Myélofibrose primitive : Comprendre votre rapport d'anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC et Kamran M. Mirza MBBS PhD
24 décembre 2025

Myélofibrose primaire est un type de cancer du sang appelé néoplasie myéloproliférativeL'affection débute dans la moelle osseuse, le tissu mou situé à l'intérieur des os où sont produites les cellules sanguines. Dans ce cas, des cellules souches hématopoïétiques anormales entraînent une production excessive de certains types de cellules sanguines, notamment les mégacaryocytes (les cellules qui produisent les plaquettes). Avec le temps, ces cellules anormales provoquent une fibrose (cicatrisation) de la moelle osseuse, ce qui perturbe la production normale de cellules sanguines.

Lorsque la moelle osseuse devient moins capable de produire des cellules sanguines, l'organisme commence à en produire en dehors de la moelle, le plus souvent dans la rate. Ce processus, appelé hématopoïèse extramédullaire, entraîne une augmentation du volume de la rate et, parfois, d'autres organes.

La myélofibrose primaire peut être diagnostiquée à un stade précoce, pré-fibrotique (pré-PMF), ou à un stade fibrotique plus avancé.

Où se développe la myélofibrose primitive ?

La myélofibrose primitive touche toujours le sang et la moelle osseuse. Aux stades plus avancés, la production de cellules sanguines se déplace vers d'autres organes, notamment la rate et parfois le foie. Dans les formes avancées de la maladie, des tissus hématopoïétiques anormaux peuvent également apparaître dans les ganglions lymphatiques, la peau, les poumons ou d'autres organes.

Quels sont les symptômes de la myélofibrose primitive ?

Les symptômes de la myélofibrose primitive sont très variables et dépendent du stade de la maladie. Environ un tiers des patients sont asymptomatiques au moment du diagnostic et sont identifiés après que des analyses sanguines de routine révèlent des anomalies telles que : anémie ou un faible taux de plaquettes.

De nombreux patients présentent des symptômes causés par une augmentation de la dépense énergétique et inflammation Dans l'organisme, ces symptômes peuvent inclure fatigue, faiblesse, perte de poids, perte d'appétit, fièvre et sueurs nocturnes. Leur présence est importante car elle est associée à un pronostic plus défavorable.

À mesure que la rate grossit, les patients peuvent ressentir une sensation de plénitude ou une douleur dans la partie supérieure gauche de l'abdomen et être rapidement rassasiés après les repas. Des douleurs osseuses peuvent également survenir.

Les saignements et les caillots sanguins sont des complications fréquentes. L'anémie est fréquente et peut s'aggraver avec la progression de la maladie. Aux stades avancés, la myélofibrose primitive peut se transformer en leucémie myéloïde aiguëce qui se produit chez environ 20 à 25 % des patients au fil du temps.

Quelles sont les causes de la myélofibrose primitive ?

La myélofibrose primitive est causée par des facteurs génétiques. mutations qui se développent à partir des cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse. Une mutation génétique est une modification de l'ADN à l'intérieur d'une cellule. L'ADN agit comme un mode d'emploi qui indique aux cellules comment croître, se diviser et fonctionner. Lorsqu'une mutation survient, ces instructions changent et la cellule peut commencer à se comporter anormalement.

Dans la myélofibrose primitive, ces mutations entraînent la production de cellules anormales par les cellules souches hématopoïétiques, notamment les mégacaryocytes. Ces mégacaryocytes anormaux libèrent des substances qui stimulent la formation de tissu cicatriciel dans la moelle osseuse. À terme, cette cicatrisation perturbe la production normale de cellules sanguines.

Les mutations les plus fréquentes affectent des gènes impliqués dans la voie de signalisation JAK/STAT, qui régule normalement la croissance des cellules sanguines. Les mutations de cette voie la maintiennent activée, entraînant une production cellulaire anarchique. Ces mutations sont acquises, c'est-à-dire qu'elles se développent au cours de la vie et ne sont ni héréditaires ni transmises à la descendance.

