Adénocarcinome de la prostate : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Trevor A. Flood, MD FRCPC
25 mars

L'adénocarcinome prostatique est le type le plus fréquent de cancer de la prostate. On l'appelle parfois adénocarcinome acinaire car les cellules cancéreuses forment de petits amas ressemblant à des glandes appelées acini. Ce cancer se développe à partir des cellules épithéliales qui tapissent normalement l'intérieur de la prostate. Le cancer de la prostate est l'un des cancers les plus fréquents chez l'homme, et le risque augmente avec l'âge, particulièrement après 50 ans.

L'adénocarcinome de la prostate est-il agressif ?

L'adénocarcinome prostatique présente un comportement très variable. De nombreuses tumeurs se développent très lentement et peuvent rester asymptomatiques et ne nécessiter aucun traitement. D'autres sont plus agressives et peuvent croître et se propager rapidement. Les informations contenues dans votre rapport d'anatomopathologie — notamment le score de Gleason, le groupe de grade et la présence ou non de métastases au-delà de la prostate — aident votre équipe médicale à comprendre l'évolution probable de votre tumeur et à déterminer le traitement nécessaire, le cas échéant.

Quels sont les symptômes du cancer de la prostate ?

De nombreux cancers de la prostate sont asymptomatiques et ne sont découverts que grâce à une augmentation du taux d'une protéine sanguine appelée antigène prostatique spécifique (PSA). Le PSA est produit par les cellules de la prostate, et un taux élevé peut indiquer un cancer de la prostate, même si d'autres affections peuvent également faire augmenter le taux de PSA.

Certains hommes présentent des symptômes urinaires tels que des difficultés à uriner, un jet urinaire faible ou intermittent, ou un besoin fréquent d'uriner, surtout la nuit. Ces symptômes sont également fréquents en cas d' hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) , une augmentation non cancéreuse du volume de la prostate. Plus rarement, le cancer de la prostate peut provoquer la présence de sang dans les urines ou le sperme, des troubles de l'érection ou une gêne pelvienne.

Lorsque le cancer s'est propagé au-delà de la prostate, il touche le plus souvent les os, ce qui peut provoquer des douleurs osseuses ou des fractures. D'autres sites de métastases incluent les poumons, le foie et les ganglions lymphatiques.

Comment diagnostique-t-on l'adénocarcinome de la prostate ?

Le diagnostic initial d'un cancer de la prostate repose généralement sur un taux élevé de PSA (antigène prostatique spécifique) ou sur une anomalie détectée lors d'un toucher rectal, examen au cours duquel le médecin palpe la prostate par voie rectale. Si l'un de ces examens est anormal, l'étape suivante consiste en une biopsie à l'aiguille, qui prélève de petits cylindres de tissu (appelés carottes ) à l'aide d'une fine aiguille, dans différentes zones de la prostate. Une biopsie standard comprend généralement 10 à 15 prélèvements.

Un pathologiste examine le tissu au microscope et détermine la présence de cellules cancéreuses, leur étendue et leur degré d'agressivité. Ces informations orientent les décisions thérapeutiques, qui peuvent inclure une surveillance active, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale pour retirer la prostate (prostatectomie radicale). Si vous avez subi une ablation de la prostate, la lecture de notre guide pour comprendre votre compte rendu d'anatomopathologie post-prostatectomie radicale pourrait vous être utile.

Grade de Gleason, score de Gleason et groupe de grade

Votre rapport d'anatomopathologie comprendra presque toujours des informations sur le grade de Gleason, le score de Gleason et le groupe de grade. Ces trois chiffres décrivent tous la même chose : le degré d'anomalie des cellules cancéreuses observées au microscope. Cependant, chacun fournit cette information de manière légèrement différente. Ensemble, ils constituent les indicateurs les plus importants de l'évolution de votre cancer.

Niveau de Gleason

Le score de Gleason décrit le degré de ressemblance des cellules cancéreuses avec les cellules normales de la glande prostatique. Il est attribué sur une échelle de 3 à 5. (Les scores 1 et 2 ne sont plus utilisés en pratique clinique.)

• 3e année — Les cellules cancéreuses forment encore des structures glandulaires reconnaissables. Il s'agit de l'aspect le moins agressif.
• 4e année — Les structures glandulaires sont mal formées, fusionnées ou absentes. Cette forme est plus agressive.
• 5e année — Il n'y a aucune structure glandulaire. Les cellules se développent en nappes compactes, en cordons ou en files indiennes. C'est le mode de développement le plus agressif.

Étant donné que la plupart des cancers de la prostate contiennent plus d'un grade de cancer, les pathologistes attribuent deux grades : un grade primaire pour le schéma le plus courant et un grade secondaire pour le schéma suivant le plus courant.

Score de Gleason

Le score de Gleason est calculé en additionnant les grades de Gleason primaire et secondaire. Par exemple, si la plupart des cancers sont de grade 3 et le grade 4 le plus fréquent ensuite, le score de Gleason est de 3 + 4 = 7. Si un seul grade est présent dans l'ensemble de la tumeur, les grades primaire et secondaire sont considérés comme identiques : par exemple, 3 + 3 = 6. En pratique, les scores de Gleason varient de 6 à 10.

L'ordre des chiffres est important : un score de 3 + 4 = 7 indique que le schéma le moins agressif (grade 3) est plus fréquent, tandis qu'un score de 4 + 3 = 7 indique que le schéma le plus agressif (grade 4) est dominant. Ces deux scores ont des implications pronostiques différentes malgré une somme identique.

Groupe de classe

Le système de classification par groupes de grade est un système simplifié destiné à faciliter la communication du risque de cancer. Il regroupe les scores de Gleason en cinq catégories, numérotées de 1 à 5. Le groupe de grade 1 correspond aux cancers les moins agressifs ; le groupe de grade 5, aux plus agressifs.

• Groupe de niveau 1 — Score de Gleason 3+3=6. Cancer à faible risque. Souvent indiqué pour une surveillance active.
• Groupe de niveau 2 — Score de Gleason 3+4=7. Risque intermédiaire avec un schéma principalement de bas grade.
• Groupe de niveau 3 — Score de Gleason 4+3=7. Risque intermédiaire avec un schéma de grade majoritairement élevé.
• Groupe de niveau 4 — Score de Gleason 4+4=8—cancer à haut risque.
• Groupe de niveau 5 — Score de Gleason 4+5=9, 5+4=9 ou 5+5=10—cancer à risque le plus élevé.

Carcinome intraductal et aspect cribriforme

Votre rapport d'anatomopathologie peut mentionner un carcinome intraductal de la prostate (IDC-P) ou un aspect cribriforme . Ces caractéristiques sont reconnues par les pathologistes comme des signes d'une maladie plus agressive, même lorsque le score de Gleason global semble modéré.

• Carcinome intracanalaire (IDC-P) — Il s'agit de cellules cancéreuses qui envahissent et dilatent les canaux et les glandes naturels de la prostate de l'intérieur. Le carcinome canalaire infiltrant de la prostate (IDC-P) est associé à une maladie de haut grade et à un risque accru de récidive après traitement. Il est souvent rapporté indépendamment du score de Gleason.
• Motif cribriforme — Ce terme décrit une organisation microscopique particulière où les cellules cancéreuses forment de grands amas ronds perforés, évoquant un tamis. Le cancer cribriforme de grade 4 de Gleason est considéré comme plus agressif que les autres formes de cancer de grade 4. Sa présence peut influencer les décisions thérapeutiques.

Si l'un de ces éléments apparaît dans votre rapport, demandez à votre médecin comment cela affecte votre plan de traitement.

Comprendre les carottes de biopsie et l'atteinte tumorale

Comme une biopsie prélève des tissus à différents endroits de la prostate, votre compte rendu indiquera la répartition du cancer dans les échantillons prélevés. Cela aide les médecins à évaluer l'étendue de la maladie avant de décider du traitement.

Votre rapport comprendra généralement :

• Le nombre total de cœurs prélevés.
• Le nombre de carottes contenant des cellules cancéreuses (appelées noyaux positifs).
• Le pourcentage de chaque noyau impliqué dans le cancer.
• Le pourcentage total estimé ou la longueur en millimètres de cancer sur l'ensemble des carottes.

Ces informations sont importantes pour la planification du traitement. Par exemple, certains programmes de surveillance active exigent qu'aucune carotte de prélèvement ne présente plus de 50 % d'atteinte cancéreuse comme condition d'éligibilité. Un nombre plus élevé de carottes positives ou un volume tumoral total plus important suggèrent une maladie plus étendue.

Lorsque le cancer se manifeste dans des zones distinctes et non contiguës au sein d'une même carotte de prélèvement, les pathologistes peuvent évaluer l'étendue de la tumeur de différentes manières : par exemple, en mesurant la longueur totale du cancer ou en mesurant la distance entre ses deux extrémités. Ces deux approches sont valables et peuvent refléter différemment l'étendue réelle de la maladie.

Volume tumoral après l'intervention chirurgicale

Si votre prostate a été retirée chirurgicalement (prostatectomie radicale), le compte rendu d'anatomopathologie inclura une estimation du pourcentage de la prostate remplacé par le cancer, parfois appelé volume tumoral ou quantification tumorale. Les tumeurs de volume important sont associées à un risque de récidive plus élevé. Pour une explication complète des résultats rapportés après une prostatectomie, consultez notre guide sur le compte rendu de prostatectomie radicale.

extension extraprostatique

L'extension extraprostatique signifie que les cellules cancéreuses se sont développées au-delà de la membrane prostatique et ont envahi le tissu adipeux environnant. La prostate, contrairement à de nombreux autres organes, ne possède pas de véritable capsule, mais elle présente une limite externe bien définie. La présence de cellules cancéreuses au-delà de cette limite est appelée extension extraprostatique. Ce phénomène est associé à un risque accru de récidive et permet de classer la tumeur à un stade pathologique plus avancé (pT3a).

Invasion des vésicules séminales

Les vésicules séminales sont deux petites structures glandulaires situées juste derrière et au-dessus de la prostate. Elles contribuent à la formation du sperme. Lorsque des cellules cancéreuses se propagent directement de la prostate aux vésicules séminales, on parle d'invasion des vésicules séminales. Ce phénomène est considéré comme un signe de maladie localement avancée (pT3b) et est associé à un risque plus élevé de récidive après traitement.

Invasion du col de la vessie

Le col vésical est la zone où la base de la vessie rejoint la prostate. Si des cellules cancéreuses se sont développées à partir de la prostate et ont envahi la paroi musculaire du col vésical, on parle d'invasion du col vésical. Cette invasion est considérée comme une maladie localement avancée (pT4) et est associée à un risque plus élevé de récidive.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que les cellules cancéreuses se développent à la périphérie d'un nerf. Les nerfs parcourent la prostate et les tissus environnants, et les cellules cancéreuses peuvent les emprunter comme une voie de propagation, atteignant des zones situées au-delà de la tumeur principale. La présence d'une invasion périneurale soulève la crainte que le cancer se soit déjà propagé légèrement au-delà de la zone visible à l'imagerie. Ce phénomène est pris en compte lors de la stadification et de la planification du traitement, et est associé à un risque accru de récidive.

L'invasion intraneurale — des cellules cancéreuses se développant à l'intérieur d'un nerf — est une découverte apparentée mais moins fréquente, qui revêt une signification similaire.

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses ont pénétré dans un vaisseau sanguin ou un canal lymphatique au sein du tissu prostatique. Les canaux lymphatiques transportent le liquide vers les ganglions lymphatiques voisins , tandis que les vaisseaux sanguins irriguent tout le corps. Lorsque des cellules cancéreuses pénètrent dans ces canaux, elles disposent d'une voie de propagation vers des organes ou des ganglions lymphatiques distants. L'invasion lymphovasculaire accroît le risque de dissémination systémique et est prise en compte pour établir le pronostic et déterminer la nécessité d'un traitement complémentaire.

Marges chirurgicales

Les marges d' exérèse ne sont évaluées que lors d'une ablation totale de la prostate (prostatectomie radicale). Elles correspondent aux bords du tissu excisé pendant l'intervention. Un pathologiste examine ces bords afin de déterminer la présence éventuelle de cellules cancéreuses au niveau ou à proximité de la surface de coupe.

• Marge négative (marge nette) — Aucune cellule cancéreuse n'est présente au niveau de la tranche de coupe. Cela laisse supposer que le chirurgien a pu retirer toute la tumeur visible.
• Marge positive — Des cellules cancéreuses sont présentes au niveau de la marge de résection, ce qui signifie que certaines peuvent subsister dans l'organisme à l'endroit de l'intervention. Une marge positive augmente le risque de récidive locale et peut amener votre médecin à recommander un traitement complémentaire, comme la radiothérapie.

Les comptes rendus précisent souvent la localisation de la marge positive : par exemple, à l’apex (extrémité) de la prostate, au col de la vessie ou le long de la face postérieure (marge postérieure). L’étendue de la marge positive (focale ou étendue) peut également être mentionnée.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires répartis dans tout le corps. Lors d'une intervention chirurgicale pour un cancer de la prostate, les ganglions lymphatiques situés près de la prostate (ganglions lymphatiques pelviens) sont parfois retirés et examinés afin de vérifier la présence de métastases. Cette intervention est appelée curage ganglionnaire.

Votre rapport indiquera si des ganglions lymphatiques ont été prélevés pour analyse et si des cellules cancéreuses ont été détectées. Un résultat N0 signifie qu'aucun cancer n'a été trouvé dans les ganglions lymphatiques. Un résultat N1 signifie que des cellules cancéreuses ont été trouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques ; il s'agit alors d' une maladie métastatique , ce qui influence la stadification et le plan de traitement. Si aucun ganglion lymphatique n'a été prélevé, le stade ganglionnaire sera indiqué comme NX.

En cas de présence d'un cancer dans un ganglion lymphatique, le rapport peut également mentionner la taille de la tumeur et indiquer si le cancer a pénétré la paroi externe du ganglion lymphatique dans les tissus environnants – une observation appelée extension extraganglionnaire.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Certains rapports d'anatomopathologie, notamment pour les cancers de la prostate avancés ou récidivants, incluent les résultats de tests moléculaires ou génétiques. Ces tests recherchent des altérations spécifiques de l'ADN des cellules cancéreuses susceptibles d'influencer le comportement du cancer ou sa réponse au traitement. Ces tests ne sont pas systématiquement réalisés ; ils sont généralement prescrits lorsque le cancer est de haut grade, s'est propagé ou ne répond plus à l'hormonothérapie standard.

Les résultats les plus courants que vous pourriez rencontrer sont les suivants :

• Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 — Ces gènes aident normalement les cellules à réparer l'ADN endommagé. Lorsqu'ils sont mutés, les cellules cancéreuses ne peuvent plus réparer efficacement leur ADN. Les mutations BRCA dans le cancer de la prostate sont associées à une forme plus agressive de la maladie et peuvent prédire la réponse à une classe de médicaments appelés inhibiteurs de PARP. Les mutations BRCA peuvent également être héréditaires ; les membres de la famille peuvent donc bénéficier d'un conseil génétique.
• Perte de PTEN — Le gène PTEN agit normalement comme un frein à la croissance cellulaire. Une perte de fonction de PTEN peut entraîner une croissance tumorale plus rapide. Cette perte est détectée par immunohistochimie (IHC) et est associée à des tumeurs plus agressives.
• Mutation du guichet automatique — ATM est un autre gène de réparation de l'ADN. Les mutations d'ATM peuvent augmenter le risque de cancer de la prostate agressif et pourraient également prédire la sensibilité à certains traitements endommageant l'ADN.
• Mutation PALB2 — PALB2 agit de concert avec BRCA2 dans la réparation de l'ADN. Des mutations pourraient être associées à une forme agressive de la maladie et à une potentielle sensibilité aux inhibiteurs de PARP.
• Variantes du récepteur des androgènes (RA) — Le récepteur des androgènes est la protéine qui permet aux cellules cancéreuses de la prostate de répondre aux hormones mâles (androgènes) comme la testostérone. Chez certains hommes atteints d'un cancer avancé ou résistant aux traitements, des mutations du gène AR — notamment une variante appelée AR-V7 — peuvent rendre le cancer résistant aux traitements hormonaux classiques. La recherche de ces variantes du gène AR contribue à orienter le choix du traitement systémique.
• Fusion TMPRSS2-ERG — Ce réarrangement génétique, présent dans environ 40 à 50 % des cancers de la prostate, survient lorsque deux gènes fusionnent de manière à favoriser la croissance tumorale. Sa présence peut contribuer à confirmer le diagnostic d'adénocarcinome prostatique et fait l'objet de recherches en cours concernant sa valeur pronostique.
• Réparation des mésappariements (MMR) et instabilité des microsatellites (MSI) — Un petit nombre de cancers de la prostate présentent des anomalies de leur système de réparation des mésappariements de l'ADN. Les tumeurs présentant cette particularité (dites MMR déficientes ou MSI-H) peuvent répondre à des immunothérapies appelées inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, qui ne sont généralement pas utilisées pour le cancer de la prostate.

Une explication complète de ces tests et d'autres tests de biomarqueurs utilisés dans le cancer de la prostate est disponible dans notre section Biomarqueurs et tests moléculaires .

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique décrit l'étendue du cancer en fonction des observations du pathologiste sur les tissus prélevés lors de l'intervention chirurgicale. Il utilise le système de classification TNM , reconnu internationalement, qui évalue trois éléments : la tumeur primitive (T), l'atteinte ganglionnaire (N) et les métastases à distance (M). Plus le chiffre est élevé, plus la maladie est avancée.

Il convient de noter que la classification pathologique ne s'applique qu'aux pièces opératoires. Les biopsies ne sont pas classées de la même manière.

Stade tumoral (pT)

• pT2 — Le cancer est entièrement confiné à la glande prostatique.
• pT3a — Le cancer s'est étendu au-delà de la prostate, envahissant les tissus environnants (extension extraprostatique) ou le col de la vessie.
• pT3b — Le cancer s'est propagé à une ou aux deux vésicules séminales.
• pT4 — Le cancer a envahi les structures voisines telles que le rectum, les muscles du plancher pelvien ou le sphincter urinaire externe (au-delà du col de la vessie).

Stade nodal (pN)

• pN0 — Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1 — Cancer détecté dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques régionaux.
• pNX — Aucun ganglion lymphatique n’a été retiré ou examiné.

Qu'est-ce que la surveillance active ?

La surveillance active est une approche thérapeutique utilisée chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate à faible risque ou à très faible risque, généralement de grade 1 (score de Gleason 3+3=6). Ces cancers évoluant très lentement et présentant peu de risques de complications à court terme, il est souvent judicieux de les surveiller étroitement plutôt que de les traiter immédiatement. Cette approche permet d'éviter les effets secondaires de la chirurgie ou de la radiothérapie chez des patients qui n'auront peut-être pas besoin de traitement pendant de nombreuses années, voire jamais.

La surveillance active implique généralement :

• Tests sanguins PSA réguliers (souvent tous les 3 à 6 mois).
• Examens rectaux numériques périodiques.
• Répéter les biopsies de la prostate (généralement tous les 1 à 3 ans) pour vérifier si le cancer a évolué.
• IRM de la prostate à intervalles réguliers dans certains programmes.

Si une nouvelle biopsie révèle que le cancer a progressé en grade ou en volume, ou si le taux de PSA augmente significativement, un traitement sera généralement recommandé à ce stade.

Pronostic

Le pronostic de l'adénocarcinome de la prostate dépend de plusieurs facteurs interagissant. Aucun élément isolé ne permet d'établir un tableau complet ; votre médecin prendra en compte tous les éléments suivants pour discuter de votre pronostic et des options qui s'offrent à vous :

• Groupe de niveau scolaire — Le facteur prédictif le plus important de l'évolution du cancer. Les cancers de grade 1 ont un excellent pronostic ; les cancers de grade 4 et 5 présentent un risque plus élevé de récidive et de propagation.
• Stade pathologique — Le fait que le cancer soit confiné à la prostate (pT2), se soit propagé localement (pT3–pT4) ou aux ganglions lymphatiques (pN1) influence considérablement la probabilité de guérison par chirurgie ou radiothérapie.
• État des marges chirurgicales — Une marge positive après une prostatectomie est associée à un risque plus élevé de récidive biochimique (augmentation du taux de PSA après l'intervention chirurgicale).
• Invasion périneurale et invasion lymphovasculaire — Les deux sont associées à un risque plus élevé de maladie avancée et de récidive.
• Niveau PSA — Le taux de PSA avant traitement et sa vitesse d'évolution après traitement sont des indicateurs importants de l'activité de la maladie.
• Volume tumoral — Un volume tumoral plus important dans les carottes de biopsie ou dans le spécimen chirurgical est associé à une charge tumorale plus élevée.
• Caractéristiques moléculaires — Mutations du gène BRCA2, perte de PTEN et taux élevés Ki-67 Ces expressions sont associées à un comportement plus agressif.

Dans l'ensemble, la majorité des hommes chez qui un cancer de la prostate a été diagnostiqué — en particulier ceux atteints d'une forme localisée — bénéficient d'un excellent pronostic à long terme grâce à un traitement adapté. Votre équipe soignante utilisera toutes les informations contenues dans votre rapport d'anatomopathologie pour élaborer un plan de prise en charge personnalisé.

Questions à poser à votre médecin

Votre rapport d'anatomopathologie contient de nombreuses informations, et il peut être difficile de savoir quelles questions poser. Les questions suivantes pourront vous aider à préparer votre prochain entretien avec votre médecin ou spécialiste.

• Quel est mon groupe scolaire et qu'est-ce que cela signifie pour mon niveau de risque ?
• Mon cancer est-il limité à la prostate ou s'est-il propagé aux tissus voisins ou aux ganglions lymphatiques ?
• Quel est mon stade pathologique (pT et pN) ?
• Mon rapport mentionne-t-il une invasion périneurale, une invasion lymphovasculaire, un carcinome intraductal ou un aspect cribriforme ? Et comment cela affecte-t-il mes options de traitement ?
• Mes marges chirurgicales sont-elles positives ou négatives ? ​​(Si vous avez subi une intervention chirurgicale)
• Suis-je un candidat à la surveillance active, ou un traitement est-il recommandé ?
• Des tests moléculaires ou de biomarqueurs, tels que le test BRCA, ont-ils été effectués ou recommandés ?
• Compte tenu de mes résultats, les membres de ma famille devraient-ils être orientés vers une consultation de conseil génétique ?
• Quel est mon taux de PSA actuellement, et comment sera-t-il surveillé à l'avenir ?
• Quelles sont mes options de traitement, et quels sont les risques et les avantages de chacune ?
• À quelle fréquence devrai-je avoir des rendez-vous et des examens de suivi ?