Эпителиоидная саркома: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман MD PhD FRCPC и Бибианна Пургина MD FRCPC
12 апреля 2026

Эпителиоидная саркома — это редкий и агрессивный тип саркомы , рак, возникающий из мягких тканей. Она называется эпителиоидной, потому что её опухолевые клетки имеют округлую форму и окрашиваются в розовый цвет, напоминая эпителиальные клетки, которые обычно выстилают поверхности органов, хотя опухоль фактически не возникает из этих клеток. Эпителиоидная саркома чаще всего развивается на кисти, запястье или предплечье у молодых взрослых, хотя может возникать и в других частях тела. Это одна из сарком мягких тканей, наиболее склонных к метастазированию в регионарные лимфатические узлы, что делает её распознавание и тщательное стадирование особенно важными. Выделяют два подтипа — классический (дистальный) и проксимальный (крупноклеточный) — которые различаются по локализации, микроскопическому виду и поведению.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает эпителиоидную саркому?

Эпителиоидная саркома вызывается инактивацией гена SMARCB1 (также известного как INI1 ) . SMARCB1 — это ген-супрессор опухолей, нормальная функция которого — замедлять или останавливать рост клеток. Он входит в состав большого белкового комплекса SWI/SNF, который помогает регулировать включение и выключение генов внутри клеток. Когда обе копии SMARCB1 инактивированы, этот регуляторный контроль утрачивается, и клетки начинают расти бесконтрольно. Инактивация SMARCB1 обычно не наследуется — она происходит спонтанно в опухолевых клетках, а не передается по наследству. Четких факторов риска развития эпителиоидной саркомы, связанных с окружающей средой или образом жизни, пока не выявлено.

Каковы симптомы?

Симптомы эпителиоидной саркомы зависят от подтипа опухоли и ее локализации. Классическая (дистальная) эпителиоидная саркома чаще всего проявляется в виде медленно растущей, безболезненной, плотной опухоли на кисти, запястье, пальце или предплечье. Поскольку она медленно растет и часто располагается поверхностно, ее первоначально можно ошибочно принять за доброкачественную кисту, бородавку или рубцовую ткань, что иногда приводит к задержке в диагностике. Со временем кожа над опухолью может разрушиться, образуя открытую рану, называемую язвой. Проксимальная (крупноклеточная) эпителиоидная саркома, как правило, возникает глубже в теле — в тазу, промежности, паху или подмышечной области — и обычно проявляется в виде более крупной опухоли. Опухоли в этих глубоких локализациях могут не вызывать никаких симптомов, пока не достигнут значительных размеров или пока не появятся метастазы в близлежащие лимфатические узлы .

Как ставится диагноз?

Диагноз эпителиоидной саркомы ставится на основании исследования образца ткани под микроскопом. Образец получают путем биопсии — как правило, это пункционная биопсия для глубоко расположенных опухолей или инцизионная биопсия для поверхностных поражений. Ткань отправляют патологоанатому , который тщательно исследует ее под микроскопом.

Эпителиоидная саркома имеет два подтипа с различными микроскопическими признаками. Классический (дистальный) подтип состоит из круглых ( эпителиоидных ) и удлиненных ( веретенообразных ) опухолевых клеток, расположенных в округлых скоплениях, называемых узелками. В центре каждого узелка часто наблюдается некроз — зона мертвых клеток, — что придает узелку вид мишени под микроскопом. Эта картина может очень напоминать хроническое воспаление, называемое некротизирующей гранулемой , что является одной из причин, по которой диагноз может быть пропущен при первичной биопсии. Опухолевые клетки имеют обильную розовую (эозинофильную) цитоплазму, что способствует их эпителиальному виду. Проксимальный (крупноклеточный) подтип также включает эпителиоидные и веретенообразные клетки, но клетки крупнее и выглядят более явно злокачественными, расположены широкими пластами, а не узелками. Некроз встречается часто. Этот подтип больше похож на другие высокозлокачественные саркомы и реже путается с гранулемой.

