Seu relatório de patologia para melanoma invasivo da pele

Por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
5 de dezembro de 2024

---

O melanoma invasivo é um tipo de câncer de pele que começa na melanócitos, as células responsáveis ​​pela produção de pigmento na pele. Ao contrário de algumas outras formas de câncer de pele, o melanoma invasivo pode crescer mais profundamente na pele e se espalhar para outras partes do corpo se não for tratado precocemente. É a forma mais séria de câncer de pele, mas quando detectado e tratado precocemente, os resultados podem ser muito bons.

Os melanomas geralmente aparecem como manchas incomuns na pele que podem mudar de tamanho, forma ou cor ao longo do tempo. Eles podem surgir em qualquer parte do corpo, mas são mais comumente encontrados em áreas expostas ao sol, como costas, pernas, braços e rosto. O reconhecimento e o tratamento precoces são cruciais para evitar que o câncer se espalhe.

O que causa o melanoma invasivo?

A maioria dos melanomas invasivos na pele são causados ​​pela exposição prolongada à radiação UV, tipicamente do sol. No entanto, outras fontes de luz UV, como camas de bronzeamento, podem ter um efeito semelhante. A radiação UV causa alterações genéticas na melanócitos, levando ao desenvolvimento de câncer. Melanomas não causados ​​por exposição solar de longo prazo, como aqueles que surgem de uma pinta, são muito menos comuns.

Como é feito o diagnóstico do melanoma invasivo?

O diagnóstico do melanoma invasivo começa com um exame cuidadoso da pele por um profissional de saúde. O próximo passo é geralmente um biopsia se uma lesão suspeita for identificada. Durante uma biópsia, um pequeno pedaço de tecido é removido da lesão para que um patologista pode examiná-lo sob um microscópio.

O patologista procura características específicas no tecido que indiquem melanoma, como formas irregulares de células, padrões incomuns de crescimento e invasão em camadas mais profundas da pele. Se o melanoma for confirmado, o patologista também fornece informações adicionais no relatório de patologia, incluindo a espessura do tumor, ulceração e se o melanoma invadiu estruturas próximas, como vasos linfáticos ou nervos. Essas características são explicadas em maiores detalhes nas seções abaixo.

Testes especiais como imuno-histoquímica pode às vezes ser realizado na amostra de tecido. Esses testes usam anticorpos para detectar proteínas comumente encontradas em células de melanoma, o que pode ajudar a confirmar o diagnóstico e diferenciar o melanoma de outros tipos de crescimentos de pele.

Se houver preocupação de que o melanoma tenha se espalhado para além da pele, exames de imagem como tomografia computadorizada ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser realizados para verificar o envolvimento de gânglios linfáticos ou outros órgãos. Além disso, uma biópsia de linfonodo sentinela pode ser feita para determinar se células cancerígenas se espalharam para linfonodos próximos.

Tipos histológicos de melanoma invasivo

O melanoma invasivo da pele é dividido em tipos histológicos com base na forma como as células tumorais crescem e se espalham pela pele. Os tipos mais comuns de melanoma invasivo são melanoma de disseminação superficial, melanoma nodular e melanoma lentigo maligno.

Melanoma de disseminação superficial

No melanoma de disseminação superficial, as células tumorais se espalham ao longo da epiderme e nas partes mais superficiais da derme (a camada de pele logo abaixo da epiderme). A pele ao redor frequentemente mostra alterações associadas a danos moderados do sol, incluindo elastose solar. Este tipo de melanoma invasivo geralmente começa a partir de um tipo não invasivo de câncer de pele chamado melanoma in situ.

Melanoma nodular

No melanoma nodular, a maioria das células tumorais é encontrada na derme (a camada da pele logo abaixo da epiderme). Elas são frequentemente encontradas em grandes grupos que podem ser descritos como lençóis ou ninhos. As células tumorais também podem ser encontradas na epiderme, sobrepondo os grandes grupos de células tumorais. Ao contrário de outros tipos de melanoma, o melanoma nodular cresce mais rapidamente e tem mais probabilidade de se espalhar para outras partes do corpo.

