Sarcoma epitelióide: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Bibianna Purgina MD FRCPC
12 de abril de 2026

O sarcoma epitelióide é um tipo raro e agressivo de sarcoma — um câncer que surge no tecido mole. É chamado de epitelióide porque suas células tumorais são redondas e se coram de rosa, assemelhando-se às células epiteliais que normalmente revestem as superfícies dos órgãos, embora o tumor não se origine dessas células. O sarcoma epitelióide se desenvolve mais comumente na mão, no punho ou no antebraço de adultos jovens, embora possa surgir em outras partes do corpo. É um dos sarcomas de tecido mole com maior probabilidade de se disseminar para os linfonodos regionais, o que torna seu reconhecimento e estadiamento completo particularmente importantes. Dois subtipos são reconhecidos — o tipo clássico (distal) e o tipo proximal (de células grandes) — e estes diferem em localização, aparência microscópica e comportamento.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado de cada termo e por que ele é importante para o seu tratamento.

O que causa o sarcoma epitelióide?

O sarcoma epitelióide é causado pela inativação do gene SMARCB1 (também conhecido como INI1) . O SMARCB1 é um gene supressor de tumor — um gene cuja função normal é retardar ou interromper o crescimento celular. Ele faz parte de um grande complexo proteico chamado SWI/SNF, que ajuda a regular a ativação e desativação de genes dentro das células. Quando ambas as cópias do SMARCB1 são inativadas, esse controle regulatório é perdido e as células começam a crescer descontroladamente. A inativação do SMARCB1 geralmente não é hereditária — ela ocorre espontaneamente nas células tumorais, em vez de ser transmitida geneticamente. Nenhum fator de risco ambiental ou relacionado ao estilo de vida foi claramente identificado para o sarcoma epitelióide.

Quais são os sintomas?

Os sintomas do sarcoma epitelióide dependem do subtipo e da localização do tumor. O sarcoma epitelióide clássico (distal) geralmente se apresenta como um nódulo firme, indolor e de crescimento lento na mão, no pulso, no dedo ou no antebraço. Por ser de crescimento lento e frequentemente superficial, pode ser inicialmente confundido com um cisto benigno, uma verruga ou uma área de cicatriz, o que às vezes leva a um atraso no diagnóstico. Com o tempo, a pele sobrejacente pode se romper, formando uma ferida aberta chamada úlcera. O sarcoma epitelióide proximal (de células grandes) tende a surgir mais profundamente no corpo — na pelve, no períneo, na virilha ou na axila — e geralmente se apresenta como uma massa maior. Tumores nessas localizações profundas podem não causar sintomas até que estejam bastante grandes ou até que já haja metástase para os linfonodos próximos .

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de sarcoma epitelióide é feito através do exame de uma amostra de tecido ao microscópio. A amostra é obtida por meio de biópsia — geralmente uma biópsia por agulha grossa para tumores profundos ou uma biópsia incisional para lesões superficiais. O tecido é enviado a um patologista , que o examina cuidadosamente ao microscópio.

O sarcoma epitelióide apresenta dois subtipos com características microscópicas distintas. O subtipo clássico (distal) é composto por células tumorais redondas ( epitelióides ) e alongadas ( fusiformes ) dispostas em aglomerados arredondados chamados nódulos. O centro de cada nódulo frequentemente apresenta necrose — uma zona de células mortas — o que confere ao nódulo uma aparência de alvo ao microscópio. Esse padrão pode se assemelhar bastante a um tipo de inflamação crônica chamada granuloma necrosante , o que explica, em parte, a possibilidade de o diagnóstico ser perdido na biópsia inicial. As células tumorais possuem abundante citoplasma rosa (eosinofílico), o que contribui para sua aparência epitelial. O subtipo proximal (de células grandes) também é composto por células epitelióides e fusiformes, mas as células são maiores e apresentam um aspecto mais maligno, dispostas em extensas lâminas em vez de em nódulos. A necrose é comum. Esse subtipo se assemelha mais a outros sarcomas de alto grau e tem menor probabilidade de ser confundido com um granuloma.

