卵巢未分化癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 19 日

卵巢未分化癌是一种罕见且侵袭性强的卵巢癌。之所以称为“未分化”，是因为肿瘤细胞几乎丧失了所有通常用于识别其来源细胞类型的特征。在显微镜下，它们看起来异常且缺乏特征，病理学家无法将其归类为任何已知的特定癌症亚型——这与例如具有明确特征的高级别浆液性癌或子宫内膜样癌不同。未分化癌占卵巢癌的比例不到1%。在某些情况下，肿瘤包含两个部分：一个未分化区域和一个仍然类似于可识别癌症类型的区域，最常见的是子宫内膜样癌。当这两个部分同时存在时，肿瘤被称为去分化癌——这个术语反映了肿瘤的一部分已经发生去分化，这意味着其细胞失去了原有的身份，变得缺乏特征。本文将帮助您理解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它们对您的治疗的重要性。

有哪些症状？

许多患者会出现与盆腔肿块相关的症状，包括腹部肿胀或腹胀、盆腔疼痛、腹部压迫感或饱胀感。一些患者还会出现疲劳或不明原因的体重减轻。由于未分化癌通常生长迅速，因此往往在癌细胞已扩散至腹腔后才被诊断出来。这意味着，与生长缓慢的卵巢癌相比，未分化癌在确诊时症状可能更为明显。

卵巢未分化癌的病因是什么？

确切病因尚不完全清楚。许多病例似乎是由原有的卵巢癌（最常见的是子宫内膜样癌）通过一种称为去分化的过程发展而来，在这个过程中，肿瘤细胞逐渐失去其特征，变得越来越异常且特征不明显。

这一过程的一个重要机制涉及一组称为SWI/SNF复合物的蛋白质。该复合物通常作为控制系统，决定细胞内哪些基因被开启或关闭——这一过程称为染色质重塑，“染色质”指的是细胞核内紧密包装的DNA。当该复合物中的关键蛋白停止工作时——特别是SMARCA4、ARID1A、ARID1B和SMARCB1——细胞会失去重要的调控控制，并开始以一种无序、未分化的方式生长。在相当一部分未分化和去分化的卵巢癌中发现了影响这些SWI/SNF蛋白的突变，这些突变被认为是去分化的关键驱动因素。

DNA错配修复（细胞用来修复DNA中微小复制错误的系统）异常也很常见，约有三分之一的病例会出现这种情况。

如何作出诊断？

通常情况下，肿瘤经手术切除后，由病理学家在显微镜下进行检查，才能确诊。在某些情况下，腹部肿块活检即可提供初步诊断。如果进行手术，病理学家还会检查同时切除的所有其他组织，包括输卵管、子宫、淋巴结、大网膜和腹膜活检，以确定肿瘤的扩散程度。

在显微镜下，未分化癌通常形成实性细胞片，而非腺体或乳头状突起等可辨识的结构。这些细胞通常被描述为缺乏黏附性——这意味着它们彼此之间黏附性差，可能以单个细胞或松散排列的细胞团块的形式出现，而非紧密排列的细胞群。它们通常具有较大且不规则的细胞核，以及相对较少的细胞质（填充细胞体的物质）。一些肿瘤含有具有横纹肌样特征的细胞——这些细胞体积较大，胞质丰富呈粉红色，且细胞核偏位（偏离中心）——或梭形细胞。坏死区域（死亡的肿瘤组织）很常见，高有丝分裂率也很常见——这意味着许多细胞正在活跃分裂，反映了肿瘤的快速生长。被称为肿瘤浸润淋巴细胞的免疫细胞通常可在肿瘤内观察到。

在去分化癌中，除了未分化区域外，还存在第二个可识别的肿瘤成分——通常是FIGO 1级或2级的子宫内膜样癌，形成腺样结构。这两个成分之间的边界通常清晰且不明显。识别第二个成分对于诊断至关重要，并可能影响治疗方案的制定。

