Interpretare i test di funzionalità renale

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I test di funzionalità renale sono un gruppo di esami del sangue e delle urine utilizzati per valutare il funzionamento dei reni. Sono tra i test più importanti in medicina perché la malattia renale cronica spesso progredisce in modo asintomatico, senza sintomi fino a quando la funzionalità renale non è significativamente compromessa. I test renali di routine consentono di individuare e trattare la malattia molto prima che il danno diventi grave.

Questo articolo si concentra sugli esami del sangue per la valutazione della funzionalità renale, tra cui creatinina, azotemia (BUN), velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), cistatina C e clearance della creatinina. Nel loro insieme, questi esami forniscono un quadro dettagliato della salute renale.

L'intervallo di riferimento applicabile al tuo risultato è quello riportato sul referto di laboratorio, non gli intervalli tipici mostrati qui. Gli intervalli di riferimento variano tra i diversi laboratori in base alle apparecchiature utilizzate, alla popolazione analizzata e a fattori individuali come età, sesso e stato di gravidanza. Confronta sempre il tuo risultato con l'intervallo di riferimento riportato sul tuo referto e discuti qualsiasi risultato anomalo con il tuo medico.

Cosa fanno i reni?

I reni sono due organi a forma di fagiolo situati nella parte posteriore dell'addome che svolgono numerose funzioni essenziali:

Filtra i prodotti di scarto dal sangue e rimuoverli attraverso l'urina
Bilanciare fluidi ed elettroliti come sodio, potassio e calcio
Controlla la pressione sanguigna attraverso la regolazione dell'equilibrio dei fluidi e la produzione di determinati ormoni
Mantenere l'equilibrio acido-base regolando il bicarbonato ed espellendo l'acido nelle urine
Produrre ormoni tra cui l'eritropoietina, che segnala al midollo osseo di produrre globuli rossi, e la vitamina D attiva
Eliminare farmaci e tossine dal corpo

Ogni rene contiene circa un milione di minuscole unità filtranti chiamate nefroni . La capacità di filtrazione complessiva di tutti i nefroni è chiamata velocità di filtrazione glomerulare (VFG) , il parametro più importante per valutare la funzionalità renale.

Perché si eseguono i test di funzionalità renale?

Gli esami di funzionalità renale vengono prescritti per diverse ragioni:

Screening di routine. I test renali fanno parte della maggior parte dei pannelli di esami del sangue di routine, tra cui il pannello metabolico di base and pannello metabolico completoSono particolarmente importanti per le persone con fattori di rischio quali diabete, ipertensione, malattie cardiache o familiarità per malattie renali.
Per indagare sui sintomi. Gonfiore alle gambe o al viso, urina schiumosa, diminuzione della produzione di urina, affaticamento, nausea e pressione alta inspiegabile possono tutti indicare la necessità di esami renali.
Per monitorare patologie renali note. I pazienti affetti da malattia renale cronica vengono sottoposti a controlli periodici per monitorare i cambiamenti nel tempo.
Per monitorare i farmaci. Molti farmaci, tra cui gli ACE inibitori, i diuretici, i FANS (ibuprofene e simili), gli antibiotici, i mezzi di contrasto, il litio e la chemioterapia, possono influenzare i reni, e per monitorarne gli effetti vengono eseguiti degli esami specifici.
Prima delle procedure. La funzionalità renale viene controllata prima di un intervento chirurgico, prima di esami di diagnostica per immagini con mezzo di contrasto (tomografia computerizzata con colorante) e prima di iniziare molte terapie farmacologiche, poiché una funzionalità renale compromessa può richiedere aggiustamenti del dosaggio o approcci terapeutici alternativi.
Valutare la funzionalità del rene trapiantato. I pazienti sottoposti a trapianto di rene vengono sottoposti a frequenti controlli della funzionalità renale per monitorare il rene trapiantato.

Come vengono eseguiti i test?

La maggior parte dei test di funzionalità renale viene eseguita utilizzando un piccolo campione di sangue prelevato da una vena del braccio. Per la maggior parte dei test renali non è richiesto il digiuno, sebbene alcuni medici preferiscano campioni a digiuno quando i test renali fanno parte di un pannello più ampio. La clearance della creatinina rappresenta un'eccezione: richiede sia un campione di sangue che una raccolta delle urine delle 24 ore (descritta di seguito).

