Meningioma atipico: comprendere il referto patologico

Di Jason Wasserman MD PhD FRCPC
27 aprile 2026

An meningioma atipico è un tipo di meningiomi Si tratta di un meningioma più aggressivo di un meningioma di grado 1 (benigno), ma meno aggressivo di un meningioma di grado 3. I meningiomi si sviluppano dalle cellule meningoteliali nelle meningi, i sottili strati di tessuto che ricoprono e proteggono il cervello e il midollo spinale. Come tutti i meningiomi, i meningiomi atipici sono tumori a base durale: crescono attaccati alla dura madre (lo strato esterno resistente delle meningi) e si trovano sulla superficie del cervello anziché al suo interno. Questa localizzazione extra-assiale fa sì che il tumore possa solitamente essere separato dal cervello chirurgicamente, e questo rappresenta il trattamento principale.

I meningiomi atipici sono classificati come di grado 2 secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Il grado viene assegnato quando il tumore mostra caratteristiche microscopiche specifiche che suggeriscono una crescita più attiva rispetto a un meningioma di grado 1, quando invade il cervello sottostante o quando vengono identificate due specifiche alterazioni molecolari. Rispetto ai meningiomi di grado 1, i meningiomi atipici hanno maggiori probabilità di recidivare dopo l'intervento chirurgico, spesso richiedono radioterapia in aggiunta all'intervento chirurgico e necessitano di un monitoraggio a lungo termine più attento. meningioma di grado 3 (anaplastico)Sono meno aggressive e generalmente hanno una prognosi migliore.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura. Per una panoramica più ampia sul meningioma, inclusi tutti i gradi, i sottotipi istologici e le localizzazioni, consulta la sezione principale. articolo sul meningioma.

Quali sono i sintomi del meningioma atipico?

I sintomi del meningioma atipico dipendono dalla sede di sviluppo del tumore, dalle sue dimensioni e dalla sua velocità di crescita. I meningiomi atipici tendono a crescere più rapidamente dei meningiomi di grado 1, pertanto i sintomi possono svilupparsi più velocemente, ma molti pazienti presentano comunque un'insorgenza graduale di sintomi neurologici nell'arco di settimane o mesi. Alcuni tumori vengono scoperti durante esami di imaging eseguiti per altri motivi.

I sintomi comuni includono:

• Mal di testa — Spesso peggiora al mattino o durante attività che aumentano la pressione intracranica.
• Crisi epilettiche — in particolare per i tumori che si sviluppano sulla superficie del cervello.
• Debolezza o intorpidimento di un lato del corpo — di solito sul lato opposto al tumore.
• Cambiamenti nella vista o nell'udito — con tumori in prossimità dei nervi ottici o dell'orecchio interno.
• Problemi di equilibrio o difficoltà a camminare — con tumori in prossimità del cervelletto o del tronco encefalico.
• Cambiamenti nella personalità, nel comportamento o nella memoria — in particolare con i tumori del lobo frontale.

I meningiomi atipici possono insorgere in qualsiasi punto delle meningi. Le sedi più comuni sono le convessità cerebrali (la superficie esterna del cervello), la falce cerebrale (la piega mediana tra i due emisferi cerebrali), la base cranica e, meno frequentemente, il canale spinale. La localizzazione del tumore influenza sia la sintomatologia che la complessità dell'intervento chirurgico.

Quali sono le cause del meningioma atipico?

Nella maggior parte dei casi di meningioma atipico, la causa esatta rimane sconosciuta. Il tumore si sviluppa attraverso una serie di alterazioni genetiche che si accumulano nel tempo nelle cellule meningoteliali. I meningiomi atipici tendono a presentare un numero maggiore di queste alterazioni rispetto ai meningiomi di grado 1, il che si riflette nel loro comportamento più aggressivo.

Sono noti diversi fattori che aumentano il rischio:

• Radiazioni ionizzanti — Una precedente radioterapia alla testa, soprattutto durante l'infanzia, aumenta chiaramente il rischio di sviluppare un meningioma, compresi i tumori di grado più elevato.
• Sesso maschile — A differenza dei meningiomi di grado 1, che sono molto più comuni nelle donne, i meningiomi atipici sono leggermente più frequenti negli uomini.
• Età avanzata — Il rischio di meningioma di grado superiore aumenta con l'età.

Un piccolo numero di meningiomi atipici si sviluppa nel contesto di una condizione ereditaria. Le condizioni ereditarie sono causate da un'alterazione genetica presente in ogni cellula del corpo fin dalla nascita e trasmissibile dai genitori ai figli. Le condizioni ereditarie associate al meningioma atipico includono:

• Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) — causato da un cambiamento nel NF2 gene. Le persone con NF2 spesso sviluppano meningiomi multipli di tutti i gradi, schwannomi vestibolari e altri tumori del sistema nervoso, di solito in età più giovane rispetto ai casi sporadici.
• Sindrome di predisposizione tumorale BAP1 — causato da un cambiamento nel BAP1 gene. Questa sindrome è associata a meningiomi rabdoidi e di alto grado, nonché a mesotelioma, melanoma dell'occhio e della pelle e cancro del rene.
• Sindrome meningioma associata a SMARCE1 — causato da un cambiamento nel SMARCE1 gene. Questa condizione predispone specificamente al meningioma a cellule chiare, che viene automaticamente classificato come grado 2 e viene diagnosticato più spesso nei pazienti più giovani.

I test genetici germinali (ereditari) e la consulenza genetica sono raccomandati quando un paziente presenta meningiomi multipli, quando viene diagnosticato un meningioma atipico in giovane età o quando i test sul tumore identificano la perdita di BAP1 o SMARCE1.

Quanto è comune il meningioma atipico?

I meningiomi atipici rappresentano circa il 15-30% di tutti i meningiomi. Sono più comuni negli adulti e leggermente più frequenti negli uomini che nelle donne, il che li distingue dai meningiomi di grado 1, che si manifestano prevalentemente nelle donne. Come i meningiomi di grado 1, la loro incidenza aumenta con l'età.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi di meningioma atipico di solito inizia quando le immagini cerebrali, il più delle volte la risonanza magnetica (RM), rivelano una massa a livello della dura madre. I meningiomi atipici appaiono tipicamente come masse ben definite, con enhancement da mezzo di contrasto, adese alla dura madre. Rispetto ai meningiomi di grado 1, è più probabile che presentino margini irregolari o lobulati, segni di invasione cerebrale (dove il tumore sembra spingere nel tessuto cerebrale sottostante), aumento dell'edema cerebrale circostante e necrosi spontanea (aree scure nelle immagini in cui le cellule tumorali sono morte). La tomografia computerizzata (TC) spesso rivela calcificazioni all'interno del tumore. Sebbene queste caratteristiche radiologiche possano suggerire un tumore di grado superiore, il grado può essere determinato solo esaminando il tessuto al microscopio.

La diagnosi viene confermata dopo che un campione di tessuto è stato esaminato da un patologoNella maggior parte dei casi, il tessuto viene prelevato durante l'intervento chirurgico per rimuovere il tumore. Un neurochirurgo apre il cranio attraverso una craniotomia e rimuove la maggior parte del tumore che può essere asportata in sicurezza. Quando il tumore non è rimovibile in sicurezza, si ricorre a un intervento stereotassico più piccolo. biopsia viene invece eseguito.

Al microscopio, il meningioma atipico è un tumore delle cellule meningoteliali che presenta una o più delle seguenti caratteristiche che lo distinguono da un meningioma di grado 1. La prima è un'aumentata attività mitotica: si osserva un numero maggiore di cellule tumorali in fase di divisione rispetto al previsto. La classificazione WHO 2021 ha standardizzato la misurazione dell'attività mitotica in figure mitotiche per millimetro quadrato; un conteggio di 2.5 o più figure mitotiche per millimetro quadrato è uno dei criteri per il grado 2. La seconda caratteristica distintiva è l'invasione cerebrale, ovvero l'estensione diretta delle cellule tumorali nel tessuto cerebrale sottostante, anziché la semplice pressione contro di esso. L'invasione cerebrale è un potente predittore di recidiva e colloca automaticamente un meningioma nel grado 2, indipendentemente da tutte le altre caratteristiche. Il terzo criterio per una diagnosi di grado 2 è la presenza di almeno tre delle cinque caratteristiche microscopiche specifiche: cellularità insolitamente elevata (un denso impacchettamento di cellule tumorali), cellule piccole con un elevato rapporto tra dimensione del nucleo e citoplasma, nucleoli prominenti (piccole strutture dense visibili all'interno dei nuclei delle cellule tumorali), crescita a lamine senza la normale organizzazione architettonica osservata nei tumori di grado 1 e necrosi spontanea (aree di tessuto tumorale morto non spiegabili con lesioni chirurgiche). Due sottotipi istologici – il meningioma cordoide e il meningioma a cellule chiare – vengono automaticamente classificati come grado 2 indipendentemente dalla presenza di una qualsiasi di queste caratteristiche, a causa del loro intrinseco rischio di recidiva più elevato.

Per confermare la diagnosi, il patologo utilizza immunoistochimica (un test di laboratorio che utilizza anticorpi per rilevare proteine ​​specifiche nelle cellule tumorali) e, sempre più spesso, test molecolari. SSTR2A ed EMA confermano l'origine meningoteliale del tumore. Il Ki-67, un marcatore della velocità di divisione delle cellule tumorali, è spesso elevato nei meningiomi atipici e supporta il grado più alto. I risultati dei test molecolari, in particolare per TERT mutazione del promotore e CDKN2A/B La delezione omozigote è talvolta essenziale per definire il grado definitivo, poiché la presenza di una qualsiasi di queste alterazioni fa sì che un tumore venga classificato come grado 3 secondo la classificazione dell'OMS, anche quando le caratteristiche microscopiche suggerirebbero altrimenti un grado 2.

Grado dell'OMS

Il grado 2 (atipico) secondo la classificazione dell'OMS è un grado intermedio: più aggressivo del meningioma di grado 1 (benigno) ma meno aggressivo del meningioma di grado 3. Il grado indica ai pazienti e al team medico la probabilità di recidiva del tumore dopo l'intervento chirurgico e se sono necessari trattamenti aggiuntivi, come la radioterapia.

È importante capire come viene assegnato il grado 2, perché il referto istologico di un paziente può descrivere caratteristiche che sembrano allarmanti anche per un tumore che alla fine riceve la stessa classificazione di grado 2. Tutti i seguenti elementi comportano una diagnosi di grado 2:

• Aumento dell'attività mitotica da solo — ≥2.5 figure mitotiche per millimetro quadrato.
• L'invasione del cervello da sola — indipendentemente da altre caratteristiche microscopiche.
• Tre o più delle cinque caratteristiche microscopiche specifiche — elevata cellularità, cellule piccole e affollate, nucleoli prominenti, crescita a lamine o necrosi spontanea.
• Sottotipo istologico cordoide o a cellule chiare — voto 2 automaticamente, indipendentemente dalle altre caratteristiche.

Due scoperte molecolari — un TERT mutazione del promotore o delezione omozigote di CDKN2A/B — riclassifica automaticamente un tumore come grado 3 secondo la classificazione dell'OMS. Ciò significa che un tumore che appare di grado 2 in base alle sole caratteristiche microscopiche può essere riclassificato come grado 3 una volta disponibili i risultati molecolari. Il referto istologico deve documentare quali dei criteri sopra indicati sono stati soddisfatti e se sono stati eseguiti test molecolari.

Estensione della resezione (grado di Simpson)

Nel caso del meningioma atipico, l'estensione della resezione tumorale durante l'intervento chirurgico è uno dei fattori predittivi più importanti per la probabilità di recidiva e influenza direttamente la necessità di radioterapia. I referti istopatologici e operatori spesso descrivono l'estensione della resezione utilizzando la scala di Simpson, una scala a cinque punti in cui i valori più bassi indicano una rimozione più completa:

• Simpson, quinta elementare — Rimozione completa del tumore, compresa la dura madre ad essa collegata e qualsiasi osso coinvolto.
• Simpson, quinta elementare — Rimozione completa del tumore, con coagulazione (cauterizzazione) della dura madre ad esso adiacente.
• Simpson, quinta elementare — Rimozione completa del tumore, ma la dura madre ad esso collegata viene lasciata in sede senza trattamento.
• Simpson, quinta elementare — rimozione parziale del tumore.
• Simpson, quinta elementare — Solo biopsia o decompressione.

Nel caso di meningiomi atipici, anche una resezione di grado 1 o 2 secondo Simpson (la rimozione più completa) è associata a un tasso di recidiva del 30-40% in cinque anni, un valore sostanzialmente più elevato rispetto ai tumori di grado 1 completamente rimossi. Per questo motivo, la radioterapia è spesso raccomandata dopo l'intervento chirurgico per i meningiomi atipici, indipendentemente dal grado di rimozione. Con resezioni di grado 3 o 4 secondo Simpson, il rischio di recidiva è considerevolmente più alto e la radioterapia adiuvante risulta quindi più indicata.

Biomarcatori e test molecolari

I test molecolari vengono sempre più spesso eseguiti per i meningiomi atipici, in particolare quando la diagnosi è al limite tra il grado 2 e il grado 3, in caso di recidiva del tumore o quando un profilo molecolare ad alto rischio potrebbe modificare le decisioni terapeutiche. I risultati possono affinare la classificazione del grado, prevedere il rischio di recidiva con maggiore precisione rispetto alle sole caratteristiche microscopiche e identificare i tumori potenzialmente idonei per studi clinici.

Mutazione del promotore TERT

Mutazioni in TERT La regione promotrice si trova in circa il 5-6% dei meningiomi di grado 2 ed è associata a un tempo di recidiva drasticamente più breve e a una sopravvivenza peggiore. Quando un TERT Se viene identificata una mutazione del promotore, il tumore viene automaticamente riclassificato come grado 3 dell'OMS, indipendentemente dal suo aspetto microscopico. Questo è uno dei risultati molecolari più importanti nella patologia del meningioma ed è uno dei motivi per cui i test molecolari sono diventati una procedura di routine per i tumori atipici.

CDKN2A e CDKN2B

CDKN2A and CDKN2B sono geni oncosoppressori che rallentano la divisione cellulare. Quando entrambe le copie di questi geni vengono perse (un cambiamento chiamato delezione omozigote), le cellule tumorali crescono più liberamente e il tumore si comporta in modo aggressivo. Come un TERT mutazione del promotore, delezione omozigote di CDKN2A e / o CDKN2B Il test viene automaticamente riclassificato come tumore di grado 3 secondo la classificazione dell'OMS. Il test viene eseguito utilizzando il sequenziamento di nuova generazione con analisi del numero di copie o l'ibridazione in situ a fluorescenza (FISH).

perdita di H3K27me3

L'H3K27me3 è una modificazione chimica di una proteina istonica che contribuisce a controllare l'attivazione o la disattivazione dei geni. La perdita dell'espressione della proteina H3K27me3 all'esame immunoistochimico non è un criterio di classificazione formale dell'OMS, ma rappresenta un importante marcatore prognostico nel meningioma atipico: i tumori che hanno perso l'H3K27me3 presentano un rischio di recidiva significativamente più elevato rispetto a quelli che la mantengono. Il referto istologico potrebbe indicare la presenza o l'assenza di H3K27me3.

NF2

Migliori NF2 Il gene è il gene che più frequentemente subisce mutazioni nei meningiomi in generale. NF2 Le alterazioni vengono rilevate mediante sequenziamento di nuova generazione e analisi del numero di copie. La loro presenza, di per sé, non modifica la classificazione WHO, ma può essere rilevata come parte del profilo molecolare e può suggerire di prendere in considerazione test genetici sulla linea germinale qualora siano presenti caratteristiche cliniche della neurofibromatosi di tipo 2.

SMARCE1 e BAP1

La perdita della proteina nucleare SMARCE1 all'immunoistochimica supporta una diagnosi di meningioma a cellule chiare e dovrebbe indurre il test della linea germinale per SMARCE1 mutazioni, in particolare nei pazienti più giovani. La perdita della proteina BAP1 è associata a morfologia rabdoide e comportamento aggressivo, e dovrebbe ugualmente indurre a eseguire test germinali per la sindrome di predisposizione tumorale BAP1.

Profilazione della metilazione del DNA

La profilazione della metilazione del DNA confronta il pattern di metilazione del tumore con un ampio database di riferimento e può classificare i meningiomi in gruppi di rischio molecolare che prevedono la recidiva con maggiore precisione rispetto alla sola classificazione WHO. Questo test è sempre più utilizzato nei centri specializzati, in particolare per i casi borderline o recidivanti, e può contribuire a risolvere l'incertezza diagnostica quando i risultati microscopici e molecolari sono discordanti.

Per ulteriori informazioni sui biomarcatori e sui test molecolari per tutti i tipi di cancro, visita il sito Biomarcatori e test genetici .

Qual è la prognosi?

Il meningioma atipico ha una prognosi intermedia: sostanzialmente migliore rispetto al meningioma di grado 3, ma con un rischio di recidiva notevolmente più elevato rispetto al grado 1. La sopravvivenza relativa a 10 anni è di circa il 90%, ma la probabilità di recidiva del tumore dipende da diversi fattori interagenti.

I tassi di recidiva dopo l'intervento chirurgico variano considerevolmente:

• Dopo la rimozione completa (grado 1 o 2 di Simpson) — Circa il 30-40% dei casi si ripresenta entro cinque anni.
• Dopo l'asportazione parziale (grado 3 o 4 di Simpson) — tassi di recidiva notevolmente più elevati, spesso pari o superiori al 50% entro cinque anni.
• Con radioterapia adiuvante — I tassi di recidiva sono inferiori rispetto alla sola chirurgia, sebbene l'entità del beneficio dipenda dall'estensione della resezione e dal profilo molecolare.

Diverse caratteristiche sono associate a un rischio maggiore di recidiva o a una progressione più rapida:

• Invasione del cervello — uno dei più forti predittori di recidiva nel meningioma di grado 2.
• Maggiore attività mitotica — I tumori con un indice mitotico elevato, nella fascia più alta del grado 2, tendono a recidivare più precocemente.
• Indice Ki-67 elevato — Un'alta percentuale di cellule in attiva divisione suggerisce un tumore più aggressivo.
• Perdita di H3K27me3 — associato a un tempo di recidiva significativamente più breve.
• TERT mutazione del promotore o CDKN2A/B delezione omozigote — Questi riscontri classificano il tumore al grado 3 e sono associati agli esiti peggiori.
• Rimozione chirurgica incompleta — Resezione di Simpson di grado 3 o 4.
• Posizione della base del cranio — Questi tumori sono spesso più difficili da rimuovere completamente rispetto ai tumori della convessità.
• Tumore recidivo — I meningiomi che recidivano dopo il trattamento iniziale tendono ad avere un comportamento più aggressivo a ogni ricaduta.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Il meningioma atipico viene gestito da un team multidisciplinare che in genere comprende un neurochirurgo, un neuro-oncologo, un radioterapista oncologo, un neuropatologo e un neuroradiologo. Altri membri del team possono includere un neurologo per la gestione delle crisi epilettiche, un neuro-oftalmologo per i tumori in prossimità dei nervi ottici, un endocrinologo per i tumori in prossimità dell'ipofisi e un genetista o un consulente genetico quando si sospetta una condizione ereditaria.

Chirurgia

L'intervento chirurgico è il primo e principale trattamento per la maggior parte dei meningiomi atipici. L'obiettivo è la rimozione più completa possibile in sicurezza, idealmente una resezione di grado 1 o 2 secondo Simpson, inclusa la rimozione della dura madre adesa. La rimozione completa riduce il rischio di recidiva e aumenta la probabilità che la sola radioterapia sia sufficiente a controllare qualsiasi malattia microscopica residua. Quando il tumore coinvolge la base cranica o nervi e vasi sanguigni vitali, la rimozione completa potrebbe non essere possibile senza un rischio inaccettabile di danno neurologico. In questi casi, l'approccio tipico prevede una rimozione subtotale programmata seguita da radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia è una componente importante del trattamento della maggior parte dei meningiomi atipici. La decisione di somministrare la radioterapia immediatamente dopo l'intervento chirurgico o di riservarla a eventuali recidive dipende dalla completezza della resezione, dal profilo molecolare del tumore e dalle prassi del centro di cura.

• Radioterapia adiuvante dopo resezione completa — Le evidenze scientifiche sono in continua evoluzione, ma molti centri raccomandano la radioterapia anche dopo la rimozione completa dei meningiomi atipici a causa dell'elevato rischio di recidiva. Lo studio clinico ROAM/EORTC-1308 ha esaminato specificamente questo aspetto e ha riscontrato che la radioterapia adiuvante migliora significativamente la sopravvivenza libera da progressione dopo resezione chirurgica completa di meningiomi di grado 2 secondo la classificazione WHO.
• Radioterapia adiuvante dopo resezione incompleta — Fortemente raccomandato quando il tumore non è stato completamente rimosso, dato l'alto tasso di recidiva con la sola resezione incompleta.
• Radiochirurgia stereotassica — Una singola dose elevata di radiazioni focalizzate, somministrata in un'unica seduta. Utilizzata per tumori di piccole dimensioni o per la malattia residua dopo un intervento chirurgico.
• Radiazione frazionata — Somministrazione di dosi multiple più piccole nell'arco di diverse settimane. Utilizzata per tumori di grandi dimensioni, tumori che interessano la base cranica o quando dosi elevate in prossimità di strutture critiche richiedono una distribuzione della dose tra le sedute.

La terapia sistemica

Nessuna terapia sistemica (chemioterapia, terapia ormonale o farmaci mirati) è stata riconosciuta come trattamento standard per il meningioma atipico. Per i tumori che recidivano dopo intervento chirurgico e radioterapia e non possono essere operati nuovamente in sicurezza, le opzioni terapeutiche includono talvolta il bevacizumab (un farmaco che riduce la crescita dei vasi sanguigni), gli analoghi della somatostatina e le terapie mirate basate su specifiche alterazioni molecolari identificate nel tumore. Gli studi clinici rappresentano un'opzione importante per i pazienti con meningioma atipico recidivante o progressivo.

Follow-up

Il follow-up a lungo termine con risonanze magnetiche regolari è essenziale perché i meningiomi atipici possono recidivare mesi o anni dopo il trattamento iniziale, a volte anche dopo un periodo di apparente stabilità. L'intervallo e la durata degli esami di imaging di follow-up dipendono dal grado WHO, dall'estensione della resezione, dall'eventuale somministrazione di radioterapia e dall'identificazione di caratteristiche molecolari ad alto rischio. La sorveglianza tipica prevede una risonanza magnetica ogni 6 mesi per i primi anni, con intervalli più lunghi se il tumore rimane stabile. Gli effetti a lungo termine del tumore e del suo trattamento, tra cui convulsioni, alterazioni cognitive, effetti ormonali ed effetti tardivi della radioterapia, vengono gestiti dal team multidisciplinare secondo necessità.

Domande da porre al medico

• Qual è il sottotipo istologico del mio tumore (cordoide, a cellule chiare o atipico in base alle caratteristiche microscopiche) e come è stata formulata la diagnosi di grado 2?
• Il tumore ha invaso il cervello? E in che modo ciò influisce sul rischio di recidiva?
• Qual era il grado di Simpson del mio intervento chirurgico? Il tumore è stato rimosso completamente? È stata asportata anche la dura madre?
• Sono stati eseguiti test molecolari e i risultati hanno mostrato un TERT mutazione del promotore o CDKN2A/B cancellazione?
• È stata eseguita la colorazione per H3K27me3? Il risultato è stato mantenuto o perso?
• Consiglia la radioterapia? Se sì, di che tipo: radiochirurgia stereotassica o radioterapia frazionata?
• Se la radioterapia non è raccomandata al momento, in quali circostanze potrebbe essere presa in considerazione in futuro?
• Dovrei essere indirizzato a una consulenza genetica o a un test genetico germinale?
• Con quale frequenza dovrò sottopormi a risonanze magnetiche e per quanto tempo?
• Quali sintomi dovrei tenere d'occhio che potrebbero indicare una recidiva del tumore?
• Come verranno gestite le eventuali crisi epilettiche e potrò guidare?
• Esistono studi clinici disponibili per il mio tipo di meningioma?
• Quali sono gli effetti a lungo termine previsti del tumore e del suo trattamento sulle funzioni cognitive, sulla vista, sugli ormoni e sulla qualità della vita?
• Quali servizi di supporto sono disponibili: neuropsicologia, riabilitazione, endocrinologia e supporto per la salute mentale?

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