Lymphome folliculaire à prédominance diffuse : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
le 14 avril 2026

Lymphome folliculaire à croissance principalement diffuse est un sous-type rare et récemment reconnu de lymphome folliculaire — un groupe de cancers du sang qui débutent dans Cellules BLes globules blancs qui aident l'organisme à lutter contre les infections. Contrairement à la forme plus courante du lymphome folliculaire, où les cellules cancéreuses se développent en amas ronds appelés follicules, ce sous-type se développe principalement sous forme de zones plates et lamellaires qui s'étendent dans le ganglion lymphatique sans former ces structures rondes. Malgré son aspect inhabituel, il s'agit d'un cancer à croissance lente (indolent) qui se présente le plus souvent à un stade précoce et localisé et dont le pronostic est favorable. Du fait de son aspect différent du lymphome folliculaire classique au microscope et de son profil génétique distinct, des examens complémentaires sont nécessaires pour un diagnostic précis et il ne faut pas le confondre avec des lymphomes plus agressifs qui, eux aussi, ne présentent pas de structure folliculaire. Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour votre prise en charge.

Quels sont les symptômes?

La plupart des personnes atteintes d'un lymphome folliculaire à prédominance diffuse remarquent une grosseur indolore qui grossit lentement à l'aine, à la jonction de la cuisse et du bas-ventre. Ce gonflement est dû à l'hypertrophie des cellules folliculaires. ganglions lymphatiques Dans la région inguinale, localisation la plus fréquente pour ce sous-type, la tumeur peut être volumineuse au moment du diagnostic, impliquant parfois plusieurs ganglions lymphatiques contigus. Cependant, elle évolue généralement lentement et reste localisée.

Certaines personnes constatent également un gonflement des ganglions lymphatiques voisins dans le bassin ou l'abdomen, ou ressentent une légère gêne ou une sensation de pression à l'aine due à l'augmentation du volume des ganglions. Les symptômes généraux tels que la fièvre, les sueurs nocturnes abondantes et la perte de poids involontaire (parfois appelés symptômes B) sont rares dans ce sous-type et, lorsqu'ils sont présents, doivent inciter à des examens complémentaires afin de s'assurer que la maladie n'a pas progressé ou ne s'est pas transformée en un lymphome plus agressif. La maladie étant généralement localisée, de nombreuses personnes se sentent bien au moment du diagnostic et la masse est découverte fortuitement lors d'un examen de routine ou d'un examen d'imagerie.

Quelles sont les causes du lymphome folliculaire à prédominance diffuse ?

La cause exacte est inconnue. Comme tous les lymphomes folliculaires, ce sous-type se développe à partir de lymphocytes B ayant transité par une structure située à l'intérieur des ganglions lymphatiques, appelée centre germinatif – zone où les lymphocytes B arrivent normalement à maturité, apprennent à reconnaître des infections spécifiques et subissent un remodelage génétique important. Une erreur au cours de ce processus entraîne le développement d'une population clonale de lymphocytes B anormaux : un groupe de cellules issues d'une seule cellule anormale originelle et porteuses des mêmes altérations génétiques.

La modification génétique la plus importante dans ce sous-type est une mutation Le gène STAT6 est impliqué dans une voie de signalisation, une chaîne de messages moléculaires intracellulaires qui régule normalement la réponse des lymphocytes B aux signaux du système immunitaire. En cas de mutation de STAT6, cette voie de signalisation devient hyperactive, contribuant à la survie et à la prolifération anormales des lymphocytes B. Les mutations de STAT6 sont retrouvées dans plus de la moitié des cas de ce sous-type et sont beaucoup moins fréquentes dans le lymphome folliculaire classique, ce qui en fait un critère de distinction utile.

Point crucial, la translocation chromosomique à l'origine de la plupart des lymphomes folliculaires classiques – un échange de matériel génétique entre les chromosomes 14 et 18, appelé t(14;18), qui provoque une surproduction de la protéine BCL2 – est absente dans ce sous-type. Cela signifie que le mécanisme sous-jacent du développement du lymphome diffère de celui du lymphome folliculaire classique, même si la cellule d'origine est similaire. Les raisons pour lesquelles ce sous-type se développe préférentiellement dans la région inguinale restent encore mal comprises. Aucun facteur de risque environnemental, infectieux ou lié au mode de vie n'a été identifié pour ce sous-type spécifique.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic repose sur l'examen microscopique du tissu ganglionnaire. Ce sous-type présentant un mode de croissance dépourvu des amas folliculaires ronds caractéristiques des lymphomes folliculaires, reconnaissables à faible grossissement, un prélèvement tissulaire adéquat est indispensable ; une biopsie à l'aiguille seule est insuffisante, car l'architecture tissulaire complète doit être évaluée pour un diagnostic fiable. Une exérèse biopsie — l’ablation complète d’un ganglion lymphatique — est fortement privilégiée et permet pathologiste afin d’évaluer le schéma de croissance global, les types cellulaires présents et la relation entre les cellules du lymphome et les structures ganglionnaires normales résiduelles.

