다발성 내분비 종양 2형(RET)

다발성 내분비 종양 2형 (MEN2)은 여러 호르몬 분비샘에 종양이 발생할 위험을 높이는 유전 질환입니다. 이 질환은 RET 유전자 의 변이로 인해 발생합니다 . MEN2 환자의 거의 대부분은 갑상선 수질암( 갑상선암)에 걸리며, 많은 환자들이 부신이나 부갑상선에도 종양이 발생합니다.

MEN2는 이 섹션의 다른 질환들과 두 가지 점에서 구별됩니다.

첫 번째는 유전자와 관련된 문제입니다. 거의 모든 유전성 암 유전자는 보호 기능을 상실함으로써 작용합니다. 하지만 RET 유전자는 정반대로 작용합니다. 유전된 변이로 인해 유전자가 꺼지는 대신 영구적으로 켜지게 되는 것입니다. 이러한 차이 때문에 수질 갑상선암이 매우 이른 시기에, 그리고 일관되게 나타나는 것이며, 또한 약물이 과활성화된 단백질을 직접 차단할 수 있는 이유이기도 합니다.

두 번째는 이에 대한 조치에 관한 것입니다. 갑상선은 제거할 수 있고 암 발생 가능성이 매우 높기 때문에 소아기에 예방적 갑상선 제거술을 시행하는 것이 일반적입니다 . 위험도가 가장 높은 유전자 변이의 경우, 생후 첫 해 안에 시행합니다. 의학에서 이처럼 이른 시기에 결정이 내려지는 경우는 드물며, 그 이유는 아래에 설명되어 있습니다.

이 글은 암 진단 여부와 관계없이 RET 유전자 변이를 보유한 사람들 과 자녀를 대신하여 결정을 내리는 부모를 위해 작성되었습니다.

RET 유전자는 어떤 역할을 하나요?

RET 유전자 는 외부에서 성장 신호를 받는 특정 세포 표면의 단백질에 대한 정보를 전달합니다. 정상적인 상황에서 이 단백질은 신호가 도착하면 활성화되고 신호가 사라지면 다시 비활성화됩니다. RET는 특히 신경계와 신장 발달에 필수적인 역할을 합니다.

RET 는 원종양유전자(proto-oncogene)로, 정상적인 형태는 무해하지만 변이가 발생하면 단백질이 과활성화될 수 있습니다. 이는 종양 억제 유전자와는 정반대되는 현상으로, 종양 억제 유전자의 경우 변이가 보호 기능을 저해하는 역할을 합니다. MEN2의 경우, 유전적 변이로 인해 RET 단백질이 항상 활성화된 상태로 고정되어, 영향을 받은 세포들은 신호 전달 여부와 관계없이 지속적으로 성장하라는 지시를 받게 됩니다.

세 가지 실질적인 결과가 따르며, 이는 이 글 전체에 걸쳐 다루어집니다.

• 한 부만 변경하면 됩니다. 변형된 단백질은 단순히 없는 것이 아니라 적극적으로 유해한 작용을 하기 때문에, 변형된 단백질 하나만 있어도 충분합니다. 세포 내에서 두 번째 변형이 일어날 필요가 없으므로, 암은 매우 이른 시기에 거의 모든 사람에게서 발생합니다.
• 변화가 어디에서 발생하는지는 매우 중요합니다. 유전자의 위치에 따라 단백질의 과활성화 정도가 다릅니다. 이는 특정 변이와 질병의 진행 양상 사이에 밀접한 연관성이 있음을 보여주며, 따라서 치료는 진단뿐 아니라 정확한 검사 결과에 따라 결정됩니다.
• 약물이 해당 단백질을 차단할 수 있습니다. 과활성화된 단백질이 표적입니다. 이 단백질을 차단하는 약물이 사용됩니다. RET 현재 진행성 수질 갑상선암 치료제로 승인되었습니다.

가장 큰 영향을 받는 세포는 갑상선의 C 세포로, 이 세포는 일반적으로 칼시토닌 이라는 호르몬을 생성합니다 . 이 세포에서 수질 갑상선암이 발생하며, 이 세포에서 분비되는 칼시토닌은 질병의 진행 상황을 정확하게 추적할 수 있는 혈액 검사 지표로 사용됩니다.

