肝细胞癌：解读您的病理报告

由 Ipshita Kak MD FRCPC
2026 年 4 月 22 日

肝细胞癌 是最常见的肝癌类型。它起源于肝细胞，即肝细胞。 肝细胞这些细胞是维持肝脏正常功能的主要细胞。肝细胞癌最常发生于已因长期疾病（例如肝硬化）而受损的肝脏中。 肝硬化虽然在少数情况下，即使肝脏其他方面接近正常，也可能发生这种情况。

本文将帮助您了解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它对您的治疗的重要性。

肝细胞癌的病因是什么？

超过90%的肝细胞癌病例发生在已被长期疾病损害的肝脏中。最常见的潜在病因是慢性乙型肝炎病毒感染、慢性丙型肝炎病毒感染以及 脂肪性肝炎 与饮酒或肥胖、2 型糖尿病等代谢性疾病有关。

多年来反复的肝脏损伤、炎症和修复尝试会逐渐破坏肝细胞内的DNA。随着时间的推移，基因改变不断积累，最终导致一小部分细胞开始不受控制地增殖。这就是受损肝脏转变为易患癌症肝脏的过程。

影响肝脏的遗传性代谢疾病——包括遗传性血色素沉着症、威尔逊病、糖原贮积症和遗传性酪氨酸血症——也会增加患病风险。在世界某些地区，食用被黄曲霉毒素（一种由生长在谷物和花生上的某些霉菌产生的毒素）污染的食物是重要的致病因素。极少数情况下，肝细胞癌是由一种称为肝细胞癌的良性肝脏肿瘤发展而来。 肝细胞腺瘤.

肝细胞癌有哪些症状？

早期肝细胞癌通常没有症状。许多肿瘤是在对肝硬化或慢性肝病患者进行常规影像学检查时发现的。当出现症状时，通常表明病情已发展到更严重的阶段。

可能的症状包括右上腹疼痛或不适、体重无故下降、食欲不振以及整体健康状况下降。体格检查可能发现肝脾肿大、皮肤或眼睛发黄（黄疸）以及腹腔内迅速积液（腹水）。引起明显症状的肿瘤往往已发展到晚期，预后较差，因此对慢性肝病患者进行定期影像学检查至关重要。

如何作出诊断？

肝细胞癌的诊断通常结合影像学检查，必要时还会对组织样本进行显微镜检查。 病理学家对于肝硬化患者，如果肝脏肿瘤在增强CT或MRI上显示出非常特定的影像学特征——动脉期呈高信号，静脉期呈低信号——则仅凭影像学检查即可诊断为肝细胞癌，无需进行活检。当影像学检查结果为……时 如果结果不明确，则通过以下方式获取肿瘤样本： 活检通常情况下，需要通过皮肤进行针刺活检。 超声或CT引导。

在显微镜下，病理学家寻找那些外形类似肝细胞但生长模式紊乱、具有侵袭性的细胞。在健康的肝脏中，肝细胞围绕着称为门脉的结构排列成有序的板状结构，门脉包含一条小动脉、一条小静脉和一根小胆管。在肝细胞​​癌中，肿瘤内通常缺乏门脉，支撑肝细胞的网状纤维结构也减少或消失。此外，肿瘤还会形成异常的血液供应，几乎完全依赖于动脉，而非正常的动脉和静脉混合供血——这种改变会在影像学上产生特征性的强化模式。

当显微镜下的形态不明确时，病理学家可能会要求进行检查。 免疫组化 为了确认肿瘤细胞是否为肝细胞，常用的染色方法包括精氨酸酶-1 (Arg-1)、HepPar-1 和糖蛋白聚糖-3 (GPC3)。这些染色有助于确认肿瘤细胞起源于肝细胞，但不会改变治疗方案，也不是治疗决策意义上的生物标志物。

一旦确诊，通常会使用影像学检查（通常是腹部和胸部的增强CT或MRI）来确定肿瘤的大小和数量、是否累及血管以及癌症是否已扩散到肝脏以外。

组织学分级

组织学分级描述了肿瘤细胞与正常肝细胞相比的异常程度。该分级有助于预测肿瘤的生长和扩散速度，也是指导治疗方案制定的几个因素之一。

• 差异化程度高—— 肿瘤细胞与正常肝细胞非常相似，生长速度也较慢。分化良好的肿瘤通常预后较好。
• 中等程度分化—— 这些细胞显示出明显的异常，但仍保留了一些正常肝细胞的特征。这是最常见的级别。
• 区分度差—— 这些细胞形态异常，与正常肝细胞几乎没有相似之处。分化不良的肿瘤生长更具侵袭性，也更容易扩散。

