Эндометриоидная карцинома яичника: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
16 апреля 2026

Распечатать эту статью

Эндометриоидная карцинома яичника — это тип рака яичника, клетки которого при микроскопическом исследовании напоминают клетки эндометриоидной карциномы матки . Она развивается из эпителиальных клеток и составляет около 10% всех случаев рака яичника. В отличие от более распространенной высокозлокачественной серозной карциномы, большинство случаев эндометриоидной карциномы яичника диагностируются на ранней стадии и на момент постановки диагноза остаются ограниченными яичником. Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Каковы симптомы?

У многих пациенток с эндометриоидной карциномой яичника развиваются симптомы, связанные с образованием в тазовой области. К ним могут относиться вздутие живота, ощущение давления в области таза, боль в тазу или животе, а также чувство тяжести. Некоторые опухоли обнаруживаются случайно во время обследований или хирургического вмешательства, проводимого по другой причине. Поскольку опухоли яичника могут расти некоторое время, прежде чем вызвать симптомы, они могут достигать относительно больших размеров до момента обнаружения.

Что вызывает эндометриоидную карциному яичника?

Точная причина до конца не изучена. Большинство эндометриоидных карцином яичников развиваются из эндометриоза — состояния, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, разрастается за пределами матки, обычно на яичниках или внутри них. В этих случаях раковые клетки часто имеют общие генетические мутации с окружающей эндометриоидной тканью, что предполагает постепенное развитие рака из эндометриоза с течением времени. Опухоль может возникнуть из эндометриоидной кисты (иногда называемой «шоколадной кистой», потому что она содержит старую кровь), проявляясь в виде полиповидного образования, выступающего в кисту.

Меньшее количество опухолей возникает из доброкачественных или пограничных опухолей, называемых эндометриоидными аденофибромами.

Эндометриоидная карцинома яичника также может встречаться у людей с синдромом Линча, наследственным заболеванием, вызванным мутациями в генах репарации ошибок ДНК. Синдром Линча увеличивает пожизненный риск развития нескольких видов рака, включая рак матки, яичников и толстой кишки.

Связь с раком эндометрия

Примерно в 15–20% случаев эндометриоидная карцинома яичника возникает одновременно с эндометриоидной карциномой матки. При наличии обеих опухолей патологоанатомы должны определить, распространилась ли одна опухоль из одного органа в другой, или же развились две отдельные первичные опухоли независимо друг от друга. Это различие имеет важное значение для стадирования и лечения.

В большинстве случаев, когда одновременно обнаруживаются эндометриоидные карциномы яичников и матки, молекулярные исследования показывают, что это две независимые первичные опухоли, а не один рак, который распространился. Это объясняется тем, что эндометриоидная карцинома яичника часто возникает из эндометриоза в яичнике, что является отдельным процессом от развития рака эндометрия в матке. Независимые синхронные первичные опухоли, как правило, классифицируются отдельно и имеют более благоприятный прогноз, чем метастатическое заболевание.

Как ставится диагноз?

Диагноз обычно ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Чаще всего образец получают при хирургическом удалении образования в яичнике. В некоторых случаях перед окончательной операцией проводится биопсия образования в брюшной полости для подтверждения диагноза. Если проводится операция, патологоанатом исследует все удаленные ткани, включая фаллопиевы трубы, матку, лимфатические узлы, сальник и любые дополнительные образцы из брюшной полости, чтобы определить, насколько распространилась опухоль.

Под микроскопом эндометриоидная карцинома яичника очень похожа на эндометриоидную карциному матки . В большинстве опухолей наблюдается плотное расположение желез, то есть железы опухоли плотно прилегают друг к другу, и между ними очень мало нормальной ткани. Железы выстланы клетками с круглыми или овальными ядрами и легкой или умеренной атипией (аномалией). В опухолях более высокой степени злокачественности железистый рисунок замещается сплошными пластами клеток. Примерно в половине опухолей наблюдается плоскоклеточная дифференцировка — участки, где некоторые опухолевые клетки напоминают плоскоклеточные клетки , часто образуя округлые скопления, называемые морулами. Другие редкие признаки включают муцинозную дифференцировку или изменение на светлоклеточный тип.

