Astrocitoma pilocitico: interpretare il referto istologico.

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
24 aprile 2026

Astrocitoma pilocitico L'astrocitoma pilocitico è un tipo di tumore cerebrale che si sviluppa dagli astrociti, cellule di supporto a forma di stella presenti in tutto il cervello e nel midollo spinale. È considerato un tumore di basso grado, il che significa che le cellule crescono lentamente e in genere non invadono il tessuto cerebrale circostante come fanno i tumori più aggressivi. Gli astrocitomi pilocitici sono anche descritti come ben circoscritti, ovvero il tumore presenta un confine netto con il tessuto cerebrale sano circostante, a differenza di un gruppo di tumori più aggressivi chiamati gliomi diffusi, che si fondono con il tessuto cerebrale sano e non possono essere completamente separati da esso. Questo confine netto è un motivo importante per cui l'astrocitoma pilocitico può spesso essere curato con il solo intervento chirurgico. L'astrocitoma pilocitico colpisce più frequentemente bambini, adolescenti e giovani adulti ed è uno dei tumori cerebrali più comuni diagnosticati in queste fasce d'età.

Questi tumori si sviluppano più comunemente nel cervelletto (la parte del cervello situata nella parte posteriore della testa che controlla l'equilibrio e la coordinazione), ma possono anche svilupparsi nei nervi ottici e nelle vie ottiche, nel tronco encefalico, nell'ipotalamo, nel midollo spinale o negli emisferi cerebrali. La sede di sviluppo del tumore ha un impatto significativo sui sintomi, sulla facilità di rimozione e sulla prognosi a lungo termine.

Questo articolo vi aiuterà a comprendere i risultati del vostro referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la vostra cura o per quella di vostro figlio.

Quali sono i sintomi dell’astrocitoma pilocitico?

I sintomi dell'astrocitoma pilocitico dipendono dalla localizzazione del tumore e dalla pressione che esercita sulle strutture circostanti. Poiché questi tumori crescono lentamente, i sintomi si sviluppano spesso gradualmente nel corso di settimane o mesi, anziché improvvisamente.

I tumori del cervelletto possono causare mal di testa, nausea e vomito, spesso più intensi al mattino. Questi sintomi sono dovuti all'idrocefalo, un accumulo di liquido e pressione all'interno del cranio che si verifica quando il tumore blocca il normale flusso del liquido cerebrospinale (il liquido trasparente che circonda il cervello e il midollo spinale). I tumori cerebellari possono anche causare problemi di equilibrio, coordinazione e deambulazione.

I tumori lungo le vie ottiche (i nervi che trasportano le informazioni visive dagli occhi al cervello) possono causare alterazioni della vista, perdita della vista o movimenti oculari anomali. Nei bambini piccoli, questi tumori possono essere individuati quando un genitore o un medico nota che gli occhi del bambino non seguono normalmente il movimento o che un occhio sembra deviare.

I tumori in prossimità dell'ipotalamo (una piccola regione alla base del cervello che controlla gli ormoni, l'appetito e il sonno) possono causare alterazioni nella crescita, nel peso, nella sete, nella pubertà o nel comportamento. I tumori del midollo spinale possono causare mal di schiena, debolezza, intorpidimento o problemi alla vescica e all'intestino.

Alcuni astrocitomi pilocitici causano convulsioni. Altri vengono scoperti incidentalmente durante esami di neuroimaging eseguiti per altri motivi, come ad esempio un trauma cranico.

Quali sono le cause dell'astrocitoma pilocitico?

L'astrocitoma pilocitico è causato da alterazioni genetiche negli astrociti che attivano una via di segnalazione cellulare chiamata MAPK (a volte indicata come MAPK/ERK). La via MAPK normalmente contribuisce a controllare la crescita e la divisione cellulare. Quando viene attivata in modo anomalo, gli astrociti iniziano a moltiplicarsi più del dovuto e a formare un tumore.

Il cambiamento genetico più comune responsabile di ciò è una fusione tra due geni, KIAAA1549 e FRATELLO. Una fusione genica si verifica quando due geni che normalmente sono separati si uniscono, creando un nuovo gene che funziona in modo anomalo. La fusione KIAA1549::BRAF si trova in circa il 70% degli astrocitomi pilocitici sporadici (non ereditari) ed è particolarmente comune nei tumori cerebellari. Meno comunemente, un diverso cambiamento nel FRATELLO è presente il gene, chiamato mutazione V600E, oppure si verificano cambiamenti in altri geni del percorso MAPK, come FGFFR1 or NTRK.

