類上皮肉腫：病理報告書を理解する

Jason Wasserman MD PhD FRCPC および Bibianna Purgina MD FRCPC
2026 年 4 月 12 日

類上皮肉腫は、軟部組織から発生する癌である肉腫の中でもまれで悪性度の高いタイプです。腫瘍細胞が丸くピンク色に染色されることから類上皮肉腫と呼ばれ、臓器の表面を覆う上皮細胞に似ていますが、実際にはこれらの細胞から発生するわけではありません。類上皮肉腫は、若年成人の手、手首、または前腕に最も多く発生しますが、体の他の部位にも発生する可能性があります。軟部組織肉腫の中でも、局所リンパ節に転移しやすいもののひとつであるため、その認識と徹底的な病期分類が特に重要です。類上皮肉腫には、古典型（遠位型）と近位型（大細胞型）の2つの亜型が認められており、発生部位、顕微鏡的形態、および挙動が異なります。

この記事では、病理報告書に記載されている所見を理解するのに役立ちます。各用語の意味と、それがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを説明します。

類上皮肉腫の原因は何ですか?

類上皮肉腫は、 SMARCB1 （ INI1とも呼ばれる）遺伝子の不活性化によって引き起こされます。SMARCB1は腫瘍抑制遺伝子であり、通常は細胞増殖を遅らせたり停止させたりする働きをします。これは、細胞内で遺伝子のオンオフを制御するSWI/SNFと呼ばれる大きなタンパク質複合体の一部です。SMARCB1の両方のコピーが不活性化されると、この制御機能が失われ、細胞は制御不能な増殖を始めます。SMARCB1の不活性化は通常遺伝性ではなく、家族間で受け継がれるのではなく、腫瘍細胞内で自然発生的に起こります。類上皮肉腫の明確な環境要因や生活習慣上のリスク要因は特定されていません。

症状は何ですか？

類上皮肉腫の症状は、腫瘍の亜型と発生部位によって異なります。典型的な（遠位）類上皮肉腫は、手、手首、指、または前腕に、ゆっくりと成長する痛みのない硬いしこりとして現れることが最も多いです。成長が遅く、多くの場合表層にあるため、最初は良性の嚢胞、いぼ、または瘢痕と間違えられることがあり、診断が遅れることがあります。時間が経つにつれて、その上の皮膚が壊死し、潰瘍と呼ばれる開いた傷ができることがあります。近位（大細胞）類上皮肉腫は、骨盤、会陰、鼠径部、または腋窩など、体のより深い部分に発生する傾向があり、通常はより大きな腫瘤として現れます。これらの深い部位の腫瘍は、かなり大きくなるまで、または近くのリンパ節に転移するまで、何の症状も引き起こさないことがあります。

診断はどのように行われますか？

類上皮肉腫の診断は、組織サンプルを顕微鏡で検査することによって行われます。サンプルは生検によって採取され、通常は深部腫瘍の場合はコアニードル生検、表在性病変の場合は切開生検が行われます。採取された組織は病理医に送られ、病理医は顕微鏡で注意深く検査します。

類上皮肉腫には、顕微鏡的特徴が異なる2つの亜型があります。古典的な（遠位）亜型は、丸い（類上皮細胞）と細長い（紡錘形）腫瘍細胞が結節と呼ばれる丸い塊状に配列したものです。各結節の中心部には壊死（死んだ細胞の領域）が見られることが多く、顕微鏡下では結節が標的のような外観を呈します。このパターンは、壊死性肉芽腫と呼ばれる慢性炎症の一種に酷似しているため、最初の生検で診断が見逃されることがあります。腫瘍細胞はピンク色（好酸性）の細胞質を豊富に持ち、これが上皮細胞のような外観の一因となっています。近位（大型細胞）亜型も類上皮細胞と紡錘形細胞から構成されますが、細胞はより大きく、より悪性度が高く、結節ではなく広いシート状に配列しています。壊死がよく見られます。この亜型は他の高悪性度肉腫により類似しており、肉芽腫と混同される可能性は低い。