Для подтверждения диагноза и дифференциации эндометриоидной карциномы от других типов рака яичников патологоанатом использует иммуногистохимию (ИГХ) — метод, использующий антитела для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках. Большинство эндометриоидных карцином яичников положительны по рецепторам эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR) и отрицательны по WT1 (белку, сильно экспрессирующемуся в высокодифференцированной серозной карциноме). В большинстве опухолей наблюдается нормальный (дикий тип) паттерн окрашивания p53, в отличие от высокодифференцированной серозной карциномы , которая обычно демонстрирует аномальный p53. При дифференциации эндометриоидной карциномы от светлоклеточной карциномы патологоанатом может также использовать такие маркеры, как напсин А (обычно положительный при светлоклеточной карциноме и отрицательный при эндометриоидной карциноме) и PR.

После подтверждения диагноза рака проводится визуализационное обследование — как правило, компьютерная томография брюшной полости и таза — для определения степени распространения заболевания и планирования стадии и лечения.

Гистологический класс

Эндометриоидная карцинома яичников классифицируется по гистологической степени, основанной на доле опухоли, которая растёт в виде сплошных пластов клеток, а не в виде узнаваемых желез. Используется система классификации FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства), та же система, что и для эндометриоидной карциномы матки.

  • FIGO 1-й класс (хорошо дифференцированный) — Менее 5% опухоли растёт в виде сплошных пластов. Опухоль образует хорошо развитые железы и, как правило, ведёт себя относительно предсказуемо и менее агрессивно.
  • FIGO, 2 класс (умеренно дифференцированный уровень) — От 6% до 50% опухоли растёт в виде сплошных пластов. Эти опухоли имеют промежуточное поведение между 1-й и 3-й степенью злокачественности.
  • Класс FIGO 3 (слабо дифференцированный) — Более 50% опухоли растёт в виде плотных пластов. Плотный рост связан с более агрессивным течением заболевания и более высоким риском рецидива. Примечание: если опухоль демонстрирует выраженную ядерную атипию (очень аномальные ядра), которая кажется непропорциональной объёму плотного роста, степень злокачественности может быть повышена на единицу.

При расчете степени злокачественности плоскоклеточные участки не учитываются — используется только несквамозная солидная опухоль. Гистологическая степень злокачественности является важным фактором при планировании лечения и помогает прогнозировать вероятность распространения и рецидива.

Распространение опухоли

Патолог исследует все образцы тканей, чтобы определить, распространилась ли опухоль за пределы яичника. Опухолевые клетки могут поражать близлежащие структуры, такие как фаллопиева труба, матка или окружающие ткани таза. Опухолевые клетки также могут распространяться на брюшину — тонкую оболочку брюшной полости — или на сальник. Поскольку большинство случаев эндометриоидной карциномы яичника диагностируются на ранней стадии, распространение за пределы яичника встречается реже, чем при высокозлокачественной серозной карциноме, но оно все же происходит и требует тщательной оценки.

Состояние капсулы яичника

Наружная оболочка яичника называется капсулой. Патологоанатом отметит, цела ли капсула или разорвана, а также присутствует ли опухоль на наружной поверхности яичника. Эти данные влияют на стадию заболевания:

  • Капсула целая, опухоль на поверхности отсутствует. Предполагается, что рак может быть локализован в пределах яичника, что связано с более ранней стадией и лучшим прогнозом.
  • Разрыв капсулы или опухоль на поверхности — Даже если не обнаружено других вариантов распространения, разрыв капсулы или поражение поверхности усугубляют стадию заболевания.
  • Разрыв во время операции — Если разрыв капсулы происходит во время операции, а не до нее, это отмечается отдельно и также влияет на стадирование заболевания.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что опухолевые клетки обнаружены внутри мелких кровеносных сосудов или лимфатических каналов в ткани. Это свидетельствует о том, что опухолевые клетки имели возможность переместиться в лимфатические узлы или отдаленные участки. Ее наличие может повлиять на стадирование заболевания и планирование лечения.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие структуры бобовидной формы, которые помогают фильтровать лимфатическую жидкость организма и поддерживают иммунную систему. При хирургическом лечении рака яичников часто удаляют и исследуют лимфатические узлы из области таза и вдоль крупных кровеносных сосудов брюшной полости (парааортальные узлы). Если в лимфатических узлах обнаруживаются опухолевые клетки, считается, что рак распространился за пределы яичника, и стадия заболевания повышается.

В патологоанатомическом заключении будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих опухолевые клетки, размер самого крупного метастаза и местоположение пораженных узлов. Метастазы в лимфатических узлах классифицируются по размеру:

  • Изолированные опухолевые клетки (pN0(i+)) — Скопления размером 0.2 мм или менее не считаются подтвержденными метастазами в лимфатические узлы ни в одной из систем стадирования.
  • Небольшие метастазы (pN1a) — Отложения размером более 0.2 мм и до 10 мм.
  • Крупные метастазы (pN1b) — Отложения размером более 10 мм.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркерное тестирование при эндометриоидной карциноме яичников исследует белки и генетические изменения в опухолевых клетках, которые помогают принимать решения о лечении, выявлять наследственный риск развития рака и — все чаще — классифицировать опухоли по молекулярным подтипам, которые позволяют прогнозировать поведение и реакцию на конкретные методы лечения.

Тестирование белков системы репарации несовпадений (MMR) и мутаций POLE.

Белки системы репарации несовпадений (MMR) — MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6 — работают вместе, чтобы исправлять небольшие ошибки копирования, возникающие при делении и дублировании ДНК клеток. Когда один или несколько из этих белков отсутствуют или нефункциональны, ошибки накапливаются по всему геному, и опухоль описывается как опухоль с дефицитом системы репарации несовпадений (dMMR) или с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H).

Дефицит системы репарации ошибок репликации ДНК (dMMR) встречается примерно в 13% случаев эндометриоидной карциномы яичников — это значительно более высокий показатель, чем при высокозлокачественной серозной карциноме. Это имеет два важных последствия. Во-первых, опухоли с дефицитом MMR/MSI-H могут подходить для иммунотерапии пембролизумабом (Кейтруда), который одобрен для лечения различных типов опухолей, в том числе солидных опухолей с дефицитом MMR/MSI-H, прогрессировавших, несмотря на предшествующее лечение. Во-вторых, дефицит MMR может указывать на синдром Линча — наследственное заболевание, вызванное герминальной мутацией в одном из генов MMR. Синдром Линча значительно повышает пожизненный риск развития рака яичников, матки, толстой кишки и других видов рака, и его последствия распространяются на кровных родственников, которые могут еще не знать о наличии у них риска.

Исследование проводится методом иммуногистохимии на опухолевой ткани. Результаты сообщаются как сохранение экспрессии (норма) или потеря экспрессии (аномалия) для каждого из четырех белков MMR. При потере обоих белков MLH1 и PMS2 обычно проводится дополнительное тестирование — на мутацию BRAF V600E или метилирование промотора MLH1 — для дифференциации спорадической, ненаследственной потери от синдрома Линча. Потеря MSH2 или MSH6, или потеря MLH1/PMS2, не объясняемая метилированием или мутацией BRAF, должна стать поводом для направления к генетическому консультанту для оценки синдрома Линча.