有些肿瘤可能包含多种级别的肿瘤。在这种情况下，会报告最高（最严重）的级别，因为它最能预测肿瘤的预后。

早期和小规模进展型肝细胞癌

小型肝细胞癌（2 厘米或更小）分为两类，因为它们的行为不同，有时很难将它们彼此区分开来，或者与癌前病变区分开来。

• 早期肝细胞癌—— 这是一种体积小、分化良好、边界不清且无包膜的肿瘤。此类肿瘤可能侵犯周围的支持组织，但通常不侵犯血管。它们难以与高级别不典型增生结节（癌前病变）区分，有时需要特殊染色才能确诊。
• 小型进展性肝细胞癌—— 肿瘤直径仍小于2厘米，但已表现出更具侵袭性的特征，包括边界或包膜更清晰、生长模式紊乱，有时还会出现血管侵犯。这种小型进展期肿瘤的行为更类似于较大的肝细胞癌，且比早期肿瘤具有更高的扩散风险。

组织学亚型

大多数肝细胞癌属于同一大类。少数肝细胞癌属于已知的亚型，这些亚型在显微镜下具有独特的特征，其中一些亚型的行为与典型的肝细胞癌不同。

• 纤维板层癌—— 这种疾病多见于年轻患者，通常发生在非肝硬化肝脏中，并且是由一种称为……的特定基因融合驱动的。 DNAJB1–PRKACA如果早期诊断，这种肿瘤的预后往往比典型的肝细胞癌要好一些。
• 透明细胞肝细胞癌—— 肿瘤细胞因储存大量糖原或脂肪而呈苍白色。其生物学行为通常与典型的肝细胞癌相似。
• 硬化性肝细胞癌—— 含有大量瘢痕组织。由于细胞形态异常，活检时有时会被误诊为其他肿瘤。
• 脂肪性肝炎肝细胞癌—— 具有类似脂肪肝的特征，包括脂肪滴、肝细胞肿胀和炎症。常见于代谢性肝病患者。
• 大梁状巨大肝细胞癌—— 肿瘤细胞呈厚片状生长。这种生长模式与更强的侵袭性和更高的复发风险相关。
• 淋巴细胞丰富的肝细胞癌—— 肿瘤内含有大量免疫细胞。这种亚型肿瘤的预后可能稍好一些，对免疫疗法的反应也可能更好。

淋巴管（血管）侵犯

淋巴血管侵犯肝细胞癌中常被称为血管侵犯的现象，是指肿瘤细胞侵入肿瘤内部或边缘的血管。由于肝细胞癌主要通过血液传播，血管侵犯是病理报告中最重要的发现之一。血管侵犯可分为两种形式：

• 微血管侵犯—— 在显微镜下可以看到微小血管内的癌细胞。这一发现会增加手术或移植后复发的风险，并用于指导后续治疗，在某些情况下，还可用于指导额外的治疗。
• 大血管侵犯—— 肿瘤已侵入较大的血管，例如门静脉或肝静脉，通常可通过影像学检查发现。这是疾病晚期的标志，病理分期升至pT4期，通常意味着手术或肝移植等根治性治疗方案已不再适用。

手术切缘

A 边 切缘是指外科医生切开以切除肿瘤的组织边缘。病理学家会在显微镜下检查切缘，以确定是否有肿瘤细胞到达切缘。

• 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞。这表明肿瘤已完全切除，肝脏复发风险较低。
• 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘仅几毫米，但尚未到达切缘。切缘接近的临床意义因情况而异，您的外科医生会结合肿瘤的其他特征来考虑这一因素。
• 正利润率—— 切缘可见肿瘤细胞。阳性切缘提示肝脏内仍有癌细胞残留，可能提示需要考虑进一步治疗。