I principali test di funzionalità renale

La creatinina

La creatinina è un prodotto di scarto generato dalla normale attività muscolare. I reni filtrano la creatinina dal sangue ed espellono la creatinina attraverso l'urina. Poiché la produzione di creatinina è piuttosto costante di giorno in giorno, i livelli di creatinina nel sangue riflettono l'efficienza della funzione di filtrazione renale: quando la filtrazione rallenta, la creatinina si accumula.

Un intervallo di riferimento tipico per gli adulti è compreso tra 0.84 e 1.21 milligrammi per decilitro (mg/dL), ma questo intervallo varia in base all'età, al sesso e alla corporatura. Le persone con una maggiore massa muscolare presentano in genere livelli basali di creatinina più elevati. Gli anziani e le persone con massa muscolare ridotta presentano in genere livelli di creatinina più bassi.

Cause di creatinina elevata:

Danno renale acuto: perdita improvvisa della funzionalità renale dovuta a cause quali disidratazione, bassa pressione sanguigna, alcuni farmaci, mezzo di contrasto, ostruzione delle vie urinarie o infezione grave.
Malattia renale cronica, causata più comunemente da diabete e ipertensione.
Insufficienza cardiaca (che riduce il flusso sanguigno ai reni)
Grave lesione muscolare (rabdomiolisi), che rilascia grandi quantità di creatinina nel sangue
Alcuni farmaci, tra cui alcuni antibiotici, FANS, ACE inibitori e chemioterapia
Dieta molto ricca di carne cotta (un piccolo aumento temporaneo)

Cause di bassi livelli di creatinina:

Riduzione della massa muscolare, comune negli anziani.
Grave malattia del fegato
Gravidanza (una normale diminuzione fisiologica)
Riposo a letto prolungato

Un singolo valore di creatinina è più utile se confrontato con i valori precedenti. Un lieve trend in aumento nel tempo può essere più informativo di un singolo valore entro l'intervallo di normalità.

Velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)

La velocità di filtrazione glomerulare stimata (VFG) è un calcolo che stima l'efficienza con cui i reni filtrano il sangue, espressa in millilitri al minuto per 1.73 metri quadrati di superficie corporea (mL/min/1.73m²). Viene riportata insieme alla creatinina nella maggior parte dei referti di laboratorio moderni e fornisce un indicatore di funzionalità renale clinicamente più utile rispetto alla sola creatinina.

L'eGFR viene calcolato a partire dal valore della creatinina sierica, dall'età e dal sesso. I metodi di calcolo più datati tenevano conto anche dell'etnia autodichiarata, ma la maggior parte delle equazioni di laboratorio attuali non include più l'etnia, poiché si è scoperto che questa pratica introduceva distorsioni e riduceva l'accuratezza.

Valori tipici dell'eGFR e stadiazione della malattia renale cronica (CKD):

90 o superiore — funzionalità renale normale o elevata (stadio 1 di malattia renale cronica se sono presenti altri segni di danno renale, altrimenti normale)
60-89 — lievemente diminuita (stadio 2 di malattia renale cronica se sono presenti altri segni di danno renale)
45-59 — lievemente o moderatamente diminuita (stadio 3a della malattia renale cronica)
30-44 — da moderatamente a gravemente ridotta (stadio 3b della malattia renale cronica)
15-29 — gravemente diminuito (stadio 4 di malattia renale cronica)
Sotto 15 — insufficienza renale (stadio 5 della malattia renale cronica); in genere la soglia per prendere in considerazione la dialisi o il trapianto.

La diagnosi di malattia renale cronica richiede un eGFR inferiore a 60 mantenuto per almeno tre mesi, oppure altre evidenze di danno renale (come la presenza di proteine nelle urine) per almeno tre mesi.

La stima del GFR (tasso di filtrazione glomerulare stimato) è più accurata quando la funzionalità renale è stabile. Nelle persone la cui funzionalità renale varia rapidamente, come nel caso di insufficienza renale acuta, il valore della stima del GFR può essere inferiore di ore o giorni rispetto al reale tasso di filtrazione.

