Jason Wasserman MD PhD FRCPC
2026 년 3 월 21 일
PD-L1(프로그램된 세포사멸 리간드 1)은 암세포와 종양 내 면역세포를 포함한 세포 표면에 존재하는 단백질로, 면역 체계의 과활성화를 억제하는 역할을 합니다. 정상적인 상황에서 PD-L1은 T세포의 PD-1이라는 수용체에 결합하여 면역 체계가 건강한 조직을 공격하는 것을 막는 신호를 보냅니다. T 세포 면역 체크포인트 억제제는 PD-1/PD-L1 상호작용을 차단하여 면역 체계를 속이고, 암세포를 인식하고 파괴하는 T세포의 활동을 억제하는 기전을 이용합니다. 펨브롤리주맙(Keytruda), 니볼루맙(Opdivo), 아테졸리주맙(Tecentriq), 더발루맙(Imfinzi) 등을 포함하는 면역 체크포인트 억제제 계열 약물은 PD-1/PD-L1 상호작용을 차단하여 면역 체계의 활동을 억제하고 암세포를 공격할 수 있도록 합니다. PD-L1 검사는 종양 내 PD-L1 단백질의 양을 측정합니다. 많은 암 유형에서 이 검사 결과는 체크포인트 억제제 치료의 적합성, 사용 약물, 그리고 치료 반응 가능성을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. PD-L1은 현재 종양학 분야에서 가장 널리 사용되는 바이오마커 중 하나입니다. 하지만 항체 검사는 가장 복잡한 검사 중 하나이기도 합니다. 약물마다 서로 다른 항체 검사법, 점수 체계, 기준치가 다르고, 동일한 수치 결과라도 암의 종류와 특정 약물에 따라 다른 의미를 가질 수 있습니다.
테스트에서 확인하는 사항
CD274 유전자는 다음을 암호화합니다. PD-L1 PD-L1은 단백질입니다. 정상적인 기능은 면역 반응을 억제하고 자가면역 질환을 예방하는 것입니다. 즉, T 세포가 건강한 조직을 파괴하는 것을 막는 보호 메커니즘입니다. 암에서 종양 세포와 종양에 침투한 면역 세포에 PD-L1이 발현되면 분자적 위장 효과를 발휘하여 항종양 면역 반응을 약화시킵니다.
PD-L1 검사는 다음과 같은 용도로 사용됩니다. 면역조직화학(IHC) 특정 기술을 사용하는 방법 항독소 유리 슬라이드 위의 종양 조직에 적용하여 PD-L1 단백질을 검출합니다. 표면에 PD-L1을 가진 세포는 갈색으로 염색되고, PD-L1이 없는 세포는 파란색으로 남아 있습니다. 병리학 자 그런 다음 양성 반응을 보이는 세포의 비율과 염색 강도를 평가합니다.
PD-L1 검사가 특히 복잡한 이유는 단일한 범용 검사법이 없기 때문입니다. 다양한 면역관문 억제제 약물은 서로 다른 항체 클론, 염색 플랫폼, 그리고 점수 산정 알고리즘을 사용하여 개발 및 임상 시험 승인을 받았으며, 이러한 요소들은 항상 상호 교환 가능한 것은 아닙니다. 따라서 한 검사의 결과를 다른 검사의 결과로 신뢰할 수 있게 대체할 수는 없습니다. 정확한 결과 해석을 위해서는 어떤 검사법이 사용되었는지, 어떤 점수 체계가 적용되었는지, 그리고 특정 약물에 대해 어떤 기준치가 적용되는지를 이해하는 것이 필수적입니다.
두 가지 주요 채점 시스템
- 종양 비율 점수(TPS). TPS는 PD-L1에 양성 반응을 보이는 종양 세포, 즉 암세포 자체만을 계산하며, 평가 대상 종양 세포 전체 대비 양성 반응 세포의 비율로 나타냅니다. 예를 들어 TPS가 50%라는 것은 샘플 내 암세포의 절반이 PD-L1을 발현한다는 의미입니다. TPS는 대부분의 폐암 진단 및 여러 다른 종양 유형에 사용되는 채점 시스템입니다.
- 종합 긍정 점수(CPS). CPS(종양 세포 양성률)는 모든 유형의 PD-L1 양성 세포(종양 세포, 종양 침윤 림프구(종양 내 면역 세포), 대식세포)를 계수하고, 이를 전체 종양 세포 수로 나눈 다음 100을 곱합니다. CPS 값이 10이라는 것은 계수된 종양 세포 100개당 PD-L1 양성 세포가 10개 있다는 의미입니다. CPS는 위암, 자궁경부암, 두경부암, 삼중음성 유방암 등 폐암 외에도 다양한 암 진단에 사용됩니다. 이 검사는 종양 세포 자체뿐만 아니라 종양 주변의 면역 미세환경까지 포착합니다.
