壶腹腺癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2025 年 11 月 24 日

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壶腹部腺癌 这是一种起源于乏特壶腹的癌症。乏特壶腹虽小，但却是胆管和胰管汇合并开口于小肠第一部分（十二指肠）的重要区域。壶腹内壁由腺体形成细胞构成，这些细胞有助于处理胆汁和胰液。

由于壶腹是胆汁从肝脏和胰腺排出酶的主要“出口”，即使该区域相对较小的肿瘤也可能阻塞这些导管。这通常会导致黄疸等症状，并且比起源于小肠其他部位的癌症更容易被发现。壶腹腺癌被认为是一种恶性肿瘤，这意味着它可以侵入周围组织并扩散。 淋巴结 在病情严重的情况下，还会扩散到远处器官。

壶腹的解剖结构

十二指肠壶腹位于十二指肠壁上，紧邻胃的远端。胆总管（输送来自肝脏和胆囊的胆汁）和胰管（输送来自胰腺的消化酶）在此汇合，并通过一个小孔开口于肠道。因此，十二指肠壶腹有时被描述为一个控制胆汁和胰液流入肠道的“连接盒”。

壶腹腺癌起源于这一小区域，其生长方向主要为向十二指肠表面生长、在壶腹腔内生长，或沿通向壶腹的短导管生长。区分真正的壶腹肿瘤与起源于胰腺或胆管的癌症至关重要，病理学家和外科医生会密切合作，仔细确定肿瘤的确切起源。

壶腹部腺癌的症状有哪些？

壶腹腺癌通常比小肠其他部位的癌症更早出现症状，因为它能迅速阻塞胆管。许多患者会出现黄疸，表现为皮肤和眼睛发黄，尿色深，大便颜色浅（呈陶土色），以及瘙痒。这些症状是由于胆汁无法正常排出并在体内积聚所致。部分患者会出现腹痛，尤其是上腹部疼痛，并可能出现恶心、呕吐或进食后不适。

向十二指肠侧生长的肿瘤可导致肠道出血。这可能导致黑便或血便，也可能出现隐性出血（即肉眼无法看到的血液，但会引起贫血和疲劳）。在某些情况下，胰管阻塞可导致消化问题或胰腺功能不全。由于许多此类症状较为明显且令人担忧，壶腹肿瘤通常比其他小肠癌更早被发现。

壶腹腺癌有哪些危险因素？

对于大多数壶腹腺癌患者而言，病因尚不明确。然而，已知一些因素会增加患病风险。某些遗传性疾病与壶腹癌的高发风险相关，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征和佩茨-杰格斯综合征。在这些疾病中，某些基因的遗传性改变会增加消化道（包括壶腹）肿瘤发生的概率。

肠道慢性炎症性疾病，例如 克罗恩病 or 麸质过敏症虽然吸烟、饮酒和饮食等生活方式因素是其他小肠癌的重要危险因素，但它们在壶腹肿瘤中的作用似乎较小。这些因素可能增加患病风险，但它们对壶腹腺癌的确切影响尚不像对其他胃肠道癌症那样明确。

壶腹腺癌与非壶腹腺癌

虽然壶腹和 非壶腹部 十二指肠腺癌可发生于彼此相邻的区域，它们被认为是不同的肿瘤。壶腹腺癌起源于乏特壶腹，几乎总是累及胆管和胰管进入肠道的开口处。由于其位置特殊，它们常在早期引起胆管梗阻和黄疸。

非壶腹腺癌起源于十二指肠壁或其他小肠部位，而非壶腹。这类肿瘤在引起出血或梗阻等症状前，体积可能已经相当大。病理学家会仔细检查手术标本，以确定肿瘤中心（中心点）是否位于壶腹或其他部位。这种区分至关重要，因为壶腹肿瘤与非壶腹肿瘤相比，其分期规则、显微镜下形态以及预后有时都存在差异。

这个诊断是如何做出的？

许多壶腹腺癌患者首先会进行血液检查，结果显示肝功能异常，随后进行超声、CT 或 MRI 等影像学检查，发现胆管阻塞。之后，医生会进行内镜检查（通常是上消化道内镜检查或 ERCP，后者结合了内镜和 X 射线成像技术）以从十二指肠内部直接观察壶腹。壶腹可能出现肿大、不规则或溃疡，医生可以从该区域取活检组织。

首次诊断通常是在……上做出的。 活检在显微镜下，病理学家会寻找异常的腺体形成细胞、不规则的结构以及增大且拥挤的细胞核，这些都能确诊腺癌。由于活检仅取自病变的一小部分，因此可能无法显示所有重要特征，例如肿瘤的生长深度或是否已扩散到周围组织。

