Il tuo referto patologico per carcinoma papillare della tiroide

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
16 Novembre 2025

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Carcinoma papillare della tiroide È il tipo più comune di tumore alla tiroide, rappresentando circa l'80% di tutti i casi. Ha origine nelle cellule follicolari della tiroide, che normalmente producono l'ormone tiroideo. La tiroide è una ghiandola a forma di farfalla situata nella parte anteriore del collo che svolge un ruolo importante nella regolazione del metabolismo.

Il termine "papillare" descrive l'aspetto che il tumore spesso ha al microscopio. Molti tumori mostrano minuscole proiezioni di tessuto, simili a dita, chiamate papille. Tuttavia, non tutti i carcinomi papillari della tiroide formano papille evidenti e alcuni sottotipi presentano modelli di crescita distinti.

Quali sono i sintomi del carcinoma papillare della tiroide?

Molte persone affette da carcinoma papillare della tiroide sono asintomatiche e il tumore viene scoperto casualmente tramite esami di diagnostica per immagini o durante un esame di routine del collo. Quando sono presenti sintomi, possono includere un nodulo o un gonfiore al collo visibile o palpabile, alterazioni della voce come raucedine e difficoltà a deglutire o respirare se il tumore preme sulle strutture adiacenti. Alcuni pazienti possono avvertire fastidio o una sensazione di pienezza al collo.

Quali sono le cause del carcinoma papillare della tiroide?

La causa del carcinoma papillare della tiroide non è del tutto chiara. Sembra derivare da una combinazione di alterazioni genetiche nelle cellule tiroidee e fattori di rischio ambientali.

Importanti fattori di rischio includono la precedente esposizione a radiazioni ionizzanti (soprattutto durante l'infanzia), l'assunzione di iodio e altri fattori dietetici, nonché una storia personale o familiare di cancro alla tiroide. Questo tumore è più comune nelle donne e si manifesta spesso in giovani adulti rispetto ad altri tumori della tiroide.

A livello cellulare, il carcinoma papillare della tiroide si sviluppa quando mutazioni in geni specifici alterano la crescita e la divisione delle cellule follicolari. Queste alterazioni consentono alle cellule di crescere più velocemente e con meno controllo del normale, formando infine un tumore maligno.

Come viene fatta la diagnosi di carcinoma papillare della tiroide?

La diagnosi solitamente inizia quando un nodulo tiroideo viene rilevato durante un esame fisico o tramite esami di diagnostica per immagini, come l'ecografia.

Esame clinico ed ecografia

Il medico esaminerà il collo alla ricerca di noduli e linfonodi ingrossati e potrebbe prescrivere un'ecografia tiroidea per valutare ulteriormente l'area. L'ecografia fornisce informazioni dettagliate sulle dimensioni, la forma e le caratteristiche interne del nodulo, tra cui se è solido o cistico e se presenta caratteristiche sospette, come microcalcificazioni o margini irregolari.

Agoaspirato (FNA)

Il passaggio successivo è spesso un'agoaspirato (FNA). In questa procedura, un ago sottile viene inserito nel nodulo sotto guida ecografica per prelevare cellule da esaminare e analizzare. Un FNA è solitamente sufficiente per formulare una diagnosi di carcinoma papillare della tiroide, poiché il tumore presenta caratteristiche nucleari caratteristiche, riconoscibili al microscopio.

Tuttavia, la FNA non può distinguere in modo affidabile tra tumori follicolari benigni e maligni. Per queste lesioni, sono necessari un ulteriore intervento chirurgico e l'esame istologico dell'intero nodulo. Nel carcinoma papillare della tiroide, la FNA è spesso diagnostica, ma la stadiazione finale e la valutazione di caratteristiche come l'estensione extratiroidea e l'invasione vascolare richiedono l'esame del tessuto tiroideo rimosso chirurgicamente.

Rimozione chirurgica ed esame microscopico

Una volta sospettato o confermato il carcinoma papillare della tiroide tramite agoaspirato, si raccomanda solitamente l'intervento chirurgico. Questo può comportare la rimozione di metà della tiroide (lobectomia) o dell'intera ghiandola (tiroidectomia totale), a seconda delle dimensioni del tumore, della sede e dei fattori di rischio.