Поскольку эпителиоидная саркома может очень точно имитировать карциному (рак, возникающий из истинных эпителиальных клеток) и другие опухоли, патологи используют иммуногистохимию (ИГХ) — тест, который выявляет специфические белки в опухолевых клетках с помощью химических красителей, — для подтверждения диагноза. Опухолевые клетки при эпителиоидной саркоме положительны на цитокератины (белки, обычно обнаруживаемые в эпителиальных клетках) и на CD34 (белок, обычно обнаруживаемый в клетках кровеносных сосудов и стволовых клетках). Такое сочетание положительной реакции на цитокератины и CD34 является необычным и характерным. Что наиболее важно, опухолевые клетки демонстрируют полную потерю окрашивания белка SMARCB1 (INI1) при ИГХ — это означает, что опухолевые клетки вообще не продуцируют белок SMARCB1, в то время как окружающие нормальные клетки окрашиваются положительно. Эта потеря экспрессии SMARCB1 подтверждает диагноз и напрямую отражает лежащую в основе инактивацию гена, который стимулирует рост опухоли. После подтверждения диагноза проводится визуализационная диагностика — как правило, МРТ первичного очага и КТ грудной клетки — для оценки полного распространения заболевания и выявления возможного метастазирования в лимфатические узлы или отдаленные органы.

Гистологический класс

Патологи не присваивают эпителиоидной саркоме классификацию FNCLCC . Все эпителиоидные саркомы — оба подтипа — по определению считаются высокозлокачественными опухолями . Система классификации FNCLCC не применяется, поскольку она не добавляет значимой информации: опухоль ведет себя агрессивно независимо от микроскопической оценки. Поэтому в вашем патологическом заключении не будет числовой оценки, и это ожидаемо и уместно для данного диагноза. Проксимальный (крупноклеточный) подтип, как правило, считается более агрессивным, чем классический (дистальный) подтип.

Размер опухоли

Размер опухоли измеряется в трех измерениях, но в патологическом заключении обычно указывается только наибольшее значение. Размер опухоли является одним из факторов, используемых для определения патологической стадии опухоли (pT). Опухоли размером 5 см или меньше, как правило, связаны с лучшим прогнозом , чем более крупные опухоли. Окончательный размер опухоли измеряется по хирургически удаленному образцу, а не по биопсии, которая охватывает только часть опухоли. Классическая (дистальная) эпителиоидная саркома, как правило, обнаруживается при меньших размерах, чем проксимальный тип, из-за ее поверхностного, видимого расположения.

Распространение опухоли

Эпителиоидная саркома обычно начинается в дерме (глубоком слое кожи) или мягких тканях непосредственно под кожей, но по мере увеличения размеров она может разрастаться в соседние структуры. Такое распространение за пределы первоначального очага называется распространением опухоли . Патолог тщательно исследует все ткани, предоставленные вместе с резекционным образцом, чтобы определить, проросли ли опухолевые клетки в окружающие сухожилия, сухожильные оболочки, фасции, нервы, кровеносные сосуды или кости. Классическая эпителиоидная саркома имеет хорошо известную тенденцию к распространению вдоль фасциальных плоскостей и сухожильных оболочек, иногда распространяясь далеко за пределы видимой опухоли — это ключевая причина ее рецидива в регионе даже после операции, которая кажется завершенной. Распространение в окружающие структуры повышает патологическую стадию опухоли (pT) и напрямую влияет на планирование хирургического вмешательства.