手术后，当整个肿瘤及其周围组织被切除时，可以进行更全面的评估，这种手术通常称为胰十二指肠切除术（惠普尔手术）。病理学家会检查肿瘤，以确认其是否确实起源于壶腹部，测量其大小，评估其侵袭深度，并检查邻近的器官和组织。病理学家还会评估淋巴结、血管、淋巴管和神经，以判断是否存在扩散迹象。

免疫组化 该方法常用于将壶腹腺癌分为肠型、胰胆型或混合型。这项技术利用抗体与细胞内的特定蛋白质结合，这些蛋白质可在显微镜下观察到。CDX2、MUC1、MUC2 和 MUC5AC 等标记物的染色模式可以支持某种类型的判断。虽然这种分类具有预后和研究价值，但对患者而言，最重要的信息通常仍然是肿瘤的分期、分级以及是否发生转移。

组织学分级

肿瘤分级描述了癌细胞与十二指肠壶腹和十二指肠正常腺体形成细胞的相似程度。正常腺体是圆形或管状结构，有助于输送和处理消化液。在分化良好的肿瘤中，癌细胞形成许多可辨认的腺体。中分化肿瘤形成的腺体较少，细胞大小和形状也更不均匀。分化不良的肿瘤形成的腺体极少，结构杂乱无章，而未分化肿瘤则完全缺乏腺体形成。高级别肿瘤往往生长更快，更容易扩散，因此肿瘤分级是预后的重要因素。

组织学类型

壶腹腺癌可根据组织学类型分为多种，这些类型描述了肿瘤在显微镜下的形态以及癌细胞的排列方式。这些类型反映了肿瘤的起源细胞，有时有助于预测癌症的生物学行为。在许多病理报告中，病理学家会明确指出肿瘤是肠型、胰胆型、混合型，还是其他几种不太常见的类型。虽然组织学类型只是整体情况的一部分，但它可以提供有用的预后信息。

肠型腺癌

肠型腺癌在显微镜下与起源于结肠的癌症非常相似。肿瘤细胞形成腺体（圆形或管状结构），腺体内衬有高柱状细胞，这些细胞通常具有细长且密集的细胞核。病理学家也可能观察到一些特殊细胞，例如杯状细胞（分泌黏液）或潘氏细胞（通常存在于小肠中）。这些肿瘤通常由肠型腺瘤发展而来，肠型腺瘤是一种癌前息肉样增生。

一般来说，肠型壶腹腺癌的侵袭性通常低于其他类型，尤其是在早期发现并完全切除的情况下。然而，预后仍然主要取决于分期、淋巴结受累情况以及其他特征，例如淋巴血管侵犯和神经周围侵犯。

胰胆型和胃腺癌

胰胆型腺癌与起源于胰腺、胆囊或胆管的癌症相似。腺体通常较小，且被致密的瘢痕样组织（称为促纤维增生性间质）分隔开来。细胞形态多为立方状或低柱状，且可能比肠型肿瘤更不规则。具有胃样特征的肿瘤通常与胰胆型肿瘤归为一类，因为它们的生物学行为相似。

胰胆管型壶腹腺癌通常被认为比纯肠型肿瘤更具侵袭性。它们更容易深部浸润并转移至淋巴结。即便如此，它们的预后通常也优于胰腺导管腺癌，这一点在与患者讨论预后时至关重要。

具有混合特征的管状腺癌

许多壶腹腺癌表现出肠型和胰胆型特征的混合。在这些肿瘤中，部分区域类似于肠型，而其他区域则类似于胰胆型。当肿瘤形态混合且无法明确归类时，通常将其报告为具有混合特征的管状腺癌，病理学家可能会对哪种特征占主导地位进行说明。

由于这些肿瘤同时包含肠型和胰胆型两种成分，其生物学行为介于纯肠型和纯胰胆型之间。预后更多地取决于肿瘤分期和其他高危因素，而非每种成分的具体比例。尽管如此，了解混合特征有助于更全面地认识肿瘤的生物学特性。

粘液腺癌

黏液腺癌是一种肿瘤大部分由以下成分构成的癌类型： 粘蛋白癌细胞会产生一种胶状物质。在显微镜下，肿瘤细胞和腺体呈条状或簇状漂浮在黏液池中。这些肿瘤通常呈肠样外观，并可能与壶腹部的腺瘤相关。

