肝細胞癌：病理報告書を理解する

Ipshita Kak MDFRCPCによる
2026 年 4 月 22 日

肝細胞癌は最も一般的な肝臓癌です。肝細胞癌は、肝機能の正常な維持を担う主要な細胞である肝細胞から発生します。肝細胞癌は、肝硬変などの長期にわたる疾患によって既に損傷を受けた肝臓に発生することが最も多いですが、ごくまれに、それ以外はほぼ正常な肝臓に発生することもあります。

この記事では、病理報告書に記載されている所見を理解するのに役立ちます。各用語の意味と、それがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを説明します。

肝細胞癌の原因は何ですか?

肝細胞癌の90%以上は、すでに長期間の疾患によって損傷を受けた肝臓に発生します。最も一般的な根本原因は、慢性B型肝炎ウイルス感染、慢性C型肝炎ウイルス感染、およびアルコール摂取や肥満、2型糖尿病などの代謝性疾患に関連する脂肪性肝炎です。

長年にわたる肝臓の損傷、炎症、そして修復の試みが繰り返されることで、肝細胞内のDNAは徐々に損傷を受けます。時間の経過とともに遺伝子の変化が蓄積し、最終的に少数の細胞が制御不能な増殖を始めます。これが、損傷した肝臓が癌のリスクにさらされるようになる過程です。

遺伝性ヘモクロマトーシス、ウィルソン病、グリコーゲン蓄積症、遺伝性チロシン血症など、肝臓に影響を与える遺伝性代謝疾患もリスクを高めます。世界の地域によっては、アフラトキシン（穀物やピーナッツに生える特定のカビが産生する毒素）に汚染された食品が重要な原因となっています。まれに、肝細胞癌は肝細胞腺腫と呼ばれる良性の肝腫瘍から発生することもあります。

肝細胞がんの症状は何ですか？

初期の肝細胞癌は、多くの場合無症状です。多くの腫瘍は、肝硬変や慢性肝疾患の患者を定期的に検査する際に発見されます。症状が現れた場合は、通常、病状が進行していることを示しています。

考えられる症状としては、右上腹部の痛みや不快感、意図しない体重減少、食欲不振、全身的な健康状態の悪化などが挙げられます。身体所見としては、肝臓や脾臓の腫大、皮膚や眼球の黄疸、腹水などの急速な腹水貯留などがみられることがあります。顕著な症状を引き起こす腫瘍は進行していることが多く、予後不良と関連しているため、慢性肝疾患患者における定期的な画像検査による経過観察は非常に重要です。

診断はどのように行われますか？

肝細胞癌の診断は通常、画像診断と、必要に応じて病理医による組織サンプルの顕微鏡検査を組み合わせて行われます。肝硬変患者の場合、造影CTまたはMRIで動脈相で明るく、静脈相で暗いという非常に特徴的なパターンを示す肝腫瘍は、生検を行わなくても画像診断のみで肝細胞癌と診断できます。画像診断で診断が確定できない場合は、生検によって腫瘍のサンプルを採取します。生検は通常、超音波またはCTガイド下で皮膚を通して行われる針生検です。

顕微鏡下では、病理医は肝細胞に似ているものの、無秩序で浸潤性の増殖パターンを示す細胞を探します。健康な肝臓では、肝細胞は門脈域と呼ばれる構造の周囲に整然とした板状に配列しており、門脈域には小動脈、静脈、胆管が含まれています。肝細胞癌では、通常、腫瘍内に門脈域は存在せず、肝細胞を所定の位置に保持する支持構造（細網線維）が減少または消失しています。また、腫瘍は異常な血液供給を発達させ、正常な静脈と動脈の組み合わせではなく、ほぼ完全に動脈に依存します。この変化により、画像診断で特徴的な造影パターンが生じます。