Como o sarcoma epitelióide pode mimetizar de perto o carcinoma (câncer originado de células epiteliais verdadeiras) e outros tumores, os patologistas utilizam a imuno-histoquímica (IHQ) — um exame que detecta proteínas específicas nas células tumorais por meio de corantes químicos — para confirmar o diagnóstico. As células tumorais no sarcoma epitelióide são positivas para citoqueratinas (proteínas normalmente encontradas em células epiteliais) e para CD34 (uma proteína normalmente encontrada em vasos sanguíneos e células-tronco). Essa combinação de positividade para citoqueratina com positividade para CD34 é incomum e característica. Mais importante ainda, as células tumorais apresentam perda completa da coloração da proteína SMARCB1 (INI1) na IHQ — o que significa que as células tumorais não produzem nenhuma proteína SMARCB1, enquanto as células normais circundantes apresentam coloração positiva. Essa perda da expressão de SMARCB1 confirma o diagnóstico e reflete diretamente a inativação subjacente do gene que impulsiona o crescimento tumoral. Após a confirmação do diagnóstico, são realizados exames de imagem — geralmente uma ressonância magnética da área afetada e uma tomografia computadorizada do tórax — para avaliar a extensão total da doença e identificar qualquer disseminação para os linfonodos ou órgãos distantes.

Grau histológico

Os patologistas não atribuem uma classificação FNCLCC ao sarcoma epitelióide. Todos os sarcomas epitelióides — ambos os subtipos — são considerados cânceres de alto grau por definição. O sistema de classificação FNCLCC não é aplicado porque não acrescenta informações relevantes: o tumor se comporta de forma agressiva independentemente da pontuação microscópica. Portanto, seu laudo anatomopatológico não incluirá uma classificação numérica, o que é esperado e apropriado para esse diagnóstico. O subtipo proximal (de células grandes) geralmente apresenta comportamento mais agressivo do que o subtipo clássico (distal).

Tamanho do tumor

O tumor é medido em três dimensões, mas geralmente apenas a maior medida individual é registrada no laudo anatomopatológico como o tamanho do tumor. O tamanho do tumor é um dos fatores utilizados para determinar o estadiamento patológico (pT). Tumores com 5 cm ou menos geralmente estão associados a um prognóstico melhor do que tumores maiores. O tamanho final do tumor é medido a partir da peça cirúrgica removida, e não a partir de uma biópsia, que captura apenas parte do tumor. O sarcoma epitelióide clássico (distal) tende a ser descoberto em um tamanho menor do que o tipo proximal devido à sua localização superficial e visível.

Extensão tumoral

O sarcoma epitelióide geralmente começa na derme (a camada profunda da pele) ou no tecido mole logo abaixo da pele, mas pode se espalhar para estruturas adjacentes à medida que aumenta de tamanho. Essa disseminação além do local original é chamada de extensão tumoral . O patologista examina cuidadosamente todo o tecido enviado com a peça cirúrgica para determinar se as células tumorais se espalharam para tendões, bainhas tendíneas, fáscias, nervos, vasos sanguíneos ou ossos circundantes. O sarcoma epitelióide clássico tem uma tendência bem reconhecida de se espalhar ao longo dos planos fasciais e bainhas tendíneas, às vezes se estendendo muito além do tumor visível — uma razão fundamental para sua recorrência local mesmo após cirurgia aparentemente completa. A extensão para estruturas adjacentes aumenta o estágio patológico do tumor (pT) e afeta diretamente o planejamento cirúrgico.

Efeito do tratamento

Alguns pacientes com sarcoma epitelióide recebem quimioterapia e/ou radioterapia antes da cirurgia. Isso é chamado de terapia neoadjuvante e tem como objetivo reduzir o tamanho do tumor antes da sua remoção. Após a cirurgia, o patologista examina o tecido removido e estima a proporção do tumor que é não viável (morto) em relação à proporção viável (ainda vivo). Um tumor com 90% ou mais de tecido não viável indica uma excelente resposta à terapia pré-operatória e está associado a um melhor prognóstico. Quando uma proporção significativa de tumor viável permanece, pode-se considerar um tratamento adicional após a cirurgia. Seu laudo descreverá a porcentagem estimada de tumor viável e não viável.