黏液性改变对预后的影响因人而异。在某些情况下，黏液性肿瘤可能更具侵袭性，尤其是在高级别或晚期肿瘤中。然而，就壶腹癌而言，最重要的因素仍然是浸润深度、淋巴结状态和切缘状态。黏液性特征的存在有助于医生了解肿瘤，但它本身并不能决定预后。

低黏附性细胞癌

低黏附性细胞癌（有时包含印戒细胞样细胞）是一种罕见的癌症类型，其癌细胞黏附性较差。这些细胞不形成腺体，而是以单个细胞或小细胞团的形式在组织中扩散。这类肿瘤通常在晚期才被诊断出来，并且比传统的腺体形成性腺癌更具侵袭性。

由于其浸润性生长模式，低黏附性癌更难彻底切除，且更容易扩散。它们的出现通常提示肿瘤风险较高，这一信息对于制定治疗方案和随访计划至关重要。

髓样癌

髓样癌是一种罕见的亚型，可发生于壶腹部和十二指肠。在显微镜下，这些肿瘤形成较大的实性（片状）肿块，边界呈推挤性，并伴有明显的免疫细胞浸润。尽管髓样癌有时外观和体积令人担忧，但其侵袭性通常低于预期。

在许多情况下，髓样癌与错配修复缺陷（dMMR）相关，这可能对免疫治疗产生影响。总体而言，与该区域的其他高级别肿瘤相比，髓样癌的预后可能更好，尤其是在早期发现并完全切除的情况下。

腺鳞癌

腺鳞癌是一种非常罕见的壶腹癌，它既包含腺体形成区域（腺癌），也包含鳞状区域。鳞状细胞是扁平细胞，类似于皮肤或食管内壁的细胞。病理学家通过特殊染色和仔细的显微镜检查来确认鳞状成分。

由于腺鳞癌结合了两种侵袭性模式，因此通常被认为是一种高危亚型，其侵袭性往往高于典型的管状腺癌。然而，由于其罕见性，难以预测个体患者的肿瘤行为，因此分期和其他标准预后因素仍然至关重要。

高级别神经内分泌癌和混合癌

高级别神经内分泌癌（NEC）是壶腹部位罕见的肿瘤，起源于神经内分泌细胞，这些细胞是释放激素和信号分子的特殊细胞。这类肿瘤可呈小细胞或大细胞模式，通常生长迅速。一些壶腹肿瘤同时包含腺癌成分和高级别神经内分泌成分；这些肿瘤通常被称为混合型癌。

高级别神经内分泌癌和混合型癌通常侵袭性很强，早期转移至淋巴结和远处器官的风险较高。它们通常需要不同的治疗策略，更接近于消化系统其他部位高级别神经内分泌癌的治疗方案。病理报告中若出现此类病变，通常提示需要更积极的治疗和更密切的随访。

未分化癌

未分化癌是指肿瘤细胞完全丧失正常腺体组织特征，且不符合常规组织学分类的肿瘤。一些未分化壶腹肿瘤含有巨细胞或呈现横纹肌样外观（细胞体积大，胞质丰富呈粉红色，细胞核偏位）。这些肿瘤通常缺乏清晰的腺体结构，可能需要额外的免疫组织化学和分子检测才能进行分类。

壶腹未分化癌虽然罕见，但侵袭性极强。这类癌往往在晚期才被发现，且扩散和复发的风险较高。由于其罕见性，治疗方案通常参照其他高级别、低分化癌的一般原则制定，预后通常较为谨慎。

肿瘤扩散范围（侵袭深度）

壶腹腺癌起源于乏特壶腹，但随着肿瘤生长，癌细胞会扩散到邻近组织和器官之外。这一过程称为侵袭，是确定病理肿瘤分期（pT）的最重要因素之一。病理学家在手术切除整个肿瘤后，才能最准确地评估侵袭深度。肿瘤侵入周围组织的深度越深，癌症的进展程度就越高，扩散的可能性也就越大。

局限于壶腹的肿瘤

在某些情况下，肿瘤仍局限于壶腹部，即胆管和胰管与肠道连接的小开口。当肿瘤局限于壶腹部时，尚未侵犯周围组织。早期发现的肿瘤通常会出现黄疸等症状，从而有助于早期诊断。由于这些癌症仍局限于一个边界清晰的小区域内，因此预后通常较好。

