Mieloma múltiplo: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Kamran M. Mirza MBBS PhD
19 de outubro de 2025

Mieloma múltiplo (também chamado de mieloma de células plasmáticas) é um tipo de câncer no sangue que começa a partir células plasmáticas, um tipo de glóbulo branco que vive na medula óssea e produz anticorpos (imunoglobulinas) para ajudar a combater infecções.

No mieloma múltiplo, um grupo de células plasmáticas anormais cresce descontroladamente dentro da medula óssea. Às vezes, essas células também podem crescer fora da medula, presentes como massas ou causar fraturas ósseas. Essas células frequentemente produzem grandes quantidades de um anticorpo específico, chamado proteína monoclonal (proteína M). Normalmente, nossos corpos usam uma variedade de anticorpos para ajudar a fortalecer o sistema imunológico, mas no mieloma múltiplo, um tipo de anticorpo assume o controle. O acúmulo de células anormais e o excesso de proteína podem danificar os ossos, os rins e outros órgãos.

Os médicos diagnosticam mieloma múltiplo quando células plasmáticas anormais são encontradas na medula óssea, juntamente com:

• Danos aos órgãos causados ​​pela doença (como destruição óssea, lesão renal ou anemia).

• Resultados laboratoriais de alto risco que mostram uma grande chance de desenvolvimento de danos aos órgãos em breve (conhecidos como critérios SLiM).

Quais são os sintomas?

Muitas pessoas com mieloma múltiplo não apresentam sintomas no início da doença. Quando os sintomas aparecem, eles podem incluir:

• Dor óssea (especialmente nas costas ou costelas), fraturas ósseas ou “buracos” no osso (lesões líticas).

• Fadiga e fraqueza de anemia (baixa contagem de glóbulos vermelhos).

• Problemas renais causados ​​por proteínas anormais que bloqueiam as unidades de filtragem dos rins.

• Infecções frequentes ou graves porque o corpo não consegue produzir anticorpos normais.

• Náusea, confusão ou constipação causadas por altos níveis de cálcio decorrentes da degradação óssea.

• Dormência ou fraqueza se os ossos da coluna entrarem em colapso e pressionarem os nervos.

O que causa o mieloma múltiplo?

A causa exata do mieloma múltiplo é desconhecida. A maioria dos casos ocorre por acaso, embora vários fatores possam aumentar o risco:

• Idade: A maioria das pessoas diagnosticadas tem mais de 60 anos.

• História de família: Ter um parente próximo com mieloma ou MGUS aumenta o risco.

• Mudanças genéticas: Anormalidades no DNA das células plasmáticas ajudam as células a crescer e sobreviver por mais tempo que o normal.

• Corrida: O mieloma é mais comum em pessoas de ascendência africana.

• Condições anteriores das células plasmáticas: Quase todos os casos de mieloma se desenvolvem a partir de condições pré-cancerosas chamadas MGUS (gamopatia monoclonal de significado indeterminado) ou mieloma latente.

Como é feito o diagnóstico?

A patologista faz o diagnóstico após examinar uma biópsia de medula óssea e revisar os resultados de exames de sangue, urina e imagem.

Para fazer o diagnóstico de mieloma múltiplo, os dois critérios a seguir devem ser atendidos:

• Pelo menos 10% anormal células plasmáticas na medula óssea ou uma biópsia comprovada plasmocitoma.

• Um ou mais recursos do SLiM-CRAB.

Fino critérios preveem uma alta probabilidade de danos aos órgãos:

• S: Sessenta por cento ou mais de células plasmáticas na medula óssea.

• Lá: Proporção muito anormal de cadeias leves livres no sangue (≥100).

• M: Mais de uma lesão focal ≥5 mm na ressonância magnética.

CARANGUEJO as características representam danos reais aos órgãos, como alto teor de cálcio, lesão renal, anemia ou destruição óssea.

• C – Cálcio (níveis elevados no sangue).

• R – Insuficiência renal (dos rins).

• A – Anemia.

• B – Lesões ósseas ou dores ósseas.

Quais testes adicionais podem ser realizados?