顕微鏡下での所見が明確でない場合、病理医は腫瘍細胞が肝細胞であることを確認するために免疫組織化学検査を指示することがあります。この目的で一般的に使用される染色法には、アルギナーゼ-1（Arg-1）、HepPar-1、グリピカン-3（GPC3）などがあります。これらの染色法は肝細胞由来であることを確認するのに役立ちますが、治療方針を変更するものではなく、治療決定のためのバイオマーカーではありません。

診断が確定したら、画像検査（通常は造影剤を用いた腹部および胸部のCTまたはMRI）を用いて、腫瘍の大きさや数、血管への浸潤の有無、がんが肝臓の外に転移しているかどうかなどを調べる。

組織学的グレード

組織学的グレードとは、腫瘍細胞が正常な肝細胞と比べてどの程度異常に見えるかを示すものです。このグレードは、腫瘍の増殖や転移の速度を予測するのに役立ち、治療計画を立てる際の重要な要素の一つとなります。

• 明確に差別化されている — 腫瘍細胞は正常な肝細胞とよく似ており、増殖速度が遅い傾向がある。分化度の高い腫瘍は一般的に予後が良いとされる。
• 中程度の分化 — 細胞には明らかな異常が見られるものの、正常な肝細胞の特徴も一部保持している。これは最も一般的なグレードである。
• 区別が不十分 — これらの細胞は非常に異常な外観をしており、正常な肝細胞とはほとんど似ていない。分化度の低い腫瘍はより攻撃的に増殖し、転移しやすい。

腫瘍の中には、複数のグレードが混在しているものがある。そのような場合、腫瘍の挙動を最もよく予測できる最も高い（最悪の）グレードが報告される。

早期および軽度の進行性肝細胞癌

小型肝細胞癌（2cm以下）は、その挙動が異なり、互いに、あるいは前癌病変と区別するのが難しい場合があるため、2つのカテゴリーに分類される。

• 早期肝細胞癌 — 境界が不明瞭で被膜のない、小さく分化度の高い腫瘍。これらの腫瘍は周囲の支持組織に浸潤することがあるが、通常は血管には浸潤しない。高悪性度異形成結節（前癌病変）との鑑別が困難な場合があり、診断確定には特殊染色が必要となることがある。
• 進行した小肝細胞癌 — 腫瘍の大きさは2cm以下であっても、境界や被膜が明瞭で、増殖パターンが不規則で、血管への浸潤が見られるなど、より悪性度の高い特徴を示す腫瘍。進行した小型腫瘍は、より大きな肝細胞癌と同様の挙動を示し、早期腫瘍よりも転移のリスクが高い。

組織学的サブタイプ

ほとんどの肝細胞癌は単一の一般的なカテゴリーに分類される。少数の症例は顕微鏡下で特徴的な所見を示す既知のサブタイプに属し、これらのサブタイプの中には典型的な肝細胞癌とは異なる挙動を示すものもある。

• 線維層状癌 — 若年患者に発生し、通常は肝硬変ではない肝臓で発生し、特定の遺伝子融合によって引き起こされる。 DNAJB1–PRKACA早期に診断された場合、典型的な肝細胞癌よりも予後がやや良好となる傾向がある。
• 淡明細胞型肝細胞癌 — 腫瘍細胞は、大量のグリコーゲンや脂肪を蓄積しているため、色が薄く見える。その挙動は通常、典型的な肝細胞癌と同様である。
• 硬性肝細胞癌 — 瘢痕組織が豊富に含まれており、細胞の形状が通常とは異なるため、生検時に他の腫瘍と誤診されることがある。
• 脂肪性肝炎性肝細胞癌 — 脂肪滴、肝細胞の腫脹、炎症など、脂肪肝に類似した特徴がみられる。代謝性肝疾患の患者に多くみられる。
• 大梁状巨大肝細胞癌 — 腫瘍細胞は非常に厚い板状に増殖する。この増殖パターンは、より攻撃的な性質と再発リスクの高さに関連している。
• リンパ球に富む肝細胞癌 — 腫瘍内に多数の免疫細胞が含まれている。このサブタイプは、予後がやや良好で、免疫療法への反応性が高い可能性がある。