Après avoir examiné le tissu au microscope, le pathologiste effectue immunohistochimie — un test de laboratoire qui détecte des protéines spécifiques dans les cellules — et souvent cytométrie en flux Pour caractériser précisément les cellules du lymphome, des tests génétiques visant à détecter le réarrangement du gène BCL2 et la mutation du gène STAT6 sont généralement réalisés, afin de confirmer le diagnostic et d'exclure un lymphome folliculaire classique ou un autre type de lymphome. Une fois le diagnostic établi, un examen d'imagerie, généralement un PET-scan, permet de déterminer si la maladie est localisée ou si elle s'est propagée à d'autres ganglions lymphatiques ou organes.

À quoi ressemble ce lymphome au microscope ?

Au microscope, le lymphome folliculaire à prédominance diffuse présente un aspect différent de la plupart des lymphomes folliculaires, et cette différence est essentielle au diagnostic. Les cellules lymphomateuses se développent de façon principalement diffuse : elles se répartissent en zones plates et lamellaires dans le ganglion lymphatique au lieu de former les amas ronds et organisés appelés follicules qui donnent son nom au lymphome folliculaire. Dans certains cas, de très petits follicules résiduels, appelés microfollicules, peuvent encore être identifiés, mais ils sont dispersés et discrets, sans former de motif dominant.

Les cellules du lymphome sont presque exclusivement des centrocytes, le type cellulaire de petite taille qui réside normalement dans les centres germinatifs des ganglions lymphatiques et dont le noyau est caractérisé par des caractéristiques irrégulières, plissées ou clivées (échancrées). Contrairement au lymphome folliculaire classique, qui contient un mélange de centrocytes et de cellules plus grandes appelées centroblastes, ce sous-type présente très peu, voire pas du tout, de centroblastes. Cette observation est importante car elle signifie que les cellules apparaissent relativement uniformes et petites, plutôt que de présenter les cellules plus grandes et d'apparence plus activée qui suggéreraient une maladie de haut grade.

L'absence de cellules dendritiques folliculaires — un type de cellules de soutien normalement présentes à l'intérieur des follicules et impliquées dans le développement des lymphocytes B — est une autre caractéristique essentielle. Les pathologistes utilisent des colorations immunohistochimiques spécifiques pour CD21 ou CD23 afin de mettre en évidence ces cellules de soutien ; leur absence dans les zones diffuses du lymphome confirme l'absence d'une véritable organisation folliculaire du tissu. De petits follicules résiduels, s'ils sont présents, peuvent présenter de faibles traces de ces cellules de soutien, mais les zones dominantes du lymphome en sont totalement dépourvues.

Des zones de sclérose — des plaques de tissu fibreux d'aspect cicatriciel — peuvent être observées au sein ou autour du lymphome. Elles n'indiquent pas un pronostic plus défavorable et constituent une caractéristique reconnue de ce sous-type.

Résultats d'immunohistochimie

Immunohistochimie L'immunohistochimie (IHC) est un test qui détecte des protéines spécifiques dans les cellules du lymphome et est essentielle pour confirmer le diagnostic. Le profil protéique du lymphome folliculaire à prédominance diffuse diffère de celui du lymphome folliculaire classique par plusieurs aspects importants.