Родственная, но отличающаяся группа опухолей содержит мутации в гене POLE, кодирующем белок, ответственный за коррекцию ошибок ДНК во время копирования. Опухоли с мутациями POLE накапливают чрезвычайно большое количество мутаций (иногда называемые ультрамутированными), но — парадоксально — как правило, ведут себя менее агрессивно, чем можно было бы предположить, исходя из их мутационной нагрузки. На долю эндометриоидных карцином яичников с мутациями POLE приходится приблизительно 5% случаев, и они связаны с отличным прогнозом даже при высокой степени злокачественности. Статус мутации POLE обычно оценивается с помощью молекулярного секвенирования. При выявлении мутации POLE иммунотерапия также может быть полезна, поскольку высокая мутационная нагрузка делает эти опухоли более заметными для иммунной системы.

Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR)

ER и PR — это белки, которые позволяют клеткам реагировать на гормоны эстроген и прогестерон. Большинство эндометриоидных карцином яичников являются положительными на ER и/или PR — это помогает подтвердить диагноз и отличить этот тип опухоли от других видов рака яичников. В патологическом заключении ER и PR исследуются методом иммуногистохимии и обычно указываются как положительные или отрицательные, иногда с указанием процента, отражающего количество опухолевых клеток, экспрессирующих рецептор.

При эндометриоидной карциноме яичников положительный статус рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) является в первую очередь диагностическим и прогностическим маркером. Роль гормоноблокирующих препаратов (таких как ингибиторы ароматазы или летрозол) при эндометриоидной карциноме яичников более ограничена, чем при раке молочной железы, но гормональная терапия может быть рассмотрена у некоторых пациенток с рецидивирующим или запущенным заболеванием, которым химиотерапия противопоказана. Ваш онколог посоветует вам, подходит ли этот вариант в вашей ситуации.

p53

p53 — это белок, который контролирует рост клеток и помогает восстанавливать повреждения ДНК. Он вырабатывается геном TP53. При эндометриоидной карциноме яичников большинство опухолей демонстрируют нормальный (дикий тип) характер окрашивания p53, в отличие от высокозлокачественной серозной карциномы, где p53 почти всегда имеет аномальную форму. Аномальный результат p53 в типичной эндометриоидной карциноме может указывать на то, что опухоль имеет более высокую степень злокачественности, более агрессивна или имеет признаки, перекрывающиеся с серозной карциномой. Тестирование p53 проводится методом иммуногистохимии, и результаты сообщаются как дикий тип (нормальный) или мутантный тип (аномальный).

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые опухолевые клетки используют для защиты от иммунной системы. Тестирование проводится методом иммуногистохимии и обычно представляется в виде комбинированного положительного балла (CPS), который подсчитывает количество PD-L1-положительных опухолевых и иммунных клеток относительно общего количества опухолевых клеток. При раке яичников тестирование на PD-L1 наиболее актуально в случае запущенного или рецидивирующего заболевания, когда может быть рассмотрена иммунотерапия такими препаратами, как пембролизумаб. Результаты PD-L1 интерпретируются в совокупности с другими клиническими и молекулярными факторами, а не используются в качестве самостоятельного маркера для принятия решения о лечении.

Рецептор фолата альфа (FOLR1)

Рецептор фолата альфа ( FOLR1 ) — это белок, находящийся на поверхности некоторых раковых клеток, который помогает транспортировать фолат — витамин группы В — внутрь клетки. Тестирование проводится методом иммуногистохимии. Опухоль считается FOLR1-положительной, если по меньшей мере 75% жизнеспособных опухолевых клеток демонстрируют умеренное или сильное окрашивание на клеточной мембране. Пациентки с FOLR1-положительным раком яичников могут быть кандидатами на лечение мирветуксимабом соравтансином (Elahere), конъюгатом антитела с лекарственным препаратом, одобренным для лечения платинорезистентного рака яичников. Уровень экспрессии FOLR1 при эндометриоидной карциноме, как правило, ниже, чем при высокозлокачественной серозной карциноме, но тестирование проводится, поскольку оно позволяет выявить пациенток, которым может быть полезен этот вариант лечения.

