Актинический кератоз: понимание результатов патологического исследования

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
24 апреля 2026

Актинический кератоз (АК) — это предраковое состояние кожи, вызванное длительным воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения, чаще всего солнечного. Он состоит из аномальных клеток кожи, называемых кератиноцитами , которые представляют собой плоские клетки, образующие большую часть эпидермиса (наружного слоя кожи). При актиническом кератозе аномальные клетки локализуются в нижней части эпидермиса — они еще не заместили всю толщину наружного слоя кожи и не проникли в более глубокие ткани под ним.

Актинический кератоз считается предраковым состоянием, поскольку со временем небольшой процент этих поражений прогрессирует до ранней формы рака кожи, называемой плоскоклеточным раком in situ (болезнь Боуэна), а затем и до инвазивного плоскоклеточного рака . Когда актинический кератоз развивается именно на губах, это называется актиническим хейлитом . Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования на актинический кератоз — что означает каждый термин и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает актинический кератоз?

Основной причиной актинического кератоза является хроническое воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения. Большая часть повреждений вызвана солнечным светом, но искусственные источники УФ-излучения, такие как солярии, также вызывают аналогичные повреждения. УФ-излучение повреждает ДНК в кератиноцитах, и в течение многих лет эти генетические изменения накапливаются, приводя к аномальному росту.

К факторам риска относятся:

• Пожилой возраст — Большинство актинических кератозов развивается после 50 лет, поскольку ультрафиолетовое излучение накапливается в течение всей жизни.
• Светлая кожа — Люди со светлой кожей, светлыми глазами и рыжими или светлыми волосами подвержены более высокому риску, поскольку в их коже содержится меньше защитного меланина.
• Образ жизни на открытом воздухе или работа на свежем воздухе — Люди, проводящие много времени на открытом воздухе, такие как фермеры, моряки и строители, чаще страдают от актинического кератоза.
• Наличие в анамнезе солнечных ожогов или посещения солярия. Повторные ожоги и искусственное воздействие ультрафиолетового излучения повышают риск.
• Ослабленная иммунная система — Люди, принимающие препараты против отторжения после трансплантации органов, получающие другие виды иммунодепрессивной терапии или живущие с ВИЧ, подвержены гораздо более высокому риску. У реципиентов трансплантированных органов могут развиться сотни актинических кератозов, и их поражения с большей вероятностью прогрессируют до инвазивного рака.
• Мужской пол — Актинический кератоз чаще встречается у мужчин, особенно на коже головы у лысеющих или людей с редкими волосами.

Каковы симптомы актинического кератоза?

Актинический кератоз обычно проявляется в виде шероховатого, чешуйчатого пятна на коже, похожего на наждачную бумагу. Эти пятна часто легче прощупать, чем увидеть, особенно если они небольшие. К распространенным признакам относятся:

• Шероховатые, чешуйчатые участки — Поверхность может быть сухой, покрытой коркой или наждачной бумагой, со временем она может отслаиваться и появляться снова.
• Цветовые вариации — Пятна могут быть красными, розовыми, коричневыми или телесного цвета.
• Незначительный дискомфорт — Некоторые высыпания зудят, жгут или становятся болезненными, особенно после пребывания на солнце.
• Изменчивый внешний вид — Поражения могут быть плоскими, выпуклыми или покрытыми толстой коркой.
• Множественные очаги поражения — Нередко в областях, подверженных хроническому воздействию солнечных лучей, одновременно развивается несколько актинических кератозов.

Актинический кератоз чаще всего развивается на участках тела, подверженных воздействию солнца, включая лицо, кожу головы (особенно у мужчин с редкими волосами), губы, уши, кисти рук, предплечья и голени. Поражение, кровоточащее, быстро увеличивающееся в размерах, болезненное при пальпации или превращающееся в плотный бугорок, должно быть незамедлительно обследовано, поскольку эти признаки указывают на возможность прогрессирования до плоскоклеточного рака.

Как ставится диагноз?

Врачи часто подозревают актинический кератоз, основываясь на внешнем виде и тактильных ощущениях поражения во время осмотра кожи. Поскольку актинический кератоз может напоминать другие кожные заболевания, включая экзему, псориаз, себорейный кератоз и раннюю плоскоклеточную карциному, биопсия проводится всякий раз, когда диагноз неясен или когда поражение имеет признаки, указывающие на возможное прогрессирование до рака. Биопсия обычно представляет собой биопсию методом соскоба, при которой поверхность поражения срезается, хотя для более толстых или пигментированных поражений может использоваться пункционная биопсия. Затем образец исследуется под микроскопом патологоанатомом . Под микроскопом патологоанатом ищет аномальные кератиноциты в нижней части эпидермиса, причем клетки неправильного размера и формы замещают нормальное, упорядоченное расположение нижних слоев. На поверхности обычно наблюдается паракератоз (клетки, сохранившие ядра в самом наружном слое, где они должны быть утрачены), чередующийся с участками гиперкератоза (утолщение кератина). В дерме под поражением обычно отмечается солнечный эластоз — повреждение эластичной ткани, отражающее длительное воздействие солнца, — а также рассеянные воспалительные клетки и мелкие новообразованные кровеносные сосуды. Визуализационные исследования при актиническом кератозе не требуются, поскольку он ограничен наружным слоем кожи и не может распространяться.