Os médicos realizam diversos exames laboratoriais e de imagem para confirmar o mieloma múltiplo, determinar sua extensão e orientar o tratamento. Esses exames detectam anticorpos anormais (proteína M), medem a atividade da doença e avaliam a função dos órgãos.

Eletroforese de proteínas séricas e urinárias

A eletroforese de proteínas separa as proteínas do sangue ou da urina em padrões que aparecem como picos ou faixas. Normalmente, os picos são pequenos e dispersos. No mieloma múltiplo, as células plasmáticas anormais produzem um único tipo de anticorpo, criando um pico alto e agudo chamado de pico M.
Este teste confirma a presença de uma proteína monoclonal e mede a quantidade dela produzida pelo corpo. Repetir o teste após o tratamento ajuda a monitorar a resposta.

Eletroforese de imunofixação

A imunofixação identifica o tipo específico de anticorpo produzido pelas células do mieloma. Cada anticorpo possui uma cadeia pesada (IgG, IgA, IgM, IgD ou IgE) e uma cadeia leve (kappa ou lambda). Este teste determina qual combinação está sendo formada — por exemplo, IgG kappa ou IgA lambda. Conhecer o tipo ajuda a rastrear a mesma proteína anormal ao longo do tempo.

Ensaio de cadeia leve livre no soro

Este teste mede a quantidade de cadeias leves livres — kappa e lambda — no sangue. Normalmente, elas são produzidas em pequenas quantidades e permanecem equilibradas. No mieloma, um tipo é produzido em excesso, criando um grande desequilíbrio.

Uma proporção anormal (≥100) entre os dois tipos faz parte dos critérios SLiM e indica um alto risco de desenvolvimento de sintomas. O teste também ajuda a detectar e monitorar pacientes cujo mieloma produz apenas cadeias leves em vez de anticorpos completos.

Exame da medula óssea

A biópsia da medula óssea e aspirado são essenciais para confirmar o mieloma múltiplo. O patologista examina a amostra ao microscópio para procurar por anormalidades células plasmáticas, que podem parecer maiores, têm irregularidades núcleos, ou ser organizados em folhas ou grupos.

A porcentagem de plasmócitos na medula óssea ajuda a determinar a gravidade da doença. No mieloma ativo, pelo menos 10% da medula óssea é composta por plasmócitos anormais e, em casos avançados, esse número pode ser muito maior.

Citometria de fluxo

Citometria de fluxo é um teste que identifica e conta tipos específicos de células com base em proteínas encontradas em sua superfície. Neste teste, corantes fluorescentes se ligam a anticorpos que reconhecem determinadas proteínas das células plasmáticas.

Plasmócitos normais e células de mieloma apresentam padrões distintos. As células de mieloma tipicamente expressam CD138 e CD38, mas frequentemente não possuem CD19 ou CD45. A detecção de uma população de plasmócitos idênticos com a mesma cadeia leve (kappa ou lambda) confirma a presença de uma população clonal (neoplásica). A citometria de fluxo também auxilia na detecção doença residual mínima (DRM) depois do tratamento.

Imunohistoquímica

Imuno-histoquímica (IHC) usa anticorpos especiais que se ligam a proteínas específicas dentro das células, permitindo que o patologista as visualize no microscópio.

As células plasmáticas são identificadas por meio de marcadores como CD138, MUM1 e CD79a. Para confirmar a presença de alterações nas células plasmáticas, o patologista verifica a restrição da cadeia leve — ou seja, todas as células produzem cadeias leves kappa ou lambda, mas não ambas. Esse padrão indica que todas as células provêm de um clone anormal. A IHQ também pode detectar outros marcadores, como Ciclina D1 ou CD56, que podem fornecer informações adicionais sobre o comportamento do tumor.

Teste genético

Os testes genéticos (citogenéticos e FISH) examinam os cromossomos dentro das células plasmáticas em busca de alterações que podem afetar o comportamento da doença ou sua resposta ao tratamento.

• A citogenética estuda cromossomos inteiros em busca de grandes mudanças, como ganhos ou perdas.

• Hibridização in situ fluorescente (FISH) usa sondas fluorescentes para identificar alterações genéticas específicas, pequenas demais para serem vistas por métodos de rotina.