リンパ管（血管）浸潤

リンパ管浸潤（肝細胞癌では血管浸潤とも呼ばれる）とは、腫瘍細胞が腫瘍内または腫瘍辺縁の血管内に認められる状態を指します。肝細胞癌は主に血流を介して転移するため、血管浸潤は病理報告書において最も重要な所見の一つです。血管浸潤には以下の2つの形態が区別されます。

• 微小血管浸潤 — 顕微鏡で観察すると、小さな血管の中にがん細胞が見られる。この所見は、手術や移植後の再発リスクを高めるものであり、経過観察や、場合によっては追加治療の指針となる。
• 大血管浸潤 — 腫瘍が門脈や肝静脈などの大きな血管に浸潤している場合、通常は画像検査で確認できます。これは進行期疾患の指標であり、病理学的病期をpT4に引き上げ、一般的に手術や肝移植は根治的治療の選択肢から除外されます。

手術マージン

切除縁とは、外科医が腫瘍を切除するために切開する組織の端の部分のことです。病理医は顕微鏡で切除縁を検査し、腫瘍細胞が切開縁に達しているかどうかを判断します。

• マイナスマージン — 切除縁に腫瘍細胞は認められない。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆しており、肝臓における再発リスクが低いことを示している。
• マージンを狭める — 腫瘍細胞は切除縁から数ミリ以内にあるものの、切除縁には達していません。切除縁が近いことの臨床的な意味は様々であり、担当外科医は腫瘍の他の特徴と併せて考慮します。
• プラスのマージン — 切除縁に腫瘍細胞が存在する。切除縁が陽性の場合、肝臓内に癌が残存しているリスクが高まり、さらなる治療の検討が必要となる可能性がある。

リンパ節

肝細胞癌がリンパ節に転移することはまれです。ほとんどの癌は、血流に乗って肝臓の他の部位、肺、または骨に転移します。手術でリンパ節が摘出されると、病理医はそれぞれのリンパ節を検査して腫瘍細胞の有無を確認します。報告書には、検査されたリンパ節の総数と癌細胞が認められたリンパ節の数が記載されます。所属リンパ節のいずれかに癌が存在する場合、リンパ節転移の病期はpN1となり、予後不良と関連します。

バイオマーカーおよび分子検査

肝細胞癌におけるバイオマーカー検査の役割は、他の多くの癌に比べてそれほど重要ではない。なぜなら、進行性肝細胞癌に対する現在利用可能な治療法のほとんどは、腫瘍の分子特性ではなく、肝機能と病期に基づいて選択されるからである。しかし、特定の状況においては、少数の検査が有用となる場合がある。

アルファフェトプロテイン（AFP）

アルファフェトプロテイン（AFP）は、一部の肝細胞癌で産生され、血流中に放出されるタンパク質で、血液検査で測定できます。AFPは、肝硬変患者の経過観察、画像診断が不明確な場合の診断補助、および治療後の再発モニタリングに用いられます。すべての肝細胞癌がAFPを産生するわけではなく、AFP値が正常であっても肝細胞癌を除外することはできません。また、良性の肝疾患でもAFP値が上昇することがあります。ラムシルマブなどの治療においては、AFP値が著しく上昇していることが、治療効果が最も期待できる患者を特定するために用いられます。

PD-L1

PD-L1は腫瘍細胞に存在するタンパク質で、がんが免疫系から身を隠すのに役立ちます。多くのがんでは、免疫組織化学によるPD-L1検査を用いて、患者が免疫療法から恩恵を受ける可能性が高いかどうかを判断します。肝細胞がんの場合、免疫療法を開始するためにPD-L1検査は必須ではありません。アテゾリズマブとベバシズマブ、デュルバルマブとトレメリムマブなどの承認された併用療法は、PD-L1の状態ではなく臨床因子に基づいて投与されます。また、PD-L1は、治療に反応する患者を予測する能力が限られています。

