흑색종 은 피부색을 결정하는 멜라닌 세포에서 발생하는 피부암의 일종입니다. 흑색종이 피부를 넘어 전이되었을 경우, 가장 효과적인 치료법 중 하나는 면역항암요법입니다. 면역항암요법은 신체의 면역체계가 암세포를 찾아 공격하도록 돕는 약물들을 조합한 치료법입니다. 흑색종이 면역항암요법에 얼마나 잘 반응할지는 PD-L1 과 종양 변이 부담(TMB)이라는 두 가지 생체지표로 예측할 수 있습니다. 생체지표란 세포 표면의 단백질이나 세포 내 유전자 변이 수와 같이 측정 가능한 암의 특징을 말하며, 현미경으로 세포를 관찰하는 것만으로는 얻을 수 없는 정보를 의사에게 제공합니다.
이 글에서는 흑색종 병리 보고서에서 PD-L1 및 TMB 결과가 의미하는 바, 이러한 검사를 시행하는 이유, 검사 방법, 그리고 결과가 치료 결정에 어떻게 도움이 될 수 있는지에 대해 설명합니다. 두 결과 모두 가족력에 의해 유전되는 변이가 아닙니다. 둘 다 흑색종 자체의 특징이며, 주된 목적은 치료팀이 면역요법의 효과 가능성을 평가하는 데 도움을 주는 것입니다. 흑색종에서 이러한 검사는 면역요법의 시행 여부를 엄격하게 결정하는 기준이 아니라 보조적인 정보로 사용된다는 점을 처음부터 알아두는 것이 중요합니다. 왜냐하면 이러한 표지자가 강하게 양성으로 나타나지 않더라도 흑색종이 면역요법에 반응하는 경우가 많기 때문입니다.
PD-L1 검사에서 확인하는 사항
PD-L1(프로그램된 세포사멸 리간드 1)은 흑색종 세포를 포함한 일부 암세포 표면에 발현되는 단백질입니다. PD-L1은 면역 체계의 "스위치 끄기" 역할을 합니다. 암세포의 PD-L1이 면역 세포의 PD-1이라는 상응하는 단백질과 결합하면, 면역 세포에게 활동을 중단하라는 신호를 보냅니다. 암세포는 이 스위치를 이용하여 면역 체계를 회피합니다. PD-L1 검사는 흑색종 세포가 얼마나 많은 PD-L1 단백질을 생성하는지 측정합니다.
면역 체크포인트 억제제라고 불리는 면역항암제 그룹은 면역 체계가 암세포를 인식하고 공격할 수 있도록 하는 면역 체크포인트 억제 기능을 차단하는 방식으로 작용합니다. 일반적으로 PD-L1 발현량이 많은 흑색종은 이러한 약물에 대한 반응성이 다소 높은 경향이 있습니다. 그러나 PD-L1은 여러 정보 중 하나일 뿐입니다. 특히 흑색종의 경우, PD-L1 수치와 치료 반응 사이의 연관성은 다른 암에 비해 약하며, PD-L1 발현량이 적거나 전혀 없는 흑색종에서도 면역 치료에 대한 반응성이 나타나는 경우가 많습니다. 따라서 PD-L1 검사 결과는 단독으로 해석하기보다는 다른 검사 결과와 함께 종합적으로 고려해야 합니다.
종양 돌연변이 부담(TMB) 검사에서 확인하는 사항
종양 돌연변이 부담(TMB)은 암세포 DNA에 존재하는 유전적 변화( 돌연변이 )의 수를 측정하는 지표입니다. TMB는 메가베이스당 돌연변이 수로 나타내며, 1 메가베이스는 100만 개의 DNA 단위입니다. 암세포가 보유한 돌연변이가 많을수록 면역 체계는 해당 암세포를 비정상적이고 "이물질"로 인식하는 경향이 있는데, 이는 일부 돌연변이가 면역 세포가 표적으로 인식할 수 있는 비정상적인 단백질을 생성하기 때문입니다.