Chez de nombreux patients, des altérations génétiques supplémentaires sont également présentes. Ces mutations additionnelles peuvent influencer l'agressivité de la maladie et sa probabilité de progression ou de transformation en leucémie.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic repose sur une combinaison d'analyses sanguines, d'examen de la moelle osseuse et de tests génétiques moléculaires.

Des bilans sanguins

Les analyses sanguines révèlent souvent une anémie, une numération plaquettaire anormale et des modifications des globules blancs. Aux stades plus avancés de la maladie, des cellules sanguines immatures peuvent apparaître dans le sang, ainsi que des globules rouges difformes appelés globules rouges en forme de larme.

Caractéristiques microscopiques (biopsie de moelle osseuse)

A biopsie de moelle osseuse est essentiel pour le diagnostic et la détermination du stade de la maladie.

Myélofibrose primitive préfibrotique (pré-PMF)

Au stade préfibrotique, la moelle osseuse est généralement hypercellulaire, c'est-à-dire qu'elle contient un nombre excessif de cellules hématopoïétiques. On observe une production accrue de globules blancs, notamment de granulocytes, tandis que la production de globules rouges est relativement réduite.

La caractéristique la plus importante est la présence de mégacaryocytes anormaux. Ces cellules sont plus nombreuses et disposées en amas lâches. Leur taille et leur forme sont très variables, avec de gros noyaux irréguliers, souvent sombres et bulbeux, présentant un aspect nuageux. On observe fréquemment des mégacaryocytes à proximité des vaisseaux sanguins et de la surface osseuse, ce qui est anormal.

À ce stade, la cicatrisation de la moelle osseuse est minime, voire absente. On n'observe pas d'augmentation significative du nombre de blastes immatures, ni de dysplasie manifeste des précurseurs des globules rouges ou blancs.

myélofibrose primitive fibrosante

Dans la myélofibrose primitive fibrosante, la fibrose médullaire est modérée à sévère. L'espace médullaire normal est progressivement remplacé par du tissu fibreux, puis par du tissu adipeux.

Les mégacaryocytes sont nettement anormaux et souvent regroupés en amas compacts. Ils présentent d'importants défauts de maturation, avec des noyaux irréguliers et hyperchromatiques et des rapports nucléocytoplasmiques anormaux. Certains apparaissent comme des noyaux « nus », sans cytoplasme visible.

La production normale de globules rouges diminue, tandis que celle des globules blancs peut rester élevée. Les vaisseaux sanguins de la moelle osseuse deviennent proéminents et dilatés, et une formation osseuse (ostéosclérose) peut survenir dans les cas avancés.

L'immunohistochimie peut aider à mettre en évidence les mégacaryocytes et les cellules immatures, et des colorations spéciales sont utilisées pour évaluer le degré de fibrose.

Tests moléculaires et génétiques

Des tests génétiques sont systématiquement réalisés afin de rechercher des mutations dans les gènes JAK2, CALR ou MPL. Ensemble, ces mutations sont responsables de la plupart des cas.

Des mutations supplémentaires dans des gènes tels que ASXL1, TET2, SRSF2 et TP53 sont fréquentes et contribuent à affiner le pronostic. La présence de certaines mutations est associée à un risque accru de progression ou de transformation en leucémie.

Les tests confirment également que le réarrangement du gène BCR::ABL1 (observé dans la leucémie myéloïde chronique) est absent.

Système de classification de l'OMS pour la myélofibrose

Pathologistes Utiliser un système standardisé mis au point par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour évaluer le degré de fibrose (cicatrisation) de la moelle osseuse. Ce système de classification est important car il permet de déterminer le stade de la maladie, de suivre son évolution et d'évaluer la réponse au traitement.

La classification repose sur la quantité de tissu cicatriciel présent, sa répartition et la présence ou non de modifications de la structure osseuse.

MF-0 (absence de fibrose)

MF-0 représente une moelle osseuse normale ou quasi normale. Seules de très fines fibres sont visibles, semblables à celles d'une moelle saine. Il n'y a pas de cicatrices importantes, ni de réseau de collagène anormal, et la structure osseuse reste normale. Ce stade peut être observé aux tout premiers stades de la maladie.

