Adenocarcinoma do pulmão

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD
27 de março de 2024

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O adenocarcinoma é um tipo de câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) e o tipo mais comum de câncer de pulmão, responsável por 40% de todos os casos na América do Norte. Começa a partir de células especializadas chamadas pneumócitos que revestem o interior de pequenos espaços aéreos chamados alvéolos nos pulmões.

 

O que causa o adenocarcinoma no pulmão?

A principal causa de adenocarcinoma é o tabagismo. Outras causas menos comuns incluem exposição ao radônio, agentes ocupacionais e poluição do ar externo.

Quais são os sintomas de adenocarcinoma no pulmão?

Os sintomas do adenocarcinoma do pulmão incluem tosse persistente ou piora, tosse com sangue, dor no peito e falta de ar. Os tumores que se espalharam para outras partes do corpo podem causar sintomas adicionais dependendo da localização no corpo. Por exemplo, tumores que se espalham para os ossos podem causar dor óssea e podem causar a quebra do osso. Os médicos descrevem isso como uma patologia fratura.

Quais condições estão associadas ao adenocarcinoma do pulmão?

Em muitos casos, o adenocarcinoma começa a partir de uma doença pré-cancerígena chamada hiperplasia adenomatosa atípica (HAA). As células na hiperplasia adenomatosa atípica parecem anormais, mas ainda não são células cancerígenas. Com o tempo, a AAH pode se transformar em uma condição mais séria chamada Adenocarcinoma in situ (AIS). Esta condição é considerada um tipo não invasivo de câncer de pulmão porque as células anormais são vistas apenas na superfície interna dos espaços aéreos e o crescimento é inferior a 3 centímetros. O adenocarcinoma in situ torna-se adenocarcinoma invasivo se as células cancerígenas se espalharem para o estroma abaixo da superfície do espaço aéreo ou se o tumor crescer mais de 3 centímetros de tamanho.

Como é feito esse diagnóstico?

O diagnóstico inicial de adenocarcinoma no pulmão geralmente é feito após uma pequena amostra de tecido ser removida em um procedimento chamado biopsia ou um aspiração por agulha fina (PAAF). A cirurgia pode então ser realizada para remover todo o tumor. O tipo de cirurgia realizada para remover o tumor dependerá do tamanho do tumor e de sua localização no pulmão. Uma ressecção em cunha geralmente é realizada para remover pequenos tumores e aqueles próximos à parte externa dos pulmões. Lobectomias e pneumonectomias são realizadas para tumores grandes ou próximos ao centro dos pulmões.

Seu relatório de patologia para adenocarcinoma do pulmão

As informações encontradas no seu laudo anatomopatológico para adenocarcinoma de pulmão dependem do tipo de procedimento realizado. Seu relatório de patologia após um pequeno procedimento, como um biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) pode fornecer apenas o diagnóstico e os resultados dos testes utilizados para confirmar o diagnóstico, como imuno-histoquímica (IHC). Após um procedimento cirúrgico maior para remover o tumor, seu relatório patológico pode incluir informações adicionais, como tipo histológico, grau do tumor, tamanho do tumor, disseminação pelos espaços aéreos, invasão pleural e margens. Caso existam gânglios linfáticos foram removidos, eles também serão descritos. Testes moleculares podem ser realizados para procurar alterações genéticas no tumor e esses resultados podem ser incluídos no relatório da biópsia ou após a remoção do tumor. Todos esses tópicos são discutidos com mais detalhes nas seções abaixo.

Tipos histológicos de adenocarcinoma do pulmão

O adenocarcinoma do pulmão é classificado em tipos histológicos com base no padrão de crescimento ou na forma como as células cancerígenas se unem e nas estruturas que formam. Os tipos histológicos mais comuns de adenocarcinoma são lepídico, sólido, acinar, papilar e micropapilar.

Um tumor pode mostrar apenas um padrão de crescimento ou múltiplos padrões de crescimento podem ser vistos no mesmo tumor. Se forem observados múltiplos padrões de crescimento, a maioria dos patologistas descreverá a porcentagem do tumor composta por cada padrão. O tipo histológico que compõe a maior parte do tumor é chamado de padrão predominante.

