Carcinoma papillare della tiroide: interpretare il referto istologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
20 aprile 2026

Il carcinoma papillare della tiroide è il tipo più comune di tumore alla tiroide, rappresentando circa l'80% di tutti i casi. Ha origine dalle cellule follicolari, le cellule che normalmente producono l'ormone tiroideo. La tiroide è una ghiandola a forma di farfalla situata nella parte anteriore del collo che contribuisce a regolare il metabolismo, la frequenza cardiaca e la temperatura corporea.

Il termine " papillare " descrive l'aspetto di molti di questi tumori al microscopio. Spesso formano piccole proiezioni di tessuto simili a dita, chiamate papille. Tuttavia, non tutti i carcinomi papillari della tiroide formano papille evidenti e diversi sottotipi crescono con modalità differenti.

Quali sono i sintomi del carcinoma papillare della tiroide?

Molte persone affette da carcinoma papillare della tiroide sono completamente asintomatiche e il tumore viene scoperto casualmente durante esami di diagnostica per immagini o una visita di routine al collo. Quando i sintomi si manifestano, possono includere un nodulo o un gonfiore al collo, raucedine, difficoltà a deglutire o una sensazione di pienezza o pressione nella parte anteriore del collo. Difficoltà respiratorie o tosse persistente possono insorgere se un tumore di maggiori dimensioni preme sulle strutture circostanti.

Quali sono le cause del carcinoma papillare della tiroide?

La causa esatta del carcinoma papillare della tiroide non è ancora del tutto chiara. Come la maggior parte dei tumori, si sviluppa quando le cellule tiroidee acquisiscono alterazioni genetiche che ne causano una crescita e una divisione incontrollate.

Tra i fattori di rischio noti figurano una precedente esposizione alle radiazioni (soprattutto durante l'infanzia), una storia personale o familiare di tumore alla tiroide e alcune patologie ereditarie. Il carcinoma papillare della tiroide è più comune nelle donne che negli uomini e spesso si sviluppa in età più giovane rispetto ad altri tumori della tiroide.

Come viene fatta la diagnosi di carcinoma papillare della tiroide?

La diagnosi inizia solitamente con il riscontro di un nodulo tiroideo durante un esame obiettivo o un esame di diagnostica per immagini come un'ecografia. Il passo successivo è in genere un agoaspirato (FNA) , in cui un ago sottile viene utilizzato per prelevare un piccolo campione di cellule dal nodulo da esaminare al microscopio. Al microscopio, l'anatomopatologo ricerca alterazioni specifiche nel nucleo (la parte della cellula che contiene il materiale genetico). Queste alterazioni nucleari sono molto caratteristiche e, nella maggior parte dei casi, un agoaspirato è sufficiente a confermare la diagnosi di carcinoma papillare della tiroide. Alcune caratteristiche, come le dimensioni del tumore, l'eventuale estensione al di fuori della tiroide e la presenza di infiltrazione vascolare, possono essere valutate solo dopo l'asportazione chirurgica della tiroide e l'esame completo del tumore. La diagnostica per immagini può essere utilizzata anche prima o dopo l'intervento chirurgico per verificare l'eventuale diffusione ai linfonodi del collo o ad altre parti del corpo.

Che aspetto ha il carcinoma papillare della tiroide al microscopio?

La diagnosi di carcinoma papillare della tiroide si basa principalmente sulle alterazioni riscontrate nel nucleo delle cellule tumorali. Queste alterazioni sono definite caratteristiche nucleari del carcinoma papillare della tiroide e includono:

Nuclei ingrossati. I nuclei delle cellule tumorali sono più grandi di quelli delle cellule tiroidee normali.
Nuclei di aspetto pallido o trasparente. Il materiale genetico all'interno del nucleo viene spinto verso la periferia, facendo apparire vuoto il centro del nucleo.
Solchi nucleari. Si possono osservare delle linee sottili che percorrono la parte centrale dei nuclei.
Pseudoinclusioni nucleari. Piccole aree rotonde all'interno del nucleo che sembrano minuscole bolle.
Nuclei sovrapposti. Le cellule sono ammassate l'una sull'altra e i nuclei sembrano sovrapporsi.

Oltre a queste caratteristiche nucleari, molti tumori formano papille (proiezioni tissutali a forma di dito) e contengono piccoli depositi di calcio rotondi chiamati corpi psammomatosi . Entrambe le caratteristiche, quando presenti, sono fortemente indicative di carcinoma papillare della tiroide.

Sottotipi di carcinoma papillare della tiroide

Non tutti i carcinomi papillari della tiroide si comportano allo stesso modo. Gli anatomopatologi usano il termine "sottotipo" (a volte chiamato "variante") per descrivere i tumori che appaiono diversi al microscopio e possono comportarsi in modo diverso. La maggior parte dei sottotipi si comporta come il sottotipo classico descritto di seguito. Un numero minore di sottotipi si comporta in modo più aggressivo e può richiedere un trattamento e un follow-up più intensivi.