MF-1 (fibrose légère)

Le stade MF-1 présente un réseau lâche de fines fibres avec de multiples intersections, notamment autour des vaisseaux sanguins. De petites zones de collagène peuvent être présentes, mais il n'y a pas de fibrose étendue. Des modifications précoces de la formation osseuse peuvent être observées à proximité des travées osseuses. Ce stade est fréquemment observé dans la myélofibrose primitive pré-fibrotique.

MF-2 (fibrose modérée)

Le stade MF-2 correspond à une progression marquée de la fibrose. Le réseau fibreux devient dense et étendu, et des fibres plus épaisses, compatibles avec le collagène, commencent à se former. Les zones d'épaississement osseux et de néoformation osseuse sont plus évidentes. Ce stade indique une fibrose établie.

MF-3 (fibrose sévère)

Le stade MF-3 est le plus avancé. La moelle osseuse est largement remplacée par du tissu cicatriciel dense et du collagène, souvent accompagnés d'une importante néoformation osseuse. Les espaces médullaires normaux disparaissent en grande partie. À ce stade, la production normale de cellules sanguines dans la moelle est fortement altérée.

En cas de cicatrisation inégale, le grade final est déterminé par le grade le plus élevé présent dans au moins 30 % de la moelle osseuse. Des colorations spéciales permettent d'évaluer précisément la fibrose et le collagène aux grades les plus élevés.

Le grade de fibrose de l'OMS est corrélé à d'importantes caractéristiques cliniques telles que :

• Gravité de l'anémie.

• Degré d'hypertrophie de la rate.

• Risque de progression de la maladie.

• Scores pronostiques tels que le DIPSS et le MIPSS.

Maladie extramédullaire

Aux stades avancés de la maladie, la production de cellules sanguines se déplace hors de la moelle osseuse, le plus souvent vers la rate. La rate peut présenter une infiltration diffuse ou nodulaire par des cellules hématopoïétiques anormales. Dans de rares cas, la maladie peut évoluer vers une phase blastique, semblable à une leucémie aiguë, nécessitant une corrélation urgente avec les résultats de l'examen de la moelle osseuse.

myélofibrose primitive en phase accélérée et en phase blastique

Chez certains patients, la myélofibrose primitive peut évoluer vers des formes plus agressives de la maladie, appelées phase accélérée ou phase blastique. Ces phases correspondent à la progression de la maladie initiale et nécessitent une surveillance médicale étroite.

Phase accélérée

La myélofibrose primitive en phase accélérée est un stade intermédiaire entre la maladie chronique et la leucémie aiguë. Elle se caractérise par une augmentation du nombre de cellules sanguines immatures appelées explosionsCes cellules représentent généralement 10 à 19 % des cellules de la moelle osseuse ou du sang. Les patients en phase accélérée peuvent présenter une aggravation des symptômes, tels qu'une fatigue accrue, des infections, des saignements ou une splénomégalie (augmentation rapide du volume de la rate). La numération sanguine devient souvent plus instable, avec une aggravation de l'anémie ou une thrombopénie. Bien que ce stade ne soit pas une leucémie, il signale un risque plus élevé de progression et entraîne généralement une modification du traitement et une surveillance plus étroite.

Phase blastique (transformation leucémique)

La myélofibrose primitive en phase blastique survient lorsque explosions elles représentent 20 % ou plus des cellules du sang ou de la moelle osseuse. À ce stade, la maladie se comporte comme une leucémie aiguë, le plus souvent leucémie myéloïde aiguëCette transformation survient chez une minorité de patients au fil du temps et est plus fréquente aux stades avancés de la maladie ou chez les patients porteurs de certaines mutations génétiques à haut risque. Les symptômes peuvent progresser rapidement et inclure une fatigue intense, des infections fréquentes, des saignements, de la fièvre et une perte de poids. La myélofibrose en phase blastique est une affection grave qui nécessite une évaluation urgente par une équipe d'hématologie. Le traitement repose souvent sur une chimiothérapie intensive, des thérapies ciblées ou, le cas échéant, la possibilité d'une greffe de cellules souches.