類上皮肉腫は癌腫（真性上皮細胞から発生する癌）や他の腫瘍と酷似することがあるため、病理医は免疫組織化学（IHC）検査（化学染色を用いて腫瘍細胞中の特定のタンパク質を検出する検査）によって診断を確定します。類上皮肉腫の腫瘍細胞は、サイトケラチン（通常上皮細胞に存在するタンパク質）とCD34（通常血管や幹細胞に存在するタンパク質）に陽性を示します。サイトケラチン陽性とCD34陽性の組み合わせは珍しく特徴的です。最も重要なのは、腫瘍細胞がIHC検査でSMARCB1（INI1）タンパク質の染色を完全に失っていることです。つまり、腫瘍細胞はSMARCB1タンパク質を全く産生しないのに対し、周囲の正常細胞は陽性に染色されます。このSMARCB1発現の喪失は診断を確定し、腫瘍増殖を促進する遺伝子の不活性化を直接反映しています。診断が確定したら、疾患の全容を評価し、リンパ節や遠隔臓器への転移の有無を確認するために、画像検査（通常は原発部位のMRIと胸部のCTスキャン）が実施される。

組織学的グレード

病理医は類上皮肉腫にFNCLCCグレードを割り当てません。類上皮肉腫は、どちらのサブタイプも、定義上、高悪性度癌とみなされます。FNCLCCグレード分類システムは、有益な情報を提供しないため適用されません。腫瘍は顕微鏡的スコアに関わらず、攻撃的な挙動を示します。したがって、病理報告書には数値グレードは記載されませんが、これはこの診断においては当然であり、適切です。近位型（大細胞型）は、一般的に古典型（遠位型）よりも攻撃的な挙動を示すと考えられています。

腫瘍サイズ

腫瘍は3次元で測定されますが、病理報告書には通常、最大の単一測定値のみが腫瘍サイズとして記録されます。腫瘍サイズは、病理学的腫瘍ステージ（pT）を決定するために使用される要因の1つです。5cm以下の腫瘍は、一般的に、より大きな腫瘍よりも予後が良いとされています。最終的な腫瘍サイズは、腫瘍の一部しか採取できない生検ではなく、外科的に切除された検体から測定されます。古典的な（遠位）類上皮肉腫は、その表面的な目に見える位置のため、近位型よりも小さいサイズで発見される傾向があります。

腫瘍の拡大

類上皮肉腫は通常、真皮（皮膚の深層）または皮膚直下の軟部組織で発生しますが、大きくなるにつれて隣接する組織に浸潤することがあります。この元の部位を超えた広がりを腫瘍浸潤と呼びます。病理医は、切除標本とともに提出されたすべての組織を注意深く検査し、腫瘍細胞が周囲の腱、腱鞘、筋膜、神経、血管、または骨に浸潤しているかどうかを判断します。典型的な類上皮肉腫は、筋膜面や腱鞘に沿って広がる傾向がよく知られており、時には目に見える腫瘍をはるかに超えて広がることがあります。これは、手術が完全に行われたように見えても局所的に再発する主な理由です。周囲の組織への浸潤は、病理学的腫瘍ステージ（pT）を上昇させ、手術計画に直接影響します。

治療効果

類上皮肉腫の患者の中には、手術前に化学療法や放射線療法を受ける場合があります。これは術前補助療法と呼ばれ、腫瘍を切除する前に縮小させることを目的としています。手術後、病理医は切除した組織を検査し、腫瘍のうち生存していない（死滅した）部分と生存している（まだ生きている）部分の割合を推定します。腫瘍の90%以上が生存していない状態であれば、術前療法への反応が良好であり、予後も良好です。生存している腫瘍がかなりの割合で残っている場合は、手術後にさらなる治療が検討されることがあります。報告書には、生存している腫瘍と生存していない腫瘍の推定割合が記載されます。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤（LVI）とは、腫瘍細胞が腫瘍内またはその近傍の血管やリンパ管といった薄い壁の管の中に発見された状態を指します。血管は全身に血液を運び、リンパ管はリンパ液と呼ばれる液体を運び、リンパ節につながっています。腫瘍細胞がこれらの管に入り込むと、リンパ節や遠隔臓器に転移する可能性があります。LVIの有無は病理報告書に記載され、転移リスクを高める不利な所見となります。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、腫瘍細胞が神経に付着している、または神経に沿って増殖している状態を指します。神経は全身に分布し、痛み、圧力、温度などの信号を体と脳の間で伝達します。がん細胞が神経に沿って増殖すると、手術で確認できる範囲を超えて組織に広がり、局所再発のリスクが高まります。類上皮肉腫は筋膜や腱組織に沿って広がる傾向があるため、神経周囲浸潤が存在する場合は、手術計画において特に重要となります。神経周囲浸潤の有無は、報告されます。

手術マージン

病理学において、切除縁とは手術中に切除された組織の端の部分を指します。切除縁の状態は、腫瘍全体が切除されたか、あるいは切除縁に癌細胞が残存しているかを示します。切除縁が陰性（陰性）であることは、類上皮肉腫手術における最も重要な目標の一つであり、局所制御の最も強力な予測因子となります。