Nella maggior parte dei pazienti, queste alterazioni genetiche si verificano casualmente durante lo sviluppo cerebrale. Non si conosce alcuna causa ambientale e nulla di ciò che i genitori hanno fatto o non hanno fatto ha contribuito alla formazione del tumore.

Tuttavia, un piccolo numero di astrocitomi pilocitici si sviluppa nel contesto di una condizione ereditaria. Le condizioni ereditarie sono causate da un'alterazione genetica presente in ogni cellula del corpo fin dalla nascita e trasmissibile dai genitori ai figli. Le condizioni ereditarie associate all'astrocitoma pilocitico includono:

• Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) — causato da un cambiamento nel NF1 Tra il 5% e il 20% delle persone affette da NF1 sviluppa un astrocitoma pilocitico, e la maggior parte di questi tumori si sviluppa nelle vie ottiche. La NF1 è anche associata ad altre caratteristiche, come macchie caffè-latte sulla pelle, piccoli noduli sull'iride chiamati noduli di Lisch e tumori benigni delle guaine nervose chiamati neurofibromi.
• Sindrome di Noonan — causati da cambiamenti nei geni che agiscono anche sul percorso MAPK, tra cui PTPN11, SOS1e altri. La sindrome di Noonan influisce sulla crescita, sullo sviluppo cardiaco e sui tratti del viso, e comporta un rischio leggermente aumentato di astrocitoma pilocitico e altri tumori.

Quando viene diagnosticato un astrocitoma pilocitico nelle vie ottiche, o quando vengono riscontrati tumori multipli, di solito si raccomanda una valutazione per la neurofibromatosi di tipo 1 (NF1). La consulenza genetica aiuta le famiglie a comprendere il significato dei risultati per il paziente e per i parenti che potrebbero essere a rischio.

Quanto è comune l'astrocitoma pilocitico?

L'astrocitoma pilocitico è uno dei tumori cerebrali più comuni nei bambini e rappresenta circa il 15-20% di tutti i tumori cerebrali nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni. L'incidenza annuale è di circa 1 caso ogni 100,000 bambini negli Stati Uniti e il tumore viene diagnosticato più spesso tra i 5 e i 14 anni di età. È meno comune negli adolescenti e raro negli adulti, sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi di astrocitoma pilocitico inizia quando le immagini cerebrali, il più delle volte la risonanza magnetica (RM), rivelano una massa. Questi tumori hanno un aspetto caratteristico alla RM: sono in genere ben definiti, mostrano un'intensa captazione del mezzo di contrasto e spesso contengono una grande cisti piena di liquido con un piccolo nodulo solido lungo una parete. Questo quadro cisto-nodulo è particolarmente comune nei tumori cerebellari. I tumori delle vie ottiche o dell'ipotalamo appaiono più spesso come masse solide che si intensificano con il mezzo di contrasto.

La diagnosi viene confermata dopo che un campione di tessuto è stato esaminato al microscopio da un patologoNella maggior parte dei casi, il tessuto viene ottenuto durante un intervento chirurgico per rimuovere il tumore. Un neurochirurgo apre il cranio attraverso un'operazione chiamata craniotomia e rimuove la maggior parte del tumore che può essere rimossa in sicurezza. Quando il tumore si trova in una posizione in cui la rimozione completa non è sicura, ad esempio in profondità nel percorso ottico o nel tronco encefalico, viene prelevato un campione più piccolo. biopsia In alternativa, si può procedere con un'altra procedura, oppure monitorare il tumore nel tempo mediante diagnostica per immagini e trattarlo senza una diagnosi istologica.

Al microscopio, l'astrocitoma pilocitico presenta un aspetto riconoscibile. Le cellule tumorali sono lunghe e sottili, con estensioni simili a capelli che danno il nome al tumore ("pilocitico" deriva da una parola latina che significa "capello"). Il tumore mostra tipicamente un pattern bifasico, con due aree alternate: regioni densamente impacchettate composte da cellule compatte e allungate e regioni a disposizione più lassa che appaiono spugnose o cistiche. Due ulteriori reperti microscopici sono molto caratteristici: le fibre di Rosenthal (strutture spesse, di colore rosa acceso, a forma di cavatappi all'interno delle cellule tumorali, formate da depositi proteici anomali) e i corpi granulari eosinofili (piccole goccioline rotonde e rosa raggruppate all'interno del tumore). Le cellule tumorali stesse appaiono di aspetto lieve; raramente mostrano le caratteristiche aggressive osservate negli astrocitomi di grado superiore, come numerose cellule in divisione, necrosi (aree di tessuto tumorale morto) o crescita anomala dei vasi sanguigni. Quando queste caratteristiche aggressive sono presenti, l'anatomopatologo rivaluta la diagnosi per accertarsi che il tumore non sia di un tipo diverso e più aggressivo.

