?
• Если край резекции окажется положительным или близким к положительному, потребуется ли мне дополнительная операция, и что будет включать в себя вторая операция?
• Проводилось ли тестирование моей опухоли на мутации BRAF V600E или SMO? Если нет, целесообразно ли проводить тестирование в моей ситуации?
• Если мою опухоль невозможно удалить полностью, подхожу ли я для лечения ингибиторами BRAF?
• Каков предполагаемый риск рецидива опухоли?
• Каков график последующих обследований с помощью методов визуализации и как долго они будут продолжаться?
• Как будет выглядеть реконструкция зубов и челюсти в моем случае, и когда она может начаться?
• Будут ли у меня какие-либо стойкие онемения, изменения прикуса или изменения во внешности?
• Существуют ли клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

• Одонтогенная кератоциста
• Доброкачественный
• БРАФ
• Биопсия
• Маржа
• Иммуногистохимия
• патолог