Invasão linfovascular

A invasão linfovascular (ILV) significa que células tumorais foram encontradas dentro dos canais de paredes finas dos vasos sanguíneos ou linfáticos, dentro ou perto do tumor. Os vasos sanguíneos transportam sangue por todo o corpo; os vasos linfáticos transportam um fluido chamado linfa e se conectam aos linfonodos . Quando as células tumorais entram nesses canais, elas podem se deslocar para os linfonodos ou órgãos distantes. A presença de ILV é relatada como presente ou ausente no seu laudo anatomopatológico e é um achado adverso que aumenta o risco de disseminação.

Invasão perineural

A invasão perineural significa que células tumorais foram encontradas aderidas a um nervo ou crescendo ao longo dele. Os nervos estão presentes em todo o corpo e transmitem sinais como dor, pressão e temperatura entre o corpo e o cérebro. Quando as células cancerígenas crescem ao longo de um nervo, elas podem se espalhar para tecidos além do que é visível durante a cirurgia, aumentando o risco de recidiva local. A tendência do sarcoma epitelióide de se espalhar ao longo de estruturas fasciais e tendinosas significa que a invasão perineural — quando presente — é particularmente relevante para o planejamento cirúrgico. A invasão perineural é relatada como presente ou ausente.

Margens cirúrgicas

Em patologia, margem cirúrgica é a borda do tecido removido durante a cirurgia. O estado da margem indica se todo o tumor foi removido ou se células cancerígenas permaneceram na borda do tecido removido. Obter margens cirúrgicas livres (negativas) é um dos objetivos mais importantes da cirurgia de sarcoma epitelióide e o fator preditivo mais forte para o controle local da doença.

• Margem negativa — Não há células tumorais presentes na margem de corte. Isso sugere que o tumor foi completamente removido. A distância entre as células tumorais mais próximas e a margem também pode ser registrada, visto que uma margem livre maior está associada a um menor risco de recidiva local.
• Margem apertada — As células tumorais estão muito próximas da borda do corte, mas não a alcançam. Isso pode aumentar o risco de recidiva local e exigir tratamento adicional, como reexcisão ou radioterapia.
• Margem positiva — Células tumorais estão presentes na borda do corte, o que significa que algum câncer pode permanecer no corpo. Cirurgia adicional ou radioterapia são geralmente recomendadas.

O sarcoma epitelióide apresenta uma das maiores taxas de recorrência local entre os sarcomas de tecidos moles, em parte devido à sua tendência de se disseminar ao longo dos planos fasciais e tendinosos, além da margem visível do tumor. A obtenção de margens negativas amplas — o que pode ser desafiador na mão e nos dedos — é um fator determinante para o controle local.

Gânglios linfáticos

O sarcoma epitelióide apresenta uma taxa de disseminação linfonodal notavelmente maior do que a maioria dos outros sarcomas de tecidos moles, particularmente o subtipo clássico (distal). Aproximadamente 20 a 40% dos pacientes desenvolverão metástase linfonodal em algum momento durante o curso da doença. Por esse motivo, a avaliação clínica e por imagem cuidadosa dos linfonodos regionais é uma parte importante da investigação diagnóstica. A biópsia do linfonodo sentinela — um procedimento no qual o primeiro linfonodo que drena o local do tumor é identificado e examinado — pode ser realizada em centros especializados para detectar disseminação microscópica não visível em exames de imagem.

Caso algum linfonodo tenha sido removido e examinado, o patologista informará o número de linfonodos examinados, o número daqueles que contêm células tumorais, o tamanho do maior depósito tumoral e se há extensão extranodal . Extensão extranodal significa que as células tumorais romperam a cápsula externa do linfonodo e invadiram o tecido circundante, o que é um achado adverso associado a um maior risco de disseminação.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes moleculares desempenham um papel crucial tanto na confirmação do diagnóstico de sarcoma epitelióide quanto na orientação das decisões de tratamento, especialmente para pacientes com doença avançada ou recorrente.

