Анапластическая менингиома: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
27 апреля 2026

Анапластическая менингиома является наиболее агрессивной формой менингиомаАнапластические менингиомы классифицируются Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как опухоли 3-й степени злокачественности. Менингиомы развиваются из менинготелиальных клеток в мозговых оболочках — тонких слоях ткани, покрывающих и защищающих головной и спинной мозг. Как и все менингиомы, анапластические менингиомы являются опухолями, расположенными на твердой мозговой оболочке — они растут, прикрепляясь к твердой мозговой оболочке (прочному внешнему слою мозговых оболочек), и располагаются на поверхности головного мозга, а не внутри него. Такое внемозговое расположение важно, поскольку это означает, что опухоль обычно можно отделить от головного мозга хирургическим путем, что остается краеугольным камнем лечения. Однако, в отличие от менингиом более низкой степени злокачественности, анапластические менингиомы быстро растут, часто проникают в головной мозг, имеют высокую вероятность рецидива после лечения и в небольшом числе случаев могут распространяться на другие части тела.

Анапластическая менингиома может возникать как высокозлокачественная опухоль с самого начала — это называется анапластической менингиомой de novo — или может развиться, когда ранее диагностированная менингиома 1 или 2 степени со временем приобретает дополнительные генетические изменения и трансформируется в более агрессивную опухоль. Это различие важно, поскольку пациенты с ранее диагностированной менингиомой более низкой степени злокачественности, которым теперь сообщают о прогрессировании опухоли до 3 степени, находятся в иной клинической ситуации, чем пациенты, которым с самого начала была диагностирована 3 степень злокачественности.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения. Более подробный обзор менингиомы, включая все степени злокачественности, гистологические подтипы и локализации, см. в основной статье. менингиома Статья. Информацию о менингиоме 2-й степени см. в статье о... атипичная менингиома.

Какие симптомы наблюдаются при анапластической менингиоме?

Симптомы анапластической менингиомы зависят от локализации опухоли, ее размера и скорости роста. Поскольку анапластические менингиомы растут быстрее, чем менингиомы 1-й или 2-й степени, симптомы часто развиваются или ухудшаются быстрее, в течение нескольких дней или недель, а не месяцев или лет.

Общие симптомы включают в себя:

• Головные боли — Часто прогрессирующее, а иногда и усиливающееся по утрам.
• Припадки — особенно в случае опухолей, расположенных на поверхности головного мозга.
• Слабость или онемение одной стороны тела — обычно на противоположной стороне от опухоли.
• Изменения зрения, слуха или речи — в зависимости от расположения опухоли и от того, какие нервы или участки мозга сдавлены.
• Проблемы с равновесием или трудности при ходьбе.
• Изменения в личности, поведении или памяти — особенно при опухолях лобной доли.
• Быстрое ухудшение неврологических симптомов — Более быстрое, чем ожидалось, ухудшение состояния при менингиоме может стать поводом для проведения визуализационных исследований, которые выявят рецидив или злокачественную трансформацию.

Анапластические менингиомы могут возникать в любом месте вдоль мозговых оболочек. Наиболее распространенными местами локализации являются мозговые выпуклости (наружная поверхность головного мозга), серп головного мозга (срединная складка между двумя половинами головного мозга), основание черепа и, реже, спинномозговой канал. Опухоли у основания черепа или вблизи важных нервов и кровеносных сосудов часто труднее полностью удалить, что имеет важное значение для лечения и прогноза.

Что вызывает анапластическую менингиому?

У большинства людей с диагнозом анапластической менингиомы единая идентифицируемая причина не устанавливается. Как и другие менингиомы, анапластические менингиомы развиваются в результате ряда генетических изменений, которые накапливаются в менинготелиальных клетках с течением времени. Анапластические менингиомы, как правило, имеют наиболее сложный генетический профиль среди всех степеней злокачественности менингиом, часто включающий множественные мутации, изменения числа копий генов и крупномасштабные хромосомные изменения.