이것이 바로 TMB가 흑색종 치료에 중요한 이유입니다. TMB가 높은 흑색종은 면역 체계에 많은 표적을 제공하여 면역 체크포인트 억제제에 대한 반응 가능성을 높입니다. 피부 흑색종은 모든 암 중에서 TMB가 가장 높은 암 중 하나이기 때문에 이 바이오마커의 역사에서 중요한 위치를 차지합니다. 이는 햇빛 속 자외선(UV)에 의한 손상으로, 오랜 기간에 걸쳐 피부 세포에 돌연변이가 축적되는 결과입니다. 흑색종에 체크포인트 억제제를 처음 적용했을 때 나타난 강력한 반응은 TMB가 다양한 암 유형에 유용한 개념으로 자리 잡는 데 기여했습니다.
흑색종에서 PD-L1 및 TMB 검사를 시행하는 이유는 무엇일까요?
PD-L1과 TMB는 흑색종에서 검사하는데, 두 지표 모두 면역항암제(면역관문 억제제) 치료에 대한 암세포의 반응 가능성을 예측하는 데 유용한 정보를 제공하기 때문입니다. PD-L1은 흑색종 세포 표면에 존재하는 단백질이고, TMB는 세포 내 유전자 변이의 수를 나타냅니다. 두 지표 중 하나라도 수치가 높을수록 면역항암제 치료 효과가 좋을 가능성이 높습니다. 이러한 검사는 흑색종이 주변 림프절 이나 원격 장기로 전이된 경우( 전이암 )에 가장 중요하며, 면역항암제는 바로 이러한 전이성 암에 사용됩니다.
흑색종의 경우, PD-L1 또는 TMB 결과와 관계없이 면역요법을 고려하는 경우가 많다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 흑색종은 다른 많은 암에 비해 이러한 약물에 대한 반응률이 높고, 반응하는 종양 표지자 수치 범위도 더 넓기 때문입니다. 치료팀은 PD-L1과 TMB를 엄격한 필수 조건으로 여기기보다는 전체적인 치료 계획을 보완하는 정보로 활용합니다. 이는 면역요법을 사용하기 전에 특정 PD-L1 역치를 충족해야 하는 일부 암과는 다른 점입니다. TMB는 또한 특별한 역할을 합니다. 펨브롤리주맙이라는 약물은 암의 발생 부위와 관계없이 높은 TMB(메가베이스당 10개 이상의 돌연변이)를 보이는 모든 진행성 고형암에 대해 승인되었습니다. 이를 종양 비특이적 승인이라고 하는데, 이는 암의 종류가 아닌 분자적 특성을 기준으로 약물이 승인되었음을 의미합니다.
흑색종에서 PD-L1 및 TMB 검사는 어떻게 수행되는가?
PD-L1과 TMB는 이미 제거된 흑색종 조직 샘플에서 검사하므로 일반적으로 추가적인 시술이 필요하지 않습니다. 생검 이나 수술 시 채취하여 파라핀 블록으로 보관된 동일한 조직을 사용합니다. 두 마커는 하나는 단백질이고 다른 하나는 유전자 변이의 수이기 때문에 서로 다른 측정 방법을 사용합니다.
- 면역조직화학(IHC)을 이용한 PD-L1 분석 — PD-L1은 다음을 사용하여 측정됩니다. 면역 조직 화학이 방법은 유리 슬라이드 위에 얇게 자른 종양 조직에서 PD-L1 단백질을 항체로 염색하는 방식입니다. 병리학자는 슬라이드를 검사하여 단백질의 양을 측정합니다. 이는 다른 여러 암에서 PD-L1을 검사하는 데 사용되는 일반적인 방법과 동일합니다.
- 차세대 염기서열 분석(NGS)을 이용한 TMB 측정 — TMB는 다음을 사용하여 측정됩니다. 차세대 시퀀싱종양 돌연변이 부하(TMB)는 종양 DNA의 상당 부분을 분석하여 돌연변이 수를 세는 실험실 방법입니다. 돌연변이 수를 세려면 여러 유전자를 동시에 분석해야 하므로, TMB는 단순한 단일 유전자 검사로는 측정할 수 없으며, 이처럼 광범위한 시퀀싱 분석법이 필요합니다.
흑색종에서 PD-L1 및 TMB 결과는 어떻게 보고되는가?