세 번째 채점 시스템 — 면역 세포(IC) 점수 — 종양 내부 및 주변의 PD-L1 양성 면역 세포만을 평가하며, 종양 면적 대비 백분율로 나타냅니다. 이는 특정 용도, 특히 방광암 치료제인 아테졸리주맙에 사용됩니다.
종양 유형별 PD-L1 검사: 진단 및 치료적 의미
PD-L1 검사는 암 유형별로 검사 방법, 점수 체계, 기준치, 치료에 미치는 영향 등에서 각기 다른 역할을 합니다. 다음 섹션에서는 PD-L1 검사가 가장 흔하게 적용되는 암 유형에서 PD-L1 검사가 갖는 의미를 설명합니다.
비소 세포 폐암
폐암은 모든 종양 유형 중에서 가장 복잡하고 광범위하게 검증된 PD-L1 검사 환경을 가지고 있습니다. PD-L1 검사는 진행성 또는 전이성 비소세포폐암(NSCLC) 환자에게 필수적이며, 검사 결과가 1차 치료법을 직접적으로 결정하기 때문입니다. 폐암에서 주로 사용되는 검사는 다음과 같습니다. 22C3 항체 클론 (다코/애질런트 플랫폼)은 TPS 점수 체계를 사용하며, 펨브롤리주맙에 대한 FDA 승인 동반 진단법입니다. 세 가지 TPS 범주는 치료적 의미를 정의합니다.
- TPS ≥ 50% (PD-L1 높음). 펨브롤리주맙 단독 요법은 치료 가능한 유전자 변이(EGFR, ALK 등)가 없는 진행성 비소세포폐암(NSCLC) 환자 중 종양 단백질 양성률(TPS)이 50% 이상인 경우 1차 치료제로 승인되었습니다. 이는 종양학에서 가장 중요한 치료 기준 중 하나입니다. TPS 50% 이상인 NSCLC 환자에서 펨브롤리주맙 단독 요법의 반응률은 약 45%이며, 상당수의 환자가 장기적인 질병 조절을 달성합니다. 이는 화학 요법 단독으로는 보기 드문 결과입니다.
- TPS 1–49% (PD-L1 저양성). 펨브롤리주맙과 백금 기반 항암화학요법 병용은 1차 치료제로 승인되었습니다. 이 연령대에서는 펨브롤리주맙 단독 요법은 권장되지 않습니다. 이 환자군에서는 면역요법에 항암화학요법을 추가하면 단독 요법보다 치료 결과가 향상됩니다.
- TPS < 1% (PD-L1 음성). 펨브롤리주맙 단독 요법은 권장되지 않습니다. 펨브롤리주맙과 화학 요법 병용은 여전히 선택 사항으로 남아 있는데, PD-L1 음성인 일부 환자에서도 병용 요법의 효과가 있기 때문입니다. 니볼루맙과 이필리무맙 병용 요법과 같은 다른 면역관문 억제제 병용 요법도 PD-L1 발현 여부와 관계없이 비소세포폐암 치료에 승인되었습니다.
다른 항체 클론들도 폐암 치료에 사용됩니다. 28-8 클론 니볼루맙과 함께 사용되며, SP263 클론 이 항체는 국소 진행성(3기) 암에서 더발루맙과 함께 사용됩니다. 이 클론들은 다소 다른 염색 결과를 나타내며 모든 목적에서 22C3 항체와 상호 대체할 수 없습니다. 대부분의 주요 암 센터에서는 22C3 검사를 주요 검사로 시행하고, 그 결과를 모든 가능한 치료 옵션을 고려하여 해석합니다.
폐암에서 PD-L1 검사는 항상 전체 분자 프로파일과 함께 해석해야 한다는 점이 중요합니다. EGFR, ALK, ROS1, RET, MET 엑손 14 스키핑, BRAF V600E 등과 같은 치료 가능한 유전자 변이가 있는 환자는 PD-L1 발현 여부와 관계없이 표적 치료를 우선적으로 받습니다. 면역관문 억제제는 일반적으로 유전자 변이가 있는 비소세포폐암에서 효과가 떨어지며, 표적 치료와 병용 시 심각한 독성을 유발할 수 있습니다. PD-L1 검사는 유전자 변이가 없는 비소세포폐암 환자의 치료 선택에 가장 중요한 의미를 갖습니다.
트리플 - 네거티브 유방암
에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체 및 HER2 발현이 없는 것으로 정의되는 삼중 음성 유방암(TNBC)은 면역 요법에 가장 잘 반응하는 유방암 아형입니다. 국소 진행성 또는 전이성 TNBC 환자 모두에게 면역관문 억제제 치료 적합성을 판단하기 위해 PD-L1 검사가 권장됩니다. 이와 관련된 두 가지 약물과 두 가지 검사법이 있으며, 이들은 서로 대체할 수 없습니다.