Известно, что несколько факторов повышают риск:

• Ионизирующее излучение — Предшествующее облучение головы, особенно в высоких дозах или в детском возрасте, повышает риск развития менингиомы и связано с более высокой степенью злокачественности опухолей.
• Ранее перенесённая менингиома низкой степени злокачественности — Значительная часть анапластических менингиом возникает в результате злокачественной трансформации ранее диагностированной опухоли 1-й или 2-й степени. Именно поэтому длительное наблюдение после постановки диагноза менингиомы имеет важное значение.
• Мужской пол — В отличие от менингиом 1-й степени, которые гораздо чаще встречаются у женщин, анапластические менингиомы несколько чаще встречаются у мужчин.

Небольшое количество анапластических менингиом развивается на фоне наследственного заболевания. Наследственные заболевания вызываются генетическими изменениями, присутствующими в каждой клетке организма с рождения и передающимися от родителей к детям. К наследственным заболеваниям, ассоциированным с анапластической менингиомой, относятся:

• Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) — вызвано изменением в NF2 ген. У людей с нейрофиброматозом 2 типа часто развиваются множественные менингиомы всех степеней злокачественности, вестибулярные шванномы и другие опухоли нервной системы, как правило, в более молодом возрасте, чем в спорадических случаях.
• Синдром предрасположенности к опухолям BAP1 — вызвано изменением в BAP1 Этот синдром предрасполагает к рабдоидной и высокозлокачественной менингиоме, а также к мезотелиоме, меланоме глаза и кожи и раку почек. При выявлении потери белка BAP1 в опухоли рекомендуется проведение герминального тестирования.

Генетическое тестирование на наличие наследственных заболеваний и генетическое консультирование рекомендуются в случаях, когда у пациента множественные менингиомы, когда анапластическая менингиома диагностируется в молодом возрасте, или когда молекулярное тестирование опухоли выявляет потерю гена BAP1 или другие признаки, указывающие на наследственное заболевание.

Насколько распространена анапластическая менингиома?

Анапластическая менингиома — редкое заболевание, составляющее приблизительно 1–3% от всех менингиом. Поскольку сама менингиома является наиболее распространенной первичной опухолью головного мозга у взрослых, даже небольшой процент означает значительное количество пациентов ежегодно. Анапластические менингиомы могут возникать в любом возрасте, но чаще всего диагностируются у взрослых старше 50 лет. Они несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Как ставится диагноз?

Диагностика анапластической менингиомы обычно начинается с визуализации головного мозга — чаще всего магнитно-резонансной томографии (МРТ) — которая выявляет образование, расположенное в твердой мозговой оболочке, с признаками, указывающими на высокозлокачественную опухоль. На МРТ анапластические менингиомы обычно выглядят как сильно контрастирующиеся образования, прикрепленные к твердой мозговой оболочке. По сравнению с менингиомами более низкой степени злокачественности, они чаще имеют неровные или дольчатые границы, признаки инвазии в головной мозг (когда опухоль распространяется в подлежащие ткани головного мозга), выраженный окружающий отек и внутренние участки некроза (мертвой ткани), видимые как неконтрастирующиеся зоны внутри опухоли. Компьютерная томография (КТ) может выявить кальцификацию опухоли или эрозию вышележащей кости черепа. Хотя эти визуализационные признаки указывают на высокозлокачественную опухоль, степень злокачественности может быть определена только путем исследования опухолевой ткани под микроскопом.

Диагноз подтверждается после исследования образца ткани с помощью... патологВ большинстве случаев образцы ткани получают во время операции по удалению опухоли. Нейрохирург вскрывает череп через краниотомию и удаляет столько опухоли, сколько можно безопасно удалить. Если опухоль нельзя безопасно удалить — например, потому что она расположена глубоко или затрагивает важные нервы и кровеносные сосуды — применяется стереотаксическая хирургия меньшего размера. биопсия Эта процедура проводится для получения достаточного количества ткани для диагностики и молекулярного анализа.