Per confermare la diagnosi e distinguere l'astrocitoma pilocitico da altri gliomi di basso grado, il patologo utilizza immunoistochimica, un test di laboratorio che utilizza anticorpi per rilevare proteine ​​specifiche nelle cellule tumorali. Gli astrocitomi pilocitici in genere esprimono GFAP (proteina acida fibrillare gliale) e OLIG2, due proteine ​​che confermano che il tumore ha avuto origine dalle cellule gliali.

Un raro pattern microscopico, l'astrocitoma pilomixoide, era storicamente considerato un tipo di tumore a sé stante, ma ora è considerato un pattern che può presentarsi all'interno dell'astrocitoma pilocitico. I tumori pilomixoidi tendono a manifestarsi nei bambini più piccoli, più spesso nell'ipotalamo, e possono avere un comportamento leggermente più aggressivo rispetto al classico astrocitoma pilocitico.

Grado dell'OMS

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) assegna ai tumori del sistema nervoso centrale un grado da 1 a 4 che riflette il comportamento previsto del tumore. L'astrocitoma pilocitico è quasi sempre di grado 1 secondo la classificazione OMS, il grado più basso, il che significa che il tumore cresce lentamente, raramente si diffonde oltre la sede di origine e generalmente risponde bene al trattamento, in particolare alla chirurgia. La sopravvivenza a lungo termine è la regola, non l'eccezione.

Sebbene i tumori di grado 1 secondo la classificazione dell'OMS siano spesso descritti come "benigni", è importante comprendere che questo termine ha un significato specifico nel contesto dei tumori del sistema nervoso centrale e non significa "innocuo". Poiché gli astrocitomi pilocitici possono insorgere in sedi in cui comprimono strutture vitali, ad esempio in prossimità delle vie visive o del tronco encefalico, anche un tumore di basso grado può causare sintomi significativi e risultare difficile o impossibile da rimuovere completamente. Il comportamento delle cellule tumorali è generalmente favorevole, ma la localizzazione del tumore determina l'entità dei problemi che può causare e la facilità con cui può essere trattato.

In rari casi, un astrocitoma pilocitico può trasformarsi nel tempo in un tumore più aggressivo. Questi vengono ora generalmente classificati separatamente come astrocitomi di alto grado con caratteristiche piloidi.

Biomarcatori e test molecolari

I test molecolari rappresentano una parte importante della valutazione diagnostica dell'astrocitoma pilocitico. I risultati aiutano a confermare la diagnosi, a distinguere l'astrocitoma pilocitico da altri gliomi di basso grado, a identificare i tumori potenzialmente idonei alla terapia mirata e a individuare eventuali condizioni ereditarie che potrebbero avere implicazioni per il paziente e la sua famiglia.

KIAA1549::fusione BRAF

La fusione KIAA1549::BRAF è l'alterazione genetica più comune nell'astrocitoma pilocitico ed è particolarmente frequente nei tumori cerebellari. La fusione viene solitamente rilevata mediante ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), sequenziamento di nuova generazione o un test specifico basato sull'RNA. Un risultato positivo supporta fortemente la diagnosi di astrocitoma pilocitico ed esclude altri gliomi di basso grado. La fusione è un'alterazione somatica, ovvero è presente solo nelle cellule tumorali e non è ereditaria.

Mutazione BRAF V600E

La mutazione BRAF V600E è una cambiamento netto nel FRATELLO gene e si trova in circa il 10% degli astrocitomi pilocitici, più spesso nei tumori Al di fuori del cervelletto, può essere rilevata mediante immunoistochimica (con un anticorpo che riconosce la proteina anomala V600E) o sequenziamento del DNA. La mutazione V600E è clinicamente importante perché identifica i tumori che possono rispondere a farmaci mirati chiamati inibitori di BRAF (come dabrafenib) e inibitori di MEK (come trametinib). Questi farmaci sono utilizzati più spesso per i tumori che non possono essere completamente rimossi chirurgicamente o che si sono ripresentati dopo un precedente trattamento.