- 펨브롤리주맙(키트루다)의 22C3 검사 결과, CPS ≥ 10. 펨브롤리주맙과 화학요법 병용 요법은 22C3 검사에서 CPS ≥ 10인 전이성 삼중 음성 유방암(TNBC)의 1차 치료제로 승인되었습니다. 또한 KEYNOTE-522 임상시험에서는 PD-L1 검사가 필요하지 않은 고위험 초기 단계 TNBC 환자에서 펨브롤리주맙과 선행 화학요법 병용 요법의 효과가 입증되었습니다. 즉, 초기 단계의 선행/보조 요법에서 펨브롤리주맙은 병기만을 기준으로 PD-L1 발현 여부와 관계없이 사용됩니다.
- SP142 분석법을 사용한 아테졸리주맙(테센트릭), IC ≥ 1%. 아테졸리주맙과 나브-파클리탁셀 병용 요법은 이전에 PD-L1 양성(SP142 IC ≥ 1%) 전이성 삼중 음성 유방암(TNBC) 치료제로 승인되었으나, 최신 임상 데이터 발표 후 일부 시장에서 해당 적응증에 대한 아테졸리주맙의 시판이 중단되었습니다. SP142 검사 및 IC 점수 산정 방식은 아테졸리주맙에 특화된 것이므로 펨브롤리주맙 처방 지침으로 사용할 수 없습니다.
삼중 음성 유방암(TNBC)에서 검사와 약물의 조합은 임상적으로 매우 중요합니다. SP142 검사 결과는 펨브롤리주맙 투여 적격성 판단에 사용할 수 없으며, 22C3 검사 결과는 아테졸리주맙 투여 적격성 판단에 사용할 수 없습니다. 환자는 어떤 검사가 시행되었는지, 어떤 약물을 고려 중인지 확인해야 합니다.
위암 및 위식도 접합부암
22C3 분석법을 이용한 CPS 점수 측정 방식의 PD-L1 검사는 진행성 위암 또는 위식도 접합부(GEJ) 선암 환자 모두에게 표준 검사로 시행됩니다. 관련 기준치는 다음과 같습니다.
- CPS ≥ 1. CheckMate 649 임상시험 결과를 바탕으로, 니볼루맙과 화학요법 병용 요법은 CPS ≥ 1인 HER2 음성 위암/위식도접합부암의 1차 치료제로 승인되었습니다.
- CPS ≥ 5 또는 CPS ≥ 10. 펨브롤리주맙과 화학요법 병용(HER2 양성 질환의 경우 트라스투주맙 병용 여부 무관)은 KEYNOTE-590 및 KEYNOTE-811 임상시험 결과를 바탕으로 특정 요법 및 관할 지역에 따라 CPS ≥ 5 또는 ≥ 10인 위암/위식도접합부암 치료에 승인되었습니다.
위암에서 PD-L1 검사는 HER2 검사와 함께 해석해야 하는데, HER2 양성 질환의 치료 접근법이 다르기 때문입니다. MMR/MSI 검사도 시행하며, dMMR/MSI-H 위암은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 면역요법에 특히 강한 반응을 보일 수 있습니다.
자궁 경부암
재발성 또는 전이성 자궁경부암 환자에게는 CPS 점수 체계를 이용한 22C3 검사법으로 PD-L1 검사를 시행하는 것이 권장됩니다. 펨브롤리주맙과 화학요법(베바시주맙 병용 여부와 관계없이) 병용 요법은 KEYNOTE-826 임상시험 결과를 바탕으로 CPS ≥ 1인 자궁경부암 치료에 승인되었습니다. 이 임상시험은 진행성 자궁경부암의 1차 표준 치료법으로 면역요법을 확립한 획기적인 연구입니다. CPS ≥ 1이라는 기준치는 비교적 낮으며, 대부분의 자궁경부암이 이 기준을 충족하는데, 이는 HPV 관련 암의 일반적인 면역원성을 반영합니다.
두경부 편평세포암
PD-L1 검사는 재발성 또는 전이성 두경부 편평세포암(HNSCC) 환자 모두에게 표준 검사입니다. CPS 점수화를 이용한 22C3 분석법이 사용되며, 임상적으로 의미 있는 두 가지 기준값이 있습니다.
- CPS ≥ 1. KEYNOTE-048 임상시험 결과를 바탕으로, 펨브롤리주맙과 백금 기반 항암화학요법 병용 요법은 CPS ≥ 1인 재발성/전이성 두경부암의 1차 치료제로 승인되었습니다.
- CPS ≥ 20. 펨브롤리주맙 단독 요법(화학 요법 제외)은 화학 요법에 비해 비열등성이 입증되었고 내약성이 더 우수하여 CPS ≥ 20인 환자의 1차 치료제로 승인되었습니다. 이 높은 기준치는 면역 요법 단독으로 지속적인 반응을 얻을 가능성이 가장 높은 환자를 선별하는 데 도움이 됩니다.