• CD20 — Positif. Cela confirme que les cellules du lymphome sont des lymphocytes B. Le CD20 est également la cible du rituximab, l'anticorps utilisé dans le traitement.
• CD10 — Généralement positif, Bien que son expression puisse être variable ou absente dans certains cas, CD10 est un marqueur des lymphocytes B du centre germinatif, également positif dans le lymphome folliculaire classique.
• BCL6 — Positif. Un marqueur de l'activité du centre germinatif, exprimé par les cellules du lymphome.
• BCL2 — Négatif ou faiblement positif. Il s'agit là d'une des différences majeures avec le lymphome folliculaire classique. Dans ce dernier, l'expression de BCL2 est forte et uniforme en raison de la translocation t(14;18). Dans ce sous-type, l'expression de BCL2 est absente ou très faible, reflétant l'absence de cette translocation. Les petits follicules résiduels, s'ils sont présents, peuvent également présenter une coloration BCL2 faible ou absente.
• CD23 — Fréquemment positif. L'expression de CD23 est généralement négative dans le lymphome folliculaire classique, mais elle est présente dans la majorité des cas de ce sous-type, notamment ceux présentant des mutations de STAT6. La positivité de CD23 dans un lymphome folliculaire à présentation diffuse constitue un élément diagnostique important.
• CD21 et CD35 — Absents ou fortement réduits dans les zones diffuses. Ces marqueurs mettent en évidence les cellules dendritiques folliculaires, absentes des zones diffuses de ce lymphome. Leur absence confirme l'absence d'une véritable architecture folliculaire.
• CD3 — Négatif. Confirme que les cellules du lymphome ne sont pas des lymphocytes T.
• CD5 — Négatif. Permet d'exclure le lymphome lymphocytaire de petite taille et le lymphome à cellules du manteau.
• Cycline D1 — Négatif. Contribue à exclure un lymphome à cellules du manteau.

Tests moléculaires et génétiques

Les tests moléculaires jouent un rôle particulièrement important dans ce sous-type car le diagnostic repose fortement sur la combinaison de données morphologiques, immunohistochimiques et génétiques plutôt que sur une seule caractéristique.

Réarrangement du gène BCL2 — t(14;18)

La recherche de la translocation chromosomique t(14;18), responsable de la plupart des cas de lymphome folliculaire classique, est un élément essentiel du bilan diagnostique. Cette translocation est absente dans le lymphome folliculaire à prédominance diffuse, et son absence est l'une des caractéristiques qui définissent ce sous-type. Le test est réalisé par POISSON or PCRUn résultat négatif pour le réarrangement de BCL2 dans un lymphome diffus à cellules B à morphologie centrocytaire, associé à d'autres caractéristiques de soutien, permet de distinguer ce sous-type du lymphome folliculaire classique et des autres lymphomes à cellules B.

Mutation STAT6

STAT6 est un gène codant pour une protéine impliquée dans la signalisation des cellules immunitaires. Normalement, STAT6 n'est activé que transitoirement en réponse à des signaux immunitaires spécifiques, tels que les cytokines IL-4 et IL-13. Dans le lymphome folliculaire à prédominance diffuse, les mutations de STAT6 entraînent une activation permanente de cette protéine, qui envoie alors continuellement des signaux de croissance aux cellules lymphomateuses. Les mutations de STAT6 sont retrouvées dans plus de 50 % des cas et, associées à l'expression de CD23, sont fortement liées à ce sous-type, en particulier à ceux se développant dans la région inguinale. Les mutations de STAT6 sont rares dans le lymphome folliculaire classique et les autres lymphomes B de bas grade, ce qui en fait un marqueur diagnostique utile. La recherche de la mutation STAT6 est réalisée par… séquençage de nouvelle génération ou des tests de mutation ciblés.

Délétion et mutation de TNFRSF14

La délétion du chromosome 1p36, région contenant le gène TNFRSF14, est fréquemment observée dans ce sous-type et contribue à un microenvironnement favorable à la survie des cellules lymphomateuses en modifiant leurs interactions avec les cellules immunitaires environnantes. Les mutations de TNFRSF14 sont également fréquentes dans le lymphome folliculaire classique, bien que les délétions 1p36 semblent particulièrement fréquentes dans ce sous-type. Ces anomalies sont généralement mises en évidence par un profilage moléculaire complet plutôt que par des tests de routine.

Tests de clonalité des IGH et des immunoglobulines

Comme tous les lymphomes folliculaires, ce sous-type présente un réarrangement monoclonal des gènes des chaînes lourdes et légères des immunoglobulines (IGH) ; autrement dit, toutes les cellules lymphomateuses portent ce même réarrangement unique, confirmant ainsi leur origine à partir d’une seule cellule anormale. Ce test fait partie intégrante du bilan diagnostique et permet de confirmer qu’il s’agit d’un processus clonal (malin) et non d’une réaction immunitaire (non cancéreuse).