Для получения дополнительной информации о тестировании биомаркеров при раке яичников см. раздел « Биомаркеры и молекулярное тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование описывает степень распространения рака. При раке яичников патологическая стадия определяется на основе системы AJCC TNM, которая тесно соответствует системе стадирования FIGO, используемой гинекологическими онкологами. Стадия определяется тремя компонентами: T (местное распространение опухоли), N (поражение лимфатических узлов) и M (отдаленное распространение). Стадия M определяется с помощью методов визуализации и обычно не указывается в патологическом заключении, если только во время операции не было взято исследование на отдаленные метастазы.

Стадия опухоли (pT)

  • pT1 (FIGO Stage I) — Опухоль может поражать только один или оба яичника или фаллопиевы трубы.
    • pT1a — Опухоль обнаружена только в одном яичнике или фаллопиевой трубе; капсула целая; опухолевые клетки в брюшной жидкости отсутствуют.
    • pT1b — Опухоль поражает оба яичника или фаллопиевы трубы; капсулы неповреждены; в брюшной жидкости опухолевые клетки отсутствуют.
    • pT1c — Опухоль ограничена яичником/маточной трубой, но сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевых клеток на внешней поверхности или обнаружением раковых клеток в брюшной жидкости или смывах.
  • pT2 (стадия FIGO II) — Опухоль распространилась за пределы яичников или маточных труб в область таза.
    • pT2a — Распространение на матку, другую фаллопиеву трубу или другой яичник.
    • pT2b — Распространение на другие ткани таза, такие как мочевой пузырь или прямая кишка.
  • pT3 (стадия III по классификации FIGO) — Опухоль распространилась за пределы таза в брюшину или регионарные лимфатические узлы.
    • pT3a — Микроскопическое распространение на брюшину за пределами таза, с поражением или без поражения региональных лимфатических узлов.
    • pT3b — Видимые опухолевые очаги размером до 2 см на брюшине за пределами таза, с поражением лимфатических узлов или без него.
    • pT3c — Видимые опухолевые очаги размером более 2 см за пределами таза или распространение на наружную поверхность (капсулу) печени или селезенки, с поражением лимфатических узлов или без него.

Примечание: Распространение внутри ткани печени или селезенки (а не только на их поверхности) классифицируется как М1 (стадия IVB).

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В региональных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
  • pN0(i+) — В лимфатических узлах обнаруживаются только отдельные опухолевые клетки (0.2 мм или менее); во всех системах стадирования они не считаются метастазами.
  • pN1 — Раковые клетки присутствуют в региональных лимфатических узлах.
    • pN1a — Опухолевые отложения размером до 10 мм.
    • pN1b — Опухолевые отложения размером более 10 мм.

Каков прогноз?

Прогноз при эндометриоидной карциноме яичников, как правило , более благоприятный, чем при высокозлокачественной серозной карциноме, главным образом потому, что большинство случаев диагностируются на ранней стадии. В целом, стадия является наиболее важным прогностическим фактором. Приблизительные показатели пятилетней выживаемости составляют:

  • Этап I — 80–90%. У большинства пациенток с эндометриоидной карциномой яичников диагноз ставится на этой стадии.
  • Этап II — 65-75%.
  • Этап III — 35-55%.
  • Четвертая стадия — 15-25%.

Помимо стадии заболевания, на прогноз влияют следующие факторы:

  • Гистологическая степень — Опухоли 1-й степени имеют значительно лучший прогноз, чем опухоли 3-й степени. Эндометриоидная карцинома яичников 3-й степени связана с более высокой частотой рецидивов и худшей выживаемостью.
  • Мутация POLE — Опухоли с мутацией гена POLE имеют отличный прогноз даже при высокой степени злокачественности, с очень низким уровнем рецидивов.
  • Статус устранения несоответствия — Опухоли с дефицитом репарации ДНК (dMMR/MSI-H) также могут иметь более благоприятный прогноз в контексте возможности проведения иммунотерапии.
  • Лимфоваскулярная инвазия — Наличие опухолевых клеток в кровеносных сосудах или лимфатических каналах связано с более высоким риском распространения заболевания.
  • Статус капсулы — Разрыв капсулы до или во время операции связан с более высокой стадией заболевания и большим риском рецидива.
  • Синхронный рак матки — При наличии также независимой синхронной эндометриоидной карциномы матки, исходы, как правило, остаются благоприятными, если обе опухоли имеют низкую степень злокачественности и находятся на ранней стадии, поскольку стадирование и лечение этих двух видов рака проводятся отдельно.

