Эпителиально-миоэпителиальная карцинома: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
6 мая 2026

Распечатать эту статью

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома (ЭМК) — это тип рака, который начинается в слюнных железах, то есть в железах, вырабатывающих слюну. В целом, это редкое заболевание, составляющее менее 1% всех случаев рака слюнных желез. Название отражает два типа клеток, составляющих опухоль: внутренние протоковые клетки (также называемые эпителиальными или люминальными клетками) и наружные миоэпителиальные клетки. Поскольку опухоль содержит эти две популяции клеток, её также называют бифазной опухолью слюнных желез («би» означает два). Большинство эпителиально-миоэпителиальных карцином растут медленно, ограничиваются железой, в которой они возникли, и излечиваются только хирургическим путем.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает эпителиально-миоэпителиальную карциному?

Причина эпителиально-миоэпителиальной карциномы в большинстве случаев неизвестна. Она не имеет тесной связи с курением, алкоголем или любыми другими факторами образа жизни и не является частью какого-либо известного наследственного онкологического синдрома. Однако известно, что примерно у половины эпителиально-миоэпителиальных карцином наблюдается специфическое изменение в ДНК — мутация в гене HRAS . Эта мутация блокирует белок HRAS в «включенном» состоянии, посылая постоянный сигнал, который заставляет опухолевые клетки расти и делиться. У меньшего числа опухолей наблюдается мутация в родственном гене, называемом AKT1 . Эти генетические изменения происходят случайно в течение жизни человека. Они не передаются по наследству и не могут передаваться детям.

Небольшое количество эпителиально-миоэпителиальных карцином возникает внутри длительно существующей доброкачественной опухоли слюнной железы, называемой плеоморфной аденомой . В этом случае диагноз называется карцинома из плеоморфной аденомы («из» означает «из»). Именно поэтому плеоморфная аденома, которая оставалась стабильной в течение многих лет, а затем внезапно начала расти, воспринимается всерьез и обычно незамедлительно удаляется.

Где начинается эпителиально-миоэпителиальная карцинома?

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома может возникать в любой слюнной железе, но чаще всего встречается в околоушной железе — самой крупной слюнной железе, расположенной перед каждым ухом и под ним. Примерно в 60–75% случаев она возникает в околоушной железе. В остальных случаях она локализуется в поднижнечелюстной железе (под челюстью), подъязычной железе (под языком) или в мелких слюнных железах, расположенных по всей слизистой оболочке рта и глотки. В редких случаях опухоли с аналогичным внешним видом возникают в крупных дыхательных путях легких.

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома может возникать в любом возрасте, но чаще всего встречается в возрасте от 60 до 80 лет. У женщин она встречается несколько чаще, чем у мужчин.

Каковы симптомы эпителиально-миоэпителиального рака?

Большинство эпителиально-миоэпителиальных карцином растут медленно и на ранних стадиях вызывают лишь незначительные симптомы:

  • Безболезненная шишка или припухлость — Наиболее распространенным диагнозом является медленно растущее безболезненное образование в слюнной железе. В околоушной железе уплотнение прощупывается под кожей перед ухом или под ним. В малой слюнной железе оно выглядит как плотное выпячивание внутри рта.
  • Боль или болезненность — На начальных стадиях это встречается редко. Новая боль может быть предупреждающим признаком того, что опухоль поразила нерв или подверглась высокозлокачественной трансформации.
  • Онемение или слабость лицевых мышц — Лицевой нерв проходит через околоушную железу. Опухоли, которые давят на этот нерв или поражают его, могут вызывать слабость или паралич части лица. Это редко встречается при эпителиально-миоэпителиальной карциноме и, если присутствует, указывает на более агрессивную форму опухоли.
  • Внезапные изменения в давно существующем образовании — Плеоморфная аденома, которая оставалась стабильной в течение многих лет, а затем внезапно начала расти быстрее, является тревожным признаком карциномы, возникшей из плеоморфной аденомы.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Большинству пациентов сначала проводят визуализационное исследование — обычно ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию — которое выявляет новообразование в слюнной железе. Часто сначала проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) для получения небольшого образца клеток с помощью тонкой иглы. Если ТАБ не дает четкого ответа, может быть проведена пункционная биопсия . Во многих случаях вся опухоль удаляется за одну операцию, и диагноз ставится на основании этого большего образца.