MEN2의 두 가지 형태

MEN2는 갑상선암을 공통적으로 유발하지만 그 외 거의 모든 면에서 차이가 있는 두 가지 형태로 나뉩니다.

MEN2A

MEN2A는 전체 사례의 약 95%를 차지합니다. 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 수질 갑상선암 — 거의 모든 보인자에게서 나타나며, 대개 어린 시절이나 초기 성인기에 발생합니다.
• 갈색 세포종 - 부신 종양은 보인자의 약 50%에서 발생하며, 흔히 양쪽 부신 모두에 영향을 미칩니다. 이 종양은 호르몬을 분비하여 고혈압, 두통, 발한, 심계항진 등의 증상을 유발할 수 있습니다.
• 부갑상선 과활동증 — 대략 20~30%의 경우에서, 일반적으로 다음과 같은 원인으로 발생합니다: 하나 이상의 샘이 커지는 현상 또는 부갑상선 선종혈중 칼슘 수치를 높이는 효과가 있습니다.

MEN2A를 가진 일부 가족은 추가적인 특징을 보입니다. 예를 들어, 아밀로이드 침착 으로 인해 어깨뼈 사이에 가려움증을 동반한 두꺼운 피부 병변이 나타나 거나, 선천적으로 나타나는 장 질환인 히르슈프룽병이 있습니다. 과거에는 수질 갑상선암만이 유일한 특징으로 나타나는 가족들을 가족성 수질 갑상선암으로 별도 분류했으나, 현재는 MEN2A의 일부로 간주됩니다.

MEN2B

MEN2B는 전체 사례의 약 5%를 차지하며 더 심각한 형태입니다. 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 수질 갑상선암 — 거의 모든 보인자에게서, 그리고 MEN2A보다 훨씬 더 이른 시기에 나타납니다. 생후 몇 주밖에 안 된 영아에게서도 발견되었습니다.
• 갈색 세포종 - MEN2A의 경우처럼 대략 50% 정도입니다.
• 부갑상선 관련 없음 — 부갑상선 과활동증은 MEN2B의 일부가 아닙니다.
• 유아기부터 나타나는 신체적 특징 — 입술과 혀에 점막신경종이라고 불리는 작은 돌기가 생기고, 입술이 두꺼워지며, 키가 크고 날씬한 체형에 팔다리가 길고 관절이 헐렁한 특징이 있습니다. 신경절종 장벽에 생기는 균으로, 유아기부터 변비나 기타 소화 문제를 유발합니다.

이러한 신체적 특징은 대개 암이 발생하기 전에 나타나며, 이를 인지하는 것은 임상의가 이 질환에서 할 수 있는 가장 중요한 일 중 하나입니다. MEN2B 사례의 약 4분의 3은 유전적 요인보다는 새로운 유전자 변이로 인해 발생하므로, 일반적으로 가족력이 없어 의심할 여지가 없으며, 신체적 징후가 유일한 단서입니다. MEN2B의 95% 이상은 M918T로 알려진 유전자 위치의 단일 변이에 의해 발생합니다.

위험을 평가하는 방법과 특정 유전자 변이가 중요한 이유는 무엇일까요?

대부분의 유전성 암 증후군에서 위험도는 넓은 범위로 나타나며 가족력에 따라 변동됩니다. 하지만 MEN2는 다릅니다. 특정 RET 변이와 질병 진행 양상 간의 관계가 매우 밀접하여 치료 방침이 거의 전적으로 검사 결과에 따라 결정됩니다.

변화는 수질 갑상선암이 얼마나 일찍, 얼마나 확실하게 발생하는지에 따라 세 가지 범주로 분류됩니다.

• 가장 높은 위험 — M918T 변이는 거의 모든 MEN2B를 유발합니다. 수질 갑상선암은 가장 일찍 발생하며, 생후 첫 해에 림프절로 전이되는 사례가 보고되었습니다.
• 고위험군 — 634번 위치의 변이는 전형적인 MEN2A의 가장 흔한 원인이며, A883F 변이도 관련됩니다. 이 암은 일반적으로 유아기에 발생합니다.
• 중간 위험 — 그 외 모든 것들 RET 변화가 나타납니다. 암은 일반적으로 나중에 발생하며, 때로는 성인이 되어서야 발생하기도 하고, 진행 양상도 덜 예측 가능합니다.