Под микроскопом анапластическая менингиома имеет признаки явно злокачественной опухоли. Клетки демонстрируют выраженную анаплазию — то есть ядра большие, сильно различаются по форме и размеру и часто содержат очень заметные ядрышки (небольшие плотные структуры внутри ядра). Митотическая активность высокая, определяемая согласно классификации ВОЗ 2021 года как 12.5 или более митотических фигур на квадратный миллиметр (стандартизировано по сравнению со старым порогом в 20 на 10 полей зрения большого увеличения для уменьшения вариабельности между микроскопами). Некроз — участки, где опухолевые клетки погибли, — является распространенным и часто обширным явлением. Опухоль обычно инвазирует подлежащую ткань головного мозга. В некоторых анапластических менингиомах клетки настолько утратили свой нормальный вид, что опухоль напоминает другие типы агрессивного рака, такие как карцинома или саркома. В этих случаях иммуногистохимическое исследование необходимо для подтверждения менинготелиального происхождения опухоли.

Для подтверждения диагноза патологоанатом использует иммуногистохимия (Лабораторный тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках). SSTR2A, рецептор соматостатина, постоянно экспрессируемый менинготелиальными клетками, является наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза. EMA и виментин также обычно положительны, хотя экспрессия EMA может быть слабее в опухолях более высокой степени злокачественности. Ki-67, маркер скорости деления опухолевых клеток, значительно повышен при анапластической менингиоме и подтверждает классификацию как высокозлокачественной опухоли. Молекулярное тестирование, описанное в разделе биомаркеров ниже, также является рутинной частью обследования.

Класс ВОЗ

Анапластическая менингиома всегда относится к 3-й степени по классификации ВОЗ, что является наивысшей степенью злокачественности менингиом. Менингиома классифицируется как 3-я степень, если она демонстрирует явно злокачественные микроскопические признаки — прежде всего, митотическое число 12.5 или более митотических фигур на квадратный миллиметр, выраженную анаплазию опухолевых клеток и, как правило, некроз и инвазию в головной мозг. 3-я степень также может быть присвоена, если молекулярное тестирование выявляет либо ТЕРТ мутация промотора или гомозиготная делеция CDKN2A и / или CDKN2BДаже если микроскопические признаки могут указывать на 2-ю степень злокачественности. Это означает, что окончательная степень злокачественности опухоли иногда устанавливается только после получения результатов молекулярного анализа.

Важно понимать, что в клинической практике различие между 2-й и 3-й степенью не всегда четкое — некоторые опухоли имеют признаки, совпадающие с признаками обеих степеней, и решающим фактором могут быть молекулярные данные. В вашем патологическом заключении следует указать, какие именно критерии привели к классификации как 3-й степени: только микроскопические признаки, только молекулярные данные или и то, и другое.

Объем резекции (по шкале Симпсона)

При анапластической менингиоме объем хирургического удаления является одним из наиболее значимых факторов, определяющих исход заболевания, и напрямую влияет на срочность и тип рекомендуемой последующей лучевой терапии. В патологоанатомических и операционных отчетах объем резекции часто описывается с использованием шкалы Симпсона — пятибалльной шкалы, где меньшие значения указывают на более полное удаление.

• Симпсон, 1 класс — Полное удаление опухоли вместе с прикрепленной твердой мозговой оболочкой и любой пораженной костью.
• Симпсон, 2 класс — Полное удаление опухоли с коагуляцией (каутеризацией) прикрепленной к ней твердой мозговой оболочки.
• Симпсон, 3 класс — Опухоль полностью удалена, но прикрепленная к ней твердая мозговая оболочка оставлена ​​на месте без лечения.
• Симпсон, 4 класс — частичное удаление опухоли.
• Симпсон, 5 класс — Только биопсия или декомпрессия.

Поскольку анапластические менингиомы рецидивируют с высокой частотой даже после наиболее полного хирургического вмешательства, резекция 1 или 2 степени по Симпсону настоятельно предпочтительна, если это безопасно достижимо. При опухолях основания черепа или опухолях, поражающих дуральные синусы и жизненно важные нервы, полное удаление часто невозможно, и стандартным подходом является плановая частичная резекция с последующей лучевой терапией.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярное тестирование является стандартной частью обследования при каждой анапластической менингиоме. Результаты подтверждают степень злокачественности, характеризуют биологическое поведение опухоли, выявляют признаки, которые могут указывать на наследственное заболевание, а в некоторых случаях определяют мишени для клинических исследований.