Варианты актинического кератоза

Актинический кератоз может выглядеть по-разному под микроскопом в зависимости от его варианта. Большинство из них ведут себя одинаково, но некоторые несут более высокий риск прогрессирования до инвазивной плоскоклеточной карциномы.

• Классический актинический кератоз — Наиболее распространенный тип, проявляющийся в виде шероховатых, чешуйчатых пятен. Риск прогрессирования заболевания от одного очага невелик, но увеличивается с количеством очагов и со временем.
• Атрофический актинический кератоз — Эпидермис истончен и часто лишен обычного поверхностного кератина. Несмотря на то, что эти поражения выглядят менее впечатляюще, чем классический актинический кератоз, они все же могут прогрессировать до инвазивного рака.
• Гипертрофический актинический кератоз — Под микроскопом выглядит толстым и покрытым коркой, с выраженным гиперкератозом. Этот тип может быть труднее поддаваться лечению местными средствами и сопряжен с более высоким риском прогрессирования, особенно если он сохраняется или рецидивирует.
• Пигментированный актинический кератоз — Содержит пигмент меланин, из-за чего при клиническом осмотре выглядит коричневым. Может напоминать меланомалентиго, или себорейный кератозСама по себе пигментация не увеличивает риск развития рака, но может задерживать его диагностику.
• Лихеноидный актинический кератоз — На снимке видна плотная полоса воспаления под эпидермисом, напоминающая другое кожное заболевание, называемое красным плоским лишаем. Воспаление может представлять собой реакцию иммунной системы на аномальные клетки.
• Акантолитический актинический кератоз — Аномальные кератиноциты теряют связь друг с другом, образуя небольшие пространства или щели в эпидермисе.
• Бовеноидный актинический кератоз — Характеризуется более распространенной атипией, приближающейся к признакам плоскоклеточного рака in situ. Поскольку различие между этим вариантом и болезнью Боуэна может быть незначительным, лечение бовеноидного актинического кератоза часто проводится аналогично лечению плоскоклеточного рака in situ.

Актинический кератоз против плоскоклеточного рака in situ

Актинический кератоз и плоскоклеточная карцинома in situ (болезнь Боуэна) относятся к одному и тому же континууму повреждений кожи, вызванных солнцем, но различаются степенью поражения эпидермиса аномальными клетками.

• Актинический кератоз — Аномальные кератиноциты локализуются только в нижней части эпидермиса. Это считается предраковым состоянием.
• Плоскоклеточная карцинома in situ — Аномальные клетки замещают всю толщину эпидермиса. Это считается ранней стадией рака кожи.
• Инвазивная плоскоклеточная карцинома — Аномальные клетки прорастают через нижний слой эпидермиса и врастают в нижележащую дерму. Это считается настоящим раком кожи с потенциалом распространения.

Поскольку эти состояния могут выглядеть одинаково как клинически, так и под микроскопом, для их дифференциальной диагностики часто требуется биопсия.

Поля

Если актинический кератоз удаляется полностью, а не подвергается биопсии, патологоанатом может исследовать края ткани — так называемые границы — чтобы определить, присутствуют ли какие-либо аномальные клетки на срезе.

• Отрицательная погрешность — На срезе аномальных клеток не обнаружено.
• Положительный отрыв — На краю разреза присутствуют аномальные клетки. При актиническом кератозе положительный край обычно не требует повторного иссечения, поскольку оставшиеся клетки можно лечить местной терапией, криотерапией или другими методами лечения.

Для большинства актинических кератозов состояние краев резекции менее важно, чем для истинных раковых заболеваний кожи, поскольку актинический кератоз является предраковым состоянием, а окружающая поврежденная солнцем кожа часто содержит дополнительные аномальные клетки, которые не видны невооруженным глазом.

Риск прогрессирования до рака кожи

Большинство актинических кератозов со временем остаются стабильными или даже регрессируют самостоятельно. Лишь небольшой процент прогрессирует до инвазивной плоскоклеточной карциномы. Риск развития любого отдельного поражения низок — обычно менее 1% в год — но риск увеличивается при наличии определенных признаков.

