Gastrointestinalis stroma tumor (GIST)

írta: Jason Wasserman MD, PhD FRCPC
9. augusztus 2024.

Háttér:

A gasztrointesztinális stromadaganat vagy a GIST egyfajta rák, amely az emésztőrendszerben kezdődik. A GIST-ek leggyakoribb helye a gyomor és a vékonybél, de bárhol előfordulhatnak az emésztőrendszerben. A GIST-ek különböznek a többi daganattípustól, mivel speciális sejtekben, az úgynevezett intersticiális Cajal sejtekben (ICC) indulnak ki, amelyek segítenek az emésztőrendszer mozgásának koordinálásában.

Milyen tünetei vannak a gyomor-bélrendszeri stromadaganatnak?

A GIST tünetei a daganat méretétől és helyétől függően változhatnak. Egyes GIST-ben szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy nem tapasztalnak tüneteket, különösen, ha a daganat kicsi és lassan növekszik. A daganat növekedésével azonban számos tünetet okozhat, beleértve:

• Hasi fájdalom vagy kellemetlen érzés: Ez a leggyakoribb tünet, és az enyhe kényelmetlenségtől a súlyos fájdalomig terjedhet.
• A teltség érzése: Vannak, akik kis mennyiségű étel elfogyasztása után jóllakottnak érezhetik magukat, különösen, ha a daganat a gyomorban található.
• Hányinger és hányás: Ezek a tünetek akkor jelentkezhetnek, ha a daganat elzáródást okoz az emésztőrendszerben.
• Vérzés: A GIST-ek vérzést okozhatnak az emésztőrendszerben, ami vérként jelenhet meg a székletben (ami feketének és kátrányosnak tűnhet), vagy vért hányhat.
• Fáradtság vagy gyengeség: Ha a daganat krónikus vérzést okoz, ezek a tünetek vérszegénységből (alacsony vörösvértestszám) származhatnak.

Mi okozza a gyomor-bélrendszeri stromadaganatot?

A GIST-eket olyan genetikai mutációk okozzák, amelyek az emésztőrendszer sejtjeiben fordulnak elő, különösen a Cajal intersticiális sejtjének (ICC) nevezett sejttípusban. Ezek a sejtek segítenek szabályozni az élelmiszer mozgását az emésztőrendszeren keresztül. A GIST-ekkel kapcsolatos leggyakoribb mutációk magukban foglalják a KIT gén vagy a PDGFRA gén. Ezek a mutációk a sejtek ellenőrizhetetlen növekedését okozzák, ami daganat kialakulásához vezet.

A legtöbb GIST szórványosan fordul elő, ami azt jelenti, hogy a mutációk véletlenül történnek, és nem öröklődnek. Ritka esetekben azonban a GIST-ek egy olyan genetikai szindróma részét képezhetik, amely családokban fut, mint pl 1-es típusú neurofibromatosis (NF1) or Carney-Stratakis szindróma. Az ilyen szindrómában szenvedőknél nagyobb a kockázata a GIST-ek és más típusú daganatok kialakulásának.

Szövettani típusok

A GIST-ek mikroszkóp alatt eltérően nézhetnek ki, és a patológusok három fő típusra osztják őket a daganatsejtek megjelenése alapján:

• Epithelioid típusa: Ebben a típusban a daganatsejtek kerekek, és úgy néznek ki, mint a szerveket bélelő sejtek.
• Orsós típus: Az ilyen típusú GIST-nek hosszú és vékony sejtjei vannak, amelyek orsóra vagy cérnadarabra emlékeztetnek. Ez a GIST leggyakoribb típusa.
• Vegyes típus: Ennek a típusnak mind az epithelioid, mind az orsós sejtek jellemzői vannak.

Fokozat

Patológusok fokozat GIST-ek annak meghatározására, hogy mennyire agresszív a daganat. Az osztályzat az osztódó sejtek számán alapul, ún mitotikus figurák, amelyek mikroszkóp alatt láthatóak a daganat egy meghatározott területén.

• Alacsony minőségű: Ez azt jelenti, hogy egy 5 mm²-es területen (vagy a mikroszkóp alatt 5 nagy teljesítményű mezőben) legfeljebb 50 mitotikus alak található. Az alacsony minőségű GIST-ek kevésbé valószínű, hogy gyorsan növekednek, vagy más testrészekre terjednek.
• Magas fokozat: Ez azt jelenti, hogy 5 mm²-es területen több mint 5 mitotikus figura található. A kiváló minőségű GIST-ek agresszívebbek, és nagyobb az esélyük a gyors növekedésre vagy terjedésre.