Под микроскопом патологоанатом ищет опухоль, состоящую из двух различных популяций клеток, расположенных слоями — это определяющая особенность данного вида рака:

  • Клетки протоков (просвета) — Внутренний слой клеток, выстилающий небольшие трубчатые пространства. Эти клетки окрашиваются в розовый цвет (эозинофильные) и имеют однородный вид.
  • Миоэпителиальные (аблюминальные) клетки — Наружный слой клеток, окружающий клетки протоков. Эти клетки часто выглядят прозрачными или бледными, потому что их цитоплазма (жидкость внутри клетки) заполнена сахаром (гликогеном).

Двухслойная трубчатая структура является характерным признаком эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Толщина миоэпителиального слоя может варьироваться — от толщины в один слой до толщины в несколько слоев — и в некоторых областях миоэпителиальные клетки могут преобладать, придавая ткани более плотный вид. К другим структурам, которые может описать патолог, относятся крибриформная (ситовидная), базалоидная (мелкие плотно расположенные клетки), папиллярная (пальцеобразные выступы) и двухслойная структура из светлых клеток. В некоторых случаях клетки приобретают признаки сальных (жирообразующих) клеток или плоскоклеточных эпителиальных клеток . Сами клетки обычно демонстрируют лишь незначительные или умеренные вариации в размере и форме, поэтому большинство эпителиально-миоэпителиальных карцином считаются низкозлокачественными.

Для подтверждения диагноза патологоанатом часто использует иммуногистохимию — метод окрашивания, который выявляет специфические белки в опухолевых клетках. Две популяции клеток окрашиваются на разные белки, что является ключом к подтверждению диагноза. Клетки протоков обычно положительны на цитокератины (например, CK7), в то время как миоэпителиальные клетки обычно положительны на S100, SOX10, p63, p40, актин гладких мышц и калпонин. Демонстрация обеих популяций клеток имеет важное значение — опухоль, содержащая только один из двух типов клеток, не является эпителиально-миоэпителиальной карциномой. В случаях, когда диагноз неясен, может быть полезно молекулярное тестирование на мутацию HRAS , поскольку эта мутация обнаруживается примерно в половине случаев эпителиально-миоэпителиальной карциномы и редко встречается в других опухолях, которые могут ее имитировать. Наиболее полезными тестами для обнаружения этой мутации являются секвенирование нового поколения (NGS) и связанный с ним тест, который ищет специфическое изменение в «горячей точке» гена HRAS . После подтверждения диагноза для оценки распространения инфекции используются дополнительные методы визуализации, после чего планируется лечение.

Высококачественная трансформация

Высокодифференцированная трансформация означает, что часть опухоли превратилась в гораздо более агрессивную форму рака. В областях высокодифференцированной трансформации опухолевые клетки теряют типичную двухфазную структуру эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Они становятся очень аномальными на вид ( атипичными и плеоморфными ), быстро делятся (с большим количеством митотических фигур ) и часто демонстрируют участки некроза (гибели клеток). Высокодифференцированная трансформация редко встречается при эпителиально-миоэпителиальной карциноме, но при ее наличии опухоль гораздо чаще распространяется на лимфатические узлы и отдаленные органы, такие как легкие. Лечение обычно более интенсивное при наличии этого признака, часто включающее диссекцию шеи (удаление лимфатических узлов из шеи) и лучевую терапию после операции.

Распространение опухоли (экстрапаренхимальное распространение)

Экстрапаренхимальное распространение означает, что опухоль распространилась за пределы слюнной железы в окружающие ткани, такие как жировая ткань, мышцы или кожа. Этот признак отмечается только для опухолей, возникающих в одной из трех основных слюнных желез — околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной. Опухолям с экстрапаренхимальным распространением присваивается более высокая патологическая стадия (pT), и они подвержены более высокому риску рецидива после операции.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает проникновение опухолевых клеток в мелкие кровеносные или лимфатические сосуды внутри или вблизи опухоли. Эти сосуды могут переносить клетки в лимфатические узлы или в отдаленные части тела. Лимфоваскулярная инвазия редко встречается при классической эпителиально-миоэпителиальной карциноме и гораздо чаще — при высокодифференцированной трансформации. При обнаружении она повышает риск рецидива рака и может повлиять на решение о назначении лучевой терапии после операции.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что опухолевые клетки растут вокруг или вдоль нерва. Лицевой нерв, контролирующий мышцы лица, проходит через околоушную железу и является наиболее часто поражаемым нервом при возникновении эпителиально-миоэпителиальной карциномы в этой области. Периневральная инвазия может вызывать новые боли, онемение или слабость лицевых мышц. При обнаружении в патологическом заключении это повышает риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага, и ваш врач может порекомендовать лучевую терапию после операции для снижения этого риска.