HPV 양성 구강인두암은 HPV 음성 암보다 PD-L1 발현이 더 높은 경향이 있지만, 두 아형 모두 CPS 적격 환자군에서 펨브롤리주맙 치료의 효과를 볼 수 있습니다.
식도암
진행성 식도 편평세포암 및 식도 선암 환자에게는 PD-L1 검사가 권장됩니다. 식도 편평세포암의 경우, KEYNOTE-590 임상시험 결과를 바탕으로 CPS ≥ 10인 환자에게는 펨브롤리주맙과 항암화학요법 병용 요법이 승인되었습니다. 니볼루맙과 항암화학요법 또는 이필리무맙 병용 요법 또한 PD-L1 발현 여부와 관계없이 식도 편평세포암 치료에 승인되었습니다. 식도 선암의 경우, 위식도 접합부 선암과 동일한 고려 사항이 적용됩니다.
방광 및 요로상피암
PD-L1 테스트에서 요로 피암 아테졸리주맙은 여러 차례 승인과 그에 따른 라벨 개정을 거치는 복잡한 역사를 가지고 있습니다. 현재 임상적으로 가장 중요한 적용 분야는 시스플라틴 투여가 불가능한 진행성 요로상피암 환자이며, 이 경우 PD-L1 발현 상태를 기준으로 백금 기반 항암화학요법을 받을 수 없는 환자에게 1차 단독요법으로 아테졸리주맙 또는 펨브롤리주맙을 사용할지 여부를 결정합니다. 이러한 상황에서 아테졸리주맙을 선택하는 데에는 SP142 검사(IC 점수 ≥ 5%)가 사용됩니다. 펨브롤리주맙의 경우, 22C3 CPS ≥ 10이 중요한 기준입니다. 최신 임상시험 데이터에 따라 관련 환경이 변화하고 있으므로, 담당 종양 전문의가 해당 지역에서 현재 승인된 적응증에 대해 안내해 드릴 것입니다. 백금 항암화학요법 후 2차 치료에서는 PD-L1 발현 상태와 관계없이 펨브롤리주맙과 니볼루맙이 승인되었습니다.
자궁 내막 암
PD-L1 발현 자궁 내막 암 MMR/MSI 상태와 밀접하게 연관되어 있으므로 이러한 맥락에서 해석해야 합니다. 펨브롤리주맙과 렌바티닙 병용 요법은 dMMR/MSI-H가 아니며 이전에 백금 기반 화학 요법 후 진행된 진행성 자궁내막암에 대해 승인되었습니다. 이 병용 요법은 PD-L1 검사를 필요로 하지 않으며 PD-L1 발현 여부와 관계없이 승인되었습니다. MMR 결핍 자궁내막암의 경우, 펨브롤리주맙 단독 요법 또는 도스타를리맙 단독 요법은 PD-L1 발현이 아닌 MMR 상태를 기준으로 승인되었습니다. 실질적으로 MMR/MSI 검사가 자궁내막암의 주요 바이오마커이며, PD-L1 검사는 이차적인 역할을 하며 일반적으로 이 종양 유형에서 면역 요법 적격성을 결정하는 핵심 요인이 아닙니다.
흑색 종
PD-L1 테스트에서 흑색 종 PD-L1 검사는 일상적으로 시행되고 결과가 보고되지만, 다른 종양 유형에 비해 치료 반응 예측력이 상대적으로 약하고, 일반적으로 PD-L1 발현 여부에 따라 치료 결정을 내리지는 않는다는 점에서 독특한 위치를 차지합니다. 면역관문 억제제인 펨브롤리주맙, 니볼루맙, 그리고 니볼루맙과 이필리무맙 병용요법은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 진행성 흑색종 치료제로 승인되었습니다. PD-L1 발현이 높으면 PD-1 단독요법에 대한 반응 가능성이 약간 높아질 수 있습니다. 또한 독성이 더 강한 니볼루맙/이필리무맙 병용요법보다 단독요법이 유리할 수 있지만, PD-L1 음성 환자에게 치료를 보류할 만큼 강력한 근거는 없습니다. 따라서 흑색종에서 PD-L1 검사는 치료 여부를 결정하는 기준이 아니라 참고 자료로 활용되며, 담당 종양 전문의는 일반적으로 PD-L1 검사 결과만을 기준으로 면역요법의 적합성을 판단하지 않습니다.
간세포 암
아테졸리주맙과 베바시주맙 병용요법은 PD-L1을 선택 기준으로 사용하지 않은 IMbrave150 임상시험 결과를 바탕으로 절제 불가능한 간세포암(HCC)의 1차 치료제로 승인되었습니다. 더발루맙과 트레멜리무맙(CTLA-4 억제제) 병용요법 또한 PD-L1 발현 여부와 관계없이 승인되었습니다. 현재 HCC에서 1차 면역요법의 적격성을 판단하기 위해 PD-L1 검사가 필수는 아니지만, 보다 광범위한 분자 평가의 일환으로 시행될 수 있습니다.