Lentigo maligno melanoma

No lentigo maligno melanoma, as células tumorais são encontradas principalmente ao longo da borda entre a epiderme e a derme em uma área chamada junção dermoepidérmica. As células tumorais também serão encontradas na derme superficial (logo abaixo da epiderme). Em contraste com o tipo de melanoma de disseminação superficial, a pele ao redor do lentigo maligno melanoma mostrará alterações associadas à exposição solar severa, incluindo extensa elastose solar. Lentigo maligno melanoma muitas vezes começa a partir de um tipo não invasivo de câncer de pele chamado lentigo maligno (também conhecido como melanoma in situ).

Imunohistoquímica

Imunohistoquímica é um teste especial que ajuda patologistas identificar proteínas específicas em células tumorais. Este teste é particularmente útil para confirmar o diagnóstico de melanoma invasivo e distingui-lo de tumores de aparência semelhante que podem surgir na pele. No melanoma invasivo, as células tumorais geralmente testam positivo para marcadores comumente encontrados em melanócitos, as células produtoras de pigmento na pele.

Marcadores como SOX10 e no MITF são tipicamente positivos no melanoma invasivo e ajudam a confirmar que o tumor surge dos melanócitos. Outros marcadores, incluindo HMB-45, MelanA, e MART1, também destacam as células tumorais, mas ocasionalmente podem manchar também estruturas normais da pele.

Alguns desses marcadores podem não ser expressos em partes mais agressivas do tumor, dificultando a identificação das células tumorais. Nesses casos, uma coloração dupla usando Ki67 (um marcador de crescimento celular) e MelanA podem ajudar a identificar áreas onde o tumor está crescendo ativamente, mesmo em tumores com inflamação.

Alguns melanomas invasivos também podem testar positivo para um marcador chamado PRAME, que pode dar suporte ao diagnóstico. Em alguns casos, a imuno-histoquímica pode detectar mutações no Gene BRAF (p.V600E), o que é importante porque essas mutações podem orientar a terapia direcionada. Além disso, a perda de uma proteína chamada p16 é frequentemente visto em melanoma invasivo, especialmente em áreas onde o tumor está crescendo mais profundamente na pele.

Espessura do tumor

Todos os melanomas invasivos começam na epiderme, uma fina camada de tecido na superfície da pele. À medida que o tumor cresce, as células se espalham para as camadas de tecido abaixo da epiderme, incluindo a derme e o tecido adiposo subcutâneo. A disseminação de células tumorais dessa forma é chamada invasão. A espessura do tumor (também conhecida como espessura de Breslow) é a distância da epiderme até o ponto mais profundo de invasão. A espessura do tumor é importante porque determina o estágio patológico do tumor (pT) e porque tumores mais espessos têm maior probabilidade de se espalhar para outras partes do corpo, como gânglios linfáticos e os pulmões.

Ulceração

Ulceração é um tipo de dano tecidual que resulta na perda de células na superfície de um tecido. Para tumores de pele, como o melanoma invasivo, a ulceração refere-se à perda de células da epiderme sobre o tumor. Melanomas invasivos que causam ulceração estão associados a pior prognóstico. A ulceração também é usada para determinar o estágio patológico do tumor (pT).

Taxa mitótica

A figura mitótica (ou mitose) é uma célula que está se dividindo para criar duas novas células. Para tumores como o melanoma invasivo, os patologistas contam o número de figuras mitóticas em uma área específica do tecido (por exemplo, 1 mm2), e a contagem é chamada de taxa mitótica. A taxa mitótica é importante porque tumores com uma taxa mais alta crescem mais rapidamente e têm mais probabilidade de se espalhar para outras partes do corpo.

Microssatélites

Para melanoma invasivo, um microssatélite é um grupo de células tumorais que se espalharam do tumor primário (onde o tumor começou) para uma área próxima da pele. Outro nome para um microssatélite é cutâneo metástase. Os microssatélites são importantes porque aumentam o estágio nodal patológico (pT).

Linfócitos infiltrantes de tumor (TILs)

O termo linfócitos infiltrantes de tumores (TILs) descreve células imunes especializadas chamadas linfócitos envolvendo ou se espalhando para dentro do tumor. As evidências atuais mostram que os TILs podem matar e remover células tumorais. Por esse motivo, quanto mais TILs vistos, melhor.

A maioria dos patologistas categorizará o número de linfócitos infiltrados no tumor da seguinte forma:

• Não foram identificados linfócitos infiltrantes do tumor.
• Não rápida (muito poucos linfócitos infiltrados no tumor)
• Vivo (muitos linfócitos infiltrados no tumor)

Invasão linfovascular

Invasão linfovascular significa que células cancerígenas são vistas dentro de um vaso sanguíneo ou vaso linfático. Os vasos sanguíneos são tubos longos e finos que transportam sangue pelo corpo. Os vasos linfáticos são semelhantes aos pequenos vasos sanguíneos, exceto que eles transportam um fluido chamado linfa em vez de sangue. Os vasos linfáticos se conectam com pequenos órgãos imunológicos chamados gânglios linfáticos por todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque as células cancerosas podem usar vasos sanguíneos ou vasos linfáticos para se espalhar para outras partes do corpo, como gânglios linfáticos ou os pulmões.

Neurotropismo

Neurotropismo (também conhecido como invasão perineural) é um termo que os patologistas usam para descrever células cancerígenas ligadas a ou dentro de um nervo. Os nervos são como fios longos compostos por grupos de células chamados neurônios. Eles são encontrados por todo o corpo e são responsáveis ​​por enviar informações (como temperatura, pressão e dor) entre o corpo e o cérebro. O neurotropismo é importante porque as células cancerígenas podem usar o nervo para se espalhar para órgãos e tecidos circundantes. Isso aumenta o risco de o tumor voltar a crescer após a cirurgia.

Regressão do tumor

A regressão tumoral é o desaparecimento gradual de células tumorais de uma área onde células tumorais foram encontradas anteriormente. As células tumorais são frequentemente substituídas por células imunes ou tecido cicatricial chamado fibrose. Acredita-se que a regressão do tumor seja causada por células imunes que atacam e matam as células tumorais. O melanoma invasivo pode apresentar regressão tumoral parcial ou completa.

Gânglios linfáticos

Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos localizados por todo o corpo que ajudam a combater infecções e filtrar substâncias nocivas. As células cancerosas podem se espalhar de um tumor para os gânglios linfáticos próximos por meio de pequenos vasos linfáticos. Quando isso acontece, é chamado de metástase.

Remoção e exame de linfonodos: Os gânglios linfáticos próximos ao tumor são frequentemente removidos e examinados sob um microscópio para verificar se há células cancerígenas. Esses são tipicamente os primeiros gânglios linfáticos afetados, mas se houver preocupação com a disseminação do câncer, os gânglios linfáticos mais distantes também podem ser removidos, especialmente se estiverem aumentados.

Se os gânglios linfáticos forem removidos, o patologista os examinará e incluirá os seguintes detalhes no relatório de patologia:

• O número total de linfonodos examinados.
• Onde os gânglios linfáticos estavam localizados.
• O número de gânglios linfáticos contendo células cancerígenas (se houver).
• O tamanho do maior foco ou depósito de células cancerígenas

Esta informação é importante para determinar a estágio nodal patológico (pN) e avaliar o risco de câncer se espalhar para outras partes do corpo. Encontrar câncer em um linfonodo pode influenciar decisões sobre tratamento adicional, como imunoterapia, quimioterapia ou radioterapia.

Linfonodo sentinela: O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe drenagem de fluido do tumor. Geralmente é o primeiro lugar onde as células cancerígenas se espalham.

Linfonodos não sentinelas: Os linfonodos não sentinelas são os linfonodos localizados após o linfonodo sentinela. As células cancerígenas normalmente se espalham para esses linfonodos somente após passarem pelo linfonodo sentinela.

Extensão extranodal:Os gânglios linfáticos são circundados por uma fina cápsula de tecido. Extensão extranodal ocorre quando as células cancerígenas rompem a cápsula e se espalham para o tecido circundante. Isso é significativo porque aumenta o risco de o câncer voltar a crescer na mesma área após a cirurgia e pode levar a recomendações para tratamentos adicionais.

O exame dos linfonodos fornece informações essenciais sobre a extensão do melanoma e ajuda a orientar as decisões de tratamento. Se você tiver dúvidas sobre seu relatório de patologia ou o que os achados dos linfonodos significam, seu médico pode explicar como essas informações se aplicam ao seu tratamento.

margens

Na patologia, um margem é a borda de um corte de tecido ao remover um tumor do corpo. As margens descritas em um relatório de patologia são muito importantes porque dizem se todo o tumor foi removido ou se parte do tumor foi deixada para trás. O status da margem determinará qual (se houver) tratamento adicional você pode precisar.

Os patologistas examinam cuidadosamente as margens em busca de células tumorais na borda cortada do tecido. Se células tumorais forem vistas na borda cortada do tecido, a margem será descrita como positiva. Se nenhuma célula tumoral for observada na borda cortada do tecido, uma margem será descrita como negativa. Mesmo que todas as margens sejam negativas, alguns relatórios patológicos também medirão as células tumorais mais próximas da borda cortada do tecido.

Uma margem positiva (ou muito próxima) é importante porque significa que as células tumorais podem ter sido deixadas no seu corpo quando o tumor foi removido cirurgicamente. Por esse motivo, pode ser oferecida aos pacientes com margem positiva outra cirurgia para remover o restante do tumor ou radioterapia na área do corpo com margem positiva.

 

Estágio patológico do melanoma invasivo

O estágio patológico do melanoma invasivo é determinado usando o Sistema TNM, um sistema de classificação padrão que descreve a extensão do câncer no corpo. TNM significa:

• T (tumor): Descreve o tamanho e a profundidade do tumor primário.
• N (nós): Indica se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos próximos.
• M (metástase): Refere-se à presença de câncer em partes distantes do corpo.

O estadiamento é crítico para o câncer de pele porque ajuda os médicos a entender a extensão da doença, planejar o tratamento e estimar o prognóstico. Abaixo está um resumo dos estágios T e N usados ​​para descrever o melanoma invasivo.

Estágios T (estágios tumorais)

• Tis:O melanoma está “in situ”, o que significa que está confinado à camada superior da pele e não invadiu camadas mais profundas.
• T1:O tumor não tem mais de 1 milímetro (mm) de espessura.
  • T1a: O tumor não tem mais de 1 mm de espessura e não apresenta ulceração.
  • T1b: O tumor não tem mais de 1 mm de espessura e apresenta ulceração ou tem uma taxa mitótica mais alta (uma medida da divisão celular).
• T2:O tumor tem entre 1 e 2 mm de espessura.
  • T2a: Não há ulceração presente.
  • T2b: Há ulceração.
• T3:O tumor tem entre 2 e 4 mm de espessura.
  • T3a: Não há ulceração presente.
  • T3b: Há ulceração.
• T4: O tumor é mais espesso que 4 mm.
  • T4a: Não há ulceração presente.
  • T4b: Há ulceração.

Estágios N (estágios dos linfonodos)

• N0: Nenhum câncer é encontrado nos gânglios linfáticos próximos, e não há sinais de câncer na pele próxima (chamadas de metástases em trânsito, satélites ou microssatélites).
• N1: O câncer se espalhou para um linfonodo próximo ou para a pele próxima.
  • N1a: O câncer é encontrado em um linfonodo durante uma biópsia do linfonodo sentinela (um teste para verificar se há doença microscópica).
  • N1b: O câncer é encontrado em um linfonodo durante um exame físico ou estudo de imagem (detectado clinicamente).
  • N1c: Nenhum câncer é encontrado nos gânglios linfáticos, mas o câncer está presente na pele ou nos tecidos moles próximos.
• N2: O câncer se espalhou para dois ou três gânglios linfáticos próximos ou para a pele próxima.
  • N2a: Dois ou três linfonodos são positivos para câncer na biópsia do linfonodo sentinela.
  • N2b: O câncer é encontrado em dois ou três gânglios linfáticos no exame físico ou de imagem.
  • N2c: O câncer é encontrado em um linfonodo junto com o câncer na pele ou tecido mole próximo.
• N3: O câncer se espalhou para quatro ou mais linfonodos ou linfonodos emaranhados (conectados), ou há câncer na pele próxima com dois ou mais linfonodos envolvidos.
  • N3a: Quatro ou mais linfonodos são positivos para câncer na biópsia do linfonodo sentinela.
  • N3b: Quatro ou mais linfonodos são detectados clinicamente, ou quaisquer linfonodos emaranhados estão presentes.
  • N3c: O câncer é encontrado em dois ou mais gânglios linfáticos, juntamente com câncer na pele ou tecido mole próximos.

Biomarcadores de câncer para melanoma invasivo