Perda de SMARCB1 (INI1)

A perda da expressão da proteína SMARCB1 (INI1) é o evento molecular definidor do sarcoma epitelióide e é detectada por imuno-histoquímica, conforme descrito acima. Além de seu papel diagnóstico, a perda de SMARCB1 tem implicações terapêuticas diretas. O complexo proteico SWI/SNF — do qual SMARCB1 é um componente — normalmente neutraliza um complexo regulatório diferente chamado PRC2. Quando SMARCB1 é perdido, o PRC2 torna-se hiperativo, impulsionando o crescimento descontrolado do tumor. O tazemetostato (Tazverik) é um medicamento que inibe diretamente a EZH2, a enzima chave dentro do complexo PRC2. Ao bloquear a EZH2, o tazemetostato restaura parte do equilíbrio regulatório que foi perdido quando SMARCB1 foi inativado. O tazemetostato é aprovado pelo FDA para o tratamento de adultos com sarcoma epitelióide localmente avançado ou metastático que não são elegíveis para ressecção completa, tornando-se a primeira terapia-alvo aprovada especificamente para esse tumor. As taxas de resposta no estudo clínico pivotal foram de aproximadamente 15%, com estabilização da doença em uma proporção maior de pacientes. Seu oncologista discutirá se o tazemetostato é apropriado para o seu caso.

Sequenciamento de próxima geração (NGS)

Em pacientes com sarcoma epitelióide avançado, recorrente ou metastático, o perfil molecular abrangente utilizando sequenciamento de nova geração (NGS) pode ser realizado para identificar alterações genéticas adicionais que possam tornar o paciente elegível para um ensaio clínico ou terapia direcionada. A pesquisa sobre vulnerabilidades adicionais no sarcoma epitelióide está em andamento, e a participação em ensaios clínicos é fortemente recomendada para pacientes com doença avançada. Seu oncologista irá orientá-lo sobre a adequação do perfil molecular ao seu caso.

Para obter mais informações sobre biomarcadores e testes moleculares no câncer, visite a seção Biomarcadores e Testes Moleculares deste site.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do sarcoma epitelióide baseia-se no sistema TNM desenvolvido pelo Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC), 8ª edição. Este sistema utiliza informações sobre o tumor primário (T), linfonodos (N) e doença metastática à distância (M) para descrever a extensão do câncer. O estágio M — se o câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões — é determinado por exames de imagem, e não pelo laudo anatomopatológico. Em geral, um estágio mais avançado reflete uma doença mais avançada e um prognóstico menos favorável. Como o sarcoma epitelióide pode surgir em diferentes locais do corpo, os critérios de estadiamento do tumor (pT) variam de acordo com a localização inicial do tumor.

Estadiamento tumoral (pT)

Cabeça e pescoço:

• pT1 — O tumor tem 2 cm ou menos.
• pT2 — O tumor tem mais de 2 cm, mas 4 cm ou menos.
• pT3 — O tumor tem mais de 4 cm.
• pT4 — O tumor cresceu e invadiu estruturas adjacentes, como os ossos da face ou do crânio, o olho, os principais vasos sanguíneos do pescoço ou o cérebro.

Tronco e extremidades (parede torácica, costas, abdômen, braços e pernas):

• pT1 — O tumor tem 5 cm ou menos.
• pT2 — O tumor tem mais de 5 cm, mas 10 cm ou menos.
• pT3 — O tumor tem mais de 10 cm, mas 15 cm ou menos.
• pT4 — O tumor tem mais de 15 cm.

Órgãos viscerais torácicos (órgãos dentro do tórax):

• pT1 — O tumor está confinado a um único órgão.
• pT2 — O tumor cresceu e invadiu o tecido conjuntivo que circunda imediatamente o órgão onde teve origem.
• pT3 — O tumor invadiu pelo menos um órgão adjacente.
• pT4 — Estão presentes múltiplos tumores distintos.

Retroperitônio (o espaço na parte posterior da cavidade abdominal):

• pT1 — O tumor tem 5 cm ou menos.
• pT2 — O tumor tem mais de 5 cm, mas 10 cm ou menos.
• pT3 — O tumor tem mais de 10 cm, mas 15 cm ou menos.
• pT4 — O tumor tem mais de 15 cm.

Órbita (a cavidade óssea que envolve o olho):

• pT1 — O tumor tem 2 cm ou menos.
• pT2 — O tumor tem mais de 2 cm, mas não invadiu os ossos ao redor do olho.
• pT3 — O tumor cresceu e invadiu os ossos ao redor do olho ou outros ossos do crânio.
• pT4 — O tumor cresceu para dentro do próprio olho ou para estruturas adjacentes, incluindo pálpebras, seios nasais ou cérebro.