신장 세포 암종
면역관문 억제제 병용요법은 현재 진행성 투명세포 신세포암(RCC)의 표준 1차 치료법으로 사용되고 있으며, 여기에는 펨브롤리주맙과 악시티닙, 니볼루맙과 이필리무맙, 니볼루맙과 카보잔티닙 병용요법이 포함됩니다. PD-L1 검사는 시행되지만, 일반적으로 RCC 치료 적격성 판단의 주요 기준으로 사용되지는 않습니다. 이러한 병용요법은 PD-L1 발현 수준에 관계없이 승인되었지만, 일부 하위 그룹에서는 PD-L1 발현이 면역항암제 단독요법과 병용요법의 상대적 효과에 영향을 미칠 수 있습니다. RCC에서 치료 선택은 PD-L1 발현 단독보다는 위험 점수(예: IMDC 위험 기준)에 더 크게 좌우됩니다.
대장 암
PD-L1 발현 대장 암표준 IHC로 측정되는 PD-L1은 일반적으로 면역요법 적격성 판단을 위한 주요 바이오마커로 사용되지 않습니다. 대신, MMR/MSI 상태가 핵심 결정 요인입니다. dMMR/MSI-H 대장암은 면역관문 억제제에 강력한 반응을 보이며, 펨브롤리주맙은 dMMR/MSI-H 전이성 대장암의 1차 치료제로 승인되었습니다. 반면, pMMR/MSS 대장암(대부분)은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 면역요법에 대한 반응이 저조합니다. 그 이유는 dMMR/MSI-H 암은 매우 많은 돌연변이를 축적하여 면역 체계가 인식할 수 있는 비정상 단백질을 다수 생성하기 때문에 본질적으로 면역원성이 높기 때문입니다. 이러한 맥락에서 PD-L1 검사는 대장암에서 MMR 검사에 비해 추가적인 정보가 거의 없으며, 이 종양 유형에서 면역요법 결정을 내리는 데 일상적으로 사용되지 않습니다.
왜 검사를 하는 건가요?
- 면역관문 억제제 치료 대상 여부를 판단하기 위해. 많은 종양 유형에서 펨브롤리주맙 또는 기타 면역관문 억제제의 승인을 위해서는 특정 역치 이상의 PD-L1 발현이 필요합니다. 검사를 통해 어떤 환자가 이러한 조건을 충족하는지 확인할 수 있습니다.
- 가장 적절한 면역관문 억제제 요법을 선택하기 위해. 일부 암의 경우, PD-L1 검사 결과는 면역 요법 사용 여부뿐만 아니라 단일 요법과 화학 요법 중 어떤 조합이 가장 적합한지까지 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.
- 응답 가능성을 예측하기 위해. 일반적으로 (항상 그런 것은 아니지만) PD-L1 발현이 높을수록 면역관문 억제제에 대한 반응률이 높은 경향이 있습니다. 이러한 정보는 종양 전문의와 환자가 치료 결정을 내릴 때 예상되는 이점과 부작용을 비교 검토하는 데 도움이 됩니다.
- 규제 승인 기준을 준수하기 위해. 일부 면역관문 억제제 승인에는 특정 검사법과 특정 기준치를 사용한 PD-L1 검사가 사용 조건으로 요구됩니다. 이러한 경우 검사는 선택 사항이 아니라 규제 요건입니다.
- 다른 생체지표를 보완하기 위해. PD-L1 검사는 종양 돌연변이 부담(TMB), MMR/MSI 상태, 분자적 유발 돌연변이와 같은 다른 생체지표와 함께 해석할 때 가장 유용한 정보를 제공하며, 이러한 지표들을 종합적으로 고려하면 종양의 면역 미세환경과 면역요법에 대한 반응 가능성을 더 완벽하게 파악할 수 있습니다.
누가 검사를 받아야 할까요?
다음과 같은 진행성 또는 전이성 암 환자의 경우, 표준 진단 과정의 일환으로 PD-L1 검사를 권장합니다.
- 비소 세포 폐암 — 진행성 질환을 가진 모든 환자는 진단 시 필수적으로 이수해야 합니다.
- 트리플 - 네거티브 유방암 — 국소 진행성 또는 전이성 질환의 경우 필수 사항
- 위 및 위식도 접합부 선암 - 중증 질환의 경우 필수 사항
- 자궁 경부암 — 재발성 또는 전이성 질환에 권장됨
- 두경부 편평세포암 — 재발성 또는 전이성 질환의 경우 필수 사항
- 식도 편평세포암 및 선암 — 진행성 질환 환자에게 권장됨
- 요로 세포 암 — 진행성 또는 전이성 질환, 특히 시스플라틴 투여가 불가능한 환자에게 권장됩니다.
PD-L1 검사는 흑색종, 신세포암, 간세포암, 자궁내막암 및 기타 종양 유형에서도 일상적으로 시행되지만, 이러한 암 중 일부에서는 선별 검사라기보다는 정보 제공 차원에서 시행됩니다.