Azoto ureico (BUN)

L'azoto ureico nel sangue misura la quantità di azoto presente nel sangue derivante dall'urea, un prodotto di scarto della degradazione delle proteine. I reni filtrano l'urea dal sangue e la espellono attraverso le urine.

Un intervallo di riferimento tipico per gli adulti è di 6–20 mg/dL.

L'azotemia (BUN) riflette la funzionalità renale, ma è influenzata anche dallo stato di idratazione, dall'apporto proteico con la dieta, dal sanguinamento gastrointestinale e dai farmaci. Per questo motivo, l'azotemia è meno specifica per la funzionalità renale rispetto alla creatinina ed è più utile se interpretata insieme alla creatinina.

Il rapporto BUN/creatinina può suggerire cause specifiche di problemi renali:

Un elevato rapporto BUN:creatinina (superiore a circa 20:1) Spesso suggerisce disidratazione, ridotto flusso sanguigno ai reni o emorragia gastrointestinale piuttosto che un danno renale primario. Questo quadro viene talvolta definito "prerenale" perché il problema si verifica "prima" del rene stesso.
Un normale rapporto BUN:creatinina (circa 10–20:1) Valori elevati in entrambi i casi indicano in genere un danno al rene stesso.
Un basso rapporto BUN:creatinina (inferiore a 10:1) Può essere riscontrato in caso di malattie epatiche, basso apporto proteico o condizioni che riducono la produzione di BUN.

Cistatina C

La cistatina C è una piccola proteina prodotta da tutte le cellule del corpo e filtrata dai reni. Come la creatinina, si accumula nel sangue quando la funzione di filtrazione renale è compromessa. A differenza della creatinina, la cistatina C non è influenzata in modo significativo dalla massa muscolare, dall'età, dal sesso o dalla dieta, il che la rende più accurata in determinate popolazioni.

Anziani con ridotta massa muscolare
Persone con peso corporeo molto alto o molto basso
Persone con patologie che influenzano la produzione di creatinina
Pazienti per i quali una stima accurata dell'eGFR è particolarmente importante, ad esempio, prima di iniziare terapie farmacologiche che richiedono un dosaggio preciso in base alla funzionalità renale.

Un intervallo di riferimento tipico per gli adulti è di circa 0.6-1.3 mg/dL. Come la creatinina, la cistatina C può essere utilizzata per calcolare una velocità di filtrazione glomerulare stimata (a volte chiamata eGFRcys), e le equazioni combinate di eGFR che utilizzano sia la creatinina che la cistatina C sono ora considerate la misura non invasiva più accurata della funzionalità renale.

La cistatina C non è ancora inclusa di routine in tutti i pannelli di valutazione della funzionalità renale, ma è sempre più disponibile, soprattutto quando le stime basate sulla creatinina rischiano di essere imprecise.

Clearance della creatinina

La clearance della creatinina è una misurazione più diretta della funzione di filtrazione renale. Si calcola confrontando la quantità di creatinina presente nel sangue con la quantità di creatinina escreta nelle urine in un periodo di tempo definito, in genere una raccolta di urina delle 24 ore.

Il test richiede di raccogliere ogni goccia di urina prodotta nell'arco di 24 ore in un apposito contenitore fornito dal laboratorio e di sottoporsi a un prelievo di sangue durante tale periodo. Il laboratorio misura la creatinina in entrambi i campioni e calcola la clearance.

Un intervallo di riferimento tipico per gli adulti è di circa 88-128 mL/min per le donne e 97-137 mL/min per gli uomini, diminuendo leggermente con l'età.

La clearance della creatinina era un tempo il metodo standard per misurare la funzionalità renale, ma è stata ampiamente sostituita dall'eGFR per l'uso di routine, poiché l'eGFR viene calcolato da un singolo esame del sangue e non richiede la raccolta delle urine delle 24 ore. La clearance della creatinina viene ancora occasionalmente utilizzata in situazioni specifiche, ad esempio quando è necessaria una misurazione molto precisa della funzionalità renale per il dosaggio dei farmaci o per la ricerca.