Pour plus d'informations sur les biomarqueurs et les tests moléculaires dans les cancers du sang, consultez le site web suivant : Biomarqueurs et tests génétiques .

Pourquoi ce diagnostic peut-il être difficile ?

Le lymphome folliculaire à prédominance diffuse représente un défi diagnostique, car son aspect microscopique est similaire à celui de plusieurs autres lymphomes. Comprendre les raisons pour lesquelles le pathologiste a prescrit des examens complémentaires spécifiques, et ce que ces examens recherchaient, peut faciliter l'interprétation d'un compte rendu complexe.

L'affection la plus importante à exclure est le lymphome de la zone marginale ganglionnaire, un lymphome B indolent différent, dans lequel les cellules cancéreuses peuvent également proliférer de façon diffuse et parfois atteindre les ganglions lymphatiques inguinaux. Cette distinction est cruciale car les deux maladies présentent des comportements cliniques et des profils génétiques quelque peu différents. Parmi les caractéristiques en faveur d'un lymphome folliculaire à prédominance diffuse par rapport à un lymphome de la zone marginale ganglionnaire, on note la positivité au CD10, la positivité au BCL6, une population cellulaire majoritairement centrocytaire, une mutation de STAT6 et une délétion 1p36. En revanche, l'expression des protéines MNDA et IRTA1, généralement absentes dans le lymphome folliculaire, est un élément en faveur d'un lymphome de la zone marginale ganglionnaire.

Il convient également d'exclure un lymphome folliculaire classique avec atteinte diffuse étendue. Dans le lymphome folliculaire classique, l'expression de BCL2 est fortement positive et la translocation t(14;18) est présente ; ces deux caractéristiques sont absentes dans ce sous-type. De plus, le lymphome folliculaire classique contient un mélange de centrocytes et de centroblastes, tandis que ce sous-type est presque exclusivement centrocytaire.

Il convient d'exclure un lymphome diffus à grandes cellules B, notamment lorsque les cellules sont de grande taille ou que l'indice de prolifération Ki-67 est élevé. La population majoritairement composée de petites cellules centrocytaires et le faible taux de prolifération de ce sous-type permettent de le distinguer du lymphome diffus à grandes cellules B.

Étant donné que cette distinction nécessite l'analyse complète de l'architecture tissulaire, une biopsie à l'aiguille est souvent insuffisante pour établir un diagnostic définitif. Si votre compte rendu initial repose sur une biopsie à l'aiguille et mentionne une incertitude diagnostique, une biopsie-exérèse d'un ganglion lymphatique atteint sera probablement recommandée avant toute décision thérapeutique définitive.

Staging

Le lymphome folliculaire à prédominance diffuse est classé selon la classification de Lugano, qui décrit l'étendue de la dissémination du lymphome dans l'organisme. La stadification est principalement déterminée par imagerie TEP/TDM, et une biopsie de moelle osseuse est parfois réalisée afin de rechercher une atteinte extra-ganglionnaire. Une caractéristique clinique déterminante de ce sous-type est qu'il se présente le plus souvent à un stade limité (stade I ou II), c'est-à-dire que la maladie est principalement localisée aux ganglions inguinaux et, dans certains cas, aux ganglions pelviens adjacents. Cette présentation à un stade limité est nettement plus fréquente que dans le lymphome folliculaire classique, où la majorité des patients présentent une maladie à un stade avancé (stade III ou IV).

• Étape I — Une seule région ganglionnaire est atteinte. Chez la plupart des patients présentant ce sous-type, il s'agit des ganglions inguinaux d'un seul côté.
• Étape II — Deux ou plusieurs régions ganglionnaires lymphatiques du même côté du diaphragme sont atteintes. Il peut s'agir des ganglions lymphatiques inguinaux et pelviens.
• Étape III — Les régions ganglionnaires lymphatiques situées de part et d'autre du diaphragme sont impliquées.
• Stade IV — Le lymphome s'est propagé à un ou plusieurs organes situés en dehors du système lymphatique, comme la moelle osseuse ou le foie. Ce phénomène est rare au moment du diagnostic dans ce sous-type.

Quel est le pronostic?

Le lymphome folliculaire à prédominance diffuse présente un pronostic favorable, notamment parce que la plupart des patients sont diagnostiqués à un stade limité. Les résultats à long terme pour les lymphomes de stade limité traités par radiothérapie ciblée ou rituximab sont généralement excellents : de nombreux patients obtiennent une rémission durable et certains un contrôle de la maladie à long terme équivalent à une guérison.