Хирургические края

Край ткани — это край, который хирург срезает при удалении опухоли. Патолог исследует эти края под микроскопом, чтобы определить, достигают ли какие-либо опухолевые клетки поверхности среза.

  • Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, и вероятность ее повторного роста значительно ниже.
  • Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Патолог может указать точное расстояние в миллиметрах. Небольшой край разреза может повысить риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага.
  • Положительный отрыв — Опухолевые клетки видны на срезе ткани. Это означает, что опухолевые клетки почти наверняка остались в ткани. Положительный край резекции обычно приводит к рекомендации либо повторного хирургического вмешательства, либо лучевой терапии после операции.

Оценка краев резекции особенно сложна при операциях на околоушной железе, поскольку хирургу приходится работать в обход лицевого нерва. По этой причине даже при тщательном проведении операции часто встречаются близкие края резекции.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, разбросанные по всему телу. Наиболее подвержены поражению при эпителиально-миоэпителиальной карциноме лимфатические узлы в области шеи. Распространение в лимфатические узлы при классической эпителиально-миоэпителиальной карциноме встречается редко, но чаще при наличии высокозлокачественной трансформации. Во время операции лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, могут быть удалены и отправлены в лабораторию в ходе процедуры, называемой диссекцией шеи. Это чаще делается, когда опухоль демонстрирует тревожные признаки — такие как высокозлокачественная трансформация или большие размеры — а не в рамках рутинного лечения.

  • Лимфатический узел отрицательный — В лимфоузле опухолевые клетки не обнаружены.
  • Положительный лимфатический узел — Опухолевые клетки находятся внутри лимфатического узла. В отчете будет указано, сколько узлов содержат опухоль, размер самого крупного очага и распространилась ли опухоль за пределы внешней стенки узла — признак, называемый экстранодальным распространением.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает размер опухоли и степень ее распространения на основе данных, полученных во время операции. Используется система TNM: T обозначает размер и распространенность первичной опухоли, N — поражение близлежащих лимфатических узлов, а M — распространение на отдаленные части тела. Стадирование применяется только к эпителиально-миоэпителиальным карциномам крупных слюнных желез. Опухоли малых слюнных желез стадируются с использованием системы, соответствующей области их возникновения (например, ротовая полость или ротоглотка).

Стадия опухоли (pT)

  • Т1 — Опухоль имеет размер 2 см или меньше и локализуется в слюнной железе.
  • Т2 — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не более 4 см и по-прежнему ограничена слюнной железой.
  • Т3 — Опухоль имеет размеры более 4 см или распространилась за пределы слюнной железы в окружающие мягкие ткани (экстрапаренхимальное распространение).
  • Т4а — Опухоль поразила кожу, челюстную кость, слуховой канал или лицевой нерв.
  • Т4б — Опухоль распространилась на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.

Узловая стадия (pN)

  • N0 — В исследованных лимфатических узлах опухолевые клетки отсутствуют.
  • N1 — В одном лимфатическом узле на той же стороне шеи обнаружена опухоль; его размер составляет 3 см или меньше, и он не имеет экстранодального распространения.
  • N2a — Размер единичного лимфатического узла на той же стороне шеи составляет от 3 до 6 см, или же любой лимфатический узел демонстрирует экстранодальное распространение.
  • N2b — Множественные лимфатические узлы на одной стороне шеи содержат опухоль, ни один из них не превышает 6 см, без экстранодального распространения.
  • N2c — В лимфатических узлах с обеих сторон шеи или на противоположной от опухоли стороне обнаружена опухоль, ни один из узлов не превышает 6 см, экстранодальное распространение отсутствует.
  • N3a — Лимфатический узел размером более 6 см содержит опухоль.
  • N3b — Любой пораженный лимфатический узел свидетельствует о внеузловом распространении (за исключением категории единичных небольших узлов, рассматриваемых в разделе N2a).

Каков прогноз?

Прогноз для большинства пациентов с эпителиально-миоэпителиальной карциномой благоприятный. Опухоль, как правило, растет медленно, и полное хирургическое удаление приводит к излечению большинства пациентов. Пятилетняя общая выживаемость при классической эпителиально-миоэпителиальной карциноме составляет более 80%, а десятилетняя — приблизительно 70–75%. Основная долгосрочная проблема — местный рецидив, то есть повторное появление опухоли в той же области после операции, которое наблюдается у 30–40% пациентов, иногда спустя годы. Распространение на отдаленные органы, такие как легкие, встречается редко (около 7–25% в течение жизни), а распространение на лимфатические узлы — редко, если не наблюдается высокозлокачественная трансформация.