PD-L1 및 TMB 결과는 흑색종이 면역요법에 반응할 가능성을 나타냅니다. PD-L1은 염색으로 측정하는 표면 단백질이고, TMB는 시퀀싱으로 측정하는 유전적 변이의 수이므로 병리 보고서에서 서로 다른 방식으로 보고됩니다.
- PD-L1 양성 또는 PD-L1 발현 검출됨 — 흑색종 세포, 주변 면역 세포 또는 둘 다 PD-L1 단백질에 대한 염색 반응을 보입니다. 보고서에는 일반적으로 염색 반응을 보이는 세포의 비율이나 점수와 같은 수치가 제시됩니다. 다양한 점수 체계와 항체가 존재하므로 보고서에는 사용된 체계와 항체가 명시됩니다. 양성 결과는 면역 요법에 대한 반응 가능성이 다소 높음을 나타냅니다.
- PD-L1 음성 또는 낮음 — PD-L1 단백질이 거의 또는 전혀 검출되지 않았습니다. 흑색종의 경우, 이는 면역요법에 대한 반응이 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 왜냐하면 PD-L1 음성 흑색종 중에서도 많은 환자들이 여전히 치료에 반응하기 때문입니다.
- TMB-높음 — 흑색종은 메가베이스당 10개 이상의 돌연변이로 정의되는 다수의 돌연변이를 가지고 있습니다. 이 결과는 면역 체크포인트 억제제에 대한 반응 가능성이 더 높다는 것을 나타내며, 그 자체로 진행성 흑색종 환자에게 종양 종류에 관계없이 펨브롤리주맙을 투여할 수 있도록 승인을 받을 자격을 부여할 수 있습니다.
- TMB-낮음 — 이 흑색종은 메가베이스당 10개 미만의 돌연변이를 가지고 있습니다. 대부분의 피부 흑색종은 TMB가 높기 때문에 낮은 결과는 드물며, 연구팀은 흑색종이 손바닥, 발바닥, 손톱 밑 또는 점막과 같이 TMB가 낮은 경향이 있는 다른 부위에서 시작되었을 가능성을 고려해야 할 수 있습니다.
PD-L1 및 TMB 결과가 흑색종 치료에 미치는 영향은 무엇인가?
흑색종에서 PD-L1과 TMB 검사 결과는 치료팀이 면역항암제(면역 체계의 억제 기능을 해제하는 면역관문 억제제 계열 약물)에 대한 암의 반응 가능성을 평가하는 데 도움을 줍니다. PD-L1은 흑색종에서 면역 "스위치 해제" 단백질이 얼마나 발현되는지를 나타내고, TMB는 유전적 변이의 수를 나타냅니다. 두 수치 모두 높을수록 치료 효과가 더 클 가능성이 높습니다. 병리 보고서는 치료 방침을 결정하는 기준이 되지는 않습니다. 대신, 이러한 결과는 암의 병기, 환자의 전반적인 건강 상태, 기타 소견과 함께 치료팀의 논의 과정에서 중요한 고려 사항으로 작용합니다.
전이성 흑색종의 경우, 면역 체크포인트 억제제가 핵심적인 치료 옵션입니다. 여기에는 PD-1을 차단하는 약물(펨브롤리주맙과 니볼루맙)과 CTLA-4라는 다른 면역 억제 스위치를 차단하는 약물(이필리무맙)이 포함됩니다. 이러한 약물들은 단독 또는 병용하여 사용될 수 있습니다. 흑색종은 PD-L1 및 종양 변이 부담(TMB) 수치의 광범위한 범위에서 이러한 약물에 반응하기 때문에, 이러한 지표들이 낮더라도 면역 요법을 고려하는 경우가 많습니다. 높은 TMB 수치 또는 양성 PD-L1 결과는 면역 요법이 적절한 선택이라는 확신을 더해주며, 높은 TMB 결과는 진행성 흑색종에서 종양 유형에 관계없이 펨브롤리주맙을 사용할 수 있는 가능성을 열어줍니다.