Sottotipo classico

Il sottotipo classico (detto anche sottotipo convenzionale) è la forma più comune. Le cellule tumorali formano papille e mostrano tutte le caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare della tiroide. Il sottotipo classico spesso si diffonde ai linfonodi del collo, ma di solito ha una prognosi molto buona con il trattamento.

Sottotipo follicolare infiltrativo

Nel sottotipo follicolare infiltrante, le cellule tumorali crescono in piccoli gruppi rotondi chiamati follicoli anziché in papille. A differenza di altri tumori a pattern follicolare, questo sottotipo è privo di una capsula (margine) ben definita e si sviluppa nel tessuto tiroideo circostante. Nonostante ciò, il suo comportamento è generalmente simile a quello del sottotipo classico.

Sottotipo oncocitico

Nel sottotipo oncocitico, le cellule tumorali sono più grandi del normale e appaiono di un rosa acceso al microscopio perché ricche di strutture chiamate mitocondri (le centrali energetiche della cellula). Queste cellule sono talvolta chiamate cellule di Hürthle. La prognosi per questo sottotipo è generalmente simile a quella del sottotipo classico.

Sottotipo a cellule alte

Il sottotipo a cellule alte è considerato più aggressivo. Le cellule tumorali sono almeno tre volte più alte che larghe. Questo sottotipo è più comune negli adulti anziani, ha maggiori probabilità di espandersi oltre la tiroide e si diffonde più spesso ai linfonodi. Ha anche maggiori probabilità di presentare la mutazione BRAF V600E (vedi biomarcatori di seguito).

Sottotipo chiodato

Il sottotipo a chiodo di garofano è una forma aggressiva in cui le cellule tumorali sembrano sporgere dalla superficie delle papille, con nuclei sporgenti e una base stretta: una forma che ricorda un chiodo di garofano (un chiodo corto e spesso). Questo sottotipo ha maggiori probabilità di crescere al di fuori della tiroide e di diffondersi ai linfonodi e ad altri organi distanti come le ossa.

Sottotipo solido/trabecolare

In questo sottotipo, le cellule tumorali crescono in nidi solidi o lunghi cordoni anziché formare papille. Tende ad avere un comportamento più aggressivo rispetto al sottotipo classico e comporta un rischio maggiore di metastasi a organi distanti come i polmoni.

Sottotipo sclerosante diffuso

Il sottotipo sclerosante diffuso si osserva più frequentemente nei bambini e nei giovani adulti. Di solito coinvolge entrambi i lobi della tiroide, presenta estese cicatrici in tutta la ghiandola e spesso si diffonde ai linfonodi del collo e ai polmoni. Nonostante la maggiore aggressività iniziale, gli esiti del trattamento a lungo termine sono spesso favorevoli, soprattutto nei pazienti più giovani.

Sottotipo colonnare

Il sottotipo colonnare è raro ma ha un comportamento aggressivo. Il tumore è composto da cellule alte e colonnari i cui nuclei appaiono sovrapposti. Rispetto al sottotipo classico, ha maggiori probabilità di diffondersi oltre la tiroide e raggiungere organi distanti.

Biomarcatori nel carcinoma papillare della tiroide

I biomarcatori sono caratteristiche molecolari di un tumore che possono influenzarne il comportamento e il trattamento. Nel carcinoma papillare della tiroide, l'analisi dei biomarcatori viene solitamente eseguita su tessuto tumorale utilizzando tecniche come il sequenziamento di nuova generazione (NGS), la reazione a catena della polimerasi (PCR) o l'immunoistochimica . I biomarcatori più importanti nel carcinoma papillare della tiroide sono descritti di seguito.

FRATELLO mutazione V600E

Il gene BRAF produce una proteina che contribuisce a controllare la crescita cellulare. Una specifica mutazione, chiamata V600E, mantiene questa proteina costantemente attiva, favorendo così la crescita tumorale. La mutazione BRAF V600E è la più comune alterazione molecolare nel carcinoma papillare della tiroide ed è particolarmente frequente nei sottotipi classico e a cellule alte.

I tumori con mutazione BRAF V600E possono comportarsi in modo più aggressivo e talvolta rispondere meno bene alla terapia con iodio radioattivo. Nei casi avanzati non controllabili con il trattamento standard, i farmaci mirati che bloccano BRAF (come dabrafenib in combinazione con trametinib) possono essere efficaci.