ミスマッチ修復（MMR）とマイクロサテライト不安定性（MSI）

ミスマッチ修復システムは、DNA複製中に生じる小さなエラーを修復するタンパク質群です。このシステムが正常に機能しない場合、腫瘍内に多数の小さな変異が蓄積し、ミスマッチ修復欠損（dMMR）またはマイクロサテライト不安定性高（MSI-H）と呼ばれる状態になります。肝細胞癌ではミスマッチ修復欠損はまれですが、存在する場合は、癌の種類を問わず承認されている免疫療法薬ペムブロリズマブの投与対象となります。dMMRまたはMSI-Hの結果は、複数の癌のリスクを高める遺伝性疾患であるリンチ症候群を示唆する可能性があり、遺伝カウンセリングを受けるべき理由となります。

腫瘍変異負荷（TMB）

腫瘍変異負荷（TMB）は、腫瘍DNA中の変異の総数を測定する指標です。TMBが非常に高い場合（一般的に1メガベースあたり10個以上の変異と定義される）、その腫瘍は別の腫瘍非特異的承認に基づきペムブロリズマブの投与対象となります。肝細胞癌ではTMBが高いことはまれですが、広範な分子検査を実施した場合にまれに検出されることがあります。

これらのバイオマーカーやその他のバイオマーカーに関する詳細については、「バイオマーカー」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

肝細胞癌の病期分類は、米国癌合同委員会（AJCC）第8版TNM分類システムを用いて行われます。このシステムは、腫瘍の大きさや数（T）​​、所属リンパ節への転移の有無（N）、遠隔転移の有無（M）に関する情報を組み合わせたものです。M分類は、病理学的検査ではなく、ほとんどの場合、画像診断によって決定されます。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1a — 血管浸潤の有無にかかわらず、2cm以下の単発性腫瘍。
• pT1b — 血管浸潤のない、2cmを超える単発性腫瘍。
• pT2 — 血管浸潤を伴う2cmを超える単発性腫瘍、または5cmを超える腫瘍が存在しない多発性腫瘍。
• pT3 — 複数の腫瘍があり、少なくとも1つは5cm以上の大きさである。
• pT4 — 門脈または肝静脈の主要な分枝に及ぶ、大きさを問わない単発性または多発性の腫瘍、あるいは胆嚢以外の近隣臓器への直接浸潤を伴う腫瘍、または肝臓の外表面（内臓腹膜）を穿孔する腫瘍。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 所属リンパ節には癌は認められませんでした。
• pN1 — がんは、1つまたは複数の所属リンパ節に認められる。

予後とは何ですか？

肝細胞癌患者の予後は、腫瘍の大きさや数、血管浸潤の有無、腫瘍の悪性度、肝臓のその他の部分の健康状態、そして根治的治療が可能かどうかによって左右されます。肝機能は使用可能な治療法に大きく影響するため、同じ腫瘍であっても、肝機能が良好な患者と進行した肝硬変の患者では予後が大きく異なる可能性があります。

大まかに言うと、肝細胞癌は早期に発見された場合（肝機能が良好な人に小さな腫瘍が1つだけ見つかった場合）、手術、肝移植、または局所アブレーション後の5年生存率は60～70％以上と、多くの場合治癒可能です。経動脈化学塞栓療法などの局所療法で治療された中期段階の疾患の場合、生存期間の中央値は一般的に2～3年です。アテゾリズマブとベバシズマブなどの最新の全身療法で治療された進行肝細胞癌の生存期間の中央値は約19か月ですが、一部の患者はそれよりもかなり長く生存します。全体として、すべての病期を合わせた5年生存率は約20％ですが、これは主に多くの症例が癌が進行した後に診断されるためです。