테스트는 어떻게 진행되나요?
PD-L1 검사는 다음을 사용하여 수행됩니다. 면역조직화학(IHC) 종양 조직에서 얻은 결과에 대하여 생검 또는 수술 검체. 종양 조직의 얇은 조각을 유리 슬라이드에 올려놓고 PD-L1 특이 항체로 처리한 후 현미경으로 관찰한다. 병리학 자임상적 맥락에 맞는 적절한 채점 시스템을 사용하여 결과를 채점합니다.
사용하는 특정 항체 클론은 매우 중요합니다. 임상에서 가장 널리 사용되는 4가지 클론은 22C3(Dako/Agilent), 28-8(Dako/Agilent), SP263(Ventana/Roche), SP142(Ventana/Roche)입니다. 각 클론은 특정 약물에 대한 동반 진단법으로 개발되었으며 해당 임상 시험에서 검증되었습니다. 이들의 성능을 비교한 연구 결과, 염색 강도와 양성 반응을 보이는 세포 유형에서 유의미한 차이가 나타났으며, 특히 SP142는 염색 점수가 낮은 경향이 있는 반면, 나머지 세 클론은 서로 더 나은 일치성을 보였습니다. 따라서 임상적으로 중요한 종양 유형의 경우, 사용하는 검사법이 고려 중인 약물과 일치해야 합니다.
대부분의 주요 암 센터에서는 검증된 PD-L1 검사를 한두 가지 실시하고 임상적으로 가장 중요한 역치를 포함하는 결과를 보고합니다. 만약 담당 종양 전문의가 고려 중인 약물의 주요 임상 시험에서 사용된 검사법과 다른 검사법을 사용하는 센터에서 치료를 받고 있다면, 이에 대해 상담해 보는 것이 좋습니다.
결과 보고 방식
PD-L1 결과는 종양 유형 및 사용된 검사에 적합한 채점 시스템을 사용하여 수치 점수로 보고됩니다. 일반적인 보고서는 다음과 같습니다.
- “PD-L1 TPS: 65% (22C3 클론)” — 폐암 검체의 경우
- “PD-L1 CPS: 12 (22C3 클론)” — 위암 검체의 경우
- “PD-L1 IC 점수: 2% (SP142 클론)” — 요로상피암 검체의 경우
보고서에는 일반적으로 결과가 관련 임상 기준치를 초과하는지 여부가 명시됩니다. 예를 들어, “TPS ≥ 50%: 양성” or “CPS ≥ 1: 양성.” 어떤 경우에는 여러 임계값이 동시에 보고됩니다. 예를 들어, 폐암 보고서에서는 TPS가 1% 미만, 1~49%, 또는 50% 이상인지 여부를 명시할 수 있는데, 이는 세 가지 범위 모두 치료에 영향을 미치기 때문입니다.
종양 전문의와 검사 결과를 논의할 때 사용된 항체 클론과 점수 시스템을 확인하는 것이 중요합니다. 동일한 수치라도 검사 방법에 따라 다른 의미를 가질 수 있기 때문입니다.
결과가 의미하는 바는 무엇인가
- PD-L1 수치가 높음(해당 암 유형에 대한 높은 기준치 이상). 종양에서 상당량의 PD-L1이 발현됩니다. PD-L1 역치가 확립된 대부분의 암 유형, 특히 TPS ≥ 50%인 비소세포폐암(NSCLC), CPS ≥ 20%인 두경부암(HNSCC), CPS ≥ 1%인 자궁경부암에서 높은 PD-L1 발현은 면역관문 억제제 단독 요법 또는 병용 요법의 사용을 뒷받침합니다. 일반적으로 높은 PD-L1 발현은 면역관문 억제제 약물에 대한 반응 가능성이 높다는 것과 관련이 있습니다. 그러나 반응이 보장되는 것은 아니며, PD-L1 발현이 높은 환자 중 일부는 반응하지 않고, 반대로 PD-L1 발현이 낮은 환자 중 일부는 반응합니다.
- PD-L1 중간 수준(관련 역치 사이, 암 유형에 따라 다름). 예를 들어 비소세포폐암(NSCLC)에서 TPS 1~49% 또는 일부 위암에서 CPS 1~9%와 같은 중간 결과는 일반적으로 면역관문 억제제를 단독 요법보다는 화학요법과 병용하는 것을 뒷받침합니다. 화학요법을 추가하면 종양의 면역원성이 면역요법 단독으로는 충분히 반응하지 않는 환자에서 치료 결과를 개선하는 치료 기반을 제공할 수 있습니다.