이러한 범주와 함께 두 가지 자격이 더 필요합니다.

각 그룹 내에서도 행동 양상은 다양합니다. 중간 위험군에 속하는 사람들 중 일부는 소아기에 암이 발병하는 반면, 다른 일부는 중년까지 암 없이 지내기도 합니다. 따라서 위험군 분류는 고정된 일정이 아니라 시작점을 제시하는 것입니다. 최근 연구에 따르면 수질 갑상선암이 발생한 후에는 발병 연령이 위험군 분류보다 예후를 더 잘 예측하는 것으로 나타났으며, 이는 조기 치료의 중요성을 더욱 강조합니다.

수질 갑상선암에 대한 통계 자료는 치료를 받지 않았을 때 어떤 결과가 나타나는지도 보여줍니다. 예방적 갑상선 수술 덕분에 RET 유전자 변이 보유자의 수질 갑상선암 사망률은 약 15~20%에서 약 5%로 감소했습니다. 따라서 암 발병이 거의 불가피하다는 통계는 현재의 치료법이 막도록 설계된 질병의 자연적인 진행 과정을 보여주는 것일 수 있습니다.

누구를 검사해야합니까?

RET 유전자 검사는 다음과 같은 경우에 제공됩니다.

• 수질 갑상선암은 어느 연령에서든 진단될 수 있습니다. 이러한 암의 약 4분의 1은 유전적이며, 가족력과 관계없이 진단받은 모든 사람에게 검사가 권장됩니다.
• 부모, 형제자매 또는 자녀가 보균자입니다. RET 이전 단계로 돌아가기또는 MEN2 진단을 받았습니다.
• 갈색세포종이 진단되었습니다.특히 어린 나이에 발생하거나 양쪽 부신 모두에 영향을 미치는 경우 더욱 그렇습니다.
• MEN2B의 신체적 특징이 나타납니다.점막 신경종, 입술 비후 또는 유아기부터 나타나는 원인 불명의 장 질환을 포함합니다.
• C세포 증식증이 보고되었습니다. 갑상선 조직 검사에서 수질 갑상선암이 발생하는 세포의 수가 증가했다는 것을 의미합니다.

테스트는 어떻게 진행되나요?

생식세포 유전자 검사는 혈액 또는 타액 샘플을 이용하여 개인이 태어날 때부터 가지고 있던 DNA를 검사합니다. 검사실에서는 차세대 염기서열 분석법을 사용하여 RET 유전자를 비롯한 여러 유전자를 분석합니다.

보고서에서 가장 중요한 것은 단순히 변이가 발견되었는지 여부가 아니라 어떤 변이인지 입니다 . 변이의 위치가 위험 범주와 수술 시기를 결정하기 때문에 보고서에는 특정 코돈을 명시해야 합니다. 보고서에 변이가 언급되어 있는데 어떤 위험 범주에 속하는지 나와 있지 않다면, 그 부분을 문의하십시오.

혈액 검사는 유전자 검사 결과를 대체하는 것이 아니라 보완하는 데 사용됩니다. 칼시토닌은 C세포 활동을 측정하는 지표로, 암이 눈에 띄게 나타나기 전에 수치가 상승하므로 유전자 검사 결과가 제시하는 수술 가능 시기 내에서 적절한 수술 시기를 결정하는 데 도움이 됩니다. 갈색세포종에서 분비되는 호르몬을 측정하기 위한 혈액 또는 소변 검사와 부갑상선 기능을 확인하는 혈중 칼슘 검사가 나머지 모니터링을 구성합니다.

결과 보고 방식

• 병원성 또는 병원성 가능성이 있는 변종 — 알려졌거나, 강력하게 예상되는 변화 RET 단백질 과활성화. 이는 MEN2를 확진하는 소견이며, 보고서에는 구체적인 위치를 명시해야 합니다.
• 의미가 불확실한 변이체 — 변화가 발견되었지만 그 영향은 알려지지 않았습니다. 이것은 지원 양성 결과입니다. 음성인 것처럼 가족력을 ​​바탕으로 모니터링을 하며, 절대 아이의 갑상선을 제거하는 근거가 되지 않습니다. 저희 기사에서 자세히 다루겠습니다. 불확실한 중요성의 변형 이 결과를 자세히 설명합니다.
• 양성 또는 양성일 가능성이 높은 변종 — 대개는 보고되지 않는 사소한 차이입니다.
• 변이체가 확인되지 않았습니다. 검사한 유전자에서는 아무런 변화도 발견되지 않았습니다.