为了确诊并排除其他在显微镜下外观相似的肿瘤——例如高级别浆液性癌、神经内分泌癌、淋巴瘤或黑色素瘤——病理学家会采用免疫组织化学（IHC）技术。该技术利用抗体检测肿瘤细胞中的特定蛋白质。未分化癌通常仅对上皮标志物（如EMA和细胞角蛋白，这些蛋白质存在于大多数癌中）表现出有限且斑片状的染色，并且通常雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和PAX8（苗勒氏管来源的标志物）呈阴性。大多数肿瘤显示正常的（野生型）p53染色模式，这有助于将其与高级别浆液性癌区分开来，后者几乎普遍存在异常的p53染色。IHC检测到的SWI/SNF蛋白（特别是SMARCA4、ARID1A或ARID1B）的缺失支持诊断，并反映了上述潜在的基因改变。

一旦确诊，就会进行影像学检查（通常是胸部、腹部和盆腔的 CT 扫描），以确定疾病的全部范围，并指导分期和治疗计划。

组织学分级

根据定义，卵巢未分化癌属于高级别癌。其他卵巢癌的分级系统——例如子宫内膜样癌的FIGO 1、2或3级——并不适用于此。缺乏任何可识别的分化本身就是该肿瘤类型的决定性特征，并使其成为最具侵袭性的卵巢癌之一。如果存在去分化癌，病理报告可能会描述分化（可识别）成分的级别，但未分化成分才是决定临床行为和治疗决策的主要因素。

肿瘤扩散

由于未分化癌生长迅速，通常在晚期才被诊断出来。肿瘤细胞可能扩散至腹膜（腹腔内壁）、大网膜、淋巴结、输卵管、子宫以及其他腹部或盆腔结构。卵巢外是否存在肿瘤细胞是影响预后和分期的最重要因素。

卵巢包膜状态

卵巢的外层包裹物称为包膜。病理学家会观察包膜是否完整或破裂，以及包膜表面是否存在肿瘤。这些发现会影响肿瘤的分期：

• 包膜完整，表面无肿瘤—— 这表明癌细胞仍局限于卵巢内，属于早期阶段。
• 包膜破裂或表面肿瘤—— 即使没有发现其他扩散，包膜破裂或表面受累也会加重病情。
• 术中破裂—— 如果包膜在手术过程中而不是术前破裂，则需单独记录，并且也会影响分期。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯是指在组织内的小血管或淋巴管中发现了肿瘤细胞。这一发现表明肿瘤细胞可能已有机会转移至淋巴结或其他远处部位，并可能影响肿瘤分期和治疗方案的制定。

淋巴结

淋巴结是形似豆荚的小结构，有助于过滤体内的淋巴液并支持免疫系统。在卵巢癌手术中，可能会切除并检查盆腔和腹部主要血管周围的淋巴结（腹主动脉旁淋巴结）。如果在淋巴结中发现肿瘤细胞，则表明癌症已扩散至卵巢以外，分期也会相应升高。

病理报告将描述：

• 检查的淋巴结总数
• 含有肿瘤细胞的淋巴结数量
• 最大肿瘤沉积物的大小
• 受累淋巴结的位置（盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结）

淋巴结转移灶按大小分类。孤立的肿瘤细胞（直径≤0.2 mm）记录为pN0(i+)，在所有分期系统中均不计入确诊转移灶。直径介于0.2 mm至10 mm之间的转移灶归类为pN1a（小转移灶），直径大于10 mm的转移灶归类为pN1b（大转移灶）。这些大小差异会影响N分期。

生物标志物和分子检测

生物标志物检测旨在研究肿瘤细胞中特定的蛋白质和基因变化，这些变化有助于指导治疗决策并识别遗传性癌症风险。在卵巢未分化癌中，临床上最重要的生物标志物是错配修复蛋白和SWI/SNF复合物蛋白。

错配修复蛋白 (MMR)

错配修复蛋白——MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6——协同作用，修复细胞分裂和复制 DNA 时产生的微小复制错误。当其中一种或多种蛋白缺失或功能异常时，错误会在整个基因组中累积，这种肿瘤被称为错配修复缺陷型（dMMR）或微卫星不稳定性高型（MSI-H）。这种情况在约三分之一的未分化卵巢癌中发现，使其成为所有卵巢癌亚型中发生率最高的类型之一。