• マイナスマージン — 切除縁に腫瘍細胞は認められません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆しています。切除縁から最も近い腫瘍細胞までの距離も記録しておくと良いでしょう。切除縁が広いほど、局所再発のリスクが低くなるためです。
• マージンを狭める — 腫瘍細胞は切除縁に非常に近い位置にありますが、切除縁には達していません。そのため、局所再発のリスクが高まり、再切除や放射線療法などの追加治療が必要となる場合があります。
• プラスのマージン — 切除した部分に腫瘍細胞が存在するということは、体内にがん細胞が残存している可能性があることを意味します。そのため、追加の手術や放射線療法が一般的に推奨されます。

類上皮肉腫は、軟部組織肉腫の中でも局所再発率が最も高い腫瘍の一つであり、その一因として、腫瘍の目に見える境界を超えて筋膜や腱に沿って広がる傾向があることが挙げられる。広い陰性切除縁を確保すること（手や指では困難な場合がある）が、局所制御の重要な決定要因となる。

リンパ節

類上皮肉腫は、他のほとんどの軟部組織肉腫、特に古典的（遠位）亜型と比較して、リンパ節転移率が著しく高い。患者の約20～40%は、病状の経過中にリンパ節転移を起こす。そのため、局所リンパ節の臨床的および画像診断による綿密な評価は、検査において重要な部分となる。センチネルリンパ節生検（腫瘍部位から最初にリンパ液が排出されるリンパ節を特定し検査する手技）は、画像診断では確認できない微小な転移を検出するために、専門施設で実施されることがある。

リンパ節が摘出され検査された場合、病理医は検査されたリンパ節の数、腫瘍細胞を含むリンパ節の数、最大の腫瘍病巣の大きさ、および節外浸潤の有無を報告します。節外浸潤とは、腫瘍細胞がリンパ節の外被を突き破って周囲組織に浸潤している状態を指し、これはさらなる転移のリスクが高いことを示す予後不良所見です。

バイオマーカーおよび分子検査

分子検査は、類上皮肉腫の診断を確定する上でも、特に進行期または再発期の患者に対する治療方針を決定する上でも、極めて重要な役割を果たす。

SMARCB1（INI1）の欠損

SMARCB1（INI1）タンパク質発現の喪失は、類上皮肉腫における決定的な分子イベントであり、上記のように免疫組織化学によって検出されます。SMARCB1の喪失は、診断上の役割に加えて、直接的な治療上の意義も持ちます。SMARCB1が構成要素であるSWI/SNFタンパク質複合体は、通常、PRC2と呼ばれる別の制御複合体と拮抗しています。SMARCB1が失われると、PRC2が過剰に活性化し、制御不能な腫瘍増殖を引き起こします。タゼメトスタット（タズベリク）は、PRC2複合体内の主要酵素であるEZH2を直接阻害する薬剤です。タゼメトスタットはEZH2を阻害することで、SMARCB1が不活性化された際に失われた制御バランスの一部を回復させます。タゼメトスタットは、完全切除の対象とならない局所進行性または転移性類上皮肉腫の成人患者の治療薬としてFDAの承認を受けており、この腫瘍に対して特異的に承認された最初の標的療法となっています。主要臨床試験における奏効率は約15%で、より多くの患者で病状の安定化が認められました。タゼメトスタットがあなたの状況に適しているかどうかは、担当の腫瘍医がご説明いたします。

次世代シーケンス (NGS)

進行性、再発性、または転移性類上皮肉腫の患者では、次世代シーケンシング（NGS）を用いた包括的な分子プロファイリングを実施し、臨床試験や標的療法への参加資格につながる可能性のある追加の遺伝子変異を特定することがあります。類上皮肉腫におけるその他の脆弱性に関する研究は継続中で、進行期の患者には臨床試験への参加が強く推奨されます。分子プロファイリングが患者にとって適切かどうかは、担当の腫瘍医が判断します。

がんにおけるバイオマーカーおよび分子検査に関する詳細については、本ウェブサイトの「バイオマーカーおよび分子検査」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

類上皮肉腫の病理学的病期は、米国癌合同委員会（AJCC）が開発したTNM病期分類システム第8版に基づいています。このシステムでは、原発腫瘍（T）、リンパ節（N）、遠隔転移（M）に関する情報を用いて癌の進行度を記述します。M病期（癌が肺などの遠隔臓器に転移しているかどうか）は、病理報告書ではなく画像診断によって決定されます。一般的に、病期が高いほど病状が進行しており、予後が不良であることを示します。類上皮肉腫は体のさまざまな部位に発生する可能性があるため、腫瘍（pT）病期分類基準は、腫瘍の発生部位によって異なります。