NF1 e altre alterazioni della via di segnalazione MAPK

Nei tumori che insorgono nei pazienti con neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), il cambiamento genetico sottostante è solitamente un mutazione con perdita di funzione nel NF1 geneQuesti tumori sono spesso idonei alla terapia con inibitori di MEK (come selumetinib), che è diventata un'opzione standard per gli astrocitomi pilocitici associati a NF1 che richiedono trattamento. Meno comunemente, altri cambiamenti del percorso MAPK come FGFFR1 mutazioni o NTRK Vengono identificate le fusioni geniche. Queste potrebbero aprire la strada a ulteriori terapie mirate, in particolare negli studi clinici.

Profilazione della metilazione del DNA

La metilazione del DNA si riferisce a piccole molecole chimiche attaccate al DNA che contribuiscono a controllare l'attivazione o la disattivazione dei geni. Diversi tipi di tumore presentano profili di metilazione distinti, quasi come un'impronta digitale. La profilazione della metilazione del DNA confronta il profilo di un tumore con un ampio database di riferimento ed è sempre più utilizzata nei centri specializzati per classificare i gliomi di basso grado e per distinguere l'astrocitoma pilocitico da altri tumori con caratteristiche sovrapponibili. Il referto potrebbe includere un risultato di metilazione qualora questo test sia stato eseguito.

Test genetici della linea germinale

Nella maggior parte dei casi, non viene identificata alcuna condizione ereditaria e non è necessario eseguire test genetici sulla linea germinale. Tuttavia, questi test – un esame genetico effettuato su sangue o saliva per individuare alterazioni presenti in tutto il corpo – sono raccomandati quando il tumore si sviluppa nelle vie ottiche, quando vengono riscontrati astrocitomi pilocitici multipli, quando sono presenti caratteristiche della neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o della sindrome di Noonan, o quando vi è una forte familiarità per tumori correlati. La consulenza genetica è una parte importante di questo percorso.

Per ulteriori informazioni sui biomarcatori e sui test molecolari per tutti i tipi di cancro, visita il sito Biomarcatori e test genetici .

Qual è la prognosi?

La prognosi per l'astrocitoma pilocitico è generalmente eccellente. I tassi di sopravvivenza a dieci anni superano il 90%, e per i tumori che possono essere completamente rimossi chirurgicamente, la sopravvivenza a lungo termine si avvicina al 100%. Molti pazienti guariscono con il solo intervento chirurgico e non necessitano di ulteriori trattamenti.

La prognosi dipende più dalla localizzazione del tumore e dalla completezza dell'asportazione chirurgica che da qualsiasi caratteristica delle cellule tumorali stesse. Le caratteristiche maggiormente associate a un esito peggiore sono:

• Rimozione chirurgica incompleta — I tumori che non possono essere completamente rimossi a causa della loro posizione (ad esempio, in profondità nell'ipotalamo, nelle vie ottiche o nel tronco encefalico) hanno maggiori probabilità di crescere o recidivare nel tempo.
• Localizzazione profonda sulla linea mediana o nel tronco encefalico — Queste localizzazioni rendono l'intervento chirurgico più difficile e aumentano il rischio di sintomi a lungo termine, anche quando il tumore stesso non è aggressivo.
• Tumori delle vie ottiche nei bambini molto piccoli — In particolare nel contesto della neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), questi tumori possono causare una progressiva perdita della vista e spesso richiedono un trattamento anche quando crescono lentamente.
• Modello pilomixoide — I tumori con questo quadro microscopico possono comportarsi in modo leggermente più aggressivo, soprattutto nei bambini piccoli e quando insorgono in sede mediana.
• Diagnosi in età infantile — I bambini a cui viene diagnosticato il tumore prima dell'anno di età tendono ad avere esiti peggiori rispetto ai bambini più grandi, spesso a causa della localizzazione del tumore e delle limitazioni nelle opzioni terapeutiche a questa età.
• Trasformazione maligna — Molto raramente, un astrocitoma pilocitico può trasformarsi nel tempo in un tumore più aggressivo. Questo è raro, ma può accadere, soprattutto dopo la radioterapia.

Anche quando il tumore non può essere completamente rimosso, molti pazienti stanno bene per molti anni grazie a un attento monitoraggio e, se necessario, a trattamenti aggiuntivi.

Cosa succede dopo la diagnosi?