Padrão lepídico

O adenocarcinoma do pulmão do tipo lepídico significa que as células cancerígenas crescem ao longo do revestimento interno dos espaços aéreos chamados alvéolos. As células cancerosas substituem os pneumócitos normais à medida que crescem. Este é o tipo histológico mais comum de adenocarcinoma. Se o tumor tiver menos de 3 cm de tamanho e apresentar um padrão de crescimento inteiramente lepídico, ele é denominado adenocarcinoma in situ.

Padrão acinar

O adenocarcinoma do pulmão do tipo acinar significa que as células cancerígenas estão formando pequenos grupos redondos de células com um espaço aberto no meio. O espaço aberto é chamado de lúmen. Este é o segundo tipo histológico mais comum de adenocarcinoma.

Padrão sólido

O adenocarcinoma do pulmão do tipo sólido significa que as células cancerígenas estão formando grandes grupos de células com pouco espaço entre as células. O tipo sólido de adenocarcinoma é mais agressivo que os tipos lepídico e acinar e tem maior probabilidade de metastatizar (espalhar) para gânglios linfáticos.

Padrão papilar

O adenocarcinoma do pulmão do tipo papilar significa que as células cancerígenas se unem para formar longas projeções de tecido semelhantes a dedos, chamadas papila. O tipo papilar de adenocarcinoma tende a ser mais agressivo que os tumores com predominância lepídica, mas é menos agressivo que os tipos sólido ou micropapilar.

Padrão micropapilar

O adenocarcinoma do pulmão do tipo micropapilar significa que as células cancerígenas se unem para formar pequenos grupos de células que ficam dentro de um espaço. O tipo micropapilar de adenocarcinoma é um tipo agressivo de câncer que freqüentemente metástases (se espalha) para gânglios linfáticos e outras partes dos pulmões.

Grau do tumor

O adenocarcinoma do pulmão é dividido em três graus (bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado) com base em uma combinação do tipo histológico (padrão de crescimento) predominante (mais comum) e do pior (ou mais agressivo) tipo histológico. O grau do tumor é importante porque é um bom preditor de como o tumor responderá ao tratamento. Este esquema de classificação é aplicado apenas ao adenocarcinoma não mucinoso do pulmão (tumores que não produzem grandes quantidades de mucina).

Esquema de classificação para adenocarcinoma de pulmão:

• Bem diferenciada: Tumor maioritariamente ou totalmente do tipo lepídico com menos de 20% de crescimento sólido ou micropapilar.
• Moderadamente diferenciado: Tumor maioritariamente ou totalmente do tipo acinar ou do tipo papilar com menos de 20% de crescimento sólido ou micropapilar.
• Mal diferenciado: Tumor com crescimento sólido ou micropapilar superior a 20% ou com áreas constituídas por glândulas complexas ou células únicas.

Imunohistoquímica

Imuno-histoquímica (IHC) é um teste que permite aos patologistas identificar tipos específicos de células com base nos produtos químicos, normalmente proteínas, que essas células estão produzindo. Como diferentes tipos de células expressam diferentes marcadores IHC, os patologistas podem usar este teste para distinguir entre diferentes tipos de câncer.

Quando a IHQ é realizada, o adenocarcinoma do pulmão geralmente apresenta os seguintes resultados:

• TTF-1 – Positivo em 80% dos tumores.
• p40 – Negativo.
• CK5 – Negativo.
• Cromogranina – Negativo.
• Sinaptofisina – Negativo.

Alterações genéticas encontradas no adenocarcinoma carcinoma do pulmão

As alterações genéticas comumente encontradas no adenocarcinoma do pulmão incluem mutações em genes como EGFR, KRASe ALK. Os patologistas testam essas e outras alterações genéticas usando técnicas como sequenciamento de próxima geração (NGS), imuno-histoquímica (IHC) e hibridização in situ de fluorescência (FISH). A identificação de mutações genéticas específicas é importante para a seleção de terapias direcionadas.

Espalhe pelos espaços aéreos

A propagação pelos espaços aéreos (STAS) descreve um padrão de invasão observado no câncer de pulmão, onde as células cancerígenas são observadas se espalhando pelos espaços aéreos do tecido pulmonar fora do tumor. A presença de STAS tem sido associada a um maior risco de recorrência e pior sobrevida global em pacientes com adenocarcinoma de pulmão, especialmente naqueles com doença em estágio inicial. O reconhecimento do STAS pode, portanto, fornecer informações prognósticas valiosas e ajudar na estratificação de risco.