RAS mutazioni

La famiglia di geni RAS ( HRAS , KRAS e NRAS ) produce anche proteine che contribuiscono a controllare la crescita cellulare. Le mutazioni in questi geni si riscontrano più frequentemente nei carcinomi papillari della tiroide a pattern follicolare, incluso il sottotipo follicolare infiltrante. I tumori con mutazione RAS tendono ad avere un comportamento meno aggressivo rispetto ai tumori con mutazione BRAF , ma possono presentare un rischio leggermente maggiore di metastatizzare per via ematica rispetto alla diffusione attraverso i linfonodi.

RET fusioni (RET/Riorganizzazioni PTC)

Una fusione si verifica quando una parte di un gene si unisce a una parte di un altro, creando una proteina anomala. Nel carcinoma papillare della tiroide, le fusioni che coinvolgono il gene RET (spesso chiamate riarrangiamenti RET /PTC) producono una proteina che invia segnali di crescita costanti alla cellula. Queste fusioni sono più comuni nei pazienti più giovani e nelle persone con una storia di esposizione alle radiazioni. Quando il tumore non può essere controllato con il trattamento standard, i farmaci mirati che bloccano il RET (come selpercatinib e pralsetinib) possono essere molto efficaci.

Dimensione del tumore

Dopo l'asportazione della tiroide, il tumore viene misurato in tre dimensioni e viene riportata la misura maggiore. Le dimensioni del tumore sono importanti perché i tumori più grandi hanno maggiori probabilità di diffondersi ai linfonodi o al di fuori della tiroide, e rappresentano una delle informazioni principali utilizzate per determinare lo stadio patologico del tumore (pT).

Tumori multifocali

Non è raro riscontrare più di un carcinoma papillare della tiroide nella stessa ghiandola tiroidea. In questo caso, il tumore viene definito multifocale . Ciascun tumore viene misurato separatamente e il tumore di maggiori dimensioni viene utilizzato per determinarne lo stadio. La presenza di tumori multipli può comunque essere importante per la pianificazione del follow-up, anche se ogni singolo tumore è di piccole dimensioni.

Estensione extratiroidea

L'estensione extratiroidea significa che il tumore si è esteso oltre la ghiandola tiroidea, raggiungendo i tessuti circostanti. Gli anatomopatologi ne descrivono due tipi:

Estensione extratiroidea microscopica. Il tumore si è diffuso appena oltre la tiroide ed è visibile solo al microscopio.
Estensione extratiroidea macroscopica. Il tumore si è chiaramente esteso alle strutture circostanti, come i muscoli del collo, la laringe, la trachea, l'esofago o i principali vasi sanguigni. Questo tipo di tumore è visibile durante l'intervento chirurgico o tramite diagnostica per immagini.

L'estensione extratiroidea macroscopica è associata a uno stadio più avanzato, a un rischio maggiore di recidiva e a un trattamento più intensivo.

Invasione vascolare

L'invasione vascolare (talvolta chiamata angioinvasione) significa che le cellule tumorali sono penetrate nei vasi sanguigni al di fuori del tumore principale. Una volta raggiunto il flusso sanguigno, le cellule tumorali possono migrare verso parti distanti del corpo, come i polmoni o le ossa. La presenza di invasione vascolare è un segno di malattia più aggressiva e può influenzare sia il trattamento che il follow-up.

Invasione linfatica

L'invasione linfatica significa che le cellule tumorali sono penetrate nei vasi linfatici , i piccoli canali che trasportano un fluido chiamato linfa verso i linfonodi. Il carcinoma papillare della tiroide spesso si diffonde in questo modo ai linfonodi del collo. L'invasione linfatica aumenta la probabilità che i linfonodi vicini contengano cellule tumorali, sebbene, soprattutto nei pazienti più giovani, non abbia sempre un impatto significativo sulla prognosi a lungo termine.

Margini

I margini sono i bordi del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. L'anatomopatologo esamina questi margini per verificare se eventuali cellule tumorali hanno raggiunto la superficie di taglio.

Margine negativo. Ai margini non si osservano cellule cancerose. Ciò suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso.
Margine positivo. Le cellule tumorali sono visibili ai margini. Ciò significa che potrebbe essere presente del tumore nell'organismo e che potrebbe essere raccomandato un trattamento aggiuntivo.

Talvolta si misura la distanza tra il tumore e il margine più vicino, poiché un margine molto ristretto può aumentare il rischio di recidiva locale.

Linfonodi

Il carcinoma papillare della tiroide si diffonde frequentemente ai linfonodi del collo. I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario che filtrano la linfa. Le cellule tumorali possono spostarsi dalla tiroide attraverso i vasi linfatici per raggiungerli, e i linfonodi più vicini al tumore sono solitamente i primi a essere colpiti.

Dissezione del collo

La dissezione del collo è una procedura chirurgica in cui i linfonodi vengono rimossi da specifiche regioni del collo, denominate livelli da 1 a 5. I linfonodi situati sullo stesso lato del collo del tumore sono detti ipsilaterali (stesso lato), mentre quelli sul lato opposto sono detti controlaterali (lato opposto).