Même chez la minorité de patients présentant une maladie plus étendue, le lymphome tend à évoluer de manière indolente. Le risque de transformation en un lymphome plus agressif tel que lymphome diffus à grandes cellules B Le risque semble faible, bien que les données à long terme spécifiques à ce sous-type restent limitées, car il n'a été officiellement reconnu comme une entité distincte que récemment dans la classification OMS 2022. Les études publiées à ce jour font état de résultats favorables en termes de survie sans progression et de survie globale, mais des données de suivi à long terme exhaustives issues de vastes cohortes de patients sont encore en cours de collecte.

Ce sous-type présentant une biologie distincte du lymphome folliculaire classique (absence de réarrangement du gène BCL2 et présence fréquente d'une mutation du gène STAT6), il n'est pas encore établi si tous les outils pronostiques développés pour le lymphome folliculaire classique (comme le score FLIPI) s'appliquent également à ce sous-type. Votre équipe soignante discutera de votre pronostic individuel en fonction des résultats spécifiques, du stade de votre maladie et de votre état de santé général.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

La prise en charge dépend du stade au moment du diagnostic. Chez la plupart des patients présentant une maladie de stade limité (stades I et II), la radiothérapie ciblée (irradiation de la région ganglionnaire atteinte) est le traitement de référence et permet un contrôle durable de la maladie chez une forte proportion de patients. Le rituximab (un anticorps anti-CD20), seul ou en association avec une chimiothérapie ciblée, constitue une alternative pour les patients inéligibles à la radiothérapie. Chez les patients présentant une maladie très localisée (une seule petite tumeur), une surveillance attentive après le diagnostic peut parfois être envisagée, bien qu'un traitement soit généralement recommandé.

Chez la minorité de patients atteints d'une maladie à un stade plus avancé, la prise en charge suit des principes similaires à ceux utilisés pour le lymphome folliculaire classique de stade avancé. Une surveillance active peut être appropriée en l'absence de symptômes ou de progression rapide. Lorsqu'un traitement est nécessaire, une chimio-immunothérapie par rituximab est généralement utilisée, souvent suivie d'un traitement d'entretien par rituximab. Étant donné l'absence de réarrangement du gène BCL2 dans ce sous-type, la pertinence clinique des médicaments ciblant spécifiquement BCL2 (tels que le vénétoclax) dans ce contexte est incertaine et ils ne seraient généralement pas choisis comme traitement en dehors d'un essai clinique.

Tous les patients nécessitent un suivi régulier comprenant des analyses de sang et des examens d'imagerie périodiques afin de détecter toute progression de la maladie, l'apparition de nouveaux foyers tumoraux ou, plus rarement, une transformation en un lymphome plus agressif. La fréquence et le type de suivi seront déterminés par votre équipe soignante en fonction du stade de votre maladie et de votre réponse au traitement.

Questions à poser à votre médecin

• Mon diagnostic est-il définitivement celui d'un lymphome folliculaire à prédominance diffuse, ou y a-t-il encore des éléments qui nécessitent des éclaircissements supplémentaires ?
• Une biopsie excisionnelle a-t-elle été réalisée ? Dans le cas contraire, sera-t-elle nécessaire pour confirmer le diagnostic ?
• Un test de réarrangement du gène BCL2 a-t-il été effectué et le résultat était-il négatif comme prévu pour ce sous-type ?
• Une mutation du gène STAT6 a-t-elle été détectée ? Quelles sont les implications pour mon diagnostic et mon pronostic ?
• À quel stade se trouve mon lymphome ? Est-il limité à l’aine ou s’est-il propagé à d’autres régions ganglionnaires ?
• Une radiothérapie est-elle recommandée, et quelle zone serait traitée ?
• L'option « observer et attendre » est-elle envisageable pour moi ? Si oui, quels signes devraient m'inciter à vous contacter ?
• En quoi ce sous-type diffère-t-il du lymphome folliculaire classique, plus fréquent, en termes de pronostic et de traitement ?
• Comment assurerez-vous le suivi de l'évolution de ma maladie afin de détecter une éventuelle récidive ou transformation en un lymphome plus agressif ?
• Existe-t-il des essais cliniques pertinents pour ce sous-type que je devrais prendre en compte ?

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