予後不良に関連する病理学的特徴には以下が含まれる。

• 血管浸潤 — 特に、門脈または肝静脈への大血管浸潤は、再発および死亡の最も強力な病理学的予測因子である。
• 腫瘍のサイズが大きい — 5cmを超える腫瘍は、再発や転移のリスクが高い。
• 多発性腫瘍 — 複数の腫瘍が存在する場合、肝臓内での転移を反映していることが多く、単一の腫瘍の場合よりも予後が悪い。
• 組織学的グレードが高い — 分化度の低い腫瘍は、より悪性度の高い挙動を示す傾向がある。
• 手術切除断端陽性 — 切除縁に存在する腫瘍細胞は、肝臓における再発リスクを高める。
• 大梁性巨大亜型 — 手術後の再発リスクの上昇と関連している。
• 高AFP値 — 治療前のAFP値が非常に高い場合は、より進行の速い疾患と関連している。
• 肝機能障害 — 進行した肝硬変は治療の選択肢を制限し、生存率にも独立して影響を与える。

診断後はどうなるのでしょうか?

肝細胞癌と診断された後、通常は肝臓専門医、外科腫瘍医または移植外科医、インターベンショナルラジオロジスト、内科腫瘍医、放射線腫瘍医などを含む多職種チームによって治療が調整されます。治療方針は、腫瘍の大きさや数、血管や他の臓器への浸潤の有無、癌の転移の有無、そして肝臓の残りの機能状態などによって決定されます。

早期疾患に対する根治的治療法としては、腫瘍の外科的切除（部分肝切除）、肝移植、およびラジオ波焼灼療法やマイクロ波焼灼療法などの局所焼灼療法が挙げられます。外科的に切除できない中期疾患に対しては、血管を介して投与される局所治療（経動脈化学塞栓療法（TACE）および経動脈放射線塞栓療法（TARE））によって腫瘍の増殖を抑制できます。進行期疾患は全身療法で治療され、多くの場合、免疫療法と血管新生阻害薬（アテゾリズマブとベバシズマブ、またはデュルバルマブとトレメリムマブ）の併用療法、あるいはレンバチニブやソラフェニブなどの標的経口薬が用いられます。

基礎疾患である肝疾患の治療（例えば、B型肝炎やC型肝炎に対する抗ウイルス療法、禁酒、代謝性肝疾患の管理など）は、肝障害が継続すると新たな腫瘍が発生するリスクが高まるため、治療期間を通して重要です。治療後は、再発の有無を確認するために定期的な画像検査やAFP血液検査を行い、肝硬変がある場合は継続的な治療を行います。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍の大きさはどれくらいですか？また、肝臓には複数の腫瘍がありますか？
• 私の腫瘍の組織学的グレードはどのくらいですか？また、特定のサブタイプに分類されますか？
• 私の病理報告書には、微小血管浸潤または大血管浸潤の証拠はありますか？
• 私の癌の病理学的病期（pTNM）は何ですか？
• もし私が手術を受けたとしたら、手術切除縁は陰性、境界域陽性、それとも陽性だったのでしょうか？
• リンパ節の検査は行われましたか？また、リンパ節に癌細胞は認められましたか？
• 私の肝臓の残りの部分はどのような状態ですか？肝硬変やその他の基礎疾患はありますか？
• 私の肝臓の機能はどの程度良好で、それが治療の選択肢にどのような影響を与えるのでしょうか？
• 私は手術、肝臓移植、または局所アブレーションの適応となるでしょうか？
• 手術が選択肢にならない場合、TACEやTAREなどの局所治療は可能でしょうか？
• 私の腫瘍は、全身療法（免疫療法または分子標的療法）を検討すべきほど進行していますか？
• 私の腫瘍に対してバイオマーカー検査や分子検査は実施されましたか？また、その結果によって治療選択肢は変わりましたか？
• 私のAFP値はどのくらいですか？また、その値は私の病状のモニタリングにどのように使用されますか？
• 治療後の経過観察のための画像検査や血液検査の計画はどうなっていますか？
• 残っている肝臓を保護し、新たな腫瘍が発生するリスクを減らすために、私にできることはありますか？