- PD-L1 음성 또는 낮음(관련 역치 미만). 낮은 결과 또는 음성 결과는 사용된 검사에서 종양이 PD-L1을 거의 또는 전혀 발현하지 않는다는 것을 의미합니다. PD-L1 발현이 엄격한 치료 적격 기준인 종양 유형(예: 비소세포폐암(NSCLC)에 대한 펨브롤리주맙 단독 요법)의 경우, 기준치 미만의 결과는 해당 치료법이 승인되지 않았음을 의미합니다. 그러나 PD-L1 음성 결과가 나왔다고 해서 면역요법이 절대 적합하지 않다는 것은 아닙니다. 많은 종양 유형에서 면역관문 억제제 병용 요법은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 승인되었으며, PD-L1 음성 환자 중에서도 의미 있는 치료 반응을 보이는 경우가 있습니다. 담당 종양 전문의는 환자분의 특정 상황에서 PD-L1 결과가 낮거나 음성이더라도 면역요법이 여전히 가능한 선택지인지 여부를 설명해 드릴 것입니다.
- 생검 결과가 종양 전체를 나타내지 않을 수도 있습니다. PD-L1 발현은 동일한 종양 내에서도 부위별로, 그리고 원발 종양과 전이 부위별로 차이가 있을 수 있습니다. 단일 생검 결과는 특정 시점의 상태를 보여주는 것이므로, 모든 종양 병소의 PD-L1 발현 양상을 완벽하게 반영하지 못할 수 있습니다. 특히 임상적으로 중요한 역치에 근접한 결과가 나온 경우, 재생검이나 다른 부위 검사의 필요성을 논의해 보는 것이 좋습니다.
PD-L1 검사의 한계점
PD-L1 검사는 완벽한 바이오마커가 아니며, 현실적인 기대치를 설정하기 위해서는 그 한계를 이해하는 것이 중요합니다.
- PD-L1 발현은 역동적입니다. 종양 세포의 PD-L1 수치는 시간 경과에 따라, 치료에 대한 반응으로, 그리고 원발 종양과 전이 부위 간에 변화할 수 있습니다. 진단 시점에 얻은 결과가 질병 경과 후반의 PD-L1 상태를 반영하지 못할 수도 있습니다. 이러한 이유로, 환자의 질병이 진행되어 추가적인 면역 요법을 고려할 때 새로운 생검 조직을 이용한 재검사가 권장되는 경우가 있습니다.
- 분석법의 이질성. 주요 PD-L1 항체 클론 4종은 모두 동일한 결과를 나타내지 않습니다. 특히 SP142는 동일한 조직 절편에서 다른 세 클론보다 낮은 수치를 보이는 경향이 있어, SP142 검사에서 음성으로 나온 환자가 22C3 검사에서는 양성으로 나올 수 있습니다. 따라서 한 가지 검사만 시행하는 검사실에서는 다른 검사법을 사용하여 승인된 약물에 대한 판단을 직접적으로 내릴 수 없는 결과를 초래할 수 있습니다.
- 종양 이질성. PD-L1 발현은 단일 종양 내에서도 상당히 다양하게 나타날 수 있습니다. 어떤 부위는 강하게 양성 반응을 보이는 반면, 다른 부위는 음성 반응을 보일 수 있습니다. 종양의 일부에서 채취한 생검 샘플이 종양 전체를 대표하지 못할 수도 있습니다.
- 예측 가능하지만 결정론적이지는 않습니다. PD-L1 발현은 면역관문 억제제에 대한 반응 가능성을 예측하는 지표이지만, 그 정확도는 떨어집니다. PD-L1 발현이 높은 환자 중 상당수가 면역요법에 반응하지 않는 반면, PD-L1 발현이 낮거나 없는 환자 중 상당수는 반응을 보입니다. 따라서 PD-L1은 성공 또는 실패를 명확하게 예측하는 이분법적 지표가 아니라, 확률적인 지표로 활용될 수 있습니다.
- 다른 생체지표와의 상호작용. PD-L1 발현은 MMR/MSI 상태, TMB, 그리고 분자적 돌연변이 상태와 함께 해석해야 가장 완전한 정보를 얻을 수 있습니다. 특히, PD-L1 점수와 관계없이 면역원성이 매우 높은 dMMR/MSI-H 종양과 같은 일부 상황에서는 PD-L1 단독보다 MMR 상태가 더 유용한 정보를 제공합니다.
PD-L1 검사 및 기타 바이오마커
PD-L1 검사는 단독으로 시행되는 경우가 드뭅니다. 임상 현장에서는 거의 항상 다음과 같은 검사 결과와 함께 해석됩니다.
- MMR/MSI 상태 — 대장암, 자궁내막암, 위암 및 기타 암에서 dMMR/MSI-H 상태는 PD-L1 발현보다 면역요법의 효과를 예측하는 데 더 강력한 지표이며 치료 결정에 우선적으로 고려됩니다.