MMR缺陷的存在具有两个重要意义。首先，dMMR/MSI-H肿瘤可能适合接受帕博利珠单抗（Keytruda）免疫疗法——该药物能够帮助免疫系统识别并攻击癌细胞。帕博利珠单抗获批用于治疗任何dMMR/MSI-H实体瘤，且无论癌症起源于身体的哪个部位，只要该肿瘤在既往治疗后出现进展即可。其次，MMR缺陷可能提示林奇综合征——一种由MMR基因突变引起的遗传性疾病，具有家族聚集性，并显著增加卵巢癌、子宫癌、结直肠癌以及其他多种癌症的终生风险。这意味着MMR缺陷检测结果呈阳性不仅会影响患者自身的治疗，还会影响其血亲，因为这些血亲可能在不知情的情况下面临更高的癌症风险。

检测方法是对肿瘤组织进行免疫组织化学染色。结果以四种蛋白质的表达保留（正常）或表达缺失（异常）的形式报告。当 MLH1 和 PMS2 同时缺失时，通常会进行 BRAF V600E 突变或 MLH1 启动子甲基化（一种使基因沉默的化学修饰）的额外检测，以确定这种缺失是散发性的（即在肿瘤中随机出现），还是指向林奇综合征。MSH2 或 MSH6 缺失，或不明原因的 MLH1/PMS2 缺失，应转诊至遗传咨询师进行林奇综合征评估。

SWI/SNF复合物蛋白（SMARCA4、ARID1A、ARID1B、SMARCB1）

SWI/SNF复合物是一组蛋白质，它在细胞内扮演着主控系统的角色，决定着哪些基因被开启或关闭。它通过重新定位细胞核内紧密盘绕的DNA来实现这一功能，使某些基因对细胞的读取机制变得可及或不可及——这一过程被称为染色质重塑。当该复合物中的关键蛋白因基因突变而缺失时，细胞的基因调控就会失灵，细胞可能失去其正常特性，并开始以不受控制的、未分化的方式生长。

在未分化卵巢癌中，最常缺失的SWI/SNF蛋白是SMARCA4（也称BRG1）、ARID1A和ARID1B。这些蛋白的缺失可通过肿瘤组织的免疫组织化学染色进行评估，结果报告为表达保留（正常）或表达缺失（异常）。一旦检测到这些蛋白的缺失，即可辅助诊断，并提供有关肿瘤潜在生物学特性的重要信息。目前正在进行针对SWI/SNF缺陷型肿瘤的特异性治疗研究，临床试验可能对具有这些发现的患者具有重要意义。

有关生物标志物检测的更多信息，请参阅生物标志物和分子检测部分。

病理分期 (pTNM)

分期描述了癌症的扩散程度。卵巢未分化癌采用AJCC TNM分期系统进行分期，该系统与妇科肿瘤学家使用的FIGO分期系统非常接近。分期由三个部分组成：T（肿瘤局部生长程度）、N（是否已扩散至淋巴结）和M（是否已扩散至远处器官）。M分期通过影像学检查确定，通常不会在病理报告中提及，除非手术中采集了远处转移灶的样本。

肿瘤分期（pT）

• pT1（FIGO I期）—— 肿瘤局限于一侧或两侧卵巢或输卵管。
  • pT1a — 仅一侧卵巢或输卵管内有肿瘤；包膜完整；腹腔积液中未见肿瘤细胞。
  • pT1b — 肿瘤累及双侧卵巢或输卵管；包膜完整；腹腔积液中未见肿瘤细胞。
  • pT1c — 肿瘤局限于卵巢/输卵管，但包膜破裂，肿瘤出现在外表面，或腹腔积液或冲洗液中发现癌细胞。
• pT2（FIGO II期）—— 肿瘤已扩散至卵巢或输卵管以外的盆腔。
  • pT2a — 扩散至子宫、另一侧输卵管或另一侧卵巢。
  • pT2b — 扩散至其他盆腔组织，例如膀胱或直肠。
• pT3（FIGO III期）—— 肿瘤已扩散至盆腔以外的腹膜或区域淋巴结。
  • pT3a — 癌细胞已扩散至盆腔外的腹膜，可伴有或不伴有区域淋巴结受累。
  • pT3b — 盆腔外腹膜上可见直径达 2 厘米的肿瘤沉积，伴或不伴淋巴结受累。
  • pT3c — 盆腔外可见肿瘤沉积物大于 2 厘米，或扩散至肝脏或脾脏的外表面（包膜），伴或不伴淋巴结受累。