Что происходит после постановки диагноза?

Планирование лечения осуществляется междисциплинарной командой, в состав которой обычно входят гинеколог-онколог, онколог-терапевт, радиолог, патологоанатом и радиолог. Подход зависит от стадии, степени злокачественности и молекулярных характеристик опухоли, а также от общего состояния здоровья пациента.

Хирургическое вмешательство является краеугольным камнем лечения и обычно включает удаление обоих яичников, обеих маточных труб, матки и сальника (тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией и оментэктомией). При ранних стадиях и низкодифференцированных опухолях одной лишь хирургической операции может быть достаточно. Для молодых пациенток, желающих сохранить фертильность и имеющих низкодифференцированную опухоль стадии IA, более ограниченный хирургический подход может быть обсужден с гинекологом-онкологом.

Пациентам с более высокой стадией или степенью злокачественности после операции обычно рекомендуется химиотерапия карбоплатином и паклитакселом. В некоторых случаях, особенно при II стадии заболевания, может быть также рассмотрена лучевая терапия области таза. Конкретный план лечения будет зависеть от полных результатов патологического исследования, включая степень злокачественности, стадию, состояние капсулы и данные биомаркеров.

Пациенты, у которых в опухолях обнаружен дефицит репарации ошибок спаривания ДНК, могут быть кандидатами на иммунотерапию пембролизумабом при рецидиве или распространенном заболевании, и этот вариант следует обсудить с онкологом. У пациентов, у которых в опухолях выявлены мутации гена POLE, может наблюдаться особенно благоприятное течение заболевания, и в будущем, по мере накопления клинических данных, они могут стать кандидатами на снижение интенсивности лечения.

Всем пациенткам с эндометриоидной карциномой яичников следует проводить оценку риска развития синдрома Линча, особенно тем, у кого в опухолях выявлен дефицит MMR. При выявлении дефицита MMR или при наличии в анамнезе или в семье данных, указывающих на наследственный онкологический синдром, рекомендуется консультация генетического консультанта.

Последующее наблюдение после лечения обычно включает регулярные клинические осмотры и мониторинг уровня CA-125, а при появлении признаков возможного рецидива проводится визуализационная диагностика.

Вопросы к врачу

  • На какой стадии и степени злокачественности находится мой рак яичников, и что это означает для моего прогноза?
  • Распространилась ли опухоль за пределы яичника — на лимфатические узлы, брюшину или другие органы?
  • Была ли капсула яичника целой, или она разорвалась до или во время операции?
  • Проводилось ли тестирование системы репарации ошибок спаривания, и были ли какие-либо из белков MMR утрачены?
  • Если будет обнаружен дефицит MMR, нужно ли мне проходить обследование на синдром Линча, и следует ли обследовать членов моей семьи?
  • Проводилось ли тестирование на мутации с помощью системы POLE, и каковы были результаты?
  • Проводилось ли тестирование на ген FOLR1, и повлияет ли результат на варианты моего лечения?
  • У меня также есть синхронный рак матки, и если да, то как определяются стадии и лечатся оба вида рака?
  • Нужна ли мне химиотерапия или лучевая терапия после операции, исходя из степени злокачественности, стадии заболевания и результатов биомаркеров?
  • Могу ли я пройти иммунотерапию на основании результатов анализов на MMR или PD-L1?
  • Какой график последующих визитов вы рекомендуете после завершения лечения?

Статьи по теме

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?