Мутация промотора TERT

Мутации в ТЕРТ Промоторная область повышает активность теломеразы, позволяя опухолевым клеткам делиться неограниченно. ТЕРТ Мутации в промоторной области обнаруживаются примерно в 20–25% случаев менингиом 3-й степени — это значительно более высокая частота, чем в опухолях 1-й или 2-й степени — и являются одним из двух молекулярных изменений, которые могут автоматически отнести опухоль к 3-й степени независимо от ее микроскопического вида. Их наличие связано с более коротким временем до рецидива и худшей общей выживаемостью. Тестирование проводится с использованием таргетного секвенирования ДНК.

CDKN2A и CDKN2B

CDKN2A и CDKN2B являются генами-супрессорами опухолей. Когда обе копии любого из этих генов утрачиваются (гомозиготная делеция), клетки делятся легче, и опухоль ведет себя агрессивно. Гомозиготная делеция CDKN2A и / или CDKN2B Это второе молекулярное изменение, позволяющее присвоить 3-ю степень злокачественности, и оно обнаруживается в значительной части анапластических менингиом. Тестирование проводится с использованием секвенирования нового поколения с анализом числа копий или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Потеря белка p16 при иммуногистохимическом исследовании может служить суррогатным маркером для CDKN2A удаление.

BAP1

BAP1 Ген BAP1 является супрессором опухолей, участвующим в регуляции хроматина и репарации ДНК. Потеря экспрессии белка BAP1, выявляемая при иммуногистохимическом исследовании, связана с рабдоидной морфологией, агрессивным поведением и значительно более высоким риском рецидива. Поскольку потеря BAP1 может указывать на наличие синдрома предрасположенности к опухолям, связанного с геном BAP1, который также повышает риск мезотелиомы, меланомы глаза и рака почек, рекомендуется проводить тестирование на наличие генов в зародышевой линии при выявлении потери BAP1 в менингиоме.

потеря H3K27me3

H3K27me3 — это химическая модификация белка гистона, которая помогает контролировать экспрессию генов. Потеря белка H3K27me3 при иммуногистохимическом исследовании не является формальным критерием классификации ВОЗ, но представляет собой важный прогностический маркер: менингиомы, потерявшие H3K27me3, имеют более короткий период до рецидива и худшую общую выживаемость, чем те, которые его сохранили. В вашем патологическом заключении H3K27me3 может быть указан как сохранившийся или утраченный.

NF2

NF2 Генетические изменения являются наиболее распространенным генетическим изменением при всех степенях злокачественности менингиомы. Их наличие само по себе не меняет степень злокачественности, но обычно указывается в молекулярном профиле и может послужить поводом для рассмотрения вопроса о проведении герминального тестирования при наличии признаков нейрофиброматоза 2 типа.

Другие молекулярные изменения

Анапластические менингиомы часто содержат дополнительные изменения в генах, участвующих в ремоделировании хроматина и контроле клеточного цикла, включая ПБРМ1, ARID1Bи другие. Крупномасштабные хромосомные потери — особенно хромосом 1p, 10 и 14q — распространены и способствуют сложному молекулярному профилю опухолей 3-й степени. Эти данные могут быть представлены в виде результатов секвенирования нового поколения и имеют значение для понимания биологии опухоли, хотя в настоящее время они не влияют на лечение вне рамок клинических испытаний.

Профилирование метилирования ДНК

Профилирование метилирования ДНК сравнивает паттерн метилирования опухоли с обширной эталонной базой данных и позволяет выявлять молекулярные группы риска, которые прогнозируют рецидив более точно, чем только степень злокачественности по классификации ВОЗ. Этот метод тестирования все чаще используется в специализированных центрах для характеристики менингиом высокой степени злокачественности, разрешения пограничных случаев и выявления пациентов, подходящих для участия в конкретных клинических исследованиях.