Il est important de reconnaître la phase accélérée ou blastique de la maladie, car elle influence considérablement le pronostic et les décisions thérapeutiques. Un suivi régulier, comprenant des analyses de sang, des examens de la moelle osseuse si nécessaire et des tests génétiques, permet de détecter précocement la progression de la maladie et d'adapter le traitement en temps opportun.

Quelle est la différence entre la myélofibrose primitive et la myélofibrose associée à une thrombocythémie essentielle ou à une polycythémie vraie ?

La myélofibrose peut se développer de différentes manières, et comprendre ces différences permet d'orienter le pronostic et le traitement.

La myélofibrose primitive débute ainsi dès le départ. La fibrose médullaire se développe précocement, soit progressivement (stade préfibrotique), soit de façon plus étendue (stade fibrotique). Les mégacaryocytes anormaux et la fibrose médullaire font partie intégrante du processus pathologique initial.

En revanche, la myélofibrose associée à thrombocytémie essentielle (ET) or polycythémie vraie (PV) Elle se développe plus tard. Dans ces cas, le patient reçoit d'abord un diagnostic de thrombocythémie essentielle (TE) ou de polycythémie vraie (PV), des affections où la moelle osseuse produit initialement un excès de plaquettes ou de globules rouges. Après de nombreuses années, certains patients atteints de TE ou de PV développent une fibrose médullaire progressive. On parle alors de myélofibrose post-TE ou de myélofibrose post-PV.

Bien que les cicatrices médullaires puissent paraître similaires au microscope, ces affections évoluent différemment. Les patients atteints de myélofibrose post-thrombocytémie essentielle (TE) ou post-polycythémie vraie (PV) présentent souvent une anémie moins sévère et des profils de risque différents de ceux des patients atteints de myélofibrose primitive. C’est pourquoi les médecins utilisent différents systèmes de score pronostique selon le mode d’évolution de la myélofibrose.

Quel est le pronostic de la myélofibrose primitive ?

Le pronostic est très variable. Certains patients vivent des décennies avec une forme bénigne de la maladie, tandis que chez d'autres, la maladie progresse rapidement.

Les patients atteints de myélofibrose primitive (pré-PMF) ont généralement un meilleur pronostic que ceux atteints de myélofibrose primitive fibrosante, mais la pré-PMF évolue souvent avec le temps. La survie médiane est plus courte en cas de myélofibrose primitive fibrosante et le risque de transformation leucémique est plus élevé.

Les médecins utilisent des systèmes de score pronostique qui combinent les caractéristiques cliniques, les analyses sanguines, les résultats de l'examen de la moelle osseuse et les données génétiques pour estimer le risque et orienter les décisions thérapeutiques. Ces scores sont essentiels lorsqu'on envisage une greffe de cellules souches, le seul traitement potentiellement curatif.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Après le diagnostic, des examens complémentaires sont réalisés afin d'évaluer le risque de maladie et d'orienter le traitement. La prise en charge vise à contrôler les symptômes, à améliorer la numération sanguine, à réduire le volume de la rate et à surveiller l'évolution de la maladie.

Certains patients sont traités par des médicaments ciblant la voie JAK/STAT. D'autres font l'objet d'une surveillance étroite sans traitement immédiat. Les patients présentant une maladie à haut risque peuvent être orientés vers une évaluation en vue d'une greffe de cellules souches.

Questions à poser à votre médecin

• Souffre-je d'une myélofibrose primitive préfibrotique ou fibrotique ?
• Quelles mutations ont été détectées lors de mes tests, et que signifient-elles ?
• Quelle est ma catégorie de risque selon le score pronostique ?
• Suis-je à risque de développer une leucémie ?
• Quels sont les traitements qui me conviennent actuellement ?
• Devrais-je subir une évaluation en vue d'une greffe de cellules souches ?