A daganat mérete

A daganat mérete nagyon fontos, mert segít meghatározni a daganat visszatérésének vagy elterjedésének kockázatát a kezelés után. A daganat méretét azonban csak műtéttel történő teljes eltávolítás után lehet pontosan megmérni.

Elhalás

Elhalás a sejtek vagy szövetek halála. A GIST-ekkel összefüggésben nekrózis fordulhat elő, ha a daganat egyes részei nem kapnak elegendő vérellátást, ami az adott területen lévő sejtek elhalását okozza. A daganatban a nekrózis jelenléte a daganat agresszívabb állapotának jele lehet.

Kockázatértékelési pontszám

A GIST kockázatértékelési pontszáma segít előre jelezni a kialakulásának valószínűségét metasztatikus betegség (a daganat átterjedése a test más részeire) vagy a daganattal összefüggő halálozás. A kockázatértékelési pontszámot általában csak a teljes daganat műtéti eltávolítása után jelentik.

Ez a pontszám három tényezőn alapul:

• A daganat mérete: A nagyobb daganatok nagyobb valószínűséggel térnek vissza.
• A daganat helye: Az emésztőrendszer bizonyos részein, például a vékonybélben kialakuló daganatok nagyobb kockázatot jelenthetnek, mint más helyeken. A gyomorban lévő daganatok általában a progresszív betegség legalacsonyabb kockázatával járnak.
• Mitotikus szám: Száma mitotikus figurák A daganatban két csoportra osztható: 5 vagy kevesebb mitotikus alak 5 mm²-enként és 5-nél több mitotikus alak 5 mm²-enként. A progresszív betegség kialakulásának kockázata kisebb, ha 5-tel kevesebb a mitotikus szám.

Ezen tényezők alapján a daganat négy kockázati szint egyikébe sorolható:

• Nincs kockázata a progresszív betegségnek.
• Alacsony a progresszív betegség kockázata.
• A progresszív betegség mérsékelt kockázata.
• A progresszív betegség magas kockázata.

Immunohisztokémia

Immunhisztokémia (IHC) egy speciális teszt, amelyet a patológusok használnak a daganat típusának azonosítására. Ebben a tesztben speciális markereket alkalmaznak a szövetmintára, amelyek a daganatsejtek bizonyos fehérjéihez tapadnak. A GIST-ek esetében a leggyakoribb markerek CD117 (KIT-nek is nevezik), kutyák1és CD34. Ezek a markerek általában pozitívak a GIST-ben, ami segít a diagnózis megerősítésében. Egyes GIST-ek más jelzőket is mutathatnak, mint pl SMA (simaizom aktin) ill S100, míg a markerek kedvelik desmin általában negatívak.

Szukcinát-dehidrogenáz B (SDHB)

A szukcinát-dehidrogenáz B (SDHB) egy fehérje, amely fontos a sejtek energiatermelésében. Egyes esetekben a GIST-ek e fehérje elvesztését mutathatják. Ha ez megtörténik, ez arra utal, hogy a betegnek öröklött szindrómája van, ami növeli a GIST-ek és esetleg más típusú daganatok kialakulásának kockázatát. A patológusok egy speciális teszt segítségével szűrhetik ki az SDHB elvesztését immunhisztokémia (IHC). Az SDHB-hiányos daganatokban szenvedő betegeket további genetikai vizsgálatra szakorvoshoz kell irányítani.

Molekuláris tesztek

Molekuláris teszteket lehet végezni a GIST-eken, hogy felmérjék a változásokat (mutációkat) specifikus génekben, különösen KIT és a PDGFRA. Ezek a gének fontosak, mert a bennük lévő mutációk elősegíthetik a daganat növekedését. A GIST-ek hozzávetőleg 75%-a rendelkezik mutációkkal, amelyek magukban foglalják a KIT gén, míg körülbelül 10%-ának van olyan mutációja, amely a PDGFRA gén. Annak ismerete, hogy a GIST-nek van-e mutációja ezen gének egyikében, segít az orvosoknak eldönteni a legjobb kezelési tervet, mivel bizonyos terápiák hatékonyabbak a specifikus mutációkkal rendelkező daganatok ellen.