Эффект лечения

Некоторые пациенты с эпителиоидной саркомой получают химиотерапию и/или лучевую терапию перед операцией. Это называется неоадъювантной терапией, и ее цель — уменьшить размер опухоли перед ее удалением. После операции патолог исследует удаленную ткань и оценивает долю нежизнеспособной (мертвой) и жизнеспособной (живой) части опухоли. Опухоль, в которой нежизнеспособно 90% или более ткани, указывает на отличный ответ на предоперационную терапию и связана с лучшим прогнозом. Если остается значительная доля жизнеспособной части опухоли, может быть рассмотрено дополнительное лечение после операции. В вашем отчете будет указана предполагаемая доля жизнеспособной и нежизнеспособной части опухоли.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) означает, что опухолевые клетки были обнаружены внутри тонкостенных каналов кровеносных или лимфатических сосудов внутри или вблизи опухоли. Кровеносные сосуды переносят кровь по всему организму; лимфатические сосуды переносят жидкость, называемую лимфой, и соединяются с лимфатическими узлами . Когда опухолевые клетки попадают в эти каналы, они могут перемещаться в лимфатические узлы или отдаленные органы. Наличие ЛВИ указывается в патологическом заключении как «присутствует» или «отсутствует» и является неблагоприятным признаком, повышающим риск распространения.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что опухолевые клетки были обнаружены прикрепленными к нерву или растущими вдоль него. Нервы присутствуют по всему телу и передают сигналы, такие как боль, давление и температура, между телом и мозгом. Когда раковые клетки растут вдоль нерва, они могут распространяться в ткани за пределы видимых при операции, увеличивая риск местного рецидива. Склонность эпителиоидной саркомы к распространению вдоль фасциальных и сухожильных структур означает, что периневральная инвазия — если она присутствует — особенно важна для планирования хирургического вмешательства. Наличие или отсутствие периневральной инвазии указывается в отчете.

Хирургические края

В патологии край — это край ткани, удаленной во время операции. Состояние края указывает на то, была ли удалена вся опухоль или раковые клетки остались на срезе ткани. Достижение чистых (отрицательных) хирургических краев является одной из важнейших целей хирургического лечения эпителиоидной саркомы и является наиболее сильным прогностическим фактором местного контроля.

• Отрицательная погрешность — На срезе отсутствуют опухолевые клетки. Это свидетельствует о полном удалении опухоли. Также можно зафиксировать расстояние от ближайших опухолевых клеток до края резекции, поскольку более широкий чистый край связан с меньшим риском местного рецидива.
• Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Это может увеличить риск местного рецидива и потребовать дальнейшего лечения, такого как повторное иссечение или лучевая терапия.
• Положительный отрыв — Опухолевые клетки присутствуют на краю разреза, а это значит, что часть раковых клеток может остаться в организме. Обычно рекомендуется дополнительное хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Эпителиоидная саркома имеет один из самых высоких показателей местного рецидива среди сарком мягких тканей, что отчасти обусловлено ее склонностью к распространению вдоль фасциальных и сухожильных плоскостей за пределы видимого края опухоли. Достижение широких отрицательных краев резекции — что может быть сложной задачей при поражении кистей и пальцев — является ключевым фактором местного контроля.

Лимфатический узел

Эпителиоидная саркома характеризуется значительно более высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы, чем большинство других сарком мягких тканей, особенно классический (дистальный) подтип. Приблизительно у 20–40% пациентов в какой-то момент заболевания развиваются метастазы в лимфатические узлы . По этой причине тщательная клиническая и визуализационная оценка региональных лимфатических узлов является важной частью обследования. Биопсия сторожевого лимфатического узла — процедура, при которой идентифицируется и исследуется первый лимфатический узел, дренирующий опухоль, — может быть выполнена в специализированных центрах для выявления микроскопического распространения, невидимого на изображениях.

Если были удалены и исследованы какие-либо лимфатические узлы, патологоанатом сообщит количество исследованных узлов, количество узлов, содержащих опухолевые клетки, размер самого крупного опухолевого очага и наличие экстранодального распространения . Экстранодальное распространение означает, что опухолевые клетки прорвались через внешнюю капсулу лимфатического узла в окружающую ткань, что является неблагоприятным признаком, связанным с более высоким риском дальнейшего распространения.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярное тестирование играет решающую роль как в подтверждении диагноза эпителиоидной саркомы, так и в принятии решений о лечении, особенно у пациентов с запущенной или рецидивирующей формой заболевания.