이러한 면역요법 옵션은 다른 흑색종 바이오마커와 함께 고려됩니다. 특히, 흑색종의 BRAF 돌연변이 상태는 별도의 표적 치료제 그룹(BRAF 및 MEK 억제제)의 사용 가능 여부를 결정합니다. BRAF 검사에 대한 자세한 내용은 별도의 글에서 다룹니다. 종양내과 의료진은 전체적인 임상 상황을 바탕으로 면역요법, 표적 치료 또는 병용 요법 중 어떤 것이 가장 적합한지, 그리고 그렇다면 어떤 순서로 투여할지 결정합니다.
PD-L1 및 TMB 검사 결과는 유전되나요?
흑색종에서 PD-L1 결과와 TMB 결과는 유전되지 않으며 자녀에게 유전되지 않습니다. PD-L1 발현은 흑색종 세포의 행동과 면역 체계와의 상호작용을 반영하며, 신체의 다른 세포가 아닌 종양 자체의 특징입니다. TMB는 흑색종이 평생 동안, 주로 오랜 기간 자외선에 노출되어 획득한 돌연변이의 수를 나타냅니다. 따라서 이러한 돌연변이는 종양에만 존재하고 신체의 다른 부위에는 존재하지 않습니다. 두 결과 모두 개인이 선천적으로 가지고 태어난 유전자가 아닌 종양 자체의 특성을 나타내므로 유전성 암 위험 검사에는 나타나지 않으며 가족 구성원에게도 영향을 미치지 않습니다. 이는 유전될 수 있는 BRCA1 및 BRCA2와 같은 다른 바이오마커와는 다른 점입니다.
PD-L1 및 TMB 검사 후에는 어떤 일이 발생하나요?
흑색종에 대한 PD-L1 및 TMB 검사가 완료되면, 그 결과는 치료팀이 치료 계획을 세우는 데 사용하는 정보의 일부가 됩니다. PD-L1은 세포 표면 단백질이고, TMB는 유전자 변이의 수를 나타냅니다. 이 두 가지를 통해 치료팀은 흑색종이 면역 치료에 얼마나 잘 반응할지 판단할 수 있습니다. 이러한 결과는 암의 병기, 림프절이나 다른 장기로의 전이 여부, BRAF 유전자 변이 상태, 그리고 환자의 전반적인 건강 상태와 함께 고려됩니다.
흑색종 치료에는 일반적으로 종양내과 전문의, 외과의, 방사선종양내과 전문의, 피부과 전문의, 병리학자 등이 참여하는 다학제 팀이 참여합니다. 종양내과 전문의는 면역요법의 적절성 및 단독 또는 병용 투여 여부를 포함한 전신 치료에 대한 결정을 주도합니다. 면역요법이 시작되면 환자는 치료 반응 및 면역 관련 부작용 발생 여부를 모니터링합니다. 이러한 약물은 전신 면역 활성을 증가시키기 때문에 부작용이 발생할 수 있습니다. 정기적인 영상 검사와 추적 관찰을 통해 흑색종의 경과를 지속적으로 모니터링합니다.
의사에게 물어볼 질문
- 제 흑색종에 대해 PD-L1 검사, 종양 돌연변이 부담 검사, 또는 둘 다 시행했나요? 결과는 어땠나요?
- 제 PD-L1 검사에는 어떤 채점 시스템과 항체가 사용되었나요?
- 제 TMB 수치가 높은 건가요, 낮은 건가요? 그리고 메가베이스당 돌연변이 수는 몇 개였나요?
- 제 PD-L1 및 TMB 검사 결과가 면역요법을 저에게 적합한 치료법으로 만들어줄까요?
- PD-L1 또는 TMB 수치가 낮더라도 면역요법의 효과를 볼 수 있을까요?
- 제 PD-L1 및 TMB 검사 결과는 BRAF 검사 결과 및 흑색종 병기와 어떻게 연관되나요?
- 제 상황에서 면역요법 단독 또는 여러 면역항암제를 병용하는 치료법을 고려하시겠습니까?
- 면역 관련 부작용에는 어떤 것들이 있으며, 이러한 부작용은 어떻게 관리해야 하나요?
- 제 TMB 검사 결과가 모든 암 유형에 걸쳐 승인된 치료법을 받을 자격을 부여하나요?
- 제 PD-L1 또는 TMB 검사 결과가 가족 구성원에게 어떤 의미가 있나요?
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