• pT0 — Não foi encontrado tumor viável na peça de ressecção. Isso pode ocorrer após uma resposta completa à terapia neoadjuvante.
• pTX — O tumor não pode ser avaliado de forma confiável, por exemplo, porque a amostra foi recebida em múltiplos fragmentos pequenos.

Estágio nodal (pN)

• pN0 — Não foi encontrado nenhum câncer em nenhum dos linfonodos examinados.
• pN1 — Câncer detectado em um ou mais linfonodos regionais.
• pNX — Os gânglios linfáticos não foram avaliados.

Qual é o prognóstico?

O sarcoma epitelióide é um sarcoma agressivo com risco significativo de recidiva local, disseminação linfonodal e metástase à distância. O prognóstico varia substancialmente de acordo com o subtipo, o estágio, a localização e o estado das margens cirúrgicas.

As taxas de sobrevida global em cinco anos, em todos os estágios e locais, variam de aproximadamente 50 a 70%, mas os resultados diferem significativamente entre os subtipos e estágios:

• Subtipo clássico (distal) — Geralmente apresenta um prognóstico mais favorável do que o tipo proximal. Quando completamente ressecado com margens negativas em um estágio inicial, as taxas de sobrevida em cinco anos se aproximam de 70-80%. No entanto, a recorrência local é comum mesmo após cirurgia aparentemente completa, e a doença pode seguir um curso prolongado com múltiplas recorrências ao longo de muitos anos antes da eventual disseminação à distância.
• Subtipo proximal (célula grande) — Apresenta comportamento mais agressivo. Tende a se manifestar em tamanho maior e estágio mais avançado, sendo a metástase à distância mais frequente. As taxas de sobrevida em cinco anos para o tipo proximal são geralmente menores, na faixa de 30 a 50%, embora variem substancialmente conforme o estágio.
• Doença metastática — Pacientes com metástases à distância no momento do diagnóstico apresentam prognóstico significativamente pior. Os pulmões e os linfonodos são os locais metastáticos mais comuns. A sobrevida mediana em casos de sarcoma epitelióide metastático é tipicamente inferior a 24 meses com os tratamentos padrão atuais, embora a terapia-alvo com tazemetostato e o acesso a ensaios clínicos estejam mudando esse cenário.

As seguintes características estão associadas a um pior prognóstico:

• Subtipo proximal (célula grande) — Associado a um comportamento mais agressivo e a um risco maior de disseminação a distância do que o tipo clássico.
• Margens cirúrgicas positivas — O fator preditivo mais importante para a recorrência local. Obter margens cirúrgicas amplas e livres de tumor é o principal objetivo cirúrgico.
• Metástase em gânglio linfático — A disseminação para os linfonodos piora significativamente o prognóstico e é mais comum no sarcoma epitelióide do que na maioria dos outros sarcomas de tecidos moles.
• Localização profunda do tumor — Tumores que surgem em tecidos moles profundos, em vez de superficialmente sob a pele, tendem a ser maiores no momento do diagnóstico e mais difíceis de ressecar completamente.
• Tamanho grande do tumor — Tumores maiores que 5 cm estão associados a taxas mais elevadas de recorrência e disseminação à distância.
• Invasão vascular ou perineural — Resultados prognósticos adversos que aumentam o risco de disseminação sistêmica ou recorrência local ao longo dos planos teciduais.

O que acontece depois do diagnóstico?

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento é melhor conduzido por uma equipe multidisciplinar, incluindo um cirurgião oncológico, um oncologista clínico com experiência em sarcoma e um radiooncologista. O encaminhamento para um centro especializado em sarcoma é fortemente recomendado, principalmente para tumores proximais, tumores grandes ou localizados em profundidade, e para qualquer paciente que esteja sendo considerado para terapia-alvo ou participação em ensaios clínicos.