腫瘍のステージ（pT）

頭と首:

• pT1 — 腫瘍の大きさは2cm以下です。
• pT2 — 腫瘍の大きさは2cm以上4cm以下である。
• pT3 — 腫瘍の大きさは4cm以上です。
• pT4 — 腫瘍は、顔面や頭蓋骨の骨、眼球、首の主要な血管、脳など、周囲の組織に浸潤している。

体幹および四肢（胸壁、背部、腹部、腕、脚）：

• pT1 — 腫瘍の大きさは5cm以下です。
• pT2 — 腫瘍の大きさは5cm以上10cm以下である。
• pT3 — 腫瘍の大きさは10cm以上15cm以下である。
• pT4 — 腫瘍の大きさは15cm以上です。

胸部内臓器官（胸部内部の臓器）：

• pT1 — 腫瘍は一つの臓器に限局している。
• pT2 — 腫瘍は、発生した臓器の周囲の結合組織にまで広がっている。
• pT3 — 腫瘍は少なくとも1つの隣接臓器に浸潤している。
• pT4 — 複数の独立した腫瘍が存在する。

後腹膜（腹腔の後方の空間）：

• pT1 — 腫瘍の大きさは5cm以下です。
• pT2 — 腫瘍の大きさは5cm以上10cm以下である。
• pT3 — 腫瘍の大きさは10cm以上15cm以下である。
• pT4 — 腫瘍の大きさは15cm以上です。

眼窩（眼球を囲む骨のくぼみ）：

• pT1 — 腫瘍の大きさは2cm以下です。
• pT2 — 腫瘍は2cm以上あるが、眼球周囲の骨には浸潤していない。
• pT3 — 腫瘍が眼球周囲の骨、あるいは頭蓋骨の他の骨にまで広がっている。
• pT4 — 腫瘍が眼球自体、またはまぶた、副鼻腔、脳などの周囲の組織にまで広がっている。

• pT0 — 切除標本中に生存可能な腫瘍細胞は認められなかった。これは、術前補助療法に対する完全奏効後に起こりうる。
• pTX — 例えば、検体が複数の小さな断片として届いた場合など、腫瘍を正確に評価することはできない。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 検査したリンパ節にはいずれも癌は認められなかった。
• pN1 — 1つまたは複数の所属リンパ節に癌が発見された。
• pNX — リンパ節の評価は行われなかった。

予後とは何ですか？

類上皮肉腫は、局所再発、リンパ節転移、遠隔転移のリスクが高い悪性度の高い肉腫です。予後は、病型、病期、発生部位、切除断端の状態によって大きく異なります。

全ての病期および部位における5年生存率は概ね50～70％であるが、病型や病期によって結果は大きく異なる。

• 古典的（遠位）サブタイプ — 一般的に、近位型よりも予後が良好である。早期に切除断端陰性で完全切除された場合、5年生存率は70～80%に達する。しかし、一見完全切除に見えても局所再発はよくみられ、遠隔転移に至るまでに何年もかけて複数回の再発を繰り返すなど、長期にわたる経過をたどることがある。
• 近位型（大型細胞型）— より攻撃的な性質を示す。発見時には腫瘍が大きく、進行期であることが多く、遠隔転移も頻繁にみられる。近位型の場合、5年生存率は一般的に低く、30～50％程度であるが、病期によって大きく異なる。
• 転移性疾患 — 初診時に遠隔転移が認められる患者は、予後が著しく不良である。肺とリンパ節が最も一般的な転移部位である。転移性類上皮肉腫の生存期間中央値は、現在の標準治療では通常24ヶ月未満であるが、タゼメトスタットによる標的療法や臨床試験への参加により、この状況は変化しつつある。

以下の特徴は、より悪い結果と関連しています。

• 近位型（大型細胞型）— 従来型よりも攻撃的な行動を示し、遠隔感染のリスクが高い。
• 手術切除断端陽性 — 局所再発の最も重要な予測因子。十分な切除縁を確保することが、手術における第一の目標である。
• リンパ節転移 — リンパ節転移は予後を著しく悪化させ、上皮様肉腫では他のほとんどの軟部組織肉腫よりも多く見られる。
• 腫瘍の深部位置 — 皮膚表面ではなく深部の軟部組織に発生する腫瘍は、診断時にサイズが大きく、完全に切除するのが難しい傾向がある。
• 腫瘍のサイズが大きい — 5cmを超える腫瘍は、再発率および遠隔転移率が高いことと関連している。
• 血管浸潤または神経周囲浸潤 — 全身転移または組織面に沿った局所再発のリスクを高める、予後不良所見。

診断後はどうなるのでしょうか?