Dopo l'intervento chirurgico, un patologo esamina la tiroide al microscopio. La biopsia o l'agoaspirato (FNA) consentono al patologo di identificare il carcinoma papillare della tiroide in base alle sue caratteristiche nucleari. Il campione di resezione (asportazione chirurgica) consente al patologo di:

• Confermare la diagnosi e il sottotipo.

• Misurare le dimensioni del tumore.

• Determinare se sono presenti tumori multipli (malattia multifocale).

• Valutare l'estensione extratiroidea, l'invasione vascolare, l'invasione linfatica e lo stato dei margini.

• Esaminare i linfonodi, se rimossi.

Tutti questi risultati vengono descritti nel referto patologico e utilizzati per stadiare il cancro e indirizzare il trattamento.

Sottotipi di carcinoma papillare della tiroide

Non tutti i carcinomi papillari della tiroide sono uguali. Il termine "sottotipo" o "variante" viene utilizzato per descrivere tumori che differiscono per aspetto microscopico, comportamento e talvolta risposta al trattamento. Riconoscere il sottotipo aiuta i medici a prevedere il possibile comportamento del tumore e a scegliere il piano terapeutico più appropriato.

Sottotipo classico

Il sottotipo classico (chiamato anche sottotipo convenzionale) è la forma più comune. È caratterizzato dalla presenza di papille (proiezioni a forma di dito rivestite da cellule tumorali) e dalle caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare della tiroide. Le cellule tumorali di questo sottotipo si diffondono comunemente ai linfonodi del collo.

Sottotipo follicolare infiltrativo

Nel sottotipo follicolare infiltrativo, le cellule tumorali crescono in piccoli gruppi circolari chiamati follicoli, che possono assomigliare ai normali follicoli tiroidei. A differenza del carcinoma papillare della tiroide invasivo con sottotipo follicolare incapsulato, il sottotipo follicolare infiltrativo non è circondato da una capsula tumorale ben definita. Tende a infiltrarsi nel tessuto tiroideo circostante.

Sottotipo a cellule alte

Il sottotipo a cellule alte è più aggressivo e spesso si presenta a uno stadio avanzato. Le cellule tumorali sono almeno tre volte più alte che larghe e presentano le caratteristiche nucleari del carcinoma papillare della tiroide. Questo sottotipo è più comune negli anziani e raramente si osserva nei bambini. I tumori a cellule alte hanno maggiori probabilità di estendersi oltre la tiroide e diffondersi ai linfonodi.

Sottotipo chiodato

Il sottotipo "hobnail" è una variante aggressiva in cui le cellule tumorali sembrano "sporgersi" dalla superficie delle papille. Queste cellule hanno spesso una forma a "hobnail", con nuclei sporgenti e una base affusolata. Il sottotipo "hobnail" tende a diffondersi oltre la tiroide e può metastatizzare ai linfonodi e a siti distanti come l'osso.

Sottotipo solido/trabecolare

Nel sottotipo solido/trabecolare, le cellule tumorali crescono in nidi solidi o lunghi cordoni (trabecole) anziché in papille. Questo sottotipo è anche considerato più aggressivo e presenta un rischio maggiore di diffusione a organi distanti come i polmoni.

Sottotipo oncocitico

Nel sottotipo oncocitico, le cellule tumorali sono più grandi del normale e appaiono di colore rosa brillante al microscopio perché contengono numerosi mitocondri. Queste cellule sono chiamate cellule oncocitiche o di Hürthle. La prognosi per questo sottotipo è generalmente simile a quella del sottotipo classico.

Sottotipo sclerosante diffuso

Il sottotipo sclerosante diffuso è più comune nei bambini e nei giovani adulti. Spesso coinvolge entrambi i lobi della tiroide (coinvolgimento bilaterale) piuttosto che un singolo nodulo. Questo sottotipo presenta cicatrici estese (sclerosi), infiltrazione linfocitaria e numerosi piccoli focolai tumorali. Rispetto al sottotipo classico, è più probabile che si diffonda oltre la tiroide e in sedi distanti.

Sottotipo colonnare

Il sottotipo colonnare è una variante rara ma aggressiva. Il tumore è composto da cellule alte, a forma di colonna, disposte secondo uno schema pseudostratificato, il che significa che i nuclei appaiono stratificati, anche se le cellule sono attaccate alla stessa base. Questo sottotipo ha maggiori probabilità di diffondersi ai linfonodi e agli organi distanti.