Потеря SMARCB1 (INI1)

Потеря экспрессии белка SMARCB1 (INI1) является определяющим молекулярным событием при эпителиоидной саркоме и выявляется с помощью иммуногистохимии, как описано выше. Помимо диагностической роли, потеря SMARCB1 имеет прямое терапевтическое значение. Белковый комплекс SWI/SNF, компонентом которого является SMARCB1, обычно противодействует другому регуляторному комплексу, называемому PRC2. При потере SMARCB1 комплекс PRC2 становится сверхактивным, что приводит к неконтролируемому росту опухоли. Таземетостат (Тазверик) — это препарат, который непосредственно ингибирует EZH2, ключевой фермент в комплексе PRC2. Блокируя EZH2, таземетостат восстанавливает часть регуляторного баланса, утраченного при инактивации SMARCB1. Таземетостат одобрен FDA для лечения взрослых пациентов с местнораспространенной или метастатической эпителиоидной саркомой, которым не показана полная резекция, что делает его первой таргетной терапией, одобренной специально для этой опухоли. В ключевом клиническом исследовании частота ответа на лечение составила приблизительно 15%, при этом стабилизация заболевания наблюдалась у большей доли пациентов. Ваш онколог обсудит с вами, подходит ли таземетостат в вашей ситуации.

Секвенирование нового поколения (NGS)

У пациентов с запущенной, рецидивирующей или метастатической эпителиоидной саркомой может быть проведено комплексное молекулярное профилирование с использованием секвенирования нового поколения (NGS) для выявления дополнительных генетических изменений, которые могут позволить пациенту принять участие в клиническом исследовании или получить таргетную терапию. Исследования дополнительных уязвимостей при эпителиоидной саркоме продолжаются, и участие в клинических исследованиях настоятельно рекомендуется пациентам с запущенным заболеванием. Ваш онколог посоветует, целесообразно ли молекулярное профилирование в вашей ситуации.

Для получения дополнительной информации о биомаркерах и молекулярном тестировании при раке посетите раздел «Биомаркеры и молекулярное тестирование» на этом веб-сайте.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия эпителиоидной саркомы определяется на основе системы стадирования TNM, разработанной Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 8-е издание. Эта система использует информацию о первичной опухоли (T), лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазах (M) для описания степени распространения рака. Стадия M — распространение рака на отдаленные органы, такие как легкие, — определяется с помощью методов визуализации, а не на основании патологического заключения. В целом, более высокая стадия отражает более запущенное заболевание и менее благоприятный прогноз. Поскольку эпителиоидная саркома может возникать в разных частях тела, критерии стадирования опухоли (pT) различаются в зависимости от места возникновения опухоли.

Стадия опухоли (pT)

Голова и шея:

• pT1 — Опухоль размером 2 см или меньше.
• pT2 — Размер опухоли составляет от 4 см до 2 см.
• pT3 — Размер опухоли превышает 4 см.
• pT4 — Опухоль разрослась и распространилась на окружающие структуры, такие как кости лица или черепа, глаз, крупные кровеносные сосуды шеи или головной мозг.

Туловище и конечности (грудная клетка, спина, живот, руки и ноги):

• pT1 — Опухоль размером 5 см или меньше.
• pT2 — Размер опухоли составляет от 10 см до 5 см.
• pT3 — Размер опухоли составляет от 15 см до 10 см.
• pT4 — Размер опухоли превышает 15 см.

Грудные внутренние органы (органы, расположенные внутри грудной клетки):

• pT1 — Опухоль локализована в одном органе.
• pT2 — Опухоль проросла в соединительную ткань, непосредственно окружающую орган, где она зародилась.
• pT3 — Опухоль распространилась как минимум на один соседний орган.
• pT4 — Присутствует несколько отдельных опухолей.

Ретроперитонеум (пространство в задней части брюшной полости):

• pT1 — Опухоль размером 5 см или меньше.
• pT2 — Размер опухоли составляет от 10 см до 5 см.
• pT3 — Размер опухоли составляет от 15 см до 10 см.
• pT4 — Размер опухоли превышает 15 см.

Глазница (костная впадина, окружающая глаз):

• pT1 — Опухоль размером 2 см или меньше.
• pT2 — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не проросла в кости, окружающие глаз.
• pT3 — Опухоль проросла в кости, окружающие глаз, или в другие кости черепа.
• pT4 — Опухоль проросла в сам глаз или в окружающие структуры, включая веки, пазухи носа или головной мозг.