- 종양 돌연변이 부담(TMB) 높은 TMB는 많은 수의 종양 돌연변이를 반영하며 PD-L1 발현 여부와 관계없이 면역요법의 효과 증가와 관련이 있습니다. 펨브롤리주맙은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 종양 종류에 관계없이 TMB가 높은 종양(메가베이스당 10개 이상의 돌연변이)에 대해 승인되었습니다.
- (폐암에서) 유전자 돌연변이 위에서 논의한 바와 같이, NSCLC에서 표적 가능한 유전자 변이가 있는 환자는 PD-L1 발현 여부와 관계없이 표적 치료를 우선적으로 받고 면역 치료는 일반적으로 연기됩니다.
- HER2 상태(위암에서) — HER2 양성 위암은 트라스투주맙 기반 요법으로 치료하며, CPS ≥ 1 질환의 경우 1차 항암화학요법에 트라스투주맙을 추가한 후 펨브롤리주맙을 병용할 수 있으므로 HER2 및 PD-L1 검사 모두 중요합니다.
PD-L1 검사: 생식세포 vs. 체세포
면역조직화학(IHC)으로 측정된 PD-L1 발현은 암세포의 행동과 면역 미세환경을 반영하는 것이며, 생식세포 유래 유전자가 아니므로 유전적 의미를 갖지 않습니다. PD-L1 발현 수치가 높거나 낮다고 해서 암에 대한 유전적 소인이 있는 것은 아니며, 가족 구성원에게 유전되지도 않고, 친척에 대한 연쇄 검사를 요구하지도 않습니다. 이는 종양에서 발견되는 PD-L1 발현이 유전적 돌연변이를 반영할 수 있는 BRCA1/2 또는 MMR 유전자와 같은 바이오마커와는 완전히 다릅니다.
다음에 일어날 일
- PD-L1 수치가 높을 경우(해당 암 유형 및 약물에 대한 관련 역치 이상): 담당 종양 전문의는 면역관문 억제제 치료에 대해 논의할 것입니다. 필요에 따라 단독 요법으로 또는 항암 화학 요법과 병용하여 치료할 수 있습니다. 구체적인 약물, 요법 및 투여 일정은 암 유형, PD-L1 점수, 기타 생체 지표 결과 및 전반적인 임상 상태에 따라 결정됩니다.
- PD-L1이 중간 수준인 경우: 면역관문 억제제와 항암화학요법을 병용하는 치료법은 일반적으로 중간 단계 치료 승인이 있는 암 유형에 적합합니다. 담당 종양 전문의가 병용 요법의 근거와 예상되는 결과에 대해 설명해 드릴 것입니다.
- PD-L1 수치가 낮거나 음성인 경우, 담당 종양 전문의가 병용 요법이나 종양 유형에 관계없이 승인된 치료법(예: TMB-high 또는 dMMR 상태)을 통해 면역 요법이 여전히 가능한 선택지인지 설명해 드릴 것입니다. 일부 종양 유형에서는 PD-L1 발현 여부와 관계없이 면역 요법 병용이 승인됩니다. 검사 결과가 음성이라고 해서 반드시 면역 요법을 받을 수 없는 것은 아닙니다.
- 결과가 임계값에 가까우면, 종양 전문의와 상의하여 결과를 보수적으로 해석해야 할지, 아니면 추가 조직 검사를 통해 치료 방침을 변경해야 할지 결정하십시오.
- 폐암에서 유전자 변이가 있는 경우: PD-L1 검사 결과는 기록되겠지만, 표적 치료가 우선적으로 진행될 것입니다. 담당 종양 전문의가 치료 과정 후반에 면역 요법을 고려할 수 있는 시기와 여부에 대해 설명해 드릴 것입니다.
의사에게 물어볼 질문
- 제 PD-L1 점수는 얼마이며, 어떤 항체 클론과 점수 시스템이 사용되었습니까?
- 제가 앓고 있는 암 유형에 대해 고려 중인 특정 약물에 적용되는 중요한 역치(threshold)는 무엇인가요?
- 제 PD-L1 검사 결과는 면역관문 억제제 단독 요법, 병용 요법, 또는 둘 다에 해당하지 않는 치료법에 대한 적합성을 판단하는 데 도움이 될 것입니다.
- 제 PD-L1 수치가 낮거나 음성인 경우에도 병용 요법이나 다른 경로를 통해 면역 치료를 받을 수 있을까요?
- 제 종양에 대해 MMR/MSI 상태 및 종양 돌연변이 부담과 PD-L1 검사를 모두 시행했습니까?
- 만약 제게 유전자 변이가 있다면, 면역요법은 제 치료 과정에서 언제 고려될 수 있을까요? (만약 고려된다면 말이죠.)
- 면역관문 억제제 치료 시 어떤 부작용이 나타날 수 있으며, 면역 관련 부작용은 어떻게 진단하고 관리하나요?
- 면역요법 중 암이 진행되면 PD-L1 검사를 다시 받게 되나요?
- 제가 참여할 수 있는 새로운 면역 치료법을 연구하는 임상 시험이 있나요?
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