奥迪氏括约肌入侵

随着肿瘤增大，它可能突破奥迪氏括约肌（Oddi括约肌）的界限。奥迪氏括约肌是一圈环绕胆管和胰管末端的肌肉，负责调节消化液流入十二指肠。当肿瘤越过这圈肌肉时，便开始浸润周围的软组织。虽然突破奥迪氏括约肌表明肿瘤已发展到更晚期，但在此阶段，肿瘤的扩散通常仍局限于局部。

十二指肠入侵

壶腹腺癌也可能侵入十二指肠，即小肠的第一部分。癌细胞最先侵入的十二指肠组织层是黏膜下层，这是位于肠壁内层下方的支撑层，含有血管、神经和结缔组织。侵入黏膜下层意味着肿瘤已突破十二指肠内壁，但尚未到达更深的肌层。处于此阶段的肿瘤进展程度介于两者之间。

肌层固有层侵入

当肿瘤侵入更深的组织层时，即到达固有肌层，也就是负责推动食物通过肠道的厚层肌肉。穿透这层肌肉的肿瘤表现出更强的侵袭性，并且更容易扩散到附近的器官或淋巴结。

胰腺受侵

由于壶腹位置非常靠近胰头，一些壶腹腺癌会直接侵入胰腺。侵入胰腺表明癌细胞已扩散至相当程度，并可能影响胰腺功能。侵入胰腺的肿瘤被认为病情更为严重，因为治疗更加复杂，复发风险也更高。

侵犯周围组织

胰腺癌还可以扩散到胰周软组织，包括围绕腺体的脂肪和结缔组织。肿瘤侵犯该区域通常意味着肿瘤已处于晚期。这类癌症更难完全切除，而且更容易扩散到周围区域之外。

在某些情况下，肿瘤可能侵入浆膜层，即十二指肠最外层的薄膜。这代表了十二指肠受累的最严重程度之一。当肿瘤突破浆膜层时，它就位于十二指肠的最外层，更容易扩散到邻近组织。

侵犯邻近器官

晚期肿瘤可侵犯邻近器官。如果肿瘤向上生长，可能会累及位于十二指肠上方的胃。向肝脏或胆管扩散可能导致胆囊受侵。在罕见但严重的情况下，肿瘤可能侵入主要血管，例如为胃、胰腺和肠道供血的肠系膜上动脉或腹腔动脉。当肿瘤侵犯主要动脉或邻近器官时，表明病情已发展至非常晚期。此时，手术可能受限或无法进行，治疗重点在于控制病情和缓解症状。

了解肿瘤的扩散程度有助于医疗团队确定病理T分期，选择最合适的治疗方案，并提供有关预后的信息。浸润深度是指导壶腹腺癌治疗的最重要因素之一。

神经周围浸润

神经周围浸润 (PNI) 这意味着癌细胞在肿瘤附近组织中的神经周围生长。神经就像细小的电缆，传递疼痛和温度等信号。当肿瘤细胞包绕或沿着这些神经生长时，它们会侵入更深的组织，并且可能更难通过手术完全切除。神经周围侵犯被认为是一种不良特征，通常与癌症治疗后复发的风险较高相关。病理学家通常会报告这一发现，因为它有助于指导随访和治疗决策。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯 (LVI) 当癌细胞出现在肿瘤附近的血管或淋巴管内时，即可诊断为淋巴血管侵犯。血管将血液输送到全身，淋巴管将淋巴液输送到淋巴结。进入这些血管的癌细胞可以转移到远处部位，包括淋巴结、肝脏或肺部。因此，淋巴血管侵犯表明癌症已经扩散或未来可能发生扩散的风险更高。这一信息是癌症分期和预后评估的重要组成部分。

保证金

A 边 切缘是指手术切除组织的边缘。肿瘤切除后，病理学家会检查所有切缘，以确定切缘是否存在癌细胞。切缘阴性表示切缘未见癌细胞，表明肿瘤已完全切除。切缘阳性表示切缘存在癌细胞，提示可能仍有部分肿瘤残留在体内。

在壶腹腺癌中，可能需要评估多个切缘，包括胰颈切缘、胆管切缘、十二指肠切缘和后方软组织切缘。如果条件允许，即使切缘阴性，病理学家也会测量肿瘤到最近切缘的距离。切缘状态是决定是否建议进行化疗或放疗等额外治疗的重要因素。

淋巴结

淋巴结 手术中通常会切除壶腹附近的淋巴结，以便进行癌变检查。癌细胞可能从壶腹扩散到淋巴管，然后扩散到区域淋巴结。病理学家会记录检查的淋巴结数量以及含有转移灶（癌细胞沉积）的淋巴结数量。如果癌细胞穿透淋巴结包膜侵入周围组织，则称为淋巴结外侵犯，这被认为是一种高风险特征。