• pT0 — В удаленном образце жизнеспособной опухоли не обнаружено. Это может произойти после полного ответа на неоадъювантную терапию.
• pTX — Надежную оценку опухоли невозможно провести, например, потому что образец был получен в виде множества мелких фрагментов.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
• pN1 — Рак, обнаруженный в одном или нескольких региональных лимфатических узлах.
• pNX — Оценка лимфатических узлов не проводилась.

Каков прогноз?

Эпителиоидная саркома — это агрессивная саркома со значительным риском местного рецидива, распространения в лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Прогноз существенно варьируется в зависимости от подтипа, стадии, локализации и состояния краев резекции.

Общая пятилетняя выживаемость на всех стадиях и при всех локализациях составляет приблизительно 50–70%, однако результаты существенно различаются в зависимости от подтипа и стадии заболевания:

• Классический (дистальный) подтип — Как правило, этот тип имеет более благоприятный прогноз, чем проксимальный. При полном удалении опухоли с отрицательными краями на ранней стадии пятилетняя выживаемость достигает 70–80%. Однако местный рецидив является распространенным явлением даже после, казалось бы, полного хирургического вмешательства, и заболевание может протекать в течение длительного времени с множественными рецидивами на протяжении многих лет, прежде чем произойдет отдаленное распространение.
• Проксимальный (крупноклеточный) подтип — Проявляется более агрессивно. Как правило, опухоль имеет большие размеры и находится на более поздней стадии, а отдаленные метастазы встречаются чаще. Пятилетняя выживаемость при проксимальном типе обычно ниже и составляет 30–50%, хотя этот показатель существенно варьируется в зависимости от стадии.
• Метастатическое заболевание — У пациентов с отдаленными метастазами на момент постановки диагноза прогноз значительно хуже. Наиболее распространенными местами метастазирования являются легкие и лимфатические узлы. Медиана выживаемости при метастатической эпителиоидной саркоме обычно составляет менее 24 месяцев при использовании современных стандартных методов лечения, хотя таргетная терапия таземетостатом и доступ к клиническим исследованиям меняют эту ситуацию.

Следующие признаки связаны с худшим исходом:

• Проксимальный (крупноклеточный) подтип — Этот тип заболевания связан с более агрессивным поведением и более высоким риском распространения инфекции на отдаленные органы, чем классический тип.
• Положительные хирургические края — Наиболее важным прогностическим фактором местного рецидива является достижение широких чистых краев резекции — главная хирургическая цель.
• Метастазы в лимфатические узлы — Распространение опухоли в лимфатические узлы значительно ухудшает прогноз и встречается чаще при эпителиоидной саркоме, чем при большинстве других сарком мягких тканей.
• Глубокое расположение опухоли — Опухоли, возникающие в глубоких мягких тканях, а не поверхностно под кожей, как правило, имеют большие размеры на момент диагностики и их сложнее полностью удалить хирургическим путем.
• Большой размер опухоли — Опухоли размером более 5 см связаны с более высокими показателями рецидивов и метастазирования.
• Инвазия сосудов или периневральная инвазия — Неблагоприятные прогностические признаки, повышающие риск системного распространения или местного рецидива вдоль тканевых плоскостей.

Что происходит после постановки диагноза?

После подтверждения диагноза оптимальным вариантом лечения является работа многопрофильной команды, включающей хирурга-онколога, онколога, специализирующегося на саркомах, и радиолога. Настоятельно рекомендуется направление в специализированный центр по лечению сарком, особенно при опухолях проксимального типа, крупных или глубоко расположенных опухолях, а также для пациентов, рассматриваемых для таргетной терапии или участия в клинических исследованиях.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения локализованной эпителиоидной саркомы. Цель — полное удаление опухоли с широкими отрицательными краями. При опухолях кисти и пальцев достижение широких краев может быть технически сложной задачей, и в некоторых случаях для обеспечения необходимого удаления может потребоваться ампутация, хотя предпочтительной является органосохраняющая операция, которая обычно осуществима. Склонность эпителиоидной саркомы к распространению вдоль сухожильных оболочек и фасциальных плоскостей означает, что хирургическая резекция должна учитывать этот паттерн — часто требуя удаления большего количества ткани, чем предполагают видимые границы опухоли.