В заключении патологоанатомического исследования содержится ряд признаков, позволяющих выявить пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода:

  • Высококачественная трансформация — Это самый важный предупреждающий знак. При его наличии выживаемость существенно снижается.
  • Размер опухоли более 4 см — Более крупные опухоли с большей вероятностью рецидивируют или распространяются.
  • Экстрапаренхимальное распространение — Опухоли, распространившиеся за пределы слюнной железы, имеют более высокий риск рецидива.
  • Положительные хирургические края — Неполностью удаленные опухоли с большей вероятностью могут рецидивировать.
  • Периневральная и лимфоваскулярная инвазия — Оба фактора связаны с более высоким риском рецидива опухоли.
  • Поражение лимфатических узлов — Распространение на лимфатические узлы повышает риск отдаленного метастазирования.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение эпителиально-миоэпителиальной карциномы проводится хирургом, специализирующимся на заболеваниях головы и шеи. Хирург часто сотрудничает с радиотерапевтом и онкологом (при наличии высокозлокачественного или запущенного заболевания). Основным методом лечения является хирургическое удаление всей опухоли.

  • Паротидэктомия — Удаление части или всей околоушной железы. Большинство эпителиально-миоэпителиальных карцином околоушной железы лечатся поверхностной паротидэктомией или, при более глубоких опухолях, тотальной паротидэктомией. Лицевой нерв сохраняется, когда это возможно. Опухоли поднижнечелюстной и подъязычной желез удаляются вместе со всей пораженной железой.
  • Диссекция шеи — Удаление лимфатических узлов с одной или обеих сторон шеи. Проводится при наличии клинических или рентгенологических признаков поражения лимфатических узлов, при наличии высокозлокачественной трансформации или при очень больших размерах опухоли. При небольших классических эпителиально-миоэпителиальных карциномах диссекция шеи часто не требуется.
  • Лучевая терапия после операции — Рекомендуется при наличии высокозлокачественной трансформации, при положительных или близких к положительным хирургических краях, при выявлении периневральной или лимфоваскулярной инвазии, при поражении лимфатических узлов или при опухолях на поздних стадиях. Лучевая терапия проводится в виде серии ежедневных сеансов в течение нескольких недель.
  • Стандартная химиотерапия — Как правило, этот метод не очень эффективен при эпителиально-миоэпителиальной карциноме и применяется только у отдельных пациентов с запущенной стадией заболевания.
  • Клинические испытания — Лекарственные препараты, воздействующие на ХРАС Мутации, обнаруженные во многих эпителиально-миоэпителиальных карциномах (например, типифарниб), изучаются в клинических испытаниях при различных видах рака с мутацией HRAS. Пациентам с запущенным или рецидивирующим заболеванием следует узнать, доступны ли клинические испытания.
  • Долгосрочное наблюдение — Регулярное клиническое обследование головы и шеи, при необходимости с применением методов визуализации, продолжается в течение многих лет после лечения из-за риска позднего местного рецидива.

Вопросы к врачу

  • Где именно возникла опухоль и каковы были ее размеры?
  • Опухоль развилась самостоятельно или возникла в результате ранее существовавшей плеоморфной аденомы?
  • Какова патологическая стадия (pT, pN и общая стадия TNM) моего рака?
  • Наблюдалась ли где-либо в опухоли высокодифференцированная трансформация?
  • Была ли опухоль удалена полностью? Каковы были хирургические границы?
  • Если край резекции окажется положительным или близким к положительному, потребуется ли мне дополнительная операция или лучевая терапия?
  • Была ли выявлена ​​периневральная или лимфоваскулярная инвазия?
  • Были ли какие-либо лимфатические узлы поражены опухолью, и имело ли место экстранодальное распространение?
  • Было ли проведено молекулярное тестирование, и было ли оно проведено? ХРАС or AKT1 Обнаружена мутация?
  • Потребуется ли мне лучевая терапия после операции?
  • Каков мой предполагаемый риск рецидива рака?
  • Каков график последующих обследований и визуализационных исследований, и как долго они будут продолжаться?
  • Будут ли после операции у меня сохраняться слабость мышц лица, онемение или сухость во рту?
  • Есть ли какие-либо клинические исследования, которые мне следует рассмотреть, особенно в отношении препаратов, нацеленных на HRAS?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?