注意：癌细胞扩散到肝脏或脾脏实质内（而不是仅仅扩散到其表面）的情况被归类为 M1（IVB 期）。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 区域淋巴结中未发现癌细胞。
• pN0(i+) — 淋巴结中仅发现孤立的肿瘤细胞（0.2 毫米或更小）；在所有分期系统中均不计入确定的转移灶。
• pN1 — 区域淋巴结中存在癌细胞。
  • pN1a — 肿瘤沉积物最大可达 10 毫米。
  • pN1b — 肿瘤沉积物大于10毫米。

预后是什么？

卵巢未分化癌的预后通常较差，这既反映了其侵袭性强的特点，也反映了大多数病例在确诊时已处于晚期。肿瘤生长迅速，且易在腹腔内快速扩散。已发表的病例系列研究显示，晚期患者的中位总生存期通常不足一年，但预后存在个体差异，部分患者——尤其是早期患者或符合免疫治疗条件的dMMR/MSI-H肿瘤患者——可能预后较好。

影响结果的因素包括：

• 阶段 - 确诊时的分期是最重要的预后因素。少数在I期确诊的患者，其预后明显优于晚期患者。
• MMR状态—— 错配修复缺陷（dMMR/MSI-H）的肿瘤可能对帕博利珠单抗免疫疗法有反应，这为这种原本难以治疗的癌症提供了一个重要的治疗机会。
• 手术后残留病灶—— 如果条件允许，彻底切除所有可见肿瘤可获得更好的治疗效果。
• 去分化与完全未分化—— 去分化癌（具有可识别的低级别成分）和纯粹未分化癌之间的区别可能会影响治疗方法，尽管两者都被认为是侵袭性的。
• SWI/SNF蛋白丢失—— 特定 SWI/SNF 蛋白缺失的临床意义是一个活跃的研究领域，对新兴的靶向疗法具有潜在的影响。

诊断后会发生什么？

治疗方案由多学科团队制定，该团队通常包括妇科肿瘤学家、内科肿瘤学家、病理学家和放射科医生。

手术是治疗的基石，旨在尽可能多地切除肿瘤（细胞减灭术）。标准手术包括切除双侧卵巢、双侧输卵管、子宫和大网膜，以及任何可见的腹膜转移灶。手术目标是完全清除所有残留病灶，但由于该肿瘤生长迅速，完全细胞减灭术并非总是可行。

大多数患者术后建议接受化疗。由于未分化癌较为罕见，且在临床试验中对其特征描述不足，因此目前尚无针对单一最佳治疗方案的循证医学证据。临床实践中，铂类化疗（最常用的是卡铂和紫杉醇）通常作为一线治疗方案，与其他高级别卵巢癌的治疗方案相同。然而，标准化疗的疗效往往有限，尤其是在SWI/SNF缺陷型肿瘤中，这类肿瘤可能对常规治疗产生耐药性。

对于 dMMR/MSI-H 肿瘤患者，帕博利珠单抗免疫治疗是复发或晚期疾病的重要治疗选择。如果确诊 MMR 缺陷，应评估患者是否患有林奇综合征，并建议转诊至遗传咨询师。鉴于该肿瘤罕见且标准治疗的循证依据有限，强烈建议患者参与临床试验。

治疗后的随访包括定期临床评估和影像检查，具体时间安排取决于病情阶段和所接受的治疗。

问你的医生的问题

• 我的肿瘤是纯粹的未分化癌，还是也含有分化成分，使其成为去分化癌？
• 我的卵巢癌处于哪个阶段？癌细胞扩散到什么程度了？
• 是否进行了错配修复检测？是否存在错配修复蛋白丢失？
• 如果发现 MMR 缺陷，我是否需要进行林奇综合征检测？我的家人是否应该被转诊进行检测？
• 是否进行了 SWI/SNF 蛋白检测（SMARCA4、ARID1A、ARID1B），结果如何？
• 根据我的MMR检测结果，我是否符合接受帕博利珠单抗免疫疗法的条件？
• 您推荐哪种化疗方案？对于这种类型的肿瘤，预期有效率是多少？
• 手术中肿瘤是否完全切除？如果没有，下一步该怎么做？
• 是否有适合我情况的临床试验？
• 您建议怎样的后续随访安排？我应该注意哪些复发迹象？

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