A cirurgia é o principal tratamento para o sarcoma epitelióide localizado. O objetivo é a remoção completa com amplas margens negativas. Para tumores da mão e dos dedos, obter margens amplas pode ser tecnicamente complexo, e a amputação pode ser ocasionalmente necessária para alcançar a margem de segurança, embora a cirurgia com preservação do membro seja fortemente preferida e geralmente viável. A tendência do sarcoma epitelióide de se disseminar ao longo das bainhas tendíneas e planos fasciais significa que a ressecção cirúrgica deve levar em consideração esse padrão — frequentemente exigindo a remoção de mais tecido do que os limites visíveis do tumor sugerem.

A avaliação dos linfonodos regionais é um componente importante do tratamento que diferencia o sarcoma epitelióide da maioria dos outros sarcomas. Como a disseminação linfonodal é relativamente comum, a biópsia do linfonodo sentinela ou a dissecção linfonodal formal podem ser recomendadas, principalmente para tumores de alto risco. Sua equipe cirúrgica discutirá se o estadiamento linfonodal é apropriado para o seu caso.

A radioterapia é comumente utilizada após a cirurgia — particularmente quando as margens cirúrgicas estão próximas ou comprometidas, quando o tumor é grande ou quando a ressecção completa não é possível. A radioterapia pré-operatória pode ser utilizada em casos selecionados para facilitar uma ressecção mais completa.

A quimioterapia é utilizada para sarcoma epitelióide localmente avançado, irressecável ou metastático. Os regimes quimioterápicos padrão para sarcoma — mais comumente doxorrubicina com ou sem ifosfamida — são utilizados nesse contexto, embora as taxas de resposta sejam modestas. Regimes à base de gencitabina são uma opção em linhas de tratamento posteriores.

A terapia direcionada com tazemetostato está disponível para adultos com sarcoma epitelióide localmente avançado ou metastático que não são elegíveis para ressecção cirúrgica completa. Como praticamente todos os sarcomas epitelióides perderam a expressão de SMARCB1, todos os pacientes com doença avançada são potencialmente elegíveis. O tazemetostato é administrado por via oral. Seu oncologista discutirá se este tratamento é apropriado para o seu caso, com base no estágio da doença e no seu histórico de tratamento.

A participação em ensaios clínicos é fortemente recomendada para pacientes com sarcoma epitelióide recorrente, metastático ou de alto risco. Pesquisas sobre combinações de imunoterapia, inibidores adicionais da via EZH2 e outras estratégias estão em andamento. Seu oncologista em um centro especializado em sarcomas pode orientá-lo sobre os ensaios clínicos disponíveis atualmente.

O acompanhamento após o tratamento inclui exames físicos regulares, ressonância magnética da área primária e tomografia computadorizada do tórax para monitorar recidivas locais e metástases pulmonares. Devido ao elevado risco de disseminação linfonodal, o acompanhamento dos linfonodos regionais também é necessário. Como a recidiva local pode ocorrer muitos anos após o tratamento inicial, o acompanhamento continua por pelo menos 10 anos. A frequência e a duração do acompanhamento serão definidas pela sua equipe médica.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Qual subtipo de sarcoma epitelióide eu tenho — clássico (distal) ou proximal (de grandes células) — e como isso afeta meu tratamento e prognóstico?
• A perda da proteína SMARCB1 (INI1) foi confirmada por imuno-histoquímica?
• As margens cirúrgicas estavam livres de tumor? E qual era a distância do tumor até a borda do tecido removido?
• Houve disseminação ao longo das bainhas tendinosas ou planos fasciais além do tumor principal? Isso afeta o planejamento cirúrgico?
• Foi identificada invasão linfovascular ou perineural no meu tumor?
• Devo avaliar meus gânglios linfáticos? Seria recomendada uma biópsia do linfonodo sentinela ou uma dissecção dos linfonodos?
• Qual é o estágio patológico do meu tumor?
• Com base nesses resultados, precisarei de radioterapia, quimioterapia ou terapia direcionada?
• Sou elegível para tratamento com tazemetostato (Tazverik)?
• Existem ensaios clínicos que eu deveria considerar?
• Que exames de imagem serão usados ​​para monitorar a recorrência local e a disseminação à distância, e com que frequência serei acompanhado?
• Devo consultar um centro especializado em sarcomas? E uma segunda opinião de patologista seria benéfica?