L'astrocitoma pilocitico viene gestito da un team di specialisti che in genere comprende un neurochirurgo, un neuro-oncologo pediatrico (o un neuro-oncologo per adulti nel caso di pazienti più anziani), un neuropatologo, un neuroradiologo e, per i tumori delle vie ottiche o dell'ipotalamo, un neuro-oftalmologo e un endocrinologo. Un genetista o un consulente genetico viene coinvolto quando si sospetta una condizione ereditaria.

L'intervento chirurgico è il trattamento principale e spesso è risolutivo. Quando l'intero tumore può essere rimosso in sicurezza, di solito non è necessario alcun ulteriore trattamento e il follow-up consiste in risonanze magnetiche periodiche per monitorare eventuali recidive.

Quando il tumore non può essere rimosso completamente, sono disponibili diverse opzioni. Piccole quantità di tumore residuo spesso rimangono stabili per anni e possono essere semplicemente monitorate con regolari esami di imaging. Se il tumore cresce o causa sintomi, il trattamento può includere:

• Chemioterapia — In genere si tratta di una combinazione di carboplatino e vincristina, spesso utilizzata come trattamento di prima linea nei bambini con tumori non asportabili.
• Terapia mirata — Gli inibitori di MEK (come il selumetinib) sono indicati per i tumori associati alla neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), mentre gli inibitori di BRAF in combinazione con MEK (come il dabrafenib e il trametinib) sono utilizzati per i tumori con la mutazione BRAF V600E. Questi farmaci hanno modificato significativamente le opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da tumori non asportabili e sono ormai parte integrante del trattamento standard.
• Radioterapia - Generalmente, questo trattamento viene evitato nei bambini e nei giovani adulti, quando possibile, a causa dei potenziali effetti a lungo termine sul cervello in via di sviluppo. Qualora venga utilizzato, è riservato ai tumori che non hanno risposto ad altri trattamenti.
• Intervento chirurgico aggiuntivo — per i tumori che si ripresentano o diventano sintomatici.

Il follow-up a lungo termine è essenziale, anche per i pazienti sottoposti a rimozione chirurgica completa. Il follow-up in genere include risonanze magnetiche cerebrali periodiche, test della vista per i tumori che coinvolgono le vie ottiche e test ormonali per i tumori in prossimità dell'ipotalamo o dell'ipofisi. Per i bambini, è importante anche il monitoraggio dello sviluppo e delle funzioni cognitive, poiché il tumore stesso, l'intervento chirurgico e qualsiasi trattamento aggiuntivo possono influenzare l'apprendimento, la memoria e il comportamento. Il supporto per affrontare questi effetti a lungo termine – che include fisioterapia, terapia occupazionale, supporto scolastico e assistenza per la salute mentale – è una parte importante del percorso di guarigione.

Domande da porre al medico

• Dove si trova esattamente il tumore e in che modo la sua posizione influisce sulle opzioni di trattamento?
• Il tumore è stato completamente rimosso durante l'intervento chirurgico, oppure è presente del tessuto tumorale residuo?
• Quali alterazioni genetiche sono state identificate, come ad esempio una fusione KIAA1549::BRAF o una mutazione BRAF V600E?
• È in corso l'analisi del profilo di metilazione del DNA? E questo modificherà la diagnosi o il piano terapeutico?
• Mio figlio o io dovremmo sottoporci a una valutazione per escludere una patologia ereditaria come la neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o la sindrome di Noonan?
• È necessario un trattamento aggiuntivo, oppure l'osservazione con risonanze magnetiche periodiche è l'approccio migliore?
• Se è necessario un trattamento, quale opzione consigliate: chemioterapia, terapia mirata, radioterapia o un ulteriore intervento chirurgico?
• In base ai risultati molecolari, siamo candidati per gli inibitori di MEK o BRAF?
• Con quale frequenza e per quanto tempo saranno necessarie risonanze magnetiche di controllo?
• Quali sintomi dovremmo tenere d'occhio per individuare eventuali segnali di crescita o recidiva del tumore?
• Quali sono gli effetti a lungo termine previsti del tumore o del suo trattamento sulla vista, sugli ormoni, sull'apprendimento e sullo sviluppo?
• Quali servizi di supporto sono disponibili per il follow-up a lungo termine e per la fase di sopravvivenza?
• Esistono studi clinici che dovremmo prendere in considerazione?

Per ulteriori informazioni su questo sito, contattaci a [email protected].