Os patologistas identificam o STAS examinando cuidadosamente o tecido pulmonar ao redor do tumor ao microscópio. Eles procuram células tumorais ou aglomerados de células dentro dos espaços aéreos que estão separados do tumor principal e não ligados à borda do tumor, muitas vezes localizados a uma distância da própria massa tumoral. Essas células podem flutuar livremente ou estar ligadas às paredes alveolares, mas são distinguíveis do tumor primário e não são explicadas por outros processos, como artefatos ou invasão linfovascular.

Tumores múltiplos

Não é incomum que mais de um tumor seja encontrado no mesmo pulmão. Quando isso acontecer, cada tumor será descrito separadamente no seu relatório.

Existem duas explicações possíveis para encontrar mais de um tumor:

1. As células tumorais de um tumor se espalharam para outra parte do pulmão. Esta explicação é mais provável quando todos os tumores são do mesmo tipo histológico. Por exemplo, se todos os tumores forem adenocarcinoma do tipo acinar. Se os tumores estiverem do mesmo lado do corpo, os tumores menores são chamados de nódulos. Se os tumores estiverem em lados diferentes do corpo (pulmão direito e esquerdo), o tumor menor é chamado metástase.
2. Os tumores se desenvolveram separadamente. Esta é a explicação mais provável quando os tumores são de diferentes tipos histológicos. Por exemplo, um tumor é um adenocarcinoma enquanto o outro é um carcinoma de células escamosas. Nesta situação, os tumores são considerados primários separados e não doença metastática.

Invasão pleural

A invasão pleural refere-se à disseminação de células cancerígenas na pleura, que é a fina camada de tecido que envolve os pulmões e reveste o interior da cavidade torácica. Existem duas camadas da pleura: a pleura visceral, que adere aos pulmões, e a pleura parietal, que reveste a parede torácica e o diafragma. A invasão pleural pelo câncer de pulmão significa que o tumor cresceu além do próprio tecido pulmonar e atingiu as camadas pleurais circundantes.

A invasão pleural é importante tanto para determinar o estágio patológico quanto para o prognóstico:

• Estágio tumoral: A presença de invasão pleural é um fator significativo na determinação do estágio do câncer de pulmão. Os tumores que invadem a pleura são considerados mais avançados do que aqueles confinados ao parênquima pulmonar (o tecido funcional do pulmão). De acordo com o sistema de classificação TNM utilizado para estadiamento do câncer de pulmão, a invasão pleural pode aumentar a categoria T do tumor, o que significa tamanho e extensão do tumor. Por exemplo, um tumor que invade a pleura visceral pode ser classificado como T2, enquanto a invasão da pleura parietal ou o envolvimento de derrame pleural (acúmulo de líquido) podem levar a uma classificação mais elevada.
• Prognóstico: Pacientes com câncer de pulmão que invadiu a pleura geralmente apresentam pior prognóstico do que aqueles sem envolvimento pleural. Isso ocorre porque a invasão pleural reflete um tumor mais agressivo, com maior probabilidade de se espalhar e causar complicações, como derrame pleural, que pode prejudicar a função pulmonar e causar sintomas como dor no peito, tosse e falta de ar.

Invasão linfovascular​

A invasão linfovascular refere-se à disseminação de células cancerígenas em um vaso sanguíneo ou canal linfático. Os vasos sanguíneos são tubos longos e finos que transportam o sangue por todo o corpo. Os canais linfáticos são semelhantes aos pequenos vasos sanguíneos, exceto pelo fato de transportarem um fluido chamado linfa em vez de sangue. Os canais linfáticos se conectam com pequenos órgãos imunológicos chamados gânglios linfáticos que são encontrados em todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque, uma vez dentro de um vaso sanguíneo ou espaço linfático, as células cancerosas podem se espalhar para os gânglios linfáticos ou outras partes do corpo, como o fígado ou os ossos.

margens

Em patologia, uma margem é a borda de um tecido que é cortado ao remover um tumor do corpo. As margens descritas em um relatório de patologia são muito importantes porque informam se todo o tumor foi removido ou se parte do tumor foi deixada para trás. O status da margem determinará qual tratamento adicional (se houver) você pode precisar.

Os patologistas examinam cuidadosamente as margens para procurar células tumorais na borda cortada do tecido. Se as células tumorais forem vistas na borda cortada do tecido, a margem será descrita como positiva. Se nenhuma célula tumoral for observada na borda cortada do tecido, uma margem será descrita como negativa. Mesmo que todas as margens sejam negativas, alguns relatórios de patologia também fornecerão uma medição das células tumorais mais próximas da borda cortada do tecido.