Come vengono descritti i linfonodi nel referto

Se vengono rimossi i linfonodi, il patologo riferirà:

Numero totale dei linfonodi esaminati.
Il numero di linfonodi che contengono cellule tumorali. Questi vengono definiti linfonodi positivi.
La dimensione del più grande deposito di cellule tumorali all'interno di un linfonodo.
Se estensione extranodale è presente. Ciò significa che le cellule tumorali si sono estese oltre il bordo esterno (capsula) del linfonodo, infiltrandosi nel tessuto circostante.

Queste informazioni vengono utilizzate per determinare lo stadio patologico dei linfonodi (pN) e per decidere se sono necessari trattamenti aggiuntivi come lo iodio radioattivo o la radioterapia.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico del carcinoma papillare della tiroide si basa sulle dimensioni e sull'estensione del tumore (pT), sulla presenza di metastasi nei linfonodi vicini (pN) e sulla diffusione ad altre parti del corpo (pM). La maggior parte dei referti istopatologici include dettagli relativi a pT e pN.

Stadio del tumore (pT)

T1: Tumore di 2 cm o inferiore, ancora all'interno della tiroide.
- T1a: Tumore di 1 cm o inferiore.
- T1b: Tumore di dimensioni superiori a 1 cm ma non superiori a 2 cm.
T2: Tumore di dimensioni superiori a 2 cm ma non superiori a 4 cm, situato all'interno della tiroide.
T3: Tumore di dimensioni superiori a 4 cm o con crescita iniziale nei muscoli circostanti la tiroide.
- T3a: Tumore di dimensioni superiori a 4 cm, ma ancora all'interno della tiroide.
- T3b: Tumore di qualsiasi dimensione con estensione extratiroidea macroscopica ai muscoli sottoioidei (i muscoli situati appena davanti alla tiroide).
T4: Tumore con crescita più estesa al di fuori della tiroide.
- T4a: Tumore che si sviluppa nei tessuti molli sotto la pelle, nella laringe, nella trachea, nell'esofago o nei nervi vicini.
- T4b: Tumore che si sviluppa nei tessuti della parte anteriore della colonna vertebrale o intorno ai principali vasi sanguigni del collo o del torace.

Stadio nodale (pN)

N0: Non è stata riscontrata alcuna traccia di tumore nei linfonodi vicini.
N1: È stato riscontrato un tumore nei linfonodi vicini.
- N1a: Tumore ai linfonodi nella parte centrale del collo, intorno alla tiroide.
- N1b: Tumore nei linfonodi laterali del collo o nella parte superiore del torace.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Una volta confermata la diagnosi, l'équipe medica esaminerà il referto istologico, gli esami di diagnostica per immagini e gli esami del sangue per la tiroide al fine di pianificare il trattamento. Questa équipe può includere un endocrinologo, un chirurgo tiroideo, uno specialista in medicina nucleare, un radioterapista oncologo e un oncologo medico.

La maggior parte dei pazienti viene trattata chirurgicamente con la rimozione di una parte della tiroide (lobectomia) o dell'intera tiroide (tiroidectomia totale). A seconda delle dimensioni del tumore, del sottotipo, dell'estensione della malattia e dei risultati dei biomarcatori, i trattamenti aggiuntivi possono includere iodio radioattivo, terapia soppressiva con ormoni tiroidei, radioterapia esterna o, in rari casi avanzati, terapia farmacologica mirata.

Dopo il trattamento, sono necessari controlli regolari per monitorare eventuali segni di recidiva del tumore. Questi controlli includono solitamente esami del sangue (inclusa la tireoglobulina nella maggior parte dei casi), ecografia del collo o altri esami di diagnostica per immagini e visite cliniche. La maggior parte dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale dovrà assumere una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei per il resto della vita.

Domande da porre al medico

Quale sottotipo di carcinoma papillare della tiroide ho?
Quanto era grande il tumore? E nella tiroide erano presenti più tumori?
Il tumore si è esteso oltre la tiroide (estensione extratiroidea)?
Si è osservata un'invasione vascolare o linfatica?
I margini chirurgici erano negativi?
Erano coinvolti linfonodi ed era presente un'estensione extranodale?
Qual è il mio stadio patologico (pT e pN)?
Sono stati rilevati biomarcatori, come ad esempio FRATELLO, RAS, o RET Le fusioni sono state testate e modificano il mio trattamento?
Avrò bisogno di una terapia con iodio radioattivo?
Come verranno monitorati i miei livelli di ormone tiroideo dopo l'intervento chirurgico?
Con quale frequenza dovrò sottopormi a visite di controllo, esami del sangue e diagnostica per immagini?

Carcinoma papillare della tiroide: interpretare il referto istologico.