Для получения дополнительной информации о биомаркерах и молекулярном тестировании всех типов рака посетите веб-сайт. Биомаркеры и генетическое тестирование .

Каков прогноз?

Анапластическая менингиома имеет наихудший прогноз среди всех степеней злокачественности менингиомы. Даже при агрессивном хирургическом вмешательстве и лучевой терапии опухоль часто рецидивирует, зачастую многократно и с короткими интервалами между рецидивами. Медиана общей выживаемости после постановки диагноза составляет приблизительно 2–3 года. Пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 30–40%, хотя результаты существенно различаются в зависимости от полноты хирургического вмешательства, молекулярного профиля, возраста пациента и общего состояния его здоровья.

С ухудшением результатов связаны несколько факторов:

• Неполное хирургическое удаление — Резекция 3 или 4 степени по Симпсону связана со значительно более коротким временем до рецидива, чем тотальная резекция опухоли.
• ТЕРТ мутация промотора — связано с более короткой продолжительностью жизни даже среди опухолей 3-й степени.
• Гомозиготными CDKN2A/B удаление — Аналогичным образом, это связано с агрессивным клиническим течением.
• Потеря H3K27me3 — прогнозирует более ранний рецидив.
• Потеря BAP1 — ассоциирован с рабдоидной морфологией и агрессивным поведением.
• Расположение основания черепа — делает полное удаление менее вероятным.
• Злокачественная трансформация из ранее существовавшей опухоли более низкой степени злокачественности — Рецидивирующие трансформированные опухоли, как правило, имеют сложный молекулярный профиль и могут быть более устойчивы к лечению, чем впервые возникшие опухоли 3-й степени злокачественности.
• Пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья — снизить переносимость агрессивных хирургических вмешательств и лучевой терапии.

Несмотря на серьёзный прогноз, лечение значительно продлевает жизнь и позволяет контролировать симптомы в течение длительного времени. Достижения в области лучевой терапии, хирургических подходов и — всё чаще — клинических испытаний таргетной и иммунотерапии расширяют возможности, доступные пациентам.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение анапластической менингиомы осуществляется междисциплинарной командой, в состав которой обычно входят нейрохирург, нейроонколог, радиолог, нейропатолог и нейрорадиолог. В команду также могут входить невролог для купирования судорог, нейроофтальмолог для лечения опухолей вблизи зрительных нервов, эндокринолог для лечения опухолей вблизи гипофиза, специалисты по реабилитации и паллиативная помощь, которая часто назначается на ранних стадиях и параллельно с активным противоопухолевым лечением. При подозрении на наследственное заболевание привлекается генетик или генетический консультант.

Хирургия

Максимально безопасное хирургическое удаление является первым этапом лечения и наиболее важным фактором, влияющим на риск рецидива. Целью является резекция 1 или 2 степени по Симпсону — полное удаление, включая прикрепленную твердую мозговую оболочку, — если это безопасно достижимо. При опухолях основания черепа или опухолях, поражающих дуральные синусы или критически важные черепные нервы, стандартным подходом является плановое субтотальное удаление с последующей лучевой терапией. Повторная операция часто рассматривается при рецидиве опухоли, если это позволяют локализация опухоли и общее состояние пациента.

Радиационная терапия

Лучевая терапия рекомендуется практически всем пациентам с анапластической менингиомой, независимо от объема хирургического удаления, из-за высокого риска рецидива даже после полной резекции. Лучевая терапия может проводиться двумя основными способами:

• Фракционированное облучение — Многократное введение меньших доз в течение нескольких недель, как правило, в область ложа опухоли и окружающие ее края. Это стандартный подход для большинства анапластических менингиом, особенно для крупных опухолей или тех, которые расположены вблизи критически важных структур, где распределение дозы имеет важное значение.
• Стереотактическая радиохирургия — Однократная высокая доза сфокусированного излучения, доставляемая за один сеанс. Используется для лечения небольших остаточных опухолей или рецидивирующего заболевания в благоприятном месте.