결과가 의미하는 바는 무엇인가

병원성 또는 병원성 가능성이 있는 변이가 MEN2를 확진합니다. 특정 변이에 따라 위험 범주, 갑상선 수술 예정 연령, 그리고 모니터링이 필요한 다른 내분비선이 결정됩니다. 각 어린이, 형제자매, 그리고 부모는 동일한 변이를 보유할 확률이 50%입니다.

부정적인 결과는 두 가지 다른 의미를 갖습니다.

• 참 부정 — 가족력에서 특정 변이가 이미 알려져 있는데, 당신은 해당 변이에 대해 검사 결과 음성으로 나왔습니다. 즉, 유전적으로 이 변이를 물려받지 않았으므로 예방적 수술이나 정기 검진이 필요하지 않으며, 자녀에게도 유전되지 않습니다. 해당 변이가 있는 가족의 자녀라면 이 결과로 평생 동안 받아야 할 관리가 종료됩니다.
• 정보가 부족한 부정적인 내용 — 가족 구성원 중 누구에게서도 유전적 변화가 발견되지 않았습니다. 수질 갑상선암 진단을 받은 경우, 이는 암이 유전될 가능성이 매우 낮다는 것을 의미합니다. 가족력이 강하게 나타나고 유전적 변화가 발견되지 않은 경우에도, 가족력을 ​​바탕으로 정기적인 검진이 권장될 수 있습니다.

생식세포 RET 변화와 체세포 RET 변화의 차이

생식 세포 변이는 사람이 태어날 때부터 가지고 있는 DNA에 존재하며, 모든 세포에 존재하고, 자녀에게 유전될 수 있습니다. 이것이 바로 MEN2입니다.

체세포 변이 는 종양이 살아있는 동안 발생하며, 종양 세포에만 존재하고 유전되지 않습니다.

유전되지 않은 수질 갑상선암의 약 절반은 종양 내에 체세포 RET 변이를 가지고 있으며, 이는 유전될 경우 MEN2B를 유발하는 M918T 변이와 동일한 경우가 많습니다. 따라서 동일한 변이라도 발견 위치에 따라 완전히 다른 의미를 가집니다. 종양 유전자 염기서열 분석 보고서에서 RET 변이가 확인 되었다고 해서 MEN2가 확정되는 것은 아니며, 이를 확진하려면 혈액 또는 타액을 이용한 별도의 생식세포 유전자 검사가 필요합니다. 모든 수질 갑상선암의 4분의 1이 유전성인 것으로 밝혀졌기 때문에, 이 진단을 받은 모든 환자에게 해당 검사를 권장합니다.

RET는 세 번째 방식으로 암과 관련되어 혼란을 야기하기도 합니다. 일부 갑상선암과 폐암에서는 RET 유전자의 일부가 다른 유전자와 결합하여 융합 유전자를 형성합니다. 이는 유전적 요인이 없는 체세포 변이이며, 갑상선암에서의 RET 돌연변이 및 융합에 대한 자세한 내용은 관련 논문을 참조하십시오.

감시 및 위험 감소

갑상선 예방적 제거술

이는 MEN2의 핵심적인 치료법이며, 다른 유전성 증후군에서 시행하는 예방적 수술과는 근거가 다릅니다. 수질 갑상선암은 거의 모든 보인자에게서 발생하며, 매우 조기에 림프절 로 전이될 수 있고 , 일단 전이되면 치료가 어렵습니다. 암이 발생하기 전에 갑상선을 제거하는 것이 매우 효과적이며, 갑상선에서 생성되는 갑상선 호르몬은 매일 복용하는 약으로 보충할 수 있습니다.

시기는 위험 범주에 따라 결정됩니다.

• 가장 높은 위험도 (M918T, MEN2B) — 생후 첫 해 이내에, 이상적으로는 생후 몇 개월 이내에 갑상선 전절제술을 시행하는 것이 좋습니다. 신생아는 칼시토닌 수치가 자연적으로 높기 때문에 이 연령대에서는 수술 시기를 결정하는 데 칼시토닌 수치가 중요한 기준이 되지 않습니다.
• 고위험군(코돈 634, A883F) — 5세 이전에 갑상선 전절제술을 시행하고, 칼시토닌 수치가 상승하면 더 일찍 시행합니다.
• 중간 위험 — 칼시토닌 수치는 5세 무렵부터 6~12개월마다 측정하며, 칼시토닌 수치가 상승하기 시작하는 시점을 기준으로 소아기 또는 초기 성인기에 수술을 시행합니다.