診断が確定した後は、外科腫瘍医、肉腫専門の内科腫瘍医、放射線腫瘍医を含む多職種チームによる治療が最適です。特に近位型腫瘍、大型または深部に位置する腫瘍、標的療法や臨床試験への参加を検討している患者については、肉腫専門センターへの紹介を強く推奨します。

限局性類上皮肉腫の主な治療法は手術です。目標は、十分な切除縁を確保して腫瘍を完全に切除することです。手や指の腫瘍の場合、十分な切除縁を確保することは技術的に難しく、必要な切除範囲を確保するために切断が必要となる場合もありますが、四肢温存手術が強く推奨され、通常は可能です。類上皮肉腫は腱鞘や筋膜面に沿って広がる傾向があるため、手術による切除ではこのパターンを考慮する必要があり、多くの場合、目に見える腫瘍の境界よりも多くの組織を切除する必要があります。

リンパ節の評価は、類上皮肉腫を他のほとんどの肉腫と区別する上で重要な要素です。リンパ節転移は比較的よく見られるため、特に高リスク腫瘍の場合、センチネルリンパ節生検または正式なリンパ節郭清が推奨されることがあります。担当の外科チームが、あなたの症例においてリンパ節病期分類が適切かどうかを検討します。

放射線療法は、手術後によく用いられます。特に、切除縁が近接している場合や陽性の場合、腫瘍が大きい場合、あるいは完全切除が不可能な場合に有効です。術前放射線療法は、より完全な切除を容易にするために、特定の症例で用いられることがあります。

局所進行性、切除不能、または転移性の上皮様肉腫には化学療法が用いられます。この場合、標準的な肉腫化学療法レジメン（最も一般的にはドキソルビシン単独またはイホスファミド併用）が用いられますが、奏効率は限定的です。後期治療では、ゲムシタビンをベースとしたレジメンが選択肢となります。

タゼメトスタットによる標的療法は、完全切除手術の適応とならない局所進行性または転移性類上皮肉腫の成人患者に利用可能です。類上皮肉腫はほぼ全てSMARCB1の発現を失っているため、進行期の患者は全て適応となる可能性があります。タゼメトスタットは経口投与です。担当の腫瘍医が、病期や治療歴に基づいて、この治療法が適切かどうかを検討します。

再発性、転移性、または高リスクの上皮様肉腫の患者様には、臨床試験への参加を強く推奨します。免疫療法併用療法、追加のEZH2経路阻害剤、その他の治療戦略に関する研究が活発に行われています。肉腫専門センターの腫瘍医が、現在利用可能な臨床試験についてアドバイスいたします。

治療後の経過観察には、定期的な身体診察、原発部位のMRI検査、および局所再発や肺転移の有無を確認するための胸部CT検査が含まれます。リンパ節転移のリスクが高いため、所属リンパ節の経過観察も必要です。局所再発は初回治療後何年も経ってから起こる可能性があるため、経過観察は少なくとも10年間継続します。経過観察の頻度と期間は、担当治療チームが個別に決定します。

医師に尋ねるべき質問

• 私は上皮様肉腫のどの亜型（古典型（遠位型）または近位型（大型細胞型））に罹患しているのでしょうか？また、それは私の治療と予後にどのような影響を与えますか？
• SMARCB1（INI1）タンパク質の消失は免疫組織化学によって確認されましたか？
• 手術切除縁は陰性でしたか？また、腫瘍は切除組織の端からどれくらい近かったですか？
• 主腫瘍を超えて腱鞘や筋膜面に沿って転移はありましたか？また、これは手術計画に影響しますか？
• 私の腫瘍にはリンパ管浸潤または神経周囲浸潤が認められましたか？
• リンパ節の検査を受けるべきでしょうか？また、センチネルリンパ節生検やリンパ節郭清術が推奨されるでしょうか？
• 私の腫瘍の病理学的病期はいくつですか？
• これらの検査結果に基づいて、放射線療法、化学療法、または標的療法が必要になるでしょうか？
• 私はタゼメトスタット（タズベリク）による治療を受ける資格がありますか？
• 検討すべき臨床試験はありますか？
• 局所再発や遠隔転移を監視するためにどのような画像診断が用いられますか？また、どのくらいの頻度で経過観察が行われますか？
• 肉腫専門センターを受診すべきでしょうか？また、セカンドオピニオンとして病理診断を受けることは有益でしょうか？