淋巴结受累是病理N分期的重要组成部分。未扩散至淋巴结的肿瘤通常比多发淋巴结阳性的肿瘤预后更好。

病理分期 (pTNM)

病理分期综合考虑了原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）的信息。对于壶腹腺癌，其分期系统反映了该区域复杂的解剖结构。局限于壶腹或仅有少量侵犯邻近结构的肿瘤，其T分期较低。侵犯胰腺、胰周软组织或周围器官的肿瘤，其T分期较高。

N分期基于转移淋巴结的数量，M分期则表明癌症是否已扩散至肝脏或肺部等远处器官。T、N和M分期共同构成一个总体分期（例如，I期、II期、III期或IV期）。该总体分期是指导治疗和评估预后的最重要信息之一。

生物标志物

生物标记物 检测有助于医生了解肿瘤的行为方式以及特定疗法是否有效。在壶腹腺癌中，错配修复（MMR）蛋白和HER2是两个特别重要的生物标志物组，尽管在某些特定病例中也可能评估其他标志物。

错配修复（MMR）检测主要针对四种蛋白质——MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2——它们共同参与DNA损伤修复。如果其中一种或多种蛋白质缺失，则该肿瘤被称为错配修复缺陷型（dMMR），并且通常表现出微卫星不稳定性（MSI）。具有这种特征的肿瘤可能对免疫检查点抑制剂（一种可用于多种癌症的免疫疗法）反应良好。此外，识别出dMMR/MSI-高表达的肿瘤也可能提示存在林奇综合征等遗传性疾病，因此这些结果也可能对家族成员具有重要意义。

HER2是一种存在于某些癌细胞表面的蛋白质。HER2表达增强或基因扩增的肿瘤被称为HER2阳性肿瘤。目前已有多种针对HER2阳性肿瘤的靶向治疗方法，虽然这些疗法最初是为乳腺癌和胃癌开发的，但现在越来越多地被用于治疗晚期或转移性壶腹部肿瘤和其他胃肠道肿瘤。

病理学家通常使用免疫组织化学来评估MMR蛋白表达和HER2状态。在某些情况下，可能还会使用PCR或二代测序等其他分子检测方法来识别MSI或其他基因改变。病理报告也可能说明HER2的评分或解读标准。这些生物标志物结果有助于您的医疗团队选择最适合您肿瘤的治疗方案。

预测

壶腹腺癌的预后受多种因素影响，包括分期、分级、淋巴结状态、浸润深度、切缘状态以及是否存在神经周围和淋巴血管侵犯。总体而言，壶腹癌的预后通常优于胰腺导管腺癌，但仍可能表现出侵袭性，尤其是在晚期诊断时。

肿瘤在扩散至淋巴结或远处器官之前早期发现，与更高的长期生存率相关。淋巴结转移、切缘阳性、神经周围和淋巴血管侵犯以及晚期T分期均与较高的复发风险相关。分子特征和生物标志物结果，例如错配修复状态或特定基因突变，在某些情况下也可提供额外的预后信息。

诊断后

病理报告确诊壶腹腺癌后，您的医疗团队将与您一起查看报告结果并讨论后续治疗方案。可能需要进行额外的影像学检查以排查癌细胞扩散情况。许多患者会被转诊至多学科团队，该团队可能包括外科医生、肿瘤内科医生、消化科医生，有时还包括放射肿瘤科医生。

治疗通常包括手术，如果肿瘤可以切除且患者身体状况适合进行大型手术，则通常采用胰十二指肠切除术。根据肿瘤分期和其他风险因素，术后可能建议进行化疗、免疫疗法或靶向治疗。对于无法完全切除的肿瘤，治疗重点在于控制病情、缓解症状（例如胆管梗阻）以及维持患者的生活质量。通常建议定期随访、影像学检查和血液检查，以监测肿瘤复发。

问你的医生的问题

• 我患的是哪种类型和级别的壶腹腺癌（肠型、胰胆型或混合型）？

• 肿瘤已经生长到什么程度？是否已扩散到淋巴结或其他器官？

• 我的病理报告中是否发现神经周围或淋巴血管侵犯？

• 手术边缘是否清晰？

• 我的肿瘤是否进行过 MMR 和 HER2 等生物标志物检测？检测结果意味着什么？

• 您推荐哪些治疗方案？这些方案的潜在益处和风险是什么？

• 我的情况预计会如何发展？

• 治疗后如何监测我？