К факторам, повышающим риск прогрессирования заболевания, относятся:

• Количество очагов поражения — У людей с множественными актиническими кератозами общий риск выше, поскольку вероятность прогрессирования хотя бы одного из них возрастает с увеличением общего числа поражений.
• Иммуносупрессия — У пациентов, перенесших трансплантацию органов, и у других лиц, длительно принимающих иммунодепрессанты, наблюдается гораздо более высокая частота прогрессирования заболевания, иногда в течение года-двух из актинического кератоза развивается инвазивный рак кожи.
• Стойкость или рецидив — Поражения, не поддающиеся лечению или постоянно рецидивирующие, с большей вероятностью могут содержать злокачественные новообразования или перерасти в рак.
• Варианты высокого риска — Бовеноидный и гипертрофический актинический кератоз имеют более высокий риск прогрессирования, чем классический актинический кератоз.
• Быстрые перемены — Опухоль, которая внезапно увеличивается в размерах, утолщается, кровоточит, становится болезненной или превращается в плотную шишку, уже может содержать инвазивную плоскоклеточную карциному.

Поскольку актинический кератоз является маркером хронического повреждения кожи солнцем, наличие одного или нескольких актинических кератозов также указывает на более высокий общий риск развития других видов рака кожи, включая базальноклеточную карциному и меланому , на других участках тела.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение актинического кератоза обычно проводится семейным врачом или дерматологом. Цель состоит в том, чтобы уничтожить или удалить аномальные клетки, обработать окружающую поврежденную солнцем кожу, где могут развиваться дополнительные актинические кератозы, и предотвратить образование новых очагов поражения.

Для лечения отдельных или легко выявляемых очагов поражения используются методы, направленные непосредственно на очаг :

• Криотерапия — Пораженный участок замораживают жидким азотом. Это наиболее распространенный метод лечения небольших количеств актинических кератозов.
• Кюретаж и электрокоагуляция — Пораженный участок соскабливается, а его основание прижигается. Этот метод часто используется при более толстых или гипертрофированных актинических кератозах.
• Хирургическое иссечение — Применяется преимущественно в случаях, когда есть опасения, что актинический кератоз может быть уже связан с плоскоклеточным раком, или при поражениях, не поддающихся другим методам лечения.

Полевая терапия воздействует на весь участок кожи, поврежденный солнцем, включая как видимые поражения, так и расположенные рядом клетки, которые являются аномальными, но еще не видны:

• Местное применение 5-фторурацила — Крем, уничтожающий аномальные клетки; обычно применяется в течение нескольких недель.
• Имиквид для местного применения — Крем, активирующий иммунную систему для атаки аномальных клеток.
• Диклофенак для местного применения — Противовоспалительный гель, применяемый в течение нескольких месяцев.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) — На кожу наносится фотосенсибилизирующий препарат, который затем активируется светом определенной длины волны, разрушая аномальные клетки.
• Химический пилинг или лазерная шлифовка кожи — Иногда используется для нанесения значительного ущерба в полевых условиях.

После лечения регулярные осмотры кожи важны для выявления новых или рецидивирующих актинических кератозов и ранних признаков рака кожи. Частота осмотров зависит от количества актинических кератозов, истории перенесенных ранее онкологических заболеваний кожи и общего риска — от одного раза в год для большинства людей до каждые несколько месяцев для тех, кто находится в группе высокого риска, например, для реципиентов трансплантатов.

Постоянная защита от солнца — ключевой элемент профилактики. Солнцезащитный крем широкого спектра действия, одежда, защищающая от солнца, широкополая шляпа и отказ от соляриев снижают риск развития новых актинических кератозов и других видов рака кожи.

Вопросы к врачу

• Какой вариант актинического кератоза был выявлен в моем поражении?
• Есть ли основания полагать, что мое поражение уже может быть плоскоклеточным раком in situ или инвазивным плоскоклеточным раком?
• Нужно ли мне лечение или можно просто наблюдать за этим поражением?
• Какой метод лечения лучше всего подходит для моего поражения — криотерапия, местный крем, фотодинамическая терапия или иссечение?
• Мне необходимо лечение, направленное на очаг поражения, лечение всего очага или и то, и другое?
• Сколько времени займет лечение и каких побочных эффектов мне следует ожидать?
• Каков мой личный риск развития рака кожи?
• Повышенный риск связан с приемом лекарств или ослабленным иммунитетом?
• Как часто мне следует проходить полное обследование кожи в дальнейшем?
• На какие тревожные признаки следует обращать внимание при самостоятельном осмотре кожи?
• Какие стратегии защиты от солнца вы бы мне порекомендовали?
• Следует ли мне пройти обследование на наличие других видов рака кожи, вызванных воздействием солнца?