Оценка региональных лимфатических узлов является важным компонентом лечения, позволяющим отличить эпителиоидную саркому от большинства других сарком. Поскольку метастазирование в лимфатические узлы встречается относительно часто, может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла или формальная лимфаденэктомия, особенно для опухолей высокого риска. Ваша хирургическая бригада обсудит с вами целесообразность стадирования лимфатических узлов в вашем случае.

Лучевая терапия обычно применяется после операции, особенно когда края резекции близки или поражены опухолью, когда опухоль большая или когда полное удаление невозможно. В отдельных случаях для облегчения более полного удаления опухоли может применяться предоперационная лучевая терапия.

Химиотерапия применяется при местнораспространенной, неоперабельной или метастатической эпителиоидной саркоме. В этом случае используются стандартные схемы химиотерапии саркомы — чаще всего доксорубицин с ифосфамидом или без него, — хотя частота ответа невелика. В более поздних линиях лечения могут применяться схемы на основе гемцитабина.

Таргетная терапия таземетостатом доступна для взрослых пациентов с местнораспространенной или метастатической эпителиоидной саркомой, которым противопоказана полная хирургическая резекция. Поскольку практически все эпителиоидные саркомы теряют экспрессию SMARCB1, потенциально она подходит для всех пациентов с запущенным заболеванием. Таземетостат принимается внутрь. Ваш онколог обсудит целесообразность этого метода в вашем случае, исходя из стадии заболевания и истории лечения.

Пациентам с рецидивирующей, метастатической или высокорисковой эпителиоидной саркомой настоятельно рекомендуется участвовать в клинических исследованиях . Ведутся активные исследования комбинаций иммунотерапии, дополнительных ингибиторов сигнального пути EZH2 и других стратегий. Ваш онколог в центре лечения сарком может проконсультировать вас по поводу доступных в настоящее время клинических исследований.

Наблюдение после лечения включает регулярные медицинские осмотры, МРТ первичного очага и КТ грудной клетки для контроля местного рецидива и метастазов в легких. Учитывая повышенный риск распространения в лимфатические узлы, также показано региональное наблюдение за лимфатическими узлами. Поскольку местный рецидив может возникнуть спустя много лет после первоначального лечения, наблюдение продолжается не менее 10 лет. Частота и продолжительность наблюдения будут определены вашей лечащей командой.

Вопросы к врачу

• К какому подтипу эпителиоидной саркомы я отношусь — классическому (дистальному) или проксимальному (крупноклеточному) — и как это повлияет на мое лечение и прогноз?
• Была ли подтверждена потеря белка SMARCB1 (INI1) с помощью иммуногистохимии?
• Были ли хирургические края чистыми, и насколько близко опухоль располагалась к краю удаленной ткани?
• Наблюдалось ли распространение опухоли вдоль сухожильных оболочек или фасциальных плоскостей за пределы основной опухоли, и влияет ли это на план хирургического вмешательства?
• Была ли выявлена ​​лимфоваскулярная или периневральная инвазия в моей опухоли?
• Следует ли провести обследование лимфатических узлов, и рекомендуется ли биопсия сторожевого лимфатического узла или лимфаденэктомия?
• Какова патологическая стадия моей опухоли?
• Потребуется ли мне лучевая терапия, химиотерапия или таргетная терапия в зависимости от результатов этих исследований?
• Могу ли я пройти лечение таземетостатом (Тазверик)?
• Существуют ли клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?
• Какие методы визуализации будут использоваться для мониторинга местного рецидива и отдаленных метастазов, и как часто меня будут наблюдать?
• Мне следует обратиться в специализированный центр по лечению сарком, и будет ли полезно получить второе заключение патологоанатома?