淋巴结

肝细胞癌很少扩散到其他部位 淋巴结 大多数癌症并非直接扩散到肝脏，而是通过血液循环扩散到肝脏其他部位、肺部或骨骼。手术切除淋巴结后，病理学家会对每个淋巴结进行检查，以确定是否存在肿瘤细胞。报告会注明检查的淋巴结总数以及含有癌细胞的淋巴结数量。任何区域淋巴结中发现癌细胞均对应于淋巴结分期 pN1，预后较差。

生物标志物和分子检测

与许多其他癌症相比，生物标志物检测在肝细胞癌中的作用并不那么核心，因为目前大多数晚期肝细胞癌的治疗方案都是根据肝功能和疾病分期而非肿瘤的分子特征来选择的。然而，在特定情况下，少数检测可能具有相关性。

甲胎蛋白 (AFP)

甲胎蛋白（AFP）是由某些肝细胞癌产生的一种蛋白质，它会释放到血液中，可通过血液检测进行测量。AFP用于肝硬化患者的监测，在影像学检查结果不明确时辅助诊断，以及监测治疗后的复发情况。并非所有肝细胞癌都会产生AFP——正常的AFP水平并不能排除该疾病——一些良性肝脏疾病也会导致AFP升高。对于诸如雷莫芦单抗等治疗，显著升高的AFP水平可用于识别最有可能从治疗中获益的患者。

PD-L1

PD-L1是肿瘤细胞表面的一种蛋白质，它可以帮助癌细胞逃避免疫系统的攻击。在许多癌症中，免疫组化检测PD-L1可用于判断患者是否可能从免疫治疗中获益。然而，在肝细胞癌中，启动免疫治疗并不需要进行PD-L1检测——已获批准的联合疗法，例如阿特珠单抗联合贝伐珠单抗和度伐利尤单抗联合曲美木单抗，是根据临床因素而非PD-L1状态来选择的——而且PD-L1在预测患者疗效方面的能力有限。

错配修复（MMR）和微卫星不稳定性（MSI）

错配修复系统是一组蛋白质，负责纠正DNA复制过程中出现的微小错误。当该系统功能异常时，肿瘤内会积累大量微小突变，这种情况被称为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定性高（MSI-H）。错配修复缺陷在肝细胞癌中并不常见，但如果存在，则该肿瘤符合免疫治疗药物帕博利珠单抗的适应症，因为帕博利珠单抗的获批不限肿瘤类型，适用于所有癌症类型。dMMR或MSI-H结果也可能提示林奇综合征，这是一种遗传性疾病，会增加多种癌症的风险，因此应建议患者进行遗传咨询。

肿瘤突变负荷（TMB）

肿瘤突变负荷（TMB）衡量的是肿瘤DNA中突变的总数。极高的TMB（通常定义为每兆碱基10个或更多突变）使肿瘤符合帕博利珠单抗的适应症，这是另一项不区分肿瘤类型的适应症。高TMB在肝细胞癌中并不常见，但在进行广泛的分子检测时偶尔可能会发现。

如需了解有关这些及其他生物标志物的更多信息，请访问： 生物标志物部分.

病理分期 (pTNM)

肝细胞癌的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第八版TNM分期系统，该系统综合考虑了肿瘤大小和数量（T）、区域淋巴结是否受累（N）以及癌症是否已扩散至远处部位（M）等信息。M分期几乎总是通过影像学检查而非病理学检查来确定。

肿瘤分期（pT）

• pT1a — 单个肿瘤，直径2厘米或更小，伴或不伴血管侵犯。
• pT1b — 单个肿瘤直径大于2厘米，无血管侵犯。
• pT2 — 单个肿瘤大于 2 厘米且有血管侵犯，或多个肿瘤，但单个肿瘤均大于 5 厘米。
• pT3 — 多发性肿瘤，至少一个大于 5 厘米。
• pT4 — 单个肿瘤或多个大小不一的肿瘤，累及门静脉或肝静脉的主要分支，或直接侵犯胆囊以外的邻近器官，或穿透肝脏外表面（脏层腹膜）。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 区域淋巴结未发现癌细胞。
• pN1 — 癌细胞已扩散至一个或多个区域淋巴结。

预后是什么？

肝细胞癌患者的预后取决于肿瘤的大小和数量、是否存在血管侵犯、肿瘤的分级、肝脏其他部分的健康状况以及是否能够治愈。由于肝功能对治疗方案的选择影响很大，因此，对于肝功能良好的患者和晚期肝硬化患者而言，同样的肿瘤预后可能截然不同。