Biomarcatori per il carcinoma papillare della tiroide

Il carcinoma papillare della tiroide spesso presenta specifiche alterazioni genetiche che influenzano la crescita delle cellule tumorali e la risposta al trattamento. Questi biomarcatori sono chiamati biomarcatori e vengono identificati mediante test specifici eseguiti sul tessuto tumorale.

Tipi di test sui biomarcatori

I principali tipi di test utilizzati per identificare i biomarcatori nel carcinoma papillare della tiroide includono:

• Sequenziamento del tumore (NGS o PCR): I test di sequenziamento di nuova generazione (NGS) o di reazione a catena della polimerasi (PCR) rilevano mutazioni e riarrangiamenti genici nel DNA tumorale.

• FISH (ibridazione in situ fluorescente): Rileva specifici riarrangiamenti o amplificazioni geniche utilizzando sonde fluorescenti su vetrini tumorali.

• Immunoistochimica (IHC): Utilizza anticorpi per rilevare proteine ​​specifiche la cui presenza può essere correlata ad alterazioni genetiche sottostanti.

I risultati vengono solitamente riportati come "mutazione rilevata", "nessuna mutazione rilevata" o come fusione o riarrangiamento specifico. Il referto può indicare il gene (ad esempio, BRAF) e la mutazione esatta (ad esempio, V600E).

Mutazioni BRAF

Il gene BRAF codifica per una proteina coinvolta nella via di segnalazione MAPK, che contribuisce a regolare la crescita e la divisione cellulare. La mutazione BRAF V600E produce una proteina anomala che rimane costantemente attiva, portando a una crescita cellulare incontrollata. BRAF V600E è una delle mutazioni più comuni nel carcinoma papillare della tiroide ed è spesso associata a una malattia più aggressiva, soprattutto in varianti come il carcinoma a cellule alte e quello a chiodo di garofano.

Il test BRAF viene solitamente eseguito utilizzando NGS o PCR sul tessuto tumorale.

Riarrangiamenti RET/PTC

Il gene RET codifica per un recettore che invia segnali di crescita all'interno della cellula. Nel carcinoma papillare della tiroide, parti del gene RET possono fondersi con altri geni (riarrangiamenti RET/PTC), dando luogo alla formazione di una proteina anomala che invia segnali di crescita continui.

I riarrangiamenti RET/PTC sono più comuni nei pazienti con una storia di esposizione alle radiazioni e nei bambini e nei giovani adulti. Promuovono la crescita tumorale attraverso la stessa via MAPK e, in alcuni casi, possono essere bersaglio di farmaci specifici.

Mutazioni RAS

I geni RAS (KRAS, NRAS, HRAS) codificano proteine ​​che contribuiscono a regolare la divisione e la crescita cellulare. Quando mutate, le proteine ​​RAS possono diventare permanentemente attive e guidare lo sviluppo del tumore. Le mutazioni di RAS sono osservate in un sottogruppo di carcinomi papillari della tiroide e sono più comunemente associate a tumori a distribuzione follicolare.

Le mutazioni RAS possono influenzare la prognosi e la risposta a terapie specifiche e vengono rilevate mediante test di sequenziamento.

Dimensione del tumore

Dopo la rimozione del tumore, questo viene misurato in tre dimensioni. La dimensione maggiore viene registrata nel referto istologico.

Le dimensioni del tumore sono importanti perché aiutano a determinarne lo stadio patologico (pT). I tumori più grandi hanno maggiori probabilità di diffondersi ai linfonodi o oltre la tiroide e potrebbero richiedere un trattamento e un follow-up più intensivi.

Tumori multifocali

Non è insolito che più di un carcinoma papillare della tiroide sia presente nella stessa ghiandola tiroidea. Multifocale significa che è presente più di un tumore dello stesso sottotipo.

Se sono presenti diversi sottotipi, ogni tumore viene descritto separatamente nel referto istologico. Quando viene individuato più di un tumore, per determinare lo stadio patologico del tumore (pT) si utilizza il tumore più grande, ma la presenza di tumori multipli può comunque essere importante per la valutazione del rischio e il follow-up.