Altri test relativi ai reni

Insieme ai principali test di funzionalità renale, vengono comunemente prescritti anche altri esami per ottenere un quadro più completo:

Albumina urinaria (o rapporto albumina/creatinina urinaria). Test per la presenza di piccole quantità di albumina nelle urine, chiamata albuminuria. Questo è uno dei primi segni di danno renale, in particolare nelle persone con diabete o ipertensione, e spesso compare prima che la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) diminuisca. L'esame delle urine è talvolta il primo segnale di allarme di un danno renale in atto.
Analisi delle urine. Un esame generale delle urine in grado di rilevare proteine, sangue, glucosio, infezioni e cellule anomale nelle urine.
Elettroliti (sodio, potassio, bicarbonato, cloruro). Misurati nell'ambito del BMP e del CMP, riflettono il ruolo del rene nell'equilibrio idrico e acido-base.
Calcio, fosforo e ormone paratiroideo (PTH). Spesso si riscontrano anomalie nella malattia renale cronica, poiché i reni svolgono un ruolo nel metabolismo dei minerali e delle ossa.
Emoglobina. Spesso i livelli di eritropoietina sono bassi nelle malattie renali croniche, poiché i reni producono l'eritropoietina, l'ormone che segnala al midollo osseo di produrre globuli rossi.

Cosa succede dopo gli esami di funzionalità renale?

Se i risultati rientrano nei valori di riferimento, di solito non sono necessarie ulteriori indagini. Se i risultati sono anomali, i passi successivi dipendono dalla gravità, dall'andamento nel tempo e dalla presenza di eventuali altri riscontri.

Ripeti il test. Risultati leggermente anomali, soprattutto quando la creatinina è al limite della norma, possono risolversi con il riposo e la reidratazione. Ripetere l'esame dopo alcuni giorni o settimane aiuta a determinare se l'anomalia persiste.
Controllare la presenza di proteine e sangue nelle urine. Il rapporto albumina/creatinina nelle urine è uno degli esami di controllo più utili quando la funzionalità renale appare ridotta.
Rivedere i farmaci. Il medico verificherà la presenza di eventuali farmaci, integratori o mezzi di contrasto che potrebbero contribuire a un'alterazione della funzionalità renale e potrebbe interromperne l'assunzione o modificarne la terapia.
Controllare la pressione sanguigna e la glicemia. L'ipertensione e il diabete sono le due cause più comuni di malattia renale cronica, e tenerle sotto controllo è fondamentale per rallentare l'ulteriore progressione del danno.
Ordina le immagini. L'ecografia renale è il primo esame di diagnostica per immagini standard e può rilevare ostruzioni, differenze nelle dimensioni dei reni, cisti, masse e altre anomalie strutturali.
Valutare la possibilità di effettuare un test per la cistatina C. Se la stima del GFR basata sulla creatinina sembra inaccurata o se è necessaria una valutazione precisa della funzionalità renale, si può aggiungere la cistatina C.
Rivolgersi a un nefrologo. La malattia renale cronica persistente, in particolare lo stadio 4 (eGFR 15-29) e lo stadio 5 (eGFR inferiore a 15), richiede in genere una visita specialistica da un nefrologo.
Valuta la possibilità di eseguire una biopsia renale. Quando la causa della disfunzione renale non è chiara, un biopsia renale può essere eseguita per ottenere una diagnosi tissutale.

Una volta diagnosticata la malattia renale cronica, gli obiettivi del trattamento sono rallentarne la progressione, gestire le complicanze (come anemia, malattie ossee e ipertensione) e preparare la paziente a un supporto renale avanzato, come la dialisi o il trapianto, qualora si rendesse necessario.

Domande da porre al medico

Qual è il mio valore di eGFR e a quale stadio della funzionalità renale corrisponde?
Come si confronta il mio risultato attuale con i risultati precedenti?
È possibile che alcuni dei miei farmaci, integratori o procedure recenti (come l'utilizzo di mezzo di contrasto) stiano influenzando i miei reni?
Devo fare un esame delle urine per l'albumina?
Ho bisogno di un'ecografia renale?
Il test deve essere ripetuto? Se sì, quando?
Devo apportare delle modifiche ai farmaci, all'assunzione di liquidi o alla dieta per proteggere i miei reni?
Dovrei essere indirizzato a un nefrologo?
Se soffro di malattia renale cronica, a quale stadio mi trovo e cosa significa questo per le mie future cure?
Ci sono farmaci che dovrei evitare a causa della mia funzionalità renale?