목의 림프절을 동시에 제거할지 여부는 위험도 분류와 수술 전 칼시토닌 수치에 따라 결정됩니다. 림프절 제거는 수술의 위험을 증가시키므로, 일반적으로는 일상적으로 시행하기보다는 림프절 전이 가능성이 높은 경우에만 시행합니다.

수술의 결과는 영구적이며, 이에 대한 자세한 설명이 필요합니다. 평생 매일 갑상선 호르몬제를 복용해야 하며, 복용량은 혈액 검사 결과에 따라 조절됩니다. 부갑상선은 갑상선에 인접해 있어 수술 중 손상되거나 제거될 수 있으며, 이로 인해 평생 칼슘과 비타민 D를 보충해야 할 수도 있습니다. 성대를 지배하는 신경은 갑상선 옆을 지나가는데, 이 신경이 손상되면 목소리가 변할 수 있습니다. 숙련된 의사가 수술을 집도하는 경우 이러한 합병증은 드물며, 이것이 바로 소아 갑상선 수술을 경험이 풍부한 외과의사가 시행하는 가장 중요한 이유 중 하나입니다.

부신 모니터링

갈색세포종 검진은 일반적으로 매년 실시되며, 고위험군 및 최고위험군에 속하는 사람들은 11세경부터, 중위험군에 속하는 사람들은 16세경부터 시작합니다.

증상이 나타나기 전에 갈색세포종을 발견하는 것이 중요한 이유는 다음과 같습니다. 진단되지 않은 갈색세포종은 수술 중이나 임신 중에 혈압을 위험할 정도로 상승시킬 수 있습니다. 따라서 다른 수술을 계획하기 전에 검진을 시행합니다. 종양이 발견되면 부신을 제거하는데, 이러한 종양은 종종 양쪽 부신에 모두 발생하기 때문에 가능하면 부신의 일부를 보존하려고 노력합니다.

부갑상선 모니터링

MEN2A의 경우, 부신 기능 검사와 같은 나이부터 매년 혈중 칼슘 수치를 검사합니다. 부갑상선 기능 항진증은 소수에게서 발생하며 대개 경미한 증상을 보입니다. 치료는 해당 부갑상선을 제거하는 것으로, 이미 부갑상선 기능 항진증이 있는 경우에는 갑상선 수술과 동시에 시행하는 경우가 많습니다.

암이 발생하면

갑상선 수질암은 조기에 발견되어 갑상선에 국한된 경우 대개 수술로 완치됩니다. 암이 전이되었거나 재발한 경우에는 셀퍼카티닙과 프랄세티닙을 포함한 RET 단백질 차단제가 효과적이며 현재 선호되는 치료법입니다. 이러한 약물은 암을 유발하는 정확한 이상을 표적으로 하기 때문에 갑상선 수질암 치료에 특히 효과적입니다. 치료 후에는 칼시토닌과 다른 혈액 표지자를 이용하여 질병 재발 여부를 모니터링합니다.

가족 구성원 검사

MEN2는 상염색체 우성 유전 질환으로, 하나의 변형된 유전자 복사본이 질병을 유발합니다. 보인자의 자녀, 형제자매, 부모는 모두 동일한 유전자 변이를 보유할 확률이 50% 이며, 이 변이는 아버지를 통해서도 유전됩니다.

아이들은 영아기 또는 유아기에 검사를 받으며, 이는 미룰 수 없습니다. 그 이유는 수술과 마찬가지로, 위험도가 가장 높은 변이의 경우 생후 첫 해에 수술을 계획하고, 위험도가 높은 변이의 경우 5세 이전에 수술을 시행하기 때문입니다. 부모 중 한 명이 유전자 변이를 보유한 것으로 알려진 경우, 출생 직후 또는 출생 직후에 검사를 받는 것이 일반적이며, MEN2B 가족의 경우 신생아는 몇 주 이내에 검사를 받을 수 있습니다. 이는 암 위험에 대한 유전자 검사가 제공되는 가장 이른 시기 중 하나이며, 검사 결과 양성인 아이는 수술이 필요하지만 음성인 아이는 아무런 조치도 필요하지 않다는 점을 근거로 합니다.