Estensione extratiroidea

L'estensione extratiroidea si riferisce alla crescita delle cellule cancerose oltre la tiroide, nei tessuti circostanti.

Estensione extratiroidea microscopica

Questo tipo di estensione è visibile solo al microscopio. Comporta una diffusione minima attraverso la capsula tiroidea nei tessuti molli adiacenti.

Estensione extratiroidea macroscopica (grossolana)

Questo tipo di tumore è visibile durante l'intervento chirurgico o tramite imaging. Comporta un'evidente invasione delle strutture adiacenti, come i muscoli del collo, la laringe (scatola vocale), la trachea (canale tracheale), l'esofago (canale digerente) o i principali vasi sanguigni.

L'estensione extratiroidea macroscopica è associata a una prognosi peggiore, porta a uno stadio tumorale più elevato e spesso richiede un trattamento più intensivo e un follow-up più ravvicinato.

Invasione vascolare (angioinvasione)

L'invasione vascolare, nota anche come angioinvasione, si riferisce alla presenza di cellule tumorali all'interno dei vasi sanguigni esterni al tumore. Questo riscontro è un indicatore di una malattia più aggressiva.

L'invasione vascolare aumenta il rischio che le cellule tumorali si diffondano attraverso il flusso sanguigno in sedi distanti come polmoni e ossa. La sua presenza è associata a un rischio maggiore di metastasi e può influenzare le decisioni terapeutiche e la pianificazione del follow-up.

Invasione linfatica

L'invasione linfatica significa che le cellule tumorali sono penetrate nei canali linfatici, piccoli tubi che trasportano il fluido linfatico ai linfonodi. Il carcinoma papillare della tiroide si diffonde comunemente attraverso i vasi linfatici ai linfonodi del collo.

Sebbene l'invasione linfatica suggerisca una maggiore probabilità di coinvolgimento linfonodale, non è sempre associata a una prognosi significativamente peggiore nel carcinoma papillare della tiroide, soprattutto nei pazienti più giovani. Viene comunque segnalata perché fornisce informazioni utili sulla stadiazione e sul rischio.

Margini

I margini si riferiscono ai bordi del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. I patologi esaminano questi bordi per verificare la presenza di cellule tumorali sulla superficie di taglio o in prossimità di essa.

• Un margine negativo significa che non sono visibili cellule cancerose sul bordo, il che suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso.

• Un margine positivo indica che sul bordo sono presenti cellule cancerose, il che suggerisce che potrebbe essere rimasto del tumore.

Anche con margini negativi, è possibile misurare la distanza tra il tumore e il margine più vicino. Lo stato dei margini aiuta a determinare se è necessario un trattamento aggiuntivo e fornisce informazioni sul rischio di recidiva locale.

Linfonodi

Il carcinoma papillare della tiroide si diffonde spesso ai linfonodi del collo.

I linfonodi sono piccoli organi immunitari che filtrano il fluido linfatico. Le cellule tumorali possono migrare dalla tiroide attraverso i vasi linfatici fino ai linfonodi vicini. I linfonodi più vicini al tumore vengono solitamente colpiti per primi.

Dissezioni del collo

La dissezione del collo è una procedura chirurgica in cui i linfonodi vengono rimossi da regioni specifiche del collo, note come livelli da 1 a 5. I linfonodi sullo stesso lato del tumore sono detti ipsilaterali, mentre quelli sul lato opposto sono detti controlaterali.

Come vengono descritti i linfonodi nel referto

Se vengono rimossi i linfonodi, il patologo li esamina al microscopio e riferisce:

• Numero di nodi esaminati.

• Il numero di nodi positivi (coinvolti).

• La dimensione del più grande deposito di tumore.

• Se è presente un'estensione extranodale, ovvero se il tumore è cresciuto oltre la capsula del linfonodo nel tessuto circostante.

Queste informazioni determinano lo stadio nodale (pN) e aiutano a stimare il rischio di recidiva e diffusione, che a sua volta orienta le decisioni sulla terapia con iodio radioattivo, sulle radiazioni o sul trattamento sistemico.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico del carcinoma papillare della tiroide viene determinato dopo aver rimosso ed esaminato l'intero tumore. Include lo stadio tumorale (pT), lo stadio nodale (pN) e lo stadio metastatico (pM). La maggior parte dei referti patologici fornisce dettagli per pT e pN. La stadiazione aiuta a orientare il trattamento successivo e a stimare la prognosi.