E gének értékelésére használt egyik leggyakoribb módszer az ún következő generációs szekvenálás (NGS). Az NGS egy olyan technika, amely lehetővé teszi a tudósok számára, hogy megvizsgálják a tumorsejtek DNS-ét, és azonosítsák a specifikus mutációkat vagy változásokat. Úgy működik, hogy a DNS-t apró darabokra bontja, leolvassa az egyes darabok szekvenciáját, majd számítógép segítségével összeállítja ezeket a szekvenciákat, hogy azonosítsa az esetleges genetikai változásokat. Ez a technológia lehetővé teszi a daganat genetikai felépítésének átfogó elemzését, amely értékes információkkal szolgálhat a kezelési döntésekhez.

Molekuláris tesztelés KIT és a PDGFRA különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél bizonyos, ún tirozin kináz inhibitorok (TKI-k). A TKI-k olyan célzott terápiák, amelyek blokkolják azokat a jeleket, amelyek a rákos sejtek növekedését jelzik. Mivel ezek a gyógyszerek hatásosabbak bizonyos mutációkkal rendelkező daganatokban, a kezelés megkezdése előtt javasolt ezeknek a genetikai elváltozásoknak a tesztelése, hogy a legmegfelelőbb terápia kiválasztását biztosítsák.

Margók

A patológiában a margó a tumor műtét során eltávolított szövet széle. A patológiai jelentésben a margó státusza fontos, mivel azt jelzi, hogy a teljes daganatot eltávolították-e, vagy ha néhányat hátrahagytak. Ez az információ segít meghatározni a további kezelés szükségességét.

A patológusok általában sebészeti beavatkozást követően értékelik a határokat, például egy kivágás or kivágás, amely eltávolítja a teljes daganatot. Az árréseket általában nem értékelik a biopszia, amely a daganatnak csak egy részét távolítja el. A jelentett szegélyek száma és mérete – mennyi normális szövet van a daganat és a vágott él között – a szövet típusától és a daganat helyétől függően változik.

A patológusok megvizsgálják a széleket, hogy ellenőrizzék, vannak-e daganatsejtek a szövet vágási szélén. A pozitív margó, ahol daganatsejtek találhatók, arra utal, hogy bizonyos rák a szervezetben maradhat. Ezzel szemben a negatív margó, ahol nincsenek tumorsejtek a szélén, arra utal, hogy a daganatot teljesen eltávolították. Egyes jelentések a legközelebbi daganatsejtek és a margó közötti távolságot is mérik, még akkor is, ha minden margó negatív.

Patológiás stádium (pTNM)

A gastrointestinalis stromal tumorok (GIST-ek) patológiás stádiuma a TNM stádiumrendszeren alapul, amely egy nemzetközileg elismert rendszer, amelyet eredetileg a Amerikai rákellenes vegyes bizottság (AJCC). Ezt a staging rendszert nem használják gyermekek vagy felnőttek esetében, akikről ismert, hogy GIST-hez kapcsolódó genetikai szindrómában szenvednek.

Az AJCC rendszer az elsődleges daganatra (T) vonatkozó információkat használ fel, nyirokcsomók (N), és távoli metasztatikus betegség (M) a teljes kóros stádium (pTNM) meghatározásához. Patológusa megvizsgálja a beküldött szövetet, és minden résznek számot ad. Általában a magasabb szám előrehaladottabb betegséget jelent.

Tumor stádium (pT)

A GIST-ek 1 és 4 közötti tumorstádiumot kapnak, kizárólag a daganat méretétől függően.

• T1 – A daganat legfeljebb 2 cm-es maximális mérete.
• T2 – A daganat mérete meghaladja a 2 cm-t, de nem haladja meg az 5 cm-t.
• T3 – A daganat mérete meghaladja a 5 cm-t, de nem haladja meg az 10 cm-t.
• T4 - A daganat maximális mérete meghaladja a 10 cm-t

Csomóponti szakasz (pN)

A GIST-ek 0 vagy 1 csomóponti stádiumot kapnak a tumorsejtek hiánya vagy jelenléte alapján a nyirokcsomó.

• N0 – A vizsgált nyirokcsomók egyikében sem találtak daganatos sejteket.
• N1 – Legalább egy nyirokcsomóban daganatsejteket találtak.
• NX – Nem küldtek nyirokcsomót patológiai vizsgálatra.