Uma margem positiva (ou muito próxima) é importante porque significa que as células tumorais podem ter sido deixadas para trás em seu corpo quando o tumor foi removido cirurgicamente. Por esta razão, os pacientes que têm uma margem positiva podem ser oferecidos outra cirurgia para remover o resto do tumor ou radioterapia para a área do corpo com margem positiva.

Gânglios linfáticos

Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos encontrados em todo o corpo. As células cancerígenas podem se espalhar através de pequenos vasos linfáticos, desde um tumor até os gânglios linfáticos. Por esse motivo, os gânglios linfáticos são comumente removidos e examinados ao microscópio em busca de células cancerígenas. O movimento das células cancerígenas do tumor para outra parte do corpo, como um linfonodo, é chamado metástase.

Os linfonodos do pescoço, tórax e pulmões podem ser removidos ao mesmo tempo que o tumor. Esses linfonodos são divididos em áreas chamadas estações. Existem 14 estações diferentes no pescoço, tórax e pulmões (veja a imagem abaixo).

Se algum linfonodo for removido do seu corpo, ele será examinado ao microscópio por um patologista e os resultados desse exame serão descritos em seu relatório. A maioria dos relatórios incluirá o número total de linfonodos examinados, onde no corpo os linfonodos foram encontrados e o número (se houver) que contém células cancerígenas. Se as células cancerosas foram vistas em um linfonodo, o tamanho do maior grupo de células cancerosas (muitas vezes descrito como “foco” ou “depósito”) também será incluído.

O exame dos gânglios linfáticos é importante por duas razões. Primeiro, essa informação é usada para determinar o estágio nodal patológico (pN). Em segundo lugar, encontrar células cancerosas em um linfonodo aumenta o risco de que as células cancerosas sejam encontradas em outras partes do corpo no futuro. Como resultado, seu médico usará essas informações ao decidir se é necessário tratamento adicional, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do adenocarcinoma do pulmão é baseado no sistema de estadiamento TNM, um sistema reconhecido internacionalmente criado pelo Comitê Conjunto Americano de Câncer. Este sistema utiliza informações sobre o tumor primário (T), gânglios linfáticos (N) e distante metastático doença (M) para determinar o estágio patológico completo (pTNM). Seu patologista examinará o tecido submetido e dará a cada parte um número. Em geral, um número mais alto significa uma doença mais avançada e um pior prognóstico.

Estágio do tumor (pT)

O adenocarcinoma do pulmão recebe um estágio tumoral entre 1 e 4 com base no tamanho do tumor, no número de tumores encontrados no tecido examinado e se o tumor rompeu a pleura ou se espalhou para órgãos ao redor dos pulmões.

Estágio nodal (pN)

Adenocarcinoma do pulmão recebe um estágio nodal entre 0 e 3 com base na presença ou ausência de células cancerosas em um linfonodo e a localização dos gânglios linfáticos que contêm células cancerosas.

• NX – Nenhum linfonodo foi enviado para exame anatomopatológico.
• N0 – Nenhuma célula cancerosa foi encontrada em nenhum dos linfonodos examinados.
• N1 – Células cancerosas foram encontradas em pelo menos um linfonodo de dentro do pulmão ou ao redor das grandes vias aéreas que levam ao pulmão. Este estágio inclui as estações 10 a 14.
• N2 -Células cancerosas foram encontradas em pelo menos um linfonodo do tecido no meio do tórax e ao redor das grandes vias aéreas. Este estágio inclui as estações 7 a 9.
• N3 – Foram encontradas células cancerígenas no pescoço ou em qualquer gânglio linfático do lado oposto (contralateral) do corpo ao tumor. Esta etapa inclui as estações 1 a 6.

Efeito do tratamento

O efeito do tratamento é descrito no seu relatório apenas se você recebeu quimioterapia ou radioterapia antes da cirurgia para remover o tumor. Para determinar o efeito do tratamento, o seu patologista medirá a quantidade de tumor vivo (viável) e expressará esse número como uma percentagem do tumor original. Por exemplo, se o seu patologista encontrar 1 cm de tumor viável e o tumor original tiver 10 cm, a percentagem de tumor viável é de 10%.

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