MEN2B의 약 4분의 3은 새로운 유전자 변이로 인해 발생하기 때문에, 영향을 받은 아이의 부모는 대개 영향을 받지 않습니다. 하지만 부모가 드물게 일부 세포에만 변이 유전자를 보유할 수 있으므로 검사를 권장할 수 있습니다.

아이를 갖기를 계획하는 보인자들은 때때로 자녀에게 유전적 변이가 나타나지 않도록 할 수 있는지 묻습니다. 체외수정으로 생성된 배아를 이식하기 전에 검사하는 착상 전 유전 검사와 산전 검사는 많은 곳에서 이용 가능합니다. 유전 상담 서비스와 불임 전문의가 함께 이러한 선택 사항들을 검토할 수 있습니다.

다음에 일어날 일

수질 갑상선암 진단을 받은 경우, 유전자 검사가 신속하게 진행됩니다. 검사 결과에 따라 친척에 대한 검사 필요성 및 추가 수술 전 부신 검사 필요 여부가 결정되기 때문입니다.

가족력 검사를 통해 보인자로 확인된 경우, 위험 범주에 해당하는 연령에 갑상선 수술을 계획하고 부신 및 부갑상선 모니터링을 시행할 예정입니다.

일반적으로 내분비내과, 내분비외과, 유전학 전문의를 포함한 팀이 치료를 조율하며, 소아의 경우 소아 내분비내과 전문의와 소아 외과 전문의가 참여합니다. 수술 시기 결정과 수술 자체 모두 경험이 풍부해야 하므로, 해당 질환을 정기적으로 치료하는 센터로 의뢰하는 것이 일반적입니다.

이 질환에서 가족의 역할은 특히 중요합니다. 부모는 영유아를 위한 결정을 내리는데, 종종 부모 자신도 같은 유전자 변이를 가지고 있기 때문입니다. 경험이 풍부한 센터에서는 심리적 지원을 제공하는 것이 일반적이며, MEN2 환자 단체는 같은 결정을 내려야 하는 가족들을 연결해 줍니다.

의사에게 물어볼 질문

• 구체적으로 어떤 RET 변화가 발견되었는데, 어떤 위험 범주에 속합니까?
• 저는 MEN2A 또는 MEN2B 질환을 앓고 있나요? 그리고 각각의 질환은 어떤 내분비선에 영향을 미치나요?
• 저의 경우 또는 제 아이의 경우 갑상선 수술은 몇 살에 받는 것이 적절할까요?
• 제 칼시토닌 수치는 얼마이며, 이 수치는 투약 시기를 결정하는 데 어떻게 사용될까요?
• 목의 림프절도 같은 수술에서 제거되나요?
• 수술의 위험성은 무엇이며, 해당 외과의사는 매년 이러한 수술을 몇 건이나 시행합니까?
• 수술 후 갑상선 호르몬 대체 요법은 어떤 과정으로 진행되나요?
• 갈색세포종 검진은 언제 시작해야 하며, 얼마나 자주 실시해야 할까요?
• 다른 수술이나 임신 전에 부신 검사를 받아야 할까요?
• 부갑상선과 혈중 칼슘 검사는 언제 받아야 하나요?
• 내 친척 중 누가 검사를 받아야 하며, 내 아이들은 몇 살에 검사를 받아야 할까요?
• 이 질환을 전문으로 하는 센터에서 진료를 받아야 할까요?
• 암이 발생하거나 재발할 경우, 어떻게 될까요? RET-차단 약물이 하나의 선택지가 될 수 있을까요?
• 저희 가족에게 심리적 지원이나 환자 단체가 있나요?

MyPathologyReport.com의 관련 기사

• 수질 갑상선 암종
• 갈색 세포종
• 부갑상선 선종
• 신경절신경종
• 갑상선암에서의 RET 돌연변이 및 융합
• 유전성 암 증후군이란 무엇인가요?
• 유의성이 불확실한 변이체(VUS)
• 갑상선 기능 검사 이해하기
• 칼시토닌
• 체세포 돌연변이