总体而言，早期肝细胞癌（即肝功能良好的患者体内仅存在单个小肿瘤）通常可以治愈，手术、肝移植或局部消融后五年生存率可达60%至70%甚至更高。对于采用经动脉化疗栓塞等区域性治疗的中期肝细胞癌，中位生存期通常为两到三年。采用现代全身治疗（例如阿特珠单抗联合贝伐珠单抗）治疗的晚期肝细胞癌，中位生存期约为19个月，部分患者的生存期可显著延长。总体而言，所有分期肝细胞癌的五年生存率合计约为20%，这主要是因为许多病例在确诊时已发展至晚期。

与不良预后相关的病理特征包括：

• 血管侵犯—— 尤其是门静脉或肝静脉的大血管侵犯，这是复发和死亡的最强病理预测因素。
• 肿瘤体积较大—— 大于 5 厘米的肿瘤复发和扩散的风险较高。
• 多发性肿瘤—— 肝脏内出现多个肿瘤通常意味着肿瘤已扩散，预后比单个肿瘤更差。
• 组织学分级高—— 分化不良的肿瘤往往更具侵袭性。
• 手术切缘阳性—— 切缘处的肿瘤细胞会增加肝脏肿瘤复发的风险。
• 大梁骨巨块型 — 与术后复发风险较高相关。
• 甲胎蛋白水平高—— 治疗前AFP水平过高与病情更具侵袭性相关。
• 肝功能不佳—— 晚期肝硬化限制了治疗选择，并独立影响生存率。

诊断后会发生什么？

确诊肝细胞癌后，通常由一个多学科团队协调治疗，该团队通常包括肝病学家、外科肿瘤学家或移植外科医生、介入放射科医生、内科肿瘤学家和放射肿瘤学家。治疗方案的选择取决于肿瘤的大小和数量、是否累及血管或其他器官、癌症是否扩散以及肝脏其他部分的功能状况。

早期疾病的治疗方案包括手术切除肿瘤（部分肝切除术）、肝移植以及局部消融技术，例如射频消融或微波消融。对于无法手术切除的中期疾病，可通过血管进行区域性治疗——经动脉化疗栓塞术 (TACE) 和经动脉放射性栓塞术 (TARE)——来控制肿瘤生长。晚期疾病则采用全身治疗，最常见的是免疫疗法联合血管生成抑制剂（例如阿特珠单抗联合贝伐珠单抗，或度伐利尤单抗联合曲美木单抗），或使用靶向口服药物，例如乐伐替尼或索拉非尼。

治疗原发性肝病（例如，乙型或丙型肝炎的抗病毒治疗、戒酒或代谢性肝病的管理）在整个治疗过程中仍然至关重要，因为持续的肝损伤会增加新发肿瘤的风险。治疗后，随访通常包括定期影像学检查和甲胎蛋白（AFP）血液检查，以监测复发情况，以及对已存在的肝硬化进行持续治疗。

问你的医生的问题

• 我的肿瘤有多大？我的肝脏里不止一个肿瘤吗？
• 我的肿瘤组织学分级是什么？它属于哪个亚型？
• 我的病理报告中是否有微血管或大血管侵犯的证据？
• 我的癌症处于病理分期（pTNM）哪一阶段？
• 如果我做了手术，手术切缘是阴性、接近阳性还是阳性？
• 是否检查过淋巴结？淋巴结中是否发现癌细胞？
• 我的肝脏其他部分情况如何？是否存在肝硬化或其他潜在的肝脏疾病？
• 我的肝功能如何？这会如何影响我的治疗选择？
• 我是否适合接受手术、肝移植或局部消融治疗？
• 如果手术不可行，是否可以采用 TACE 或 TARE 等区域性治疗方法？
• 我的肿瘤是否已发展到需要考虑全身治疗（免疫疗法或靶向疗法）的程度？
• 是否对我的肿瘤进行了生物标志物或分子检测？检测结果是否改变了我的治疗方案？
• 我的甲胎蛋白（AFP）水平是多少？它将如何用于监测我的病情？
• 治疗后后续影像检查和血液检查的计划是什么？
• 我能采取哪些措施来保护我剩余的肝脏并降低患新肿瘤的风险？