Для пациентов, у которых опухоль рецидивирует после первоначальной лучевой терапии, повторное облучение может быть рассмотрено в зависимости от ранее полученной дозы, времени, прошедшего с предыдущего лечения, и близости критически важных структур. Решение принимается после тщательного планирования с участием врача-радиолога.

Системная терапия

В настоящее время не существует системной терапии, одобренной в качестве стандартного лечения анапластической менингиомы. При рецидивирующем заболевании, которое не поддается лечению с помощью дальнейшего хирургического вмешательства или лучевой терапии, иногда используются такие варианты, как бевацизумаб (препарат, уменьшающий рост кровеносных сосудов опухоли), аналоги соматостатина, гидроксимочевина и интерферон-альфа, хотя доказательства эффективности этих препаратов ограничены. Клинические исследования таргетной терапии, иммунотерапии (включая ингибиторы контрольных точек) и терапии с использованием полей облучения опухоли (TTFields) продолжаются и представляют собой наиболее перспективное направление для пациентов с рецидивирующим или рефрактерным заболеванием. Молекулярное тестирование опухоли, включая ТЕРТ статус промоутера, CDKN2A/B Анализ наличия делеции, статуса гена BAP1 и комплексное секвенирование нового поколения имеют важное значение для определения соответствия критериям участия в этих исследованиях.

Последующий

Для всех пациентов с анапластической менингиомой крайне важно длительное и тщательное наблюдение с регулярными МРТ-сканированиями. Поскольку эти опухоли рецидивируют с высокой частотой, контрольные обследования обычно проводятся каждые 3–4 месяца в течение первых двух лет после лечения, с корректировкой в ​​зависимости от стабильности состояния и профиля риска. Долгосрочные последствия опухоли и ее лечения, включая судороги, когнитивные нарушения, гормональные эффекты и отдаленные последствия лучевой терапии, контролируются многопрофильной командой. Паллиативная помощь, направленная на купирование симптомов, улучшение качества жизни, а также эмоциональную и духовную поддержку, является важной частью ухода с момента постановки диагноза и не ограничивается только терминальной стадией заболевания.

Вопросы к врачу

• Это впервые выявленная анапластическая менингиома, или же ранее существовавшая менингиома низкой степени злокачественности трансформировалась в менингиому 3-й степени?
• Какие микроскопические и молекулярные признаки привели к диагнозу 3-й степени — была ли это высокая митотическая активность, а ТЕРТ мутация промотора, CDKN2A/B Удаление или их комбинация?
• Какова была степень тяжести моей операции по Симпсону? Была ли опухоль удалена полностью, включая прикрепленную к ней твердую мозговую оболочку?
• Видны ли остаточные опухолевые клетки на послеоперационных снимках?
• Были ли выявлены какие-либо молекулярные признаки высокого риска, такие как потеря BAP1 или потеря H3K27me3?
• Вы рекомендуете лучевую терапию, и если да, то какой тип — фракционированная лучевая терапия или стереотактическая радиохирургия — и на какую область?
• Мне следует обратиться за генетической консультацией или пройти генетическое тестирование на наличие наследственных заболеваний?
• Существуют ли клинические исследования, посвященные моему молекулярному профилю, и следует ли мне обратиться в специализированный центр?
• Как часто мне потребуется проходить МРТ-сканирование, и за чем вы будете следить?
• На какие симптомы следует обратить внимание, которые могут указывать на рост или рецидив опухоли?
• Как будут лечиться приступы, и смогу ли я водить машину?
• Каковы ожидаемые последствия радиационного облучения для когнитивных функций, и существуют ли стратегии для их минимизации?
• В каких случаях, при рецидиве опухоли, следует рассмотреть возможность повторной операции или облучения?
• Какие виды поддерживающей и паллиативной помощи доступны, и когда следует привлекать паллиативную помощь?

Для получения дополнительной информации об этом сайте свяжитесь с нами по адресу [электронная почта защищена].