As descobertas comuns incluem:

• Perda do cromossomo 17p (gene TP53) – associada a doença mais agressiva.

• Ganho do cromossomo 1q – ligado à resistência ao tratamento.

• Translocações envolvendo o cromossomo 14 (como t(4;14) ou t(14;16)).

Esses resultados ajudam os médicos a classificar o mieloma como de risco padrão ou alto risco, orientando o tratamento e o prognóstico.

Estudos de imagem

Os exames de imagem mostram como a doença afeta os ossos e se ela se espalhou para fora da medula óssea.

• A TC de corpo inteiro de baixa dosagem identifica áreas de perda óssea (lesões líticas) e fraturas.

• A ressonância magnética de corpo inteiro detecta envolvimento precoce da medula e lesões focais maiores que 5 mm, que atendem aos critérios SLiM.

• A PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) destaca áreas de doença ativa e pode revelar tumores fora dos ossos (doença extramedular).

Esses exames de imagem são essenciais para estadiamento, planejamento do tratamento e monitoramento da resposta.

Como é a aparência do mieloma múltiplo no microscópio?

Ao microscópio, o mieloma apresenta um aumento do número de células plasmáticas que podem parecer maduras ou anormais. As células são frequentemente maiores do que o normal e podem ter núcleos ou proeminente nucléolo. Eles podem crescer em aglomerados ou camadas, substituindo células normais da medula óssea. Colorações especiais confirmam que todos os plasmócitos produzem a mesma cadeia leve (kappa ou lambda), mostrando que provêm de um único clone.

Subtipos de mieloma múltiplo

Mieloma latente (assintomático)

O mieloma latente é uma forma inicial e de evolução mais lenta da doença. Os pacientes apresentam mais plasmócitos na medula óssea e níveis mais elevados de proteína M do que no MGUS, mas não apresentam características de CRAB ou SLiM. Não é necessário tratamento, mas o monitoramento regular é essencial, pois alguns pacientes evoluem para mieloma ativo.

Mieloma não secretor

Neste subtipo raro, as células do mieloma não liberam proteína M detectável no sangue ou na urina. O diagnóstico depende dos achados da medula óssea e de exames de imagem. Em alguns casos, as células ainda produzem cadeias leves que podem ser detectadas por exames de sangue sensíveis.

Leucemia de células plasmáticas

Esta é uma forma rara e agressiva de mieloma, na qual grandes quantidades de plasmócitos são encontradas na corrente sanguínea. Pode ocorrer isoladamente (primário) ou como um estágio avançado do mieloma (secundário). O tratamento é mais intensivo e começa logo após o diagnóstico.

Como os médicos organizam e avaliam os riscos?

Os médicos usam o Sistema Internacional de Estadiamento Revisado (R-ISS) para agrupar pacientes com mieloma múltiplo com base nas seguintes características:

• Níveis sanguíneos de beta-2 microglobulina, albumina e LDH.

• Presença de certas alterações cromossômicas de alto risco detectadas por FISH.

Os pacientes são classificados em estágio I, II ou III. O estágio ajuda a prever os resultados e orienta as decisões de tratamento.

Qual é o prognóstico?

O mieloma múltiplo varia muito de pessoa para pessoa. Os resultados dependem do estágio, das alterações genéticas, da função renal e da resposta da doença ao tratamento.

Embora o mieloma múltiplo geralmente não seja curável, tratamentos modernos — como medicamentos direcionados, imunoterapia, inibidores de proteassoma e transplante de células-tronco — melhoraram significativamente a sobrevida e a qualidade de vida. Muitos pacientes vivem bem por muitos anos com tratamento e monitoramento contínuos.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Quais recursos SLiM ou CRAB estão presentes no meu caso?

• O que minha biópsia de medula óssea e meus testes genéticos mostraram?

• Que tipo de proteína M ou cadeia leve está sendo produzida?

• Qual é meu estágio R-ISS e minha categoria de risco geral?

• Como minha resposta ao tratamento será medida e monitorada?

• Existem ensaios clínicos ou novas terapias que podem me beneficiar?