Stadio del tumore (pT)

• T0: Nessuna evidenza di tumore primario.

• T1: Tumore di 2 cm o più piccolo e confinato alla tiroide.

  • T1a: Tumore di 1 cm o più piccolo.

  • T1b: Tumore più grande di 1 cm ma non più grande di 2 cm.

• T2: Tumore più grande di 2 cm ma non più grande di 4 cm e ancora confinato alla tiroide.

• T3: Tumore più grande di 4 cm o che mostra un'estensione minima oltre la tiroide.

  • T3a: Tumore più grande di 4 cm ma ancora confinato alla tiroide.

  • T3b: Tumore con estensione extratiroidea macroscopica nei muscoli del collo.

• T4: Malattia avanzata con estesa invasione locale.

  • T4a: Il tumore si estende ai tessuti molli sottocutanei, alla laringe, alla trachea, all'esofago o al nervo laringeo ricorrente.

  • T4b: Il tumore invade lo spazio prevertebrale e circonda i principali vasi sanguigni come l'arteria carotide o i vasi mediastinici.

Stadio nodale (pN)

• N0: Nessuna diffusione ai linfonodi regionali.

• N1: Diffusione ai linfonodi regionali.

  • N1a: Metastasi ai linfonodi centrali del collo (intorno alla tiroide: pretracheali, paratracheali, prelaringei/delfici e peritiroidei).

  • N1b: Metastasi ad altri linfonodi cervicali (laterali del collo) o mediastinici superiori.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Dopo la diagnosi, il team sanitario esaminerà il referto istologico, gli esami di diagnostica per immagini, i test di funzionalità tiroidea e lo stato di salute generale per creare un piano di trattamento personalizzato in base alle tue esigenze specifiche. Il team può includere un endocrinologo, un chirurgo della tiroide, uno specialista in medicina nucleare, un radioterapista e un oncologo medico.

La maggior parte dei pazienti viene trattata con un intervento chirurgico per l'asportazione della tiroide (tiroidectomia totale) o del lobo interessato (lobectomia). A seconda dello stadio e dei fattori di rischio, ulteriori trattamenti possono includere iodio radioattivo, terapia soppressiva dell'ormone tiroideo, radioterapia a fasci esterni o, in rari casi, terapie sistemiche nei casi avanzati.

Fattori di rischio, quali dimensioni del tumore, sottotipo, estensione extratiroidea, invasione vascolare, coinvolgimento dei linfonodi e alterazioni genetiche (ad esempio, mutazioni BRAF), influenzano la scelta della terapia.

Dopo il trattamento, saranno necessari controlli regolari, inclusi esami del sangue (come la tireoglobulina nella maggior parte dei casi non oncocitari), ecografie o altri esami di diagnostica per immagini ed esami clinici, per monitorare eventuali recidive. Dopo la tiroidectomia totale, è solitamente necessaria la terapia ormonale sostitutiva. Lo stile di vita, la sorveglianza a lungo termine e la gestione di eventuali effetti collaterali correlati al trattamento sono componenti importanti dell'assistenza continuativa.

Domande da porre al medico

• Quale sottotipo di carcinoma papillare della tiroide ho?

• Cosa diceva il mio referto patologico in merito alle dimensioni del tumore, alla multifocalità e all'estensione extratiroidea?

• C'è stata invasione vascolare o linfatica?

• I margini chirurgici erano negativi?

• Erano coinvolti i linfonodi e c'era un'estensione extranodale?

• Qual è il mio stadio patologico (pT e pN)?

• Sono state identificate alterazioni genetiche, come mutazioni BRAF, RET/PTC o RAS, e queste influiscono sul mio trattamento?

• Ho bisogno di un trattamento con iodio radioattivo?

• Come verranno monitorati i livelli dell'ormone tiroideo e la mia salute a lungo termine?

• Con quale frequenza dovrò sottopormi a visite di controllo e a esami di diagnostica per immagini?

Altre risorse utili

